Pruritus vulvae jako kožní symptom

Souhrn

Pruritus vulvae je ženou přijímán jako negativní obtěžující vjem. Vjem, který vede ke škrábání, a tím na kůži a sliznicích zevního genitálu vznikají četné patologické eflorescence. Svědění vulvy má řadu příčin. Nejčastější bývá při infekčních onemocněních. Především u starších žen je znám jeho rozvoj v souvislosti s hormonálními změnami. Nelze opomenout onkologické afekce, které jsou doprovázené pruritem. Kožní choroby lokalizované na vulvě obvykle také vyvolávají svědění. Příčiny pruritu jsou velmi různorodé a při jejich řešení je nutná mezioborová spolupráce zejména gynekologa, dermatologa a histopatologa.

Klíčová slova pruritus vulvae • infekce • hormonální změny • prekancerózy a tumory • kožní choroby

Summary

Faustmannova, O., Vrablova, M., Vasku, V. Pruritus vulvae as a dermatologic symptom Pruritus vulvae is perceived by the patient as a negative, annoying sensation, a sensation which leads to scratching, which in turn causes frequent pathological efflorescences in the skin and mucous membranes of the outer genitalia. Itching of the vulva can have various causes, occurring most frequently as a result of infectious diseases. Oncologic affections manifesting by pruritus cannot be discounted either. Dermatologic diseases localised to the vulva often cause itching as well. The possible causes of pruritus can be highly varied and in resolving them, interdisciplinary cooperation is necessary, involving especially gynaecologists, dermatologists and histopathologists.

Key words pruritus vulvae • infection • hormonal changes • pre-cancers and tumours • skin diseases

Pruritus vulvae je stále významným problémem. V literatuře se uvádí, že tímto symptomem trpí více než 10 % žen.(1) Jeho ovlivnění je v mnoha případech nelehké. Pruritus (svědění) definoval poprvé v r. 1660 německý lékař Samuel Hafenreffer jako nepříjemný pocit vedoucí ke škrábání.(2) Pruritus vzniká z různých příčin v kůži nebo v nervovém systému. Odstranění epidermis vede ke ztrátě percepce pruritu, předpokládá se, že receptory pro jeho vnímání jsou přítomny v této vrstvě. Volná nervová zakončení nalézáme v dermoepidermální junkční zóně i v epidermis.(3) Pruritus patří k fyziologickým obranným mechanismům jako jiné kožní vjemy – například bolest, tlak, vibrace, chlad a teplo, které pomáhají kůži chránit před škodlivými zevními vlivy. Svědění může být vyvoláno v kůži přímo mechanickými nebo termickými stimuly nebo nepřímo přes chemické mediátory. Může být také vyvoláno přímo v centrálním nervovém systému nezávisle na periferní stimulaci. Řada experimentálních studií popisuje účast četných chemických mediátorů, které mohou vyvolat vjem svědění: histamin, neuropeptidy, prostaglandiny, serotonin, acetylcholin nebo bradykinin. Vědci se však zabývají novými receptorovými systémy, jako jsou vaniloidní, opioidní a kanabioidní receptory na kožních nervových vláknech, které mohou vyvolat pruritus a na druhé straně lze o nich následně uvažovat jako o cílech antipruriginózní terapie. Nejlépe je prozkoumán pruritus spouštěný histaminem. Vnímání periferního pruritu zprostředkovávají specializovaná nemyelinizovaná C-vlákna s pomalým vedením vzruchu (0,5 m/s), vedoucí do zadních míšních kořenů. Spinální neurony vedou vzruch kontralaterálně do thalamu a do kortexu. Senzomotorická oblast kortexu odpovídá za nutkavé škrábání, cingulum za emoční složku pruritu.(4) Subjektivně je pruritus vulvy ženami vnímán jako velmi rušivý, nepříjemný pocit. Často vede k frustraci nemocné, neuroticismu, výrazně snižuje kvalitu života. Vystupňován bývá zejména v teple v nočních hodinách, takže ženu ruší při nočním odpočinku.
Objektivní obraz pruritu vulvy nacházíme na zevních rodidlech v podobě sekundárních kožních morf a výsledných projevů ze škrábání. Postižená oblast kůže a přilehlých sliznic je zpravidla zarudlá, edématózní. Nalezneme zde exkoriace, ragády, často také erodované plochy se sekundární impetiginizací, četné krusty, lichenifikaci, pruriginózní noduly, atrofické změny na kůži, zjizvené plochy, posuny pigmentu. Pokud svědění doprovází kožní chorobu genitálu, vidíme také primární morfy patognomické pro dané onemocnění, dále lze pozorovat například změny objektivní při onkologické příčině pruritu či infekcích.
Svědění vulvy má řadu příčin. Může být i součásti pruritu generalizovaného, který často doprovází interní choroby, jako je například onemocnění štítnice, diabetes mellitus, hematologické choroby – zejména leukémie a lymfomy, sideropenickou anémii, choroby autoimunitní, onemocnění ledvin spojené s chronickou renální insuficiencí, onemocnění jater, zejména cholestázu, paraneoplastický pruritus, neurogenní pruritus, pruritus doprovázející psychiatrická onemocnění – akutní stres, úzkost, depresivní poruchu, taktilní halucinózu, obsedantně kompulzívní poruchu.
Pruritus provází inkontinenci urinární i gastrointestinální.
V dnešní době je třeba také pomýšlet na pruritus vyvolaný léky, které byly užity v celkové terapii. Zde je obvykle pruritus vulvy součástí pruritu generalizovaného. K nejčastěji zmiňovaným preparátům patří: kodein, morfin, fentanyl, tramadol, některá anestetika, chinin, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antiflogistika, dextran, kontrastní látky obsahující jód, antikonvulzíva, antimalarika, betablokátory,
inzulíny.(5)

