Průduškové astma – praktický přístup k diagnostice a léčbě dětí do 5 let

Astma v kojeneckém a útlém dětském věku je obtížně odlišitelné od prostých virových obstrukčních bronchitid. Obojí se projevuje epizodami hvízdavého dechu. Diagnózu je často možné stanovit až po dlouhodobějším sledování vývoje nemoci. Léčba astmatu i opakovaných obstrukčních bronchitid je ve věku do 5 let velmi podobná, řídí se hlavně závažností a frekvencí obtíží a věkem.

Summary

Vančíková, Z. Bronchial asthma – practical approach to treatment of children up to five years In infants and preschool children, it is difficult to distinguish asthma from other wheezing disorders. The diagnosis of asthma relatively very often could be established only after observation for several years. Therapy of wheezing disorders in preschool children does not differ substantially from asthma therapy and is mainly guided by severity, duration and frequency of wheezing and by age.

Astma je nejčastější chronickou nemocí v dětství. Začíná většinou v útlém věku, o něco dříve se objevuje u chlapců než u děvčat. U nás je prevalence dětského astmatu 11–15 % a ještě stále stoupá.(1) Ke vzniku onemocnění vede genetická predispozice a nepříznivý vliv okolního prostředí.

Definice

Astma je definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest provázené eozinofilním zánětem ve stěně průdušek. Vlivem mnoha podnětů dochází k opakované obstrukci která je způsobena stažením hladkých svalů a hypersekrecí vazkého hlenu. Typické pro astma je, že obstrukce je reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem léčby. Při delším trvání neléčené nemoci však může dojít k již nevratné přestavbě stěny průdušek a reverzibilita obstrukce nemusí být již plně k normě.

Klinické příznaky

Hlavními klinickými příznaky astmatu jsou opakované stavy hvízdavé obstrukční dušnosti, kašel, pocity tíže na hrudi. U dětí pod 5 let věku však tyto typické příznaky mohou chybět. Nemoc se může projevovat pouze omezením aktivity dítěte. Nejzávažnějším projevem astmatu je akutní exacerbace, kdy dušnost může progredovat až k respiračnímu selhání. U dětí je nejčastější příčinou exacerbace virová infekce. Stanovení diagnózy astmatu u malých dětí komplikuje kromě atypických příznaků i obtížnost provedení a malá dostupnost vyšetření plicní funkce u nespolupracujících dětí a dále také častý výskyt obstrukčních bronchitid u dětí mladších tří až šesti let, které nemusejí vždy být projevem astmatu. Téměř 30 % dětí do 3 let věku prožije jednu epizodu obstrukční hvízdavé dušnosti a ve věku 6 let je kumulativní prevalence obstrukčních hvízdavých epizod 50 %.(2) Většina těchto epizod je spjata s virovým infektem a odlišení od astmatu je často možné až retrospektivně, podle dalšího vývoje.

Diagnóza

Diagnóza kojeneckého a dětského astmatu (do cca 5 let) je založena hlavně na klinických příznacích. Nejnápadnějším z nich jsou reverzibilní stavy bronchiální obstrukce, projevující se hvízdavým dechem (wheezing). V tomto období rozeznáváme podle aktuálních projevů dva typy obstrukce: epizodické, při virové infekci, které se projevují jen v období virové infekce a v mezidobí nikoliv. Druhým typem jsou obstrukce multifaktoriální, které mají časté exacerbace a mírné příznaky i mezi epizodami.(3) Z retrospektivního pohledu můžeme obstrukce podle trvání jejich výskytu dělit na přechodné, které začínají před 3. rokem věku a vymizí do 6 let; perzistující – trvají i po 6. roce věku; pozdní, které začaly po 3. roce života. Všechny tyto tři typy mohou být jak epizodické, tak multifaktoriální. Nejmenší pravděpodobnost, že se jedná o astma, mají pacienti z první – přechodné – skupiny.
Zjednodušeně lze tedy tvrdit, že čím později se obstrukční objeví a čím mají delší trvání a více vyvolávajících faktorů, tím je pravděpodobnější, že se jedná o astma. Při rozhodování o léčbě pacienta se však musíme řídit aktuálním stavem pacienta, nelze čekat několik let na retrospektivní hodnocení.

Jednotlivé popsané typy obstrukcí v sebe mohou přecházet a jejich striktní oddělování není často v daném okamžiku možné. Diagnóza astmatu u předškolních dětí je tak většinou stanovována jen s větší či menší pravděpodobností, léčba stavů obstrukce – ať už se později ukáže, že se jedná či nejedná o astma – je v tomto věku většinou velmi podobná, protože se řídí hlavně závažností příznaků, jejich četností a věkem dítěte. Kromě klinického stavu se opíráme i o výsledky laboratorních a dalších vyšetření, která vyloučí jiné příčiny obstrukčních dušností, případně potvrdí diagnózu astmatu.

Anamnéza a laboratorní vyšetření

Diagnózu astmatu významně podporuje: anamnéza astmatu u rodičů, klinické projevy atopie – atopický ekzém, časná senzibilizace proti inhalačním alergenům (před 3. rokem života). Z dalších faktorů potom četnost obstrukčních epizod vyšší než 1krát do měsíce, časná senzibilizace proti potravinovým alergenům, kašel a pískoty po námaze, při emocích, kašel v noci a mimo období infekce, alergická rýma, přetrvávání příznaků po 3. roce života, zhoršování příznaků po expozici alergenům, dráždivým látkám, studenému vzduchu, některým lékům. Také zvýšená nemocnost a delší průběh běžných respiračních infektů, které většinou končí jako záněty průdušek s dobrou reakcí na protiastmatickou léčbu. K potvrzení diagnózy lze použít i test léčby SABA (short acting beta-two agonists – krátkodobě působící beta2-mimetika) a několikatýdenního podávání IKS (inhaled corticosteroids – inhalační kortikosteroidy). Pokud na této léčbě dojde k výraznému zlepšení a po vysazení k recidivě, je diagnóza astmatu velmi pravděpodobná.

Laboratorními vyšetřeními, která mohou diagnózu objasnit, jsou: krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, kde pátráme zejména po zvýšené hodnotě eozinofilů (nad 5 %), základní vyšetření humorální imunity a stanovení celkového, eventuálně specifického IgE proti nejběžnějším inhalačním a potravinovým alergenům. U dítěte, které je odesíláno k vyšetření pro měsíce trvající kašel nebo jiné dlouhodobější respirační obtíže, je vždy nutné provedení skiagramu hrudníku k vyloučení jiné diagnózy. U astmatika můžeme zachytit hyperinflaci plic, při akutním stavu může dojít i k atelaktázám způsobeným hlenovými zátkami. ORL vyšetření požadujeme při podezření na zvětšenou adenoidní vegetaci nebo zánět – alergický či jiný – v oblasti nosu a paranazálních dutin. Mnoho astmatiků má současně alergickou rýmu, a to již ve věku 2 let. Její léčba je nutná současně s léčbou astmatu. Nesmíme opomenout ani vyšetření chloridů v potu k vyloučení cystické fibrózy.
U spolupracujících pacientů diagnózu astmatu potvrdí vyšetření funkce plic a určení reverzibility eventuální obstrukční ventilační poruchy. Pokud je prokázána reverzibilní obstrukce, je diagnóza astmatu při typických klinických projevech potvrzena.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnostice astmatu u dětí do 5 let věku musíme vyloučit:
* infekce – opakované respirační infekce, chronickou rinosinusitidu, tuberkulózu;
* vrozené nebo perinatálně získané vady – bronchopulmonální dysplazii, vrozené malformace dýchacích cest i okolních struktur, cystickou fibrózu, ciliární dyskinezi, imunodeficity;
* onemocnění srdce;
* mechanické problémy – aspirace, GER (gastroezofageální reflux), neurologická onemocnění s poruchou polykání a kašle, dysfunkci hlasivek.

Léčba

Cílem léčby je zbavit pacienta obtíží, zabránit komplikacím a současně nevyvolat žádné vedlejší účinky.
Léčbu vždy začínáme nefarmakologickými, režimovými opatřeními. V první řadě je to zamezení pasivnímu kouření a inhalaci dalších škodlivin, jako jsou kouř z fosilních paliv a další látky znečišťující ovzduší. Pokud jsou známy konkrétní vyvolavatelé reakcí, například alergeny, je nutné se jim vyhýbat. Racionální indikace antibiotické léčby a klidná domácí atmosféra jsou dalšími faktory, které zmírňují riziko i průběh astmatu.

Farmakologická léčba astmatu se řídí podle závažnosti onemocnění a příznaků, podle věku a konkrétní situace pacienta. Sledovaná kritéria pro zařazení do jednotlivých kategorií podle závažnosti onemocnění jsou: četnost příznaků během dne, charakter exacerbací, četnost nočních příznaků, plicní funkce – pokud lze vyšetřit – hodnocená podle FEV1 (forced expiratory volume in the first second – usilovná vitální kapacita za jednu sekundu) nebo PEF (peak expiratory flow – vrcholová výdechová rychlost) a její variability. U dosud neléčených pacientů rozeznáváme:
1. Intermitentní astma – pacient má příznaky v denní době méně než 1krát týdně, krátké a nezávažné exacerbace, noční příznaky méně než 2krát měsíčně a normální funkci plic.
2. Mírné perzistující astma – pacient má příznaky ve dne častěji než 1krát týdně, ale méně než 1krát denně, exacerbace narušují aktivitu a spánek, noční příznaky častěji než 2krát měsíčně, funkci plic hodnocenou podle FEV1 nebo PEF v normě, ale větší variabilitu PEF – 20–30 %.
3. Středně těžké perzistující astma – pacient má každodenní příznaky, exacerbace narušují aktivitu a spánek, noční příznaky jsou častěji než 1krát týdně, pacient používá denně úlevové léky, funkce plic je zhoršená – FEV1 nebo PEF v rozmezí 60–80 % náležité hodnoty a variabilita PEF je nad 30 %.
4. Těžké perzistující astma – pacient má každodenní příznaky, časté exacerbace, časté noční příznaky, omezení fyzické aktivity, zhoršenou funkci plic – FEV1 nebo PEF pod 60 % a variabilitu PEF nad 30 %.(4) Zhodnocení úrovně kontroly příznaků astmatu u dětí pod 5 let: Jsou sledována podobná kritéria: četnost příznaků během dne, omezení aktivity, četnost nočních příznaků, potřeba úlevových léků, plicní funkce (pokud lze vyšetřit).

1. Jsou-li příznaky astmatu pod kontrolou, má pacient obtíže trvající maximálně několik minut během dne, a to méně než 2krát do týdne a stejně častou i potřebu úlevových léků, ostatní kritéria jsou v normě.
2. Jsou-li příznaky astmatu pouze pod částečnou kontrolou, má pacient obtíže trvající několik minut během dne častěji než 2krát do týdne, stejně tak potřebu úlevových léků, jeho aktivity jsou nemocí omezeny, příznaky budí pacienta ze spánku, je snížená funkce plic.
3. Nejsou-li příznaky astmatu pod kontrolou vůbec, jsou během jednoho týdne zhoršena tři nebo více ze sledovaných kritérií. Obtíže ve dne trvají minuty až hodiny a mohou se během jedstavy noho dne opakovat, po podání SABA dochází k úplné nebo jen částečné úpravě.(5) V České republice jsou využívána obě hodnocení a také se jimi řídí léčba. Preferovaným způsobem léčby astmatu je léčba inhalační. U kojenců, batolat a malých dětí je nutné použití léku v podobě dávkového aerosolu a dechového nástavce s maskou (spacer) u starších dětí s náustkem a léku v podobě dávkovacího aerosolu. Alternativou je podání nebulizací maskou.

Léčba úlevová

Všichni pacienti s příznaky astmatu by měli mít k dispozici úlevovou léčbu, tj. inhalační SABA. Od kojeneckého věku se podá 0,1–0,2 mg salbutamolu, tj. 2 dávky dávkovaného aerosolu v intervalech 4 hodin. Použití SABA je však nutné omezit pouze na dobu akutních obtíží a exacerbací, nepatří do léčby dlouhodobé.

Pokud klinický stav vyžaduje jejich podání opakované a dlouhodobé, nemoc není pod dostatečnou kontrolou a léčba musí být přehodnocena a upravena tak, aby se tyto léky staly pouze úlevovými.
Samotné SABA postačují pouze k léčbě vzplanutí intermitentního astmatu, u kterého jsou příznaky dlouhodobě pod kontrolou.

Léčba protizánětlivá, preventivní

Od stupně mírného perzistujícího astmatu, a pokud příznaky jsou pouze pod částečnou kontrolou, nasazujeme dlouhodobou protizánětlivou léčbu. Lékem první volby jsou u dětí IKS (inhaled corticosteroids, inhalační kortikosteroidy) v nízké dávce – beklometason dipropionát z dávkovaného aerosolu dechovým nástavcem 100 µg/den, budesonid z dávkovaného aerosolu dechovým nástavcem 200 µg/den, budesonid nebulizovaně 500 µg/den, flutikason propionát z dávkovaného aerosolu dechovým nástavcem 100 µg/den. Alternativou jsou od 2 let antagonisté leukotrienů. Antileukotrieny jsou vhodné zejména u pacientů, u kterých jsou v popředí pozátěžové obtíže.
U středně těžkého astmatu jsou podávány vyšší dávky IKS, při nedostatečném účinku mohou být přidány od 6 měsíců života antagonisté leukotrienů.

Pokud ani tak není dosaženo zlepšení, zdvojnásobují se dávky IKS nebo je možno samotný IKS zaměnit za fixní kombinaci IKS a LABA (long acting beta two agonist – dlouhodobě působící beta2-agonista) – od 2 let věku.(1, 5) Nežádoucí účinky nízkých dávek IKS nebyly pozorovány, při vyšších dávkách může dojít k supresi hypotalamo-hypofyzo-adrenální osy a přechodnému zpomalení růstu, dlouhodobý negativní vliv na vývoj dětí ale prokázán nebyl. Také lokální nežádoucí účinky, jako jsou chrapot a kandidóza v dutině ústní, jsou u dětí vzácné. Nežádoucí účinky antileukotrienů jsou u dětí velmi vzácné. Pokud je pacient díky léčbě zbaven veškerých příznaků, lze nejdříve po 3 měsících od nasazení léčbu snižovat a poté pacienta dále kontrolovat, zda nedošlo ke zhoršení. Pokud příznaky při zavedené léčbě neustoupí, musí se tato upravit co nejdříve.

Není-li diagnóza astmatu vzhledem k nízkému věku ještě zcela jistá a jsou-li přítomny pouze klinické příznaky opakovaných obstrukcí, ať už epizodických nebo multifaktoriálních, je léčba velmi podobná jako u astmatu. U dětí do 2 let podáváme beta2-mimetika (inhalačně, perorálně) při obtížích. Pokud jsou však obtíže časté (více než 3krát ročně) nebo závažné a vyžadují opakovaně i podávání celkových kortikoidů, jsou lékem volby nejprve nízké dávky IKS dlouhodobě (+ SABA úlevově). Pravidelná protizánětlivá léčba je tedy zahajována u každého dítěte, u kterého nejsou příznaky astmatu pod kontrolou (Tab. 1). Pokud příznaky přetrvávají i při léčbě IKS, lze od 6 měsíců života k léčbě IKS přidat antileukotrieny, které již brzy budou i na našem trhu ve formě granulí pro přípravu suspenze pro děti od 6. měsíce (+ SABA úlevově).

Tab. 1 – Léčba astmatu dětí do 5 let, vedená podle úrovně kontroly příznaků

Také u dětí mezi 2.–5. rokem léčíme opakované obstrukce obdobně jako astma. Léčbu zahajujeme při zhoršeních SABA a lékem první volby při častějších a závažnějších obtížích jsou opět IKS, alternativou antileukotrieny. Navyšování léčby při jejím neúspěchu je stejné jako u astmatiků.
U lehčích epizodických obstrukcí při virózách je ve věku 2–5 let možná a účinná i léčba antileukotrieny podávanými pouze při obtížích, současně se SABA. Děti nad 5 let (někdy i spolupracující mladší) s recidivujícími obstrukcemi by již měly mít diagnózu astmatu potvrzenu nebo vyloučenu i vyšetřením funkce plic. Léčba astmatu se i u nich řídí stupněm závažnosti a kontrolou příznaků.

Teofyliny jako preventivní léčba nejsou u dětí do 5 let považovány za vhodné. Jejich účinek je menší než účinek nízkých dávek IKS a je poměrně vysoké riziko nežádoucích účinků. Kromony nejsou u dětí do 5 let prokazatelně účinné. nasazení léčby je nutné sledování pacienta a hodnocení účinnosti léčby. Většinou zveme pacienty ke kontrole za 3 měsíce. Pokud obtíže ustoupily a pacient se nenachází ve svém nejrizikovějším období roku (např. v pylové sezóně nebo období podzim-zima, kdy je zvýšená nemocnost respiračními infekty), lze dlouhodobou protizánětlivou léčbu snižovat a pacienta dále sledovat. Pokud však obtíže přetrvávají, je nutné přehodnocení, úprava prostředí a odstranění škodlivých vlivů, ověření compliance a techniky podávání léků a je-li správná, je nutné přehodnocení diagnózy a pokud není změněna, je nutné zvýšení léčby, jak bylo popsáno.

Nedílnou součástí léčby je edukace pacienta a rodičů. U nově diagnostikovaných astmatiků, kde rodina nemá s průběhem nemoci zkušenosti, je zejména nutné upozornění na varovné signály exacerbace. Akutní exacerbace astmatu u dětí pod 5 let je definována jako závažné akutní nebo subakutní zhoršení příznaků astmatu, které si vyžádá lékařskou pomoc a podání kortikosteroidů per os nebo parenterálně. Nejčastější příznaky jsou hvízdavý dech, dušnost, kašel zejména v noci, snížená tolerance fyzické zátěže, letargie, nedostatečná odpověď na beta2-mimetika. Rodiče musí být ubezpečeni, že je lépe podat záchrannou léčbu zbytečně než ji nepodat.

Léčba exacerbace

Exacerbace je u dětí nejčastěji vyvolána virovým respiračním onemocněním. Dalším vyvolávajícím faktorem bývá tělesná námaha, inhalace alergenů, tabákového kouře nebo jiných škodlivin, které znečišťují ovzduší. Závažnost exacerbace lze hodnotit podle nejdůležitějších příznaků uvedených v Tab. 2.

Tab. 2 – Hodnocení závažnosti akutní exacerbace astmatu u dětí pod 5 let věku

Indikace k okamžitému přijetí do nemocnice jsou uvedeny v Tab. 3.
Léčba akutní exacerbace astmatu musí být započata neodkladně doma. Její zahájení musí být důrazné, při prvních příznacích je nutné v první hodině podat 3krát po 20 minutách 2–4 vdechy 0,2–0,4 mg) salbutamolu nebo alternativního SABA. Pokud nedojde ke zlepšení, je nutné podání kortikoidů – nejčastěji prednisonu 1 mg/kg per os, které mohou rodiče podat doma, následně je ale již vždy nutná co nejrychlejší kontrola lékařem. Role inhalačně podaného ipratropium bromidu je podle některých studií při léčbě akutního astmatu u malých dětí nevýznamná.

Tab. 3 – Indikátory okamžitého přijetí k hospitalizaci, splnění kteréhokoliv z nich indikuje přijetí

Okamžitou lékařskou pomoc vyžadují zejména děti pod 1 rok věku – tedy kojenci, kterým je nutné během několika hodin podávat opakovaně SABA, děti, u kterých příznaky po podání SABA zcela neustoupí nebo je nutné intervaly mezi jednotlivými dávkami zkracovat, a děti, které jsou v dechové tísni. Pokud dojde po iniciálním podání SABA ke zlepšení a příznaky nerecidivují po 1–2 hodinách, pokračují rodiče v podávání 2 vdechů SABA v intervalech 3–4 hodin. Pokud se ale příznaky vracejí i po 24 hodinách této léčby, je nutné vyšetření lékařem a ev. hospitalizace.

V nemocnici léčba pokračuje oxygenoterapií obličejovou maskou k udržení saturace nad 94 %. U dětí v hypoxii nelze oxygenoterapii přerušovat a tak je nutné podávat bronchodilatační léky nebulizovaně maskou – 2,5 mg salbutamolu nebo ekvivalentu do 3 ml sterilního fyziologického roztoku podáváme kontinuálně nebulizací přes kyslík obličejovou maskou. Jinak je u malých dětí, pokud nejsou hypoxické, většinou účinnější podání SABA dávkovaným aerosolem přes nástavec s maskou než podání nebulizovaně maskou.(6) Dalším krokem je podání ipratropium bromidu v nebulizaci 250 µg/dávka nebo dávkovaným aerosolem 2–4 dávky v první hodině po 20 minutách, dále potom za 2–4–6 hodin. Jeho účinnost však nebyla potvrzena jednoznačně.

U všech dětí se středně těžkým a těžkým průběhem exacerbace, které nedostatečně reagují na iniciální léčbu SABA a ipratropiem, je nutné neprodleně podat kortikosteroidy celkově, pokud nebyly podány během předchozí léčby. Přednost má podání per os, jehož účinnost je stejná jako u parenterálního podání. Dávkování se pohybuje od 1–8 mg/kg/den prednisonu, predniPo solonu nebo metylprednisolonu v intervalech po 6–12 hodinách. V prvém dni podáváme dávky maximální, tj. až 8 mg/kg/den, pokračujeme většinou dávkou 1 mg/kg/den rozdělenou do 2–3 denních dávek, průměrně celkem po dobu 7–10 dní.

Při neúspěchu dosud popsané léčby je již nutná hospitalizace na jednotce intenzívní péče – JIP. Tam lze podávat intravenózně aminofylin v iniciální dávce 6–10 mg/kg a následně v udržovací dávce 0,9 mg/kg/h za kontrol plazmatické koncentrace. V dalším kroku je možné přidat také intravenózní beta2-mimetika, například salbutamol 15 µg/kg jako bolus, následovaný kontinuálním podáváním 0,2 µg/kg/min.

Součástí léčby je prevence komplikací – stresového vředu a hypokalémie, vyvolaných podáváním kortikoidů a beta2-mimetik. Podáváme blokátory protonové pumpy a substituujeme kalium.
Tlumení pacienta sedativy je kontraindikováno. Při dostatečné monitoraci je při výrazné excitaci přípustné pouze podání chloralhydrátu, který netlumí dechové centrum, v dávce 30–80 mg/kg.(7) Nadměrná excitace a motorický neklid mohou u dítěte často vést k vyčerpání a zhoršení dušnosti a přiměřené zklidnění je žádoucí.

Mají-li pacienti již nějakou dlouhodobou udržovací antiastmatickou léčbu (IKS, antileukotrieny), pokračuje se v jejím podávání i během exacerbace. Po zvládnutí akutní exacerbace musí být rodiče a pacienti důkladně poučeni o příznacích a vhodné domácí léčbě a musí být zkontrolována také správnost techniky podání léků. Všichni pacienti by po exacerbaci měli být léčeni IKS v trojnásobně vyšší dávce než minimální, eventuálně dalšími léky, a to podle jejich předchozí léčby. Kontrola lékařem po propuštění je vhodná za cca 7 dní a dále potom za 1–2 měsíce.

Prognóza

Prognóza opakovaných stavů průduškové obstrukce u dětí je při léčbě dobrá. Přechodné, časné a nezávažné obstrukce větANOTACEvymizí s věkem. Pokud se prokáže, že se jedná o astma, je pravděpodobné pokračování nemoci i v dospělosti. Při správné léčbě může ovšem vést většina astmatiků zcela normální plnohodnotný život bez omezení aktivit včetně vrcholového sportu.


O autorovi: MUDr. Zuzana Vančíková, CSc.
Pediatrická klinika IPVZ, 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha

e-mail: vancikova@email.cz

Průduškové astma – praktický přístup k diagnostice a léčbě dětí do 5 let
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů