Obezita a kardiovaskulární onemocnění

Titulní obrázek

Obezita je závažné onemocnění, které významně zkracuje život. Dříve byla obezita spojována především s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. I dnes je tomu tak, ale život obézních komplikují i jiná onemocnění, například nádorová…

Klíčová slova

obezita • hormony tukové tkání • metabolický syndrom • endoteliální dysfunkce • komplikace obezity • fyzická aktivita

Obezita je závažné onemocnění, které významně zkracuje život. Dříve byla obezita spojována především s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. I dnes je tomu tak, ale život obézních komplikují i jiná onemocnění, například nádorová. Je zajímavé, že redukce hmotnosti sníží výskyt cukrovky a nádorů asi o 50 %, ale kardiovaskulární mortalitu sníží méně.(1)

Je proto chybou spojovat léčbu obezity jen s redukcí hmotnosti. Dnes víme, že prognózu obézních a diabetiků zlepší i důsledná léčba dalších složek metabolického syndromu, a dokonce i léčba složek, které k metabolickému syndromu nepatří, např. ovlivnění hladiny cholesterolu.(2)

Kardiovaskulární komplikace obezity

Komplikace obezity se klasicky dělily na mechanické a metabolické.(3) Na pojem metabolické komplikace obezity je ale nutno pohlížet kriticky. Jde spíše o výskyt nemocí, které mají s obezitou společnou patogenezi a k jejichž léčbě stačí jen menší redukce hmotnosti. Do této skupiny patří zejména složky metabolického syndromu. Léčba mechanických komplikací obezity (zejména kloubních obtíží, dušnosti a spánkové apnoe) vyžaduje větší redukci hmotnosti.

Kardiovaskulární komplikace obezity jsou z větší části vázány na tzv. metabolický Reavenův syndrom.(4) Hypertrofie srdce pak patří částečně, jak bude dále uvedeno, k mechanickým komplikacím obezity. Také varixy jsou na obezitu vázány spíše mechanicky. Nejdůležitější komplikací metabolického syndromu je ateroskleróza, proto se i androidní obezita jeví jako klíčový rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. Metabolickým syndromem, resp. některou z jeho složek, během života onemocní více než 70 % populace. V dlouhodobých studiích vyšel přesvědčivý vztah mezi vzestupem hmotnosti v dospělosti a výskytem ischemické choroby srdeční (ICHS). Riziko ICHS přitom při vzestupu hmotnosti o 20 kg stoupá až 6krát (podrobně v(3)).

Hypertenze a obezita

Hypertenze ve všech populacích koreluje s obezitou. Je zajímavé, že v civilizovaných zemích je sklon závislosti tlaku na body mass indexu (BMI) více strmý. Tedy stejnému BMI odpovídá vyšší tlak. Na první pohled je tedy zřejmé, že obezita působí hypertenzi. Situace je však složitější. V nedávném editorialu Journal of Hypertension(5) byla tato situace přirovnána k diskusi, zda bylo dříve vejce, či slepice. Jedna studie totiž prokázala, že být potomkem hypertonika dobře predikuje váhový vzestup v dospělosti; hypertenze je tedy vlastně příčinou obezity.

Podobné jevy s nejasným vztahem příčina-následek platí pro všechny složky metabolického syndromu. Redukce hmotnosti vede přechodně k poklesu systolického i diastolického tlaku spolu s dalšími složkami metabolického syndromu. Dlouhodobý efekt redukce hmotnosti, např. po bandáži žaludku, má jen malý efekt na esenciální hypertenzi (podrobně v(6)). Vztah hypertenze k inzulínové rezistenci a obezitě je velmi nejasný a je vysvětlován mnoha teoriemi. Nejpravděpodobnější je snad částečný vliv hormonů tukové tkáně leptinu a angiotenzinogenu.(6)

Srdce a obezita

Postižení srdce u obezity má dvě příčiny. Nepochybná je hypertrofie srdce související s hypertenzí. Samotná obezita se ale na hypertrofii srdce také podílí. Řada echokardiografických studií se zabývala vztahem obezity a hypertrofie srdce. Echokardiografická měření se někdy korigují na tukuprostou tělesnou hmotu. Zdá se, že velikost srdečních oddílů i tloušťka stěn spíše odpovídají tomuto ukazateli.