Vulvární pruritus může být také klasifikován jako pruritus psychogenní, když jsou ostatní příčiny svědění vyloučeny. Bývá to pruritus trvající déle než 6 týdnů, většinou záchvatovitý, šířící se na různé části těla.
Nejčastěji je pruritus vulvy spojován s infekčními příčinami: mykotická infekce, virové infekce, bakteriální a v neposlední řadě parazitární onemocnění.
Mykotická infekce vulvy z velké části doprovází onemocnění poševní. Nejčastějším původcem choroby je Candida albicans v 90 % případů, 10 % onemocnění způsobuje Candida glabrata a 1 % způsobují ostatní druhy. Žena přichází k lékaři se svěděním genitálu, pálením až bolestí, dysurickými potížemi. Objektivně s bělavým výtokem z pochvy, erytémem a edémem vulvy. Problémem u vulvovaginální kandidové infekce jsou její recidivy, které trápí poměrně značnou část ženské populace.(6) Virová infekce Herpes simplex typ 2 je provázena svěděním již u počátečních projevů, při dalším vývoji spíše bolí. Recidivy jsou zde obvyklé. Na kůži i sliznicích nalézáme v počáteční fázi choroby herpetiformně uspořádané puchýřky, u kterých se však velmi brzo naruší kožní kryt, a vidíme tedy eroze v ploše erytému s edémem v okolí.
Jako příčinu pruritu vulvy nelze opomenout infekci lidskými papilomaviry (HPV), jejíž výskyt v populaci roste. Genitální bradavice (condylomata acuminata) jsou nejčastější viditelnou manifestací HPV infekce. Postihují přibližně 1 % populace. Z 90 % genitální bradavice způsobuje HPV typu 6 a 11. Condylomata acuminata jsou obvykle lokalizována na vulvě, ve vagině, na cervixu, ale i na perineu nebo v dutině ústní. Vulva je postižena nejčastěji, ale více než 50 % pacientek má mnohočetné léze na různých místech ženského genitálu a více než 25 % nemocných má perianální léze. Genitální bradavice mají různou morfologii od drobných papul až po mohutnější květákovité výrůstky, které mohou na povrchu mokvat.(7) Také bakteriální infekce se mohou projevit svěděním a dyskomfortem v oblasti vulvy – gonokoková cervicitida, bakteriální vaginóza, chlamydiové i mykoplazmové infekce i jiné nemoci spojené s tvorbou fluoru, u kterých dochází k iritaci kůže a sliznic zevních rodidel.
Parazitární choroby: trichomoniasis, scabies eczematisata, phthiriasis pubis, cimicosis, pulicosis i oxyuriasis jsou obvykle doprovázeny svěděním oblasti vulvy.
U trichomoniázy je původcem choroby Trichomonas vaginalis, parazit patřící mezi protozoa. Choroba je přenášena pohlavním stykem a dále prvok krátce žije i v kontaminované vodě.(8) Scabies eczematisata způsobuje parazit zákožka svrabová (Sarcoptes scabiei), má inkubační dobu obvykle 1–6 týdnů, při opakovaných infektech může být inkubační doba zkrácena. Choroba se přenáší stykem s nemocným člověkem a dále infikovanými předměty. Je provázena úporným pruritem, který se stupňuje zejména v noci po zahřátí na lůžku. Postiženo je celé tělo, často tedy i kůže genitálu ženy. Nalézáme zde papulky, puchýřky, které jsou uspořádány v tzv. dvojičkách. Tento učebnicový obraz je však u většiny pacientů překryt výraznými projevy ekzematizace a impetiginizace kůže.(9)

Původcem phthiriasis pubis je veš muňka. Choroba má inkubační dobu asi 1–2 týdny. Přenáší se opět kontaktem s nemocným či kontaminovanými předměty, je také řazena mezi STI – sexuálně přenosné infekce. Diagnostickým znakem je šedomodrá makula (macula coerulea) v místě vpichu parazita v ohanbí, subjektivně je přítomen výrazný pruritus – takže na postiženém genitálu také nalézáme sekundární morfy ze škrábání.(10) U cimikózy (původce: štěnice – Cimex lectularius) a pulikózy (původce: blecha – Pulex irritans) je postižení genitálu obvykle součástí postižení kůže celého těla – s projevy urtikariálních pomfů, strofulů, multiformního exantému či necharakteristických projevů s exkoriacemi, krustami, ragádami, erodovanými plochami, impetiginizací.
Oxyuriáza – postihuje primárně oblast řitního otvoru a genitál je postižen druhotně při rozšíření infekce a škrábání. Původcem choroby je Enterobius vermicularis, kdy samička klade v noci vajíčka v oblasti řitního otvoru. Především zde nalézáme změny po škrábání a ekzematizaci.(11)

Další příčinou pruritu vulvy mohou být změny hormonální, které provázejí různá období života ženy. Pokles hladiny estrogenů, který je charakteristický pro menopauzu, fyziologické a strukturální změny ve vulvovaginální oblasti u 10–47 % postmenopauzálních žen vedou k rozvoji symptomů atrofické vaginitidy (vulvovaginální atrofie, urogenitální atrofie). Subjektivními projevy choroby jsou suchost ve vulvovaginální lokalizaci, dyspareunie, vulvární svědění nebo bolest. