Velké geriatrické syndromy – vztah k polymorbiditě a dysaptibilitě v seniu

Tento přehledný článek se snaží praktické lékaře, geriatry, internisty i ostatní, kteří léčí starší nemocné, upozornit a rámcově obeznámit se stěžejními problémy, s nimiž se mohou setkávat při kontaktu se seniory poměrně často…

Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Klinika geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství

Klíčová slova

imobilita • instabilita • pády • příčiny pádů

Tento přehledný článek se snaží praktické lékaře, geriatry, internisty i ostatní, kteří léčí starší nemocné, upozornit a rámcově obeznámit se stěžejními problémy, s nimiž se mohou setkávat při kontaktu se seniory poměrně často. Patří mezi ně zejména tzv. velké geriatrické syndromy: imobilita, instabilita, inkontinence a intelektové poruchy. Obecně je lze charakterizovat:

A. polyetiologií,

B. chronickým průběhem,

C. poklesem nezávislosti,

D. náročnou péčí a obtížnou léčitelností.

S nimi těsně souvisí problematika dekubitů, pádů, deliria, demence deprese. Dále pak nabývá v seniu na významu problematika nejednou vedoucí k rozvoji velkých geriatrických syndromů – ikty, afázie, poruchy termoregulace, dehydratace (včetně acidobazické rovnováhy), zhoršení zraku a sluchu (slepota a hluchota), které vysoký věk nejednou doprovázejí. Vysokou prevalencí ve stáří se vyznačují také kardiovaskulární a onkologické choroby, dále obecně degenerativní postižení lokomočního aparátu, jako jsou artróza a osteoporóza. Uvedené geriatrické syndromy nemusí nemocné bezprostředně ohrožovat na životě, ale podstatně ovlivňují kvalitu dalšího života. Jejich nositelé se v plné míře stávají závislými na pomoci dalších osob (rodina, přátelé, sousedé, komunitní služby). Nejednou vedou k přijetí do institucionální péče nemocniční (geriatrie, LDN) nebo sociální (domov důchodců) buď z důvodů zhroucení systému péče doma, nebo rozvoje akutní choroby (pneumonie, dekubitus, pád s frakturou atp.). Syndrom dekondicionace po delší imobilizaci vede k multiorgánové involuci. Uvedené stavy se mohou u jejich nositelů významně podílet na rozvoji dysaptibility. Jde o omezení nebo ztrátu schopnosti provádět určitou každodenní činnost v běžném rozsahu (sed, stoj, chůze atp.).

Z geriatrických syndromů bude v tomto textu věnována pozornost imobilitě, instabilitě a jedné z jejich nejzávažnějších komplikací – pádům. Všechny další geriatrické syndromy i komplikace jsou předmětem samostatných sdělení tohoto suplementa.

Imobilita

Je poruchou schopnosti nezávislého pohybu ve volném prostoru. Může mít podle doby trvání charakter přechodný (intermitentní), případně trvalý.

Příčiny imobility lze rozdělit na:

fyzikální,

psychologické,

environmentální (prostředí).

Mezi všemi onemocněními spojenými s imobilitou zaujímají závažné místo zejména ta, která způsobují dlouhodobou a trvalou imobilizaci. Patří mezi ně ikty s reziduálním ložiskovým neurologickým nálezem, choroby nosných kloubů, fraktury dolních končetin, osteoporóza, amputace, parkinsonismus, srdeční selhávání, těžká respirační insuficience podmíněná plicní chorobou, event. jiná onemocnění dolních končetin.

Ze somatických příčin se mohou na vzniku časově různě dlouhou dobu trvající imobilitě významně uplatňovat mezi jiným následující orgánově podmíněné symptomy:

– dušnost,

– únava,

– bolesti kyčlí, kolenou,

– angina pectoris,

– klaudikace, závratě,

– poruchy zraku a sluchu.

Mezi psychologické faktory patří:

– deprese,

– anxiózní stavy,

– agorafobie (strach z prostranství, z davu),

– strach z pádů.Mezi sociální faktory patří:- environmentální (prostředí),

– schody, doprava,

– nepříznivé počasí,

– špatně padnoucí boty.

Mobilitu je možno charakterizovat jako schopnost nezávislého pohybu v prostředí. Je uskutečňována na základě kaskády za sebou jdoucích kontrakcí a relaxací velikého množství svalových vláken. Na přesném provedení se podílí každý ze zúčastněných svalů a kloubů. Selhání kteréhokoli článku v tomto řetězci může způsobit až pád.

Pohyb může být limitován u seniorů zejména:

místně – tělesnými obtížemi (bolestivé klouby, svalová slabost atp.),

centrálně – při organických onemocněních mozku, proprioceptorů muskuloskeletálního systému atd.,

– fyzicky neadekvátními požadavky na seniora.

Následky omezeného pohybu v prostoru

Somatické následky:

– riziko vzniku „syndromu dekondicionace“,

– vznik povšechné slabosti, únavy, pomalosti,

– riziko zakopávání při chůzi,

– riziko pádů,

– přejídání se,

– omezení tekutin,

– nadměrné kouření,

– přibývání na váze,

– riziko tvorby edémů,

– riziko inkontinence (toaleta je nedosažitelná),

– exkoriace kůže,

– dekubitus.

Psychologické důsledky:

– frustrace,

– iritabilita,

– zlost,

– smutek,

– deprese.

Sociální důsledky jsou vyjádřeny požadavky na pomoc při realizaci aktivit denního života. To má vliv na členy rodiny, případně jiné osoby, které žijí s imobilním. Pacient s mírnou imobilitou má minimální požadavky na pomoc. Vyžaduje ji obvykle jen v delších časových intervalech (úklid, nákupy atd.). Nemocný se středním stupněm imobility vyžaduje v delších intervalech pomoc při výše uvedených činnostech a občas i při oblékání, pohybu v bytě atd. Pacient s těžkou imobilitou (prakticky upoutaný na lůžko) vyžaduje pomoc při jídle, umývání i toaletě. Intervaly jsou velmi krátké, až kritické. Tito nemocní, pokud jsou osamělí a nemají nikoho blízkého, kdo by o ně mohl pečovat, využívají případně zařízení sociální péče, jakými jsou např. domovy důchodců.

Imobilní senior může být psychicky aktivní, může číst, psát, plést, šít, malovat, počítat, sledovat televizi, poslouchat rozhlas, účastnit se jako posluchač různých vystoupení.

Nemocní s omezenou mobilitou (často se sklonem k edémům dolních končetin a ulceracím) mají zejména z psychologických důvodů tendenci trávit noci vsedě a spát v křesle. Jako důvod toho se jeví: obtíže s uléháním a vstáváním z lůžka, snazší dosažení toalety, nechuť nebo neschopnost převlékat se na noc, lepší uchování tepla, ekonomičtější topení, strach z vloupání nebo vyhoření (plynové topení, tuhá paliva).

Možnosti kompenzace poruch mobility

Protetické pomůcky:

– berle,

– hole,

– různé typy chodítek,

– vozíky,

– protézy, ortézy, speciální obuv atd.

Velmi podstatné jsou změny v uspořádání prostředí, ve kterém omezeně mobilní senior žije. Měly by zahrnovat:

– výměnu nebo úpravu bytu,

– blízkost a snadnou dosažitelnost příbuzných (členů rodiny),

– umístění pokoje nemocného v přízemí,

– bezbariérové uspořádání bytu,

– blízkost toalety a koupelny,

– instalaci zábradlí ke schodům, případně madel na toaletu a do koupelny.

Instabilita

Instabilita je podmíněna poruchou mechanismu detekce a schopnosti korigovat umístění organismu v prostoru (ve stoje i během pohybu).

Ve stáří je instabilita nejčastěji manifestací a průvodním jevem multimorbidity. Je typickým hlavním geriatrickým syndromem, který působí velké potíže a obavy u značného počtu seniorů. Jen vzácně existuje jedna příčina instability a často může být jen obtížně léčena. Lékaři to na druhé straně nabízí mnoho příležitostí ke změně, případně úpravě korigovatelných faktorů. Senior s instabilitou obvykle příznivě reaguje na rehabilitaci. Pojem instability těsně souvisí s pojmy, jako jsou rovnováha, stoj, ztráta rovnováhy, závrať, případně pády, které jsou pro svůj mimořádný význam ve stáří předmětem samostatné stati.

Systémové choroby (anémie, elektrolytové poruchy, hypoa hyperglykémie, poruchy acidobazické rovnováhy nebo hypotyreóza) mohou ve stáří výrazně přispívat ke vzniku instability zhoršením senzorických, neurologických a muskuloskeletálních funkcí, poklesem mozkového průtoku, nízkou fyzickou výkonností nebo zmateností.

Rovnováha – stoj

Je podmíněna schopností korigovat neočekávané přemístění jedince v prostoru, uskutečňované během krátké doby.

Je komplexní funkcí a k její poruše může dojít na mnoha úrovních. Nesouhra mezi senzorickými podněty může vyústit v instabilitu a strach z následného pádu. Informace o poloze v prostoru se dostávají do mozku zrakem, z vestibulárního aparátuproprioceptorů muskuloskeletálního systému. Mozek dává efektorovými systémy pokyny svalům a kloubům k udržení stabilní polohy těla v prostoru.

Vertigo – závrať

Je subjektivní pocit poruchy jistoty a postavení těla v prostoru.

Vzniká při nadměrné nebo nerovnoměrné stimulaci očí, blanitého labyrintu nebo proprioceptorů. Nad 65 letobčas závratě 50 % osob, nad 75 let 30 % mužů a 40 % žen trvale. Závrať trvající dny, týdny i roky a znenáhla ustupující je podmíněna ischémií centrálního nervového systému – vestibulárního aparátu.Zlepšení je výsledkem mozkové adaptace na protrahovanou mozkovou hypoperfúzi a potlačení následných subjektivních vjemů a negativních reakcí.

Pády

Problematika pádů je těsně spjata s oběma diskutovanými velkými geriatrickými syndromy (imobilita a instabilita). Ve stáří mají pády zásadní význam. Jsou významným projevem křehkosti pozdního stáří. Jejich příčina bývá ve vyšším věku převážně multifaktoriální, s interakcí četných vnitřních a zevních faktorů. Pády představují ve stáří veliký zdravotnický problém, který má závažné medicínské i ekonomické důsledky. U seniorů jsou nejvýznamnější příčinou dysaptibility.

Strach z opakování pádů nebo z jejich následků vede k omezení denních aktivit u 20 až 40 % seniorů.To jen dáleoslabuje starší jedince a vytváří jakýsi bludný kruh, který vede k poklesu fyzické aktivity, vzestupu křehkosti a vyššímu sklonu k recidivám pádu. Pády mají své psychosociální aspekty, jak je zachycuje Tab. 1.

===== Epidemiologie pádů =====
Asi 1/3 zdravých osob nad 65 let a 1/2 nad 80 let žijících doma upadne nejméně jednou za rok. U obyvatel domova důchodců i přes omezenou fyzickou aktivitu a všechny další restrikce upadnou 2/3 alespoň jednou za rok. O většině pádů (3/4) se lékař vůbec nedozví. Starší vyhledají lékaře pouze v případě potíží (zlomenina, poranění). Odhaduje se, že 40 až 60 % pádů nezpůsobí žádné zranění a 30 až 50 % se omezí na drobné oděrky a škrábnutí. Zranění při pádech jsou šestou až sedmou hlavní příčinou smrti u osob nad 65 roků. Mortalita ve vztahu k pádům roste s věkem exponenciálně pro obě pohlaví po 75. roce.

Většina (95 %) pádů nastává při běžných každodenních činnostech – a to obvykle doma. Polovina z padajících má více pádů za rok. Ženy padají častěji než muži a mají dvojnásobně vyšší výskyt závažných komplikací. Po 75. roce se incidence rozdílů v pádech mezi pohlavími vyrovnává.

Zevní příčiny pádů

Mechanické pády představují 30 až 50 % všech pádů. Obvyklá rizika v domácnosti představují: překážky a elektrické vodiče na podlaze v pokoji, nevhodné osvětlení, různé předložky a koberečky, nízké, měkké nebo příliš hluboké stoličky (křesla), prahy, kluzká nebo nerovná podlaha. K pádům doma dochází nejčastěji v ložnici, v koupelně, na toaletě, v kuchyni, event. na schodišti.

Vnitřní příčiny pádů

Symptomatické pády se uplatňují u 50 až 70% všech pádů. Z tohoto celkového množství symptomaticky podmíněných pádů připadá podle metaanalytických údajů Tinettiové 24 % (4–55 %) na pády při poruchách chůze nebo rovnováhy; dalších 24 % (0–47 %) na „dropp attack“; na pády při vertigu 15 % (0–36 %); na pády v důsledku psychiatrické choroby připadají cca 4 % (0–13 %); na posturální hypotenzi 2 % (0–11 %); na poruchy vizu, synkopální stavy, akutní choroby, vliv léků a jiných vnitřních faktorů připadá celkem 31 % z celkového množství symptomaticky podmíněných pádů. Jejich velmi stručný a rámcový přehled se zachycením hlavních skupin je uveden v Tab. 2.

Ošetřující lékař musí vždy věnovat pozornost ztrátě vědomí a dalším s tím spojeným okolnostem. První ataka synkopy, zejména pokud trvala krátce (okolo 10 sekund, event. o něco více) a neměla následky, bývá často podceňována. Posturální hypotenze patří v komunitě mezi nejčastější synkopální stavy u starších. Postihuje 10 až 30 % doma žijících seniorů nad 65 let. Pokles krevního tlaku – o méně než 20 mmHg – přitom způsobuje jen vzácně redukci mozkové perfúze.

Nemocní s chronickým neurologickým deficitem (ikty) padají obvykle dozadu s rizikem úrazu hlavy (deficit obranných reflexů). Pacienti po iktech doma mají dvojnásobně vyšší riziko pádů. Hemiparéza způsobuje, že stoj je asymetrický. Až 70 % celkové hmotnosti přenášejí tito nemocní na neochrnutou končetinu.

Dementní mají až trojnásobně vyšší riziko pádů a následných komplikací. Přitom výskyt pádů nekoreluje s tíží demence.

Vertebrobazilární ischémie jako příčina tranzitorní ischemické ataky (TIA) může rovněž vést k pádu. Dochází při ní k dočasné hypoperfúzi mozkového kmene, mozečku a okcipitálního laloku. Vzniká spontánně, vzácně při pohybu hlavy. Provází ji vertigo, diplopie, ataxie a mžitky před očima.

Při krční spondylóze navazuje závrať obvykle na pohyby hlavy. Jako „dropp atack“ se označuje náhlá ztráta posturálního tonu s nečekaným pádem bez ztráty vědomí. Etiologie „dropp atack“, které činí téměř 5 % pádů ve stáří, zůstává stále nejasná.

Léky (zejména psychofarmaka, antidepresíva, hypnotika, kodein, diuretika, antihypertenzíva) a také alkohol sehrávají významnou úlohu mezi příčinami pádů. 5 až 10 % osob vyššího věku jsou silní pijáci a pravidelný konzum alkoholu je přítomen až u 40 % seniorů.

Ve stáří je typické, že se příčinně mezi sebou kombinují mechanismy kardiální, cévní, nervové, metabolické, toxické a jiné.





Literatura

BRAUNWALD, E. (Ed.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York : MacGraw Hill/Medical Publishing Division, 2001, 2629 p. 

CASSEL, CHK., COHEN, HJ., LARSON, EB., et al. (Eds). Geriatric Medicine. New York : Springer, 1997, 1200 p.

GOLDMANN, L., BENNETT, JC. (Eds). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia : W. B. Saunders comp., 2000, 2308 p.

HUMES, D. (Ed.). Kelley’s Textbook of Internal Medicine. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 3254 p.

KALVACH, Z. K pojetí geriatrické medicíny a diferencované geriatrické péče. Čas Lék Čes, 2001, 22, s. 679–684.

NIKOLAUS, T. (Hrsg). Klinische Geriatrie. Berlin : Springer, 2000, 1105 S. 

PACOVSKÝ, V. Zdravý senior, nemocný starý člověk, geriatrický pacient. Prakt Lék, 2001, 10, s. 552–554.

PATHY, MSJ. (Ed.). Principle and Practice of Geriatric Medicine. New York : John Wiley, 1998, 1522 p.

TALLIS, R., FILLIT, H. (Eds). Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. London : Churchill Livingstone, 2003, 1478 p.

TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha : Grada Publishing, 1995, 299 s.

TRAGL, KH. Handbuch der internistischen Geriatrie. Berlin : Springer, 1999, 327 S.

WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie. Brno : IDVPZ, 2000, 151 s.

e-mail: p.weber@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!