Noroviry - vysoce infekční a celosvětově rozšířené
Podle odhadů onemocní jen v Německu každoročně více než milion lidí na akutní gastroenteritidu. Kromě bakterií a parazitů vyvolávají tyto infekce často také viry. K nejdůležitějším virovým původcům patří mimo jiné noroviry. Jsou společně s rotaviry zodpovědné za většinu epidemií nebakteriálních průjmů a těžkých gastroenteritid zejména ve společenských zařízeních, jako jsou školky, školy, nemocnice, domovy důchodců nebo pečovatelská centra. Bez příslušných protiopatření se mohou infekce v postiženém zařízení v krátké době rozšířit jako epidemie. I sporadicky se vyskytující akutní gastrointestinální infekce jsou často způsobeny právě noroviry. Prevence a potlačení norovirové epidemie vyžadují důsledné dodržování protiepidemických opatření, do kterých musejí být zapojeni nejen odborní hygieničtí pracovníci a personál zařízení, ale i sami postižení a jejich rodinní příslušníci.
Noroviry patří do čeledi Caliciviridea. První norovirus byl odhalen v roce 1972 ve městě Norwalk v Ohio, USA, a proto se tyto viry dříve označovaly také jako norwalkské viry. Noroviry jsou neobalené jednovláknité RNA-viry, jejichž doposud jediným známým rezervoárem je člověk. Tyto viry vyvolávají silné průjmy a úporné zvracení. Dalšími příznaky jsou žaludeční křeče, nevolnost, bolesti hlavy, bolesti svalů, malátnost a ve vzácných případech také zvýšená teplota. Pokud tyto příznaky nejsou provázeny jiným onemocněním, odeznějí zpravidla za 12-72 hodin. Gastroenteritická onemocnění, která nemají bakteriální původ, lze přisoudit u dospělých až z 50 % a u větších dětí až ze 30 % právě norovirům.
U kojenců a malých dětí představují noroviry po rotavirech druhou nejčastější příčinu akutních gastrointestinálních infekcí. Noroviry jsou extrémně infekční. K vyvolání infekce postačuje pouhých 10 až 100 virových částic. Původce lze po vypuknutí nemoci ve vysokém množství prokázat jak ve stolici, tak i ve zvratcích pacienta. Přenos probíhá převážně fekálně-orální cestou. Kromě toho mohou být noroviry přenášeny také aerogenně vytvářením aerosolů obsahujících viry během zvracení (kapénková infekce).
Jako další cesty přenosu infekce přicházejí v úvahu i kontaminované potraviny (saláty, krabi, mušle aj.) nebo nápoje (znečištěná voda). Potenciálními přenašeči viru jsou i znečištěné předměty a plochy. Noroviry jsou poměrně odolné, snášejí například chlor v koncentracích používaných k přípravě pitné vody. Inkubační doba infekce je jeden až tři dny. Nemocné osoby jsou nakažlivé zejména v akutní fázi onemocnění a minimálně 48 hodin po odeznění klinických příznaků. V některých případech jsou původci nemoci vylučováni ještě celé týdny po akutním onemocnění (zpravidla 7-14 dnů). Terapie probíhá podle příznaků a spočívá zejména v tom, aby se opět vyrovnaly někdy až enormní ztráty tekutin. Očkování proti norovirům dosud neexistuje. Po prodělané infekci je organismus imunní často jen po velmi krátkou dobu, a to zhruba 8 týdnů. Noroviry se vyznačují opravdu vysokou rezistencí a mohou v okolním prostředí přežívat několik let. Vysoká rezistence vůči okolnímu prostředí a nízká infekční dávka vysvětlují rychlé a epidemické šíření původce.
Noroviry - obzvláště aktivní v zimních měsících
Podle zákona na ochranu proti infekcím platí od ledna 2001 v Německu ohlašovací povinnost pro přímé prokázání norovirů ve stolici. Dosud nahlášené případy ukazují, že norovirové infekce se sice vyskytují během celého roku, avšak během zimních měsíců jsou častější. Počty infekcí v Německu se v minulých letech během října a listopadu výrazně zvyšovaly, v prosinci až březnu dosahovaly maxima a do začátku května opět klesaly na hodnoty před sezonou. Až 91 % případů infekce daného roku bylo nahlášeno v zimě. Příčiny sezonního nahromadění dosud nebyly objasněny. Mimo jiné se předpokládá, že nízké průměrné teploty a nízká vlhkost vzduchu typická pro zimní měsíce norovirům prospívají. Význam zde možná má menší sluneční záření, které může ovlivnit jak stabilitu původce nákazy v okolním prostředí, tak i stav imunity člověka.
Další důvod sezonního výskytu spočívá bezesporu také v tom, že se lidé právě v zimním ročním období zdržují prakticky výhradně v uzavřených místnostech, a žijí tedy ve vzájemné blízkosti na poměrně malém prostoru - to je situace, která zásadně zvýhodňuje okolnosti vypuknutí infekcí.
Preventivní opatření 1: Řádná hygiena!
Vylučování velkého množství virů stolicí a zvratky, vysoká infekčnost a odolnost původců nákazy vůči zevnímu prostředí a také absence dlouhodobé imunity umožňují zejména ve společenských zařízeních rychlé rozšíření norovirové infekce. Tím důležitější proto je, aby právě v těchto institucích byla dodržována všeobecná hygienická pravidla, zejména opatření týkající se hygieny prostředí a rukou. Vektorem infekce je voda (v koupalištích, ale i nedostatečně upravená pitná voda) a jakékoli potraviny, jichž se kontaminovanýma rukama dotýkala inř kovaná osoba. Při přípravě jídel je třeba dbát na to, aby potraviny, jako jsou ryby a mořské plody, byly řádně tepelně zpracovány, a tím došlo ke zneškodnění potenciálních původců nákazy.
Akutní vypuknutí infekce - je nutno rychle a správně jednat
Pokud dojde navzdory veškerým bezpečnostním opatřením k akutní norovirové infekci, je na prvním místě včas přerušit infekční řetězec -jen tak lze zabránit dalšímu šíření onemocnění. Všichni pracovníci zaměstnaní ve společenských zařízeních by proto měli být dobře informováni o šíření norovirových infekcí a o správném zacházení s inř kovanými pacienty. Potřebné know-how může být získáno ze školicích programů. Pokud existuje podezření na infekci noroviry, mělo by proběhnout řádné prošetření příčiny. Rozhodující význam má zejména zjištění možných zdrojů infekce a jejich izolace. Měla by být provedena cílená diagnostika viru ve vzorku stolice.
Základním předpokladem úspěšného potlačení infekce je včasné zahájení vhodných ochranných opatření:
* izolace infikovaných pacientů a obyvatel v individuální nebo skupinové péči, pokud možno s vlastní toaletou a vlastní koupelnou, * zrušení izolace nejdříve 48 hodin po odeznění příznaků, * používání ochranných plášťů, * nošení jednorázových rukavic při možném kontaktu s kontaminovanými předměty, materiály nebo nástroji; likvidace rukavic před opuštěním „izolační stanice“, * striktní dodržování pravidel hygieny rukou; dvojitá dezinfekce rukou alkoholovým dezinfekčním přípravkem (obsah alkoholu minimálně 70 %), * nošení roušky na ústa a nos při nebezpečí vdechnutí infekčních virových aerosolů, důsledné provádění opatření pro hygienu povrchů, * správná příprava lékařských nástrojů, * zákaz výměny personálu mezi různými odděleními, upuštění od překládání a transportu infikovaných osob, pokud to není bezpodmínečně nutné, provádění diagnostických nebo terapeutických zásahů pokud možno pouze v pokoji pacienta, * transport znečištěného prádla pouze v uzavřeném pytli na prádlo; čištění a praní prádla pouze procesem zabezpečujícím dezinfekční účinnost, * transport nádobí a příborů v uzavřené nádobě; strojní mytí při vysokých teplotách.