Hmotnost srdeční svaloviny je u obézních především ve vztahu k event. přítomné hypertenzi. Obezita je provázena zvětšením krevního volumu a pravděpodobně proto je hlavním nálezem u obézních zvětšení srdečních dutin.(7) Zvýšen je minutový volum srdeční a redukce hmotnosti zátěž srdce výrazně sníží.

U obézních je přítomna i dysfunkce pravého srdce.(8) Je prokazatelná již od pásma nadváhy (BMI nad 25 kg/m2) a zhoršuje se úměrně stupni obezity, a to i nezávisle na přítomnosti syndromu spánkové apnoe.

Obezita je provázena i elektrokardiografickými abnormalitami.(9) Obézní bez onemocnění srdce mají kratší PQ interval, osu více horizontální, rychlejší srdeční akci a delší QT interval, ale nemají žádné změny QTc. Zajímavou problematikou u obézních jsou natriuretické peptidy. Jsou zvýšeny(11) u více než 20 % obézních, při vyloučení pacientů se srdečním a renálním selháním. V poslední době byl navíc prokázán jejich lipolytický efekt vyvolaný aktivací hormonsenzitivní lipázy v tukové tkáni. To podmínilo i výzkum možného užití těchto látek v obezitologii. Pojem kardiomyopatie obézních je pojmem sporným. Pravděpodobně vždy převažuje postižení způsobené hypertenzí. U nejtěžších forem obezity s respirační insuficiencí je typická i hypoxémie a rozvoj cor pulmonale. Tito pacienti významně profitují z poklesu hmotnosti.

Endoteliální dysfunkce a obezita

Prakticky všechny složky metabolického syndromu mají aterogenní potenciál a podílí se tak nepřímo na cévních onemocněních od mozkových příhod, přes ischemickou chorobu srdeční až po ischemickou chorobu dolních končetin. To platí plně i o obezitě, která je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerózy. Až v poslední době se ukázalo, že právě některé hormony tukové tkáně mohou být tím faktorem, který endoteliální dysfunkci u obézních vyvolává.(12) Složitější otázkou je jakým mechanismem. Tuková tkáň je významným zdrojem tumor necrosis faktoru alfa a PAI-1.

Tyto látky mají vztah k tzv. systémovému zánětu. Endoteliální dysfunkci působí pravděpodobně i leptin. Významně se podílí i snížení adiponektinu. Adiponektin produkuje ve větší míře tuková tkáň štíhlých jedinců. Adiponektin zvyšuje inzulínovou senzitivitu a působí rovněž kardioprotektivně. Adiponektin snižuje produkci interleukinu10, zvyšuje tkáňový inhibitor metaloproteináz (TIMP-1), zvyšuje stabilitu aterosklerotických plátů a snižuje transformaci makrofágů na pěnové buňky. Jeho nedostatek u obézních se podílí na poruše funkce makrofágů a má přímý vztah k endoteliální dysfunkci.

Fyzická zdatnost obézních a kardiovaskulární onemocnění

Fyzická aktivita obézních ovlivňuje kardiovaskulární morbiditu mnohem více než redukce hmotnosti. Řada studií z poslední doby se zabývá fyzickou aktivitou obézních. Ukazuje se, že absolutní pohled na BMI není vždy tím nejdůležitějším. Lee(13) sledoval přes 20 000 mužů, u kterých byl vyšetřen test s maximální tělesnou zátěží. Zjistil, že riziko trénovaných, fyzicky aktivních mužů je prakticky poloviční ve srovnání s fyzicky neaktivními osobami se stejným BMI, a to jak pro celkovou, tak pro kardiovaskulární mortalitu.

Další studie ukázaly, že riziko obézního jedince, který je fyzicky aktivní, je srovnatelné s fyzicky neaktivním, a v případě kardiovaskulárních onemocnění je riziko štíhlého, ale necvičícího jedince dokonce vyšší. Prostý BMI je jen hrubým měřítkem rizik a riziko obezity je podstatně závislé na jejích dalších atributech, např. kolik kilogramů je nemocný pod svým životním maximem, zda dokázal 5 % hmotnosti zhubnout nebo zda je fyzicky aktivní.

Velmi motivující pro obézní muže, kterým se nedaří hubnout, je tvrzení odvozené z Leeovy studie, že z hlediska kardiovaskulárních onemocnění je výhodnější být aktivní obézní (fit fat) než neaktivní štíhlý (unfit unfat).

Jen mírně odlišné výsledky přineslo sledování téměř 90 000 žen po dobu 20 let v tzv. Nurses Health Study.(14) Riziko vzniku ischemické choroby srdeční je u štíhlých žen přeci jen vždy nižší než u obézních (Tab. 1).

Fyzická aktivita je extrémně důležitá v prevenci diabetu (podrobně v(15)) i v léčbě diabetu. Fyzické aktivitě diabetiků jsou v poslední době věnovány rozsáhlé monografie(16), je však třeba počítat s tím, že řada diabetiků má manifestní kardiovaskulární onemocnění a fyzickou aktivitu je třeba vést pod odborným dohledem.

Kardiovaskulární mortalita a obezita

Vysoká kardiovaskulární morbidita a mortalita obézních je tradována desítky let. Extrémní kardiovaskulární riziko je přítomno především u obézních diabetiků. Podrobnější analýzou metabolického syndromu se však ukázalo, že efekt je spíše podmíněn komplexním působením metabolického syndromu než obezitou. Isomaa hodnotil kardiovaskulární mortalitu u téměř 4000 účastníků v tzv. Botnia study během 7 let.(17)

Metabolický syndrom byl definován podle kritérií WHO a inzulínová rezistence podle HOMA indexu. Metabolický syndrom mělo 10 % žen a 15 % mužů bez diabetu 2. typu, 42 % žen a 64 % mužů s porušenou glukózovou tolerancí a 78 % žen a 84 % mužů s diabetem 2. typu. Výsledky sledování kar diovaskulární mortality shr nuje Tab. 2.

Výsledky této studie ukazují na značně vysoké riziko nemocných s metabolickým syndromem definovaným podle WHO. Jednotlivé složky definice WHO se ale uplatňují nestejně. Samotná obezita se nejeví jako rizikový faktor u diabetiků, ani u pacientů bez diabetu.

Dominujícím rizikovým faktorem u diabetiků i nediabetiků je mikroalbuminurie. Pacienti s diabetem 2. typu mají extrémní kardiovaskulární riziko. Je známo, že diabetici umírají téměř ve 2/3 případů na kardiovaskulární onemocnění (podrobně v(18)).

Obezita ani metabolický syndrom k tomuto riziku podle uvedené epidemiologické substudie, odvozené od tzv. „Botnia study“, nepřispívají. Je však známo, že prognózu diabetika 2. typu významně ovlivňuje intervence redukcí hmotnosti. Na každý kilogram redukce dochází k prodloužení života asi o 3 měsíce (podrobně v(3)). Zcela recentně prokázala kardiovaskulární riziko metabolického syndromu téměř 35letá studie Sundstromova.(18) Metabolický syndrom zvyšoval signifikantně riziko celkové mortality 1,36krát a riziko kardiovaskulární mortality 1,59krát. Vliv obezity je pravděpodobně i zde komplexní v rámci metabolického syndromu.

Závěr

Obezitu léčíme dnes pěti postupy: dietoterapií, fyzickou aktivitou, psychoterapií, farmakologicky a chirurgicky. Snad kromě bandáže žaludku byla v minulosti veškerá léčba obezity neefektivní. Po intervenci byla hmotnost přechodně příznivá, ale po několika letech měl průměrný pacient obvykle hmotnost vyšší než na počátku. V minulosti užívaná léčiva nebylo možné podávat dlouhodobě. Dnes je situace jiná, a i nemocným s kardiovaskulárním onemocněním je dostupná komplexní léčba obezity v podobě psychoterapie, dietoterapie a fyzické aktivity.

Pokud nemocný snese operační riziko, je u morbidně obézních nejvhodnějším řešením bandáž žaludku. Antiobezitika se v poslední době stala cenově dostupnější všem, ze zdravotního pojištění jsou hrazena zatím jen některým diabetikům. Orlistat je u kardiaků výhodným antiobezitikem, protože není u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním kontraindikován. Kontraindikací sibutraminu je ischemická choroba srdeční. V poslední době se však ukázalo, že u hypertoniků vede překvapivě často ke zlepšení krevního tlaku (podrobně např. v(20)).

