Hnisavé kožní infekce (pyodermie)

Pyodermie (hnisavé kožní infekce) jsou bakteriální infekce kůže, vyvolané pyogenními koky, nejčastěji kmeny Staphylococcus aureus a beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Bakteriální kožní infekce jsou v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost poměrně častou diagnózou. Přichází s nimi (podle ročního období) 2–5 % dětských pacientů. Rozvoj infekce kůže je závislý na vzájemném vztahu mezi baktériemi a pacientem. Kůže zdravého dítěte je odolná proti většině baktérií.

Klíčová slova

pyodermie • kožní imunitní systém • lokální léčba • antibiotická léčba

Kožní povrch tvoří mechanickou bariéru, z níž jsou nežádoucí organismy neustále odstraňovány deskvamací. Baktérie, patřící k trvalému osídlení kůže (rezidentní flóra), jsou normální součástí kožního povrchu a mají význam v protekci kůže před invazí druhů s vyšší patogenitou. Pro vznik infekce je u baktérie rozhodující její virulence, rychlost množení, výživové nároky, produkce toxických proteinů a schopnost překonat kompetitivní mikroflóru na kůži. V odolnosti organismu hraje roli neporušená kožní bariéra se slabě kyselým pH, přítomnost mazu, místo vstupu infekce a stav imunitního systému i celkové výživy dítěte.

Klíčovou roli v obraně před kožními infekcemi má kožní imunitní systém, zahrnující prezentaci antigenu Langerhansovými buňkami a produkci cytokinů keratinocyty. Lidské keratinocyty produkují množství antimikrobiálních peptidů a proteinů (např. beta-defenzin 2 a beta-defenzin 3), které při neporušených bariérových funkcích kůže a celkovém dobrém zdravotním stavu dítěte dokáží zabránit rozvoji infekce.(1, 2, 3, 4)

Obr. 1 – Impetigo vulgaris (nebulózní) na zádech u 7letého chlapce

Klinický obraz hnisavých kožních infekcí

Impetigo (syn. impetigo vulgaris, impetigo contagiosa)

Nejčastější dětskou pyodermií je impetigo (vulgaris, contagiosa). Vyvolavatelem je většinou Staphylococcus aureus (izolovaný v 70 % případů) nebo Streptococcus pyogenes (2 % případů), ostatní případy jsou projevem jejich smíšené infekce.(5) Ložiska impetiga mohou být kdekoli na kůži, nejčastěji však jsou na obličeji, krku, končetinách a rukou. Začínají drobnými červenými makulami, které se rychle mění v puchýřky až buly s úzkým zánětlivým lemem. Krytba puchýřků snadno praská, žlutavý obsah zasychá v typické medově žluté krusty.

Nová, vzdálenější ložiska vznikají autoinokulací baktériemi kontaminujícími prsty rukou, hračky, předměty denní potřeby a oděv. Jindy se ložiska rozšiřují periferně, v centru vybledávají a vznikají anulární až gyrátní rozsáhlé kožní léze. Podle klinických projevů rozlišujeme nonbulózní (krustózní) impetigo (Obr. 1), kde převažují na kůži ložiska s krustami (vyvolavatel může být S. aureus i S. pyogenes), a bulózní impetigo (příčinou jsou vždy kmeny S. aureus produkující epidermolytické toxiny – exfoliatin A nebo B), kdy naiHnnfeiskacveé cházíme na kůži plihlé puchýře až buly nebo mělké eroze, po jejichž stržení, při okrajích jsou zbytky kryteb puchýřů.(1, 2, 3)

V novorozeneckém věku probíhá bulózní impetigo velmi závažně s rozsáhlými mnohočetnými puchýři (s maximem v intertriginózní lokalizaci), proto tento typ často označujeme jako pemphigus acutus neonatorum nebo stafylokokový pemfigoid novorozenců (Obr. 2, 3). Při rozsáhlejším postižení je nebezpečí vstřebávání stafylokokového toxinu z chorobných ploch se závažnou alterací celkového stavu.(1) Při nekomplikovaném průběhu a správné léčbě trvá onemocnění 7–10 dní a hojí se bez jizev lividními skvrnami nebo hyperpigmentacemi, které v následujících týdnech až měsících vymizí. Onemocnění je však silně nakažlivé, proto platí do vyhojení infekce přísný hygienický režim – vyřazení dítěte z kolektivu (přenos je možný hygienickými potřebami, nádobím, příbory, ale i hračkami), používání dezinfekčních mýdel, vlastního ručníku a důkladně vyžehleného prádla.(5)

Obr. 2 – Novorozenecké bulózní impetigo v obličeji u 6denního novorozence

Ostiofolliculitis, folliculitis, furunculus

Jde o stafylokoková onemocnění vlasového nebo chlupového folikulu, která podle rozsahu postižení dělíme na další klinické jednotky (Obr. 4). Ostiofolliculitis postihuje pouze ústí vlasových folikulů. Jsou to drobné pustulky s napjatou krytbou, často s pupíčkovitou vkleslinkou, ze které ční chlup nebo sotva patrný chloupek. Pustulka obsahuje zelenožlutý hnis. V okolí je jen úzký zánětlivý lem. U malých dětí nacházíme tyto projevy ve kštici, u dospívajících i na končetinách a v místech vlhké zapářky.

Folliculitis se projevuje jako živě červené papulopustuly (Obr. 5). Stafylokoky nezůstávají pouze při ústí folikulu, ale pronikají hlouběji a přitom se tvoří i zánět perifolikulární. Folikulitidy se vyskytují samostatně kdekoliv na ochlupené kůži, zvláště často pak u chlapců v obličeji, jakmile se začínají holit. U dospívajících s acne vulgaris nacházíme často sekundární folikulitidy v obličeji a na zádech. Při vzniku furunkulu (nežit) infekce postupuje do hloubky a do stran. Celý folikul a perifolikulární tkáň nekrotizují. Na kůži se vytvoří červený tuhý bolestivý hrbol s pustulou na vrcholu. Nekrotický čep zpočátku pevně lpí v okolní tkáni, později vznikne v okolí demarkační zánět a absces.

Po perforaci pustuly se hnis a čep vyprázdní a zbylá dutina se rychle hojí jizvou. Furunkl bývá nejčastěji v zátylku, na hýždích, na vnitřní straně stehen a v zevním zvukovodu. Nebezpečná je (riziko trombózy kavernózního sinu) lokalizace na horním rtu, v nosním vchodu a v nosolícních rýhách. Furunkly jsou postiženy většinou až děti školního věku a dospívající. Tvoří-li se furunkly ve větším počtu na různých místech těla nebo na končetinách, mluvíme o furunkulóze (Obr. 6).(3, 4)

Obr. 3 – Novorozenecké bulózní impetigo v tříslech u 6denního novorozence (stejný pacient)

Hidradenitis axillaris suppurativa (syn. acne inversa)

Jedná se o chronické hnisavé onemocnění postihující apokrinní potní žlázy především axil, méně často perianogenitální oblasti. Dochází k okluzi folikulárního infundibula následované bakteriálním zánětem folikulů, který sekundárně přechází na apokrinní potní žlázy, jejichž vývody do folikulu ústí. Vznikají bolestivé, červené, často valovité infiltráty a noduly s tvorbou píštělí s hnisavou sekrecí, následnou produkcí vaziva a jizvením.(2, 4)

Erysipelas (růže)

Erysipel je akutní streptokokové onemocnění kůže a podkožního vaziva doprovázené celkovými příznaky. Původcem je Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A). Erysipel je u dětí méně častý než u dospělých, ale mívá mnohem závažnější průběh. Jeho nejčastější lokalizací jsou bérce a obličej, může se však vyskytovat kdekoliv. Při infekci na dolních končetinách jsou vstupní branou u dětí drobná traumata bérců nebo nohy, pukliny na ploskách a interdigitální eroze a ragády při mykózách. Na obličeji dochází k vniknutí infekce trhlinkami kolem nosního vchodu, ragádami v okolí ušních boltců nebo odřeninami po drobných úrazech.

Zdrojem nákazy může být i vlastní streptokoková rýma nebo otitida. Onemocnění začíná celkovými příznaky, které obyčejně předcházejí o několik hodin před kožními projevy. Dítě má vysokou teplotu, bolesti hlavy, kloubů, třesavku, je mu nevolno, často i zvrací a je schvácené. Záhy se v místě vstupu infekce objeví zarudnutí a otok. Zánětlivá plocha se rychle šíří do okolí a bývá ostře ohraničená jazykovitými (plamenovitými) výběžky. Jde v podstatě o projev lymfangoitidy. K šíření infekce dochází lymfatickými cestami v kůži. Povrch chorobné plochy s erytémem je většinou hladký a lesklý, někdy převládá lividní zabarvení. Zánět se může vystupňovat až do vzniku puchýřů.(1, 2)

Obr. 4 – Pyodermie vázané na vlasové a chlupové folikuly (ostiofolliculitis a folliculitis) – schematické znázornění

Flegmóna

Flegmóna je akutní infekce difúzně se šířící v kůži, podkoží i podél fascie, šlach a svalů. U dětí je častější než erysipel. Původcem je obvykle Staphylococcus aureus, ale může být vyvolána i streptokoky skupiny A nebo některými gramnegativními baktériemi. Tato hluboká pyodermie vzniká nejčastěji jako komplikace dětských poranění a odřenin nebo přestupem jiných ohraničených stafylokokových kožních infekcí do okolí v kůži a hluboko do podkoží. Může být i komplikací chirurgických zákroků, kdy postupuje do kůže z infikovaných operačních ran. Flegmóna se projevuje plošným, teplým, červeným až červenofialovým šířícím se edémem kůže a podkoží, který není tak ostře ohraničený jako u erysipelu a je mnohem bolestivější. V hlubších vrstvách může dojít k rozpadu tkání a tvorbě abscesů. Nemocný má horečku a pokud není léčba včasná a dostatečně intenzívní, hrozí celková sepse.(3, 4)

Obr. 5 – Folliculitis

Léčba hnisavých kožních infekcí

Nekomplikované případy impetiga, s nálezem jen v ohraničených lokalitách, je možné léčit místní léčbou: po odstranění krust keratolytickými mastmi (krátkodobá aplikace Saloxyl masti nebo masti s 5% ureou) a následném opláchnutí slabým roztokem manganistanu draselného aplikujeme 2–3x denně antibiotické masti nebo krémy (Tab. 1). Při léčbě kyselinou fusidovou nebo retapamulinem většinou není nutno předem odstraňovat krusty, protože obě antibiotika dobře pronikají až do spodiny kožních lézí. Kromě antibiotických extern využíváme, hlavně pro velkoplošné ošetření a při celkové antibiotické léčbě, další antimikrobiální prostředky pro místní léčbu ve formě pasty, koupelí nebo obkladů (Tab. 2).

Obr. 6. – Furunkulóza u 15letého chlapce (čerstvý záchyt diabetes mellitus)

Při léčbě ostiofolikulitid a folikulitid většinou též postačuje lokální ošetřování. Používáme lihové roztoky antibiotik podobně jako u akné (Aknemycin liq, Eryfluid liq, Zineryt liq, Dalacin T liq) nebo dezinfekční a antiseptické roztoky s obsahem jódu, kyseliny salicylové a resorcinu. Při ošetření furunklu, vzhledem k hlubšímu zánětu, je v první fázi vhodný Saloxyl ung. v náplasti (obsahuje 10 % ac. salicylicum a 10 % ichtamolu v masťovém základu) a prohřívání (např. soluxem) k urychlení maturace. Po uvolnění nekrotického čepu a evakuaci hnisu aplikujeme lokální antibiotika v roztoku jako u folikulitidy nebo v masti (Tab. 1).

V počátečních stadiích hidradenitis suppurativa doporučujeme léčbu dezinfekčními prostředky a lokálními antibiotiky v roztoku. Pokud je neúspěšná, připadá v úvahu systémové podávání retinoidů (izotretinoin) nebo léčba chirurgická s totální excizí postižených míst. U erysipelu a flegmóny je lokální léčba jen doprovodná. Ke zklidnění podáváme studené obklady a protizánětlivě působící masti s ichtoxylem nebo nesteroidními antiflogistiky.(4, 5, 6, 7) Celkovou léčbu antibiotiky zahajujeme u pyodermií neodpovídajících na lokální léčbu, u rozsáhlých a mnohočetných ložisek hnisavé infekce a u pacientů s jiným systémovým onemocněním, s defektem imunity nebo s imunosupresivní léčbou.

Antibiotika, která používáme nejčastěji pro systémovou léčbu pyodermií, uvádí Tab. 3. Jen u erysipelu (vzhledem k jeho původci) dítě vždy hospitalizujeme a přednostně aplikujeme parenterálně penicilin (zpravidla prokain benzylpenicilin po dobu 10 dnů a zakončujeme depotním benzathin benzylpenicilinem). Při přecitlivělosti na penicilin připadají v úvahu linkosamidy parenterálně podávané do vyhojení.(4, 6, 8, 9)

Závěr

U pacientů se závažnými a rozsáhlými kožními infekcemi volíme celkovou antibiotickou léčbu tak, jako řada ostatních pediatrických oborů u jiných systémových infekcí. U většiny pacientů v počáteční fázi choroby však dovedeme získat kontrolu nad průběhem kožního onemocnění pomocí lokální léčby. Dermatologie je jediný obor, který využívá systematicky účinků léků nanášených zevně na kůži, což umožňuje působení účinné látky přímo v chorobně postižených místech v potřebných koncentracích, jichž by bylo možno dosáhnout jinak jen při perorálním nebo parenterálním podávání vysokých dávek léčebných prostředků.

Předpokladem úspěšné lokální dermatologické léčby je však především správná a včasná diagnóza. S pyodermiemi, především s impetigem, jsme se u dětí dříve setkávali hlavně v letních měsících. V současné době, kdy rodiče cestují s dětmi do teplých exotických oblastí celoročně, musíme na tuto diagnózu myslet i v zimním období. Diagnózu lze v typických případech u kožních bakteriálních infekcí učinit z klinického obrazu podle morfologie, lokalizace a rychlosti rozvoje onemocnění s přihlédnutím k věku pacienta a epidemiologické situaci. Potvrzením je pozitivní bakteriologická kultivace z ložiska, na jejíž výsledek však většinou nelze čekat se zahájením léčby.

V počínajících a nekomplikovaných případech léčí hnisavé kožní infekce dětský lékař. Pokud je onemocnění rozsáhlé, komplikované nebo vyžaduje širší diferenciálnědiagnostickou rozvahu, je vhodná konzultace s dětským dermatologem. Závažné pacienty, s mimořádným rozsahem onemocnění, horečnatým průběhem nebo pokud je pyodermie komplikací jiného onemocnění (např. diabetu, hemoblastózy), odesíláme k hospitalizaci na dětské kožní oddělení nebo jsou přijímáni na pediatrické kliniky, infekční kliniky nebo dětská lůžková oddělení.

Opakované kožní infekce jakéhokoliv typu nebo rozsáhlá furunkulóza (již její první výskyt!) jsou důvodem k základnímu hematologickému (krevní obraz) a biochemickému (jaterní enzymy, glykémie nalačno, moč chemicky) vyšetření v ordinace praktického lékaře pro děti a dorost. Pokud jsou tato vyšetření v normě, objednáváme dítě k podrobnému imunologickému vyšetření k vyloučení imunodeficience.

MUDr. Štěpánka Čapková

Fakultní nemocnice Motol, Dětská poliklinika, Pracoviště dětské dermatovenerologie

e-mail: stepanka.capkova@lfmotol.cuni.cz


Literatura

1. HARPER, J., ORANJE, A., PROSE, N. Textbook of pediatric dermatology. 2nd ed, Blackwell Publishing, 2006, 2251 p.

2. PALLER, AS, MANCINI, AJ. Hurwitz clinical pediatric dermatology. 3rd ed multimedia online, Elsevier Saunders, 2006, 6, 737 p.

3. SCHACHNER, LA., HANSEN, RC. Pediatric dermatology. 3rd ed, Mosby, 2003, 1340 p.

4. ŠTORK, J., et. al. Dermatovenerologie. Praha : Galén, 2008, 502 s.

5. DAGAN, R. Impetigo in childhood: changing epidemiology and new treatments. Pediatr Ann, 1993, 22, p. 235–240.

6. LEBWOHL, M., HEYMANN, WR., BERTH-JONES, J., COULSON, I. Treatment of Skin Disease. Mosby, 2002.

7. FADRHONCOVÁ, A. Farmakoterapie kožních nemocí. Praha : Grada Publishing, 1999, 415 s.

8. KATSAMBAS, AD., LOTTI, TM. European Handbook of Dermatological Treatments. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 2000, 804 p.

9. JEDLIČKOVÁ, A. Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. Praha : Maxdorf, 2004, 356 s.

Obrazová dokumentace je z archívu autorky.

Hnisavé kožní infekce (pyodermie)
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 3 hlas/ů