Obecně platí: * Návštěvníci a ostatní osoby přicházející do kontaktu s nemocnými musejí být upozorněni na nutnost dodržování těchto ochranných opatření. * Pokud onemocní ošetřující personál, měl by být i při nepatrných gastrointestinálních obtížích uvolněn z práce a měl by práci zahájit nejdříve dva dny po odeznění příznaků.
Čištění a dezinfekce - požadována je maximální pečlivost!
Samozřejmostí je, že při vypuknutí norovirové infekce se musí čištění a dezinfekce přístrojů, ploch a rukou provádět obzvláště pečlivě. Nejméně jednou denně je nutno setřením dezinř kovat všechny plochy, se kterými je pacient v kontaktu, jako je konstrukce nemocničního lůžka, noční stolek, sociální zařízení, klika dveří apod. Koupelna a WC představují zvláště kritické oblasti, které vyžadují maximální pečlivost a dodržování hygieny. Lékařské nástroje, stetoskopy a teploměry by měly být používány jen pro konkrétního pacienta a okamžitě po použití vydezinř kovány. Zvláštní důležitost má při vypuknutí norovirové infekce intenzivní hygiena rukou: * Po odložení jednorázových rukavic, před opuštěním izolačního pokoje by měly být ruce dvakrát dezinř kovány účinným dezinfekčním prostředkem (obsah alkoholu minimálně 70 %). * Po každé návštěvě toalety a také před přípravou jídla je dezinfekce rukou povinná. V daném případě by ruce měly být předtím řádně umyty a osušeny ručníkem na jednorázové použití. * Sám pacient a jeho návštěvy musejí být upozorněni na zásady správné hygieny rukou. Ošetřující personál by měl dohlížet na provádění hygienických opatření odpovídajících situaci.
Kontaminované plochy a předměty (např. zvratky) musejí být co nejrychleji dezinfikovány přípravkem s virucidní účinností a vyčištěny. Personál musí používat ochranný oděv, rukavice a obličejové roušky. Důležitou roli hraje také správná hygiena lůžka a textilií.
Ložní prádlo, ručníky a oděv pacienta musejí být transportovány v uzavřeném pytli na prádlo a vyprány procesem dezinfekce při teplotě nejméně 60 °C (např. přípravek Eltra®). Pro zabránění přenosu virů z kontaminovaných matrací je vhodné použít ochranné potahy, nepropouštějící vodu ani viry. Přitom by tyto používané potahy měly být příjemné pro pokožku pacienta (propouštět páru) a mít možnost bezproblémového čištění a dezinfekce (např. ochranné potahy Ecolastic®). Mytí nádobí a příborů by se mělo provádět v myčkách při vysoké teplotě. Zde jsou zcela dostačující teploty používané běžně při mytí nádobí ve zdravotnictví nebo ve veřejném stravování.
Dezinfekční prostředky - zkoušky účinnosti často nemají vypovídací schopnost
Jako všechny caliciviry jsou noroviry sice neobalenými, avšak lehce lipofilními původci nákazy. Pravděpodobně tedy mohou být noroviry v určitém rozsahu inaktivovány účinnými látkami doporučovanými pro viry s lipidovými obaly. Dosud je však k dispozici jen málo poznatků o rezistenci norovirů vůči dezinfekčním prostředkům. Protože se původci nákazy - noroviry - nemohou množit v pokusných zvířatech ani buněčných kulturách a dají se prokázat pouze elektronovou mikroskopií a rozvíjejí se molekulárně biologické postupy, nelze provést zkoušky účinnosti na humánních norovirech samotných. Jako náhradní virus se často používá Feline Calicivirus (bacil kočky).
