Klíčová slova
failed back surgery syndrom • neinvazívní léčba • invazívní léčba • chirurgická léčba • neuromodulace
Nově vzniklé nebo přetrvávající bolesti v zádech a v dolních končetinách po operaci, operacích nebo po diagnostických výkonech v oblasti bederní páteře se nazývají failed back surgery syndrom (FBSS). Na vzniku FBSS se podílí různě vyjádřený komplex bio-psycho-sociálně-ekonomických činitelů(1).
FBSS vzniká většinou na podkladě více etiologických faktorů. Odhalení jednotlivých etiologických činitelů, které vedou ke vzniku tohoto syndromu, je častokrát velmi problematické a komplikuje léčbu tohoto syndromu.
U FBSS se jedná většinou o tzv. „smíšenou“ bolest, tedy bolest se složkou nociceptivní, neuropatickou a psychogenní. K léčbě FBSS se využívají postupy, které se používají v terapii i jiných chronických neztišitelných bolestí.
Při rozhodování o nasazení léčby se musí vycházet z podrobného ohodnocení bolesti (anamnéza, fyzické, laboratorní a zobrazovací vyšetření) se snahou co nejvíce upřesnit zdroje bolesti. K tomu využíváme multidisciplinární přístup za účasti příslušných odborníků (neurochirurg, neurolog, rehabilitační lékař, psycholog, psychiatr, ortoped), často pod vedením anesteziologa se zaměřením na léčbu bolesti - algeziologa.
Pro složitost stavu u FBSS většinou nedosáhneme úlevy pouze jednou izolovanou léčebnou metodou. Naopak je velmi vhodné, aby se jednotlivá léčebná opatření vzájemně podporovala a doplňovala (farmakologická a intervenční terapie, rehabilitace, psychoterapie a další).
Vyřešit přímo příčinu či příčiny u FBSS je většinou velmi složité či přímo nemožné. Chirurgické možnosti léčby lze použít jen v případě přesvědčivého klinického nálezu na páteři, který je v souhlase se zobrazovacím nálezem(2).
Ke kauzální terapii můžeme též počítat klidový režim, antiflogistika a antibiotika při zánětech, případně lokálně aplikované léky při fibrózách. Pro ovlivnění srůstů se zkouší cílené podávání kortikoidů a hyaluronidázy do epidurálního prostoru co nejblíže k postiženému segmentu a kořeni, ale většinou pouze s krátkodobým analgetickým léčebným efektem(3).
Epidurální aplikace kortikoidů k ovlivnění zánětlivých změn v epidurálním prostoru je používaná již mnoho let s kontroverzními výsledky. Může dojít ke vzniku komplikací a nežádoucích účinků.
Navíc předešlé výkony v oblasti páteře prokazatelně zhoršují anatomické poměry a komplikují správné zavedení jehly a následné úspěšné zasažení postižené struktury. Používají se dlouhodobě působící kortikoidy (např. depomedrol) s lokálními anestetiky a analgetiky, zejména opioidy, aplikované do epidurálního prostoru(4).
Používají se i subarachnoidální aplikace léků pro ovlivnění bolestí u FBSS. Opioidy (morfin), případně místní anestetika (bupivacain) a alfa2-mimetikum (catapressan), jsou často úspěšně užívány v pumpových neuromodulačních analgetických systémech.
Další možností je ovlivnění postiženého nervového kořene obstřiky s využitím vhodných zobrazovacích zařízení (nejlépe computerová tomografie /CT/). Nejčastěji se provádějí obstřiky zadních nervových kořenů v oblasti foramin - tzv. CT řízená intervenční periradikulární terapie (CT-PRT).
Používají se lokální anestetika, kortikoidy, příp. hyaluronidáza. Jestliže je blokáda účinná, mohou přicházet v úvahu další terapeutické přístupy, zejména pulsní radiofrekvenční neurolýza, výjimečně chemická neurolýza.
Opět po diagnostickém ověření se mohou použít obstřiky facetových kloubů místními anestetiky a následně neurolýza opět nejlépe pulsním radiofrekvenčním přístupem pod CT kontrolou(1). Méně používanou metodou je zavedení katétru do epidurálního prostoru přímo k postiženému nervovému segmentu s následnou aplikací směsí různých látek (místní anestetika, hyaluronidáza, 10% NaCl, opioidy).
Při použití léků pro ovlivnění bolesti u FBSS se vychází z modifikovaného analgetického žebříčku WHO pro léčbu bolestí z nádorových příčin i s použitím intraspinální aplikace opioidů pro nejtěžší typy bolestí.
Vedle analgetik I. a II. stupně (analgetika-antipyretika, nesteroidní antiflogistika /NSA/, slabé opioidy) mají pro ovlivnění bolesti u FBSS velký význam tzv. adjuvantní léky, používané podle typu převládající bolesti (nociceptivní-neuropatická-psychogenní)(5).
Používají se zejména antiepileptika pro převládající křečovitý typ bolesti, antidepresiva pro převládající pálivý typ bolesti a depresivní stavy, dále pak anxiolytika, kortikoidy, místní anestetika a další lékové skupiny. Kombinace těchto léků a analgetik vhodně zesilují analgetický efekt a oslabují nepříznivé vedlejší účinky, zejména NSA a opioidů.
Snažíme se začít léčit s jedním adjuvantním lékem, ale většinou je to přístup nedostatečný, a proto kombinujeme adjuvantní léky z vhodných skupin podle jejich analgetické efektivity a závažnosti (zvládnutelnosti) vedlejších účinků. I zde platí, že bolest léčíme ne podle etiologie, ale zejména podle její intenzity. Proto v nejtěžších případech FBSS se musejí použít i silné opioidy.
V posledních letech získaly opioidy své místo v léčbě těch nejkomplikovanějších bolestivých stavů u FBSS s jak využitím neinvazívních přístupů (perorální retardované preparáty, transdermálmí náplasťové formy), tak s pomocí invazívních - intraspinálních přístupů(4).
Jelikož se jedná o bolesti z nenádorových příčin, platí pro použití opioidů v této indikaci určitá specifická pravidla (informovaný souhlas, titrace dávky, prevence vzniku nežádoucích účinků atd.), což je však problematika přesahující rámec tohoto sdělení.
Velmi důležitá při léčbě FBSS je účast psychologa, příp. psychiatra. Jako u jiných chronických bolestí doprovázejí i FBSS stavy deprese. K nejčastěji používaným psychologickým intervencím patří kognitivní metody, pozitivní ovlivnění osobnosti a bolestivého chování, relaxační terapie a hypnóza.
Psychologické techniky jsou velmi užitečné a efektivní, zejména když je pacient aktivně začleněn do léčby a tato léčba je v kontextu s dalšími typy léčby(6). Psychologická, případně psychiatrická intervence je také důležitá jako prevence vzniku chronického bolestivého stavu.
Nedostatečná nebo podceněná rehabilitace v pooperačním období může být přímo zdrojem vzniku FBSS(3). Po zvládnutí nejhorších bolestí by se měla přiměřená fyzikální terapie zaměřit na posilovací cviky bederního svalového korzetu a upevňování správných posturálních návyků.
Cvičení by mělo být pravidelné, nemělo by se provádět přes bolest. Problematické je použití protibolestivě působících podpůrných systémů. Tyto systémy (např. bederní korzet, hole, ortézy) jsou důležitou součástí analgetického ovlivnění FBSS, ale měly by se používat s rozvahou a umírněně (pouze omezenou dobu).
Jejich nadměrné používání může vést k dalšímu oslabování svalového bederního korzetu s velmi nepříznivými důsledky. Jejich používání musí být kompenzováno zvýšenou vhodnou fyzickou aktivitou a vhodným posilovacím cvičením.
Důležité jsou pravidelné kontroly u rehabilitačního odborníka. Rozsah a intenzita rehabilitace a cvičení při FBSS jsou často problematické. K nejčastěji používaným rehabilitačním metodám patří fyzioterapie, masáže, manuální terapie, transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) a akupunktura.
Za vhodná cvičení se považuje i cvičení na míči, plavání a cvičení v teplé vodě a také jízda na koni. Více než speciální techniky je důležitá vhodná fyzická aktivita a její udržování přiměřeným pohybem. Zvýšení funkčnosti nebo její obnova u FBSS se považuje minimálně za stejně důležitý léčebný výsledek jako snížení bolesti(4).
Jako velmi prospěšné se ukazuje zřizování tzv. failed back school, tedy komplexních zařízení pro prevenci a léčbu poruch páteře, zvláště bederní. V nich jsou vhodně využívány psychologické i rehabilitační přístupy s cílem maximálně zlepšit funkčnost s možností navrácení nemocného do pracovního procesu.
K dalším léčebným možnostem u FBSS, zejména při svalové a kloubní komponentě, patří lokální obstřiky (např. obstřiky spoušťových bodů - trigger points). Tyto obstřiky jsou nejúčinnější s použitím vhodných léků, např. místních anestetik, kortikoidů a v poslední době i s pomocí botulotoxinu, zejména u refrakterních svalových bolestí(8).
Epiduroskopie se převážně používá jako diagnostické vyšetření pro ověření fibrózy, neovaskularizace a patologické fixace nervového kořene. Dá se využít i pro léčbu chronické radikulopatie pomocí dekompresivní adheziolýzy. Léčebně se využívá i intradiskální elektrotermální terapie (IDET), která může vést k efektivní restrukturalizaci poškozené kolagenové struktury disku(9).
Operační léčba nemocných s FBSS je vyhraněna jen pro malou skupinu pacientů s nálezem přesvědčivého morfologického substrátu, který je definován radiologickým vyšetřením. Důležité je zhodnocení účasti psychosociálních potíží. U více než 50 % nemocných s FBSS je přítomná nějaká forma psychické alterace. Její rozpoznání před operací i před každou reoperací je nezbytným předpokladem pro prevenci vzniku FBSS.
Rozhodující je správná indikace k operaci (reoperaci) a co nejšetrnější provedení výkonu. Správný výběr operačního výkonu a jeho bezchybné provedení má zásadní význam pro vznik FBSS. Indikace k reoperaci musí být podložena jasnou kořenovou kompresí, instabilitou nebo neurologickým výpadkem(4).
Častým morfologickým zdrojem potíží u FBSS jsou degenerativní diskopatie, buď v lehčí formě IDD (vnitřní disrupce disku - internal disc disruption), nebo těžší degenerativní diskopatie (DDD - degenerative disc disease) již se známkami spondylózy. Současné možnosti chirurgické léčby FBSS zahrnují výkony dekompresivní, fúze s instrumentací a dynamické stabilizace(10).
Mezitělové fúze jsou dnes nejčastější operační intervencí u nemocných s FBSS, kteří jsou indikováni k operační revizi. Podle operačního přístupu rozlišujeme zadní mezitělové fúze (posterior lumbar interbody fusion - PLIF) a přední (anterior lumbar interbody fusion - ALIF)(10).
Po vyčerpání konvenčních metod léčby FBSS zbývají pouze dvě možnosti k ovlivnění bolestí. Jedná se buď o nezvratné přerušení nervové aferentní dráhy, tedy neurodestruktivní (neuroablativní, neurolytický) přístup, nebo přístup zvratně ovlivňující nervovou tkáň (neuromodulace).
Neurodestruktivní metody k léčbě FBSS nejsou vhodné a jsou používané jen omezeně. V minulosti se používala např. senzorická rizotomie a radiofrekvenční rizotomie(6).
K současně používaným neurodestruktivním intervencím v oblasti míchy patří např. dorzal root entry zone (DREZ) léze nebo použití neurolytických metod (chemické, tepelné, nejlépe pulsní radiofrekvenční neurolýza, např. facetových kloubů /mediálních větví rami dorsales nervi spinales/ po úspěšném zkušebním bloku pomocí místního anestetika).
Pulsní radiofrekvenční neurolýza je v současnosti vzhledem k minimálnímu riziku vzniku nebezpečných - nezvratných vedlejších účinků při jejím použití již spíše počítána k neuromodulačním metodám. Neuromodulační metody zajišťují nedestruktivní a reverzibilní protibolestivý přístup.
K neuromodulačním metodám počítáme dlouhodobé intraspinální aplikace léků pomocí různě sofistikovaných podkožních pumpových systémů, které se používají zejména u FBSS s převahou bolestí v oblasti dolní bederní páteře (nociceptivní bolest). Druhou skupinou neuromodulačních metod jsou tzv. neurostimulační techniky.
K nim počítáme stimulace periferního nervu, stimulace mozkových struktur, buď hlubokých, nebo korových, a zejména stimulaci míchy (SCS), kterou nejvíce využíváme v léčbě FBSS s kořenovou bolestí jedné, příp. obou dolních končetin (neuropatická bolest).
Jelikož bolest u FBSS patří mezi smíšené bolesti (obsahuje jak nociceptivní, tak neuropatickou složku bolesti), teprve zkušební období rozhodne o použití vhodnější neuromodulační metody.