Zdravotní rizika obezity jsou vysoká a týkají se z velké části kardiovaskulárních onemocnění. Většinou jde však o nepřímý vztah, daný nejen obezitou, ale komplexní vzájemnou vazbou rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a složek metabolického syndromu na obezitu. Co lze tedy od léčby obezity očekávat? Jednoznačně již při poklesu hmotnosti o 5-10 % především ústup metabolických komplikací – zlepšení kompenzace diabetu, snížení výskytu cukrovky a zhoubných nádorů, zlepšení lipidogramu a krevního tlaku. Léčba obezity je moderní a efektivní prostředek, zejména vzhledem k nepřímému snížení kardiovaskulární mortality i morbidity nemocných.

Léčba obezity není však jen boj s hmotností vyjádřenou v kilogramech. Je to komplexní postup, u kterého je třeba vždy hodnotit celkový efekt. Strategie mírného váhového úbytku o 5-10 % je reálná pro každého pacienta. Důležité zvýšení fyzické aktivity je také obvykle možné. Komplexně je však třeba léčit všechny rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění u pacientů, ať již hubnou či nikoliv. Častou chybou je, že se nemocným, kteří nespolupracují při dietě a nedokáží redukovat, věnuje malá pozornost, a přitom právě u nich je třeba rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění komplexně ovlivňovat.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. e-mail: svacinas@lf1.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN,III. interní klinika endokrinologie a metabolismu

*

Literatura

1. WILLIAMSON, DF., PAMUK, E., THUN, M., et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white men aged 40-64 years. Am J Epidemiol, 1999, 149, no. 6, p. 491-503.

2. COLHOUN, HM., BETTERIDGE, DJ., DURRINGTON, PN., et al. CARDS INVESTIGATORS. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004, 364 (9435), p. 685-696.

3. SVAČINA, Š. Diabetes a obezita. Praha : Maxdorf, 2000, 310 s.

4. SVAČINA, Š., OWEN, K. Syndrom inzulínové rezistence. Praha : Triton, 2003.

5. SHARMA, AM., GRASSI, G. Obesity and hypertension: cause or consequence? J Hypertens, 2001, 19, no. 12, p. 2125-2166.

6. SVAČINA, Š. Hormony tukové tkáně a hypertenze. In MAREK, J. (Ed.), Trendy soudobé endokrinologie. Praha : Galén, 2004.

7. BARZIZZA F. Obesity and the heart. Minerva Gastroenterol Dietol, 2001, 47, no. 4, p. 229-234.

8. WONG, CY., O’MOORE-SULLIVAN, T., LEANO, R., et al. Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, no. 3, p. 611-616.

9. BILORA, F., VETTORE, G., BARBATA, A., PASTORELLO, M. Electrocardiographic findings in obese subjects. Minerva Gastroenterol Dietol, 1999, 45, no. 3, p. 193197.

10. ST PETER, JV., HARTLEY, GG., MURAKAMI, MM., APPLE, FS. B-Type Natriuretic Peptide (BNP) and N-Terminal Pro-BNP in Obese Patients without Heart Failure: Relationship to Body Mass Index and Gastric Bypass Surgery. Clin Chem, 2006, Feb. 23; e-publikace.

11. ARNER, P. Human fett cell. Lipolysis. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism, 2005, 19, no. 4, p. 471-482.

12. MATSUZAWA, Y. et al. White adipose tissue and cardiovascular disease. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism, 2005, 19, no. 4, p. 637-647.

13. LEE, CD., BLAIR, SN., JACKSON, AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr, 1999, 69, no. 3, p. 373-380.

14. LI, TY., RANA, JS., MANSON, JE., et al. Obesity as compared with physical activity in predicting risk of coronary heart disease in women. Circulation, 2006, 113, no. 4, p. 499-506.

15. SVAČINA, Š. Prevence diabetu. Praha : Galén, 2003, 115 s.

16. NAGI, D. (Ed.). Exercise and sport in Diabetes. John Wiley, 2005, 220 p.

17. ISOMAA, B., et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 2001, 24, no. 4, p. 683-689.

18. SUNDSTROM, J., RISERUS, U., BYBERG, L., et al. Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ, 2006 – elektronická publikace.

19. SVAČINA, Š. (Ed.). Cévní komplikace diabetu. Praha : Galén, 2005, 147 s.

20. ŠMAHELOVÁ, A. Výsledky multicentrického sledování léčby sibutraminem u obézních diabetiků v České republice. Vnitřní lékařství, 2005, 6, s. 676-680.

**

Ohodnoťte tento článek!