Dosud se však nepodařilo prokázat, nakolik jsou pro noroviry platné údaje ze studií na nehumánně patogenních původcích onemocnění. Podle Institutu Roberta Kocha není přípustné vyvozovat z účinnosti dezinfekčních přípravků testovaných na jiných calicivirech závěry vůči norovirům. Navíc suspenzní testy prováděné v rámci testování účinnosti neodrážejí reálnou infekční situaci např. na lidské kůži. Ani redukce 99,99 %, požadovaná obecně pro dostatečnou účinnost, není v případě norovirů vzhledem k extrémně nízké infekční dávce a současně vysoké koncentraci původců nákazy ve stolici dostačující. Suspenzní testy nejsou pro praxi použitelné. Při provádění suspenzního testu za účelem vyhodnocení účinnosti dezinfekčního přípravku se zkoumaný produkt přidává do vodného roztoku, který byl předtím kontaminován viry, které zde tedy „plavou“ v tekutině. V reálných infekčních podmínkách se však viry nevyskytují v roztoku, ale na kůži, případně na povrchu v okolí. Testy prováděné při hodnocení účinnosti tedy zobrazují pouze umělou laboratorní situaci, ale nemohou odrážet skutečné procesy probíhající v praxi.
Bezpečná dezinfekce? Je třeba vědět jak a čím
Jak se však dá docílit bezpečné dezinfekce? Protože účinnost proti norovirům nelze prokázat přímo na původci nákazy, je při dezinfekci nutno zohlednit okolnosti příslušné bezpečnostní situace. Pro dezinfekci rukou jsou vhodné preparáty na bázi alkoholu, příjemné pro pokožku (např. Spitacid, Spitaderm). Obecně by zde měl být celkový obsah alkoholu 70 % nebo více. Při dezinfekci je třeba vzít v úvahu, že k vyvolání infekce stačí pouhých 10 virových částic.
Je zřejmé, že takového snížení počtu virů nelze prostou dezinfekcí rukou vůbec docílit. Při kontaktu s pacienty infikovanými norovirem se proto bezpodmínečně doporučuje dezinfikovat ruce dvakrát za sebou dostatečným množstvím tekutiny. Protože u hygieny rukou je faktor četnosti provedení obzvláště důležitý, měly by přípravky používané na dezinfekci rukou být pokožkou velmi dobře tolerovány. Preparát, který je sice na základě výsledků suspenzního testu zařazen jako virucidní, ale nevykazuje dobrou snášenlivost pokožkou, podle zkušeností nebývá uživatelem akceptován, a může tedy být používán jen poměrně omezeně. Potřebná úroveň hygieny tak může být docílena pouze použitím dobře snášeného přípravku, který zaručí časté a pečlivé provedení dezinfekce rukou. Kromě dezinfekce rukou je nezbytnou součástí prevence vzniku infekce také používání jednorázových rukavic.
Podle doporučení RKI by měly být pro dezinfekci povrchů nasazeny přípravky, které mají celkovou virucidní účinnost, a tím i dostatečnou bezpečnostní rezervu. Tyto požadavky splňují zejména dezinfekční přípravky na bázi aldehydů nebo kyseliny peroctové. Také při přípravě lékařských nástrojů by měly být používány dezinfekční přípravky s širokou virucidní účinností. Na tomto poli nabízejí komplexní bezpečnost pacientům i personálu přípravky systému PerOxyBalance® (Sekusept aktiv, Sekusept easy) nebo jiné přípravky na bázi kyseliny peroctové, např. Sekusept® Pulver classic. Dále je možné bezpečně použít aldehydové přípravky, např. Sekusept® forte. V této souvislosti připomínám přijaté zásady pro deklaraci účinnosti dezinfekčních přípravků proti virům. Rozdíl účinnosti přípravku s „virucidní“ anebo s „omezeně virucidní“ účinností je všeobecně známý a jasně definovaný. V poslední době se na trhu vyskytuje řada dezinfekčních prostředků, které jsou deklarovány jako plně virucidní, přestože mají omezeně virucidní účinnost. Uživatel není schopen ověřit deklaraci nabízeného produktu v centrální databázi registrovaných produktů nebo z jiného zdroje, a to z důvodu jejich neexistence. Tato situace samozřejmě komplikuje rychlé a efektivní zavedení hygienických opatření v případě norovirových, ale i jiných infekcí.
O autorovi: Ing. Pavel Táborský, Fridrich von Rheinbaben Ecolab, Brno