Orientačně se dá říci, že neuropatické bolesti (stálé, ostré, kořenové bolesti s projekcí do jedné či obou končetin, které jsou špatně ovlivnitelné opioidy) lépe odpovídají na neurostimulační techniky, zatímco nociceptivní bolesti (axiální, difúzní, tupé a měnlivé bolesti, které dobře reagují na léčbu opioidy) lépe odpovídají na intraspinální aplikaci léků.
Výsledky zkušebního období rozhodnou o tom, jakou neuromodulační metodu je vhodnější použít. FBSS je v současné době celosvětově nejrozšířenější indikací pro implantaci SCS systému. Neuromodulace se považují přímo za kurativní metodu.
Zajišťují nejenom úlevu od bolesti, ale snižují i spotřebu léků, zlepšují funkčnost a kvalitu života nemocných, umožňují jim někdy i návrat do práce a mají (i přes počáteční velkou cenovou náročnost) dobrý poměr ceny k dlouhodobé efektivnosti metody.
I při užití neuromodulačních přístupů je nutné si uvědomit, že i ony jsou pouze součástí multidisciplinárního přístupu k řešení neztišitelné bolesti u FBSS a nikdy neřeší problém izolovaně bez pomoci dalších léčebných postupů a metod.
V posledních letech se FBSS stal velmi závažným zdravotním a společenským problémem. Bylo vyvinuto a použito mnoho léčebných postupů v léčbě tohoto stavu, ale stále není vytvořena a docílena dostatečná standardní léčebná strategie.
Klinický vývoj se v posledních letech zaměřil na ovlivnění a zefektivnění současných léčebných procedur, zlepšení výběru nemocného, vývoj nových terapeutických přístupů a zavedení ověřených a úspěšných léčebných postupů do praxe.
Jako rozhodující se ukazuje prevence vzniku FBSS. Je potřeba vytvořit algoritmy k prevenci vzniku FBSS, algoritmy vyšetřovacích mechanismů k určení zdrojů bolesti u FBSS a algoritmy léčby již vzniklého chronického FBSS. FBSS již není tak špatně diagnostikovatelné a neléčitelné onemocnění, jak tomu bylo ještě v nedávné minulosti.
Díky novým a účinným diagnostickým metodám se ukazují možnosti zjištění skutečných příčin bolesti (magnetická rezonance, CT-diskografie, provokační diskografie, blok zygoapofyzeárního a sakroiliakálního kloubu)(7).
Proto můžeme efektivněji a úspěšněji přistoupit k léčbě FBSS, a tím zabránit přechodu tohoto onemocnění v neřešitelný stav těžkého fyzického i psychosociálního postižení - disability(5).
MUDr. Ivan Vrba
e-mail: ivan.vrba@homolka.cz
Nemocnice Na Homolce, Praha, Anesteziologicko-resuscitační oddělení
*
Literatura
1. DARIO, A. Treatment od failed back surgery syndrome. Neuromodulation, 2001, 4, p. 105-110.
2. PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Failed back surgery syndrome. Neurologie pro praxi, 2003, 6, s. 315-318.
3. MASOPUST, V., HÄCKEL, M., BENEŠ, V., CHARVÁT, F., VRABEC, M. Pooperační epidurální fibróza. Bolest, 2004, 1, s. 31-36.
4. ANDERSON, VC., ISRAEL Z. Failed back surgery syndrome. Current review of Pain, 2000, 4, p. 105-111.
5. BOGDUK, N., McGUIRK, B. Medical Management of Acute nad Chronic Low Back Pain. Pain Research and Clinical Management. Elsevier, 2002, p. 115-204.
6. WETZEL, ET., HASSENBUSCH, S., OAKLEY, JC. Treatment of chronic pain in failed back surgery patients with spinal cord stimulation: a review of current literature and proposal for future investigation. Neuromodulation, 2000, 3, p. 59-74.
7. VRBA, I. Komentář ke článku systém „červených praporků“ v diagnostice a terapii bolestí zad. Bolest, 2004, Suppl. 2, s. 27-31.
8. INDAHL, A. Botulinum toxin type A in the treatment of patients after back surgery. Abstrakta, Istanbul, 2001.
9. SCHOFFERMAN, J. Failed back surgery: etiology and diagnosis evalution. The Spine Journal, 2003, 3, p. 400403.
10. CHROBOK, J., VRBA, I., ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. FBSS a současné možnosti chirurgické léčby. Acta Spondylogica, 2003, 2, s. 73-79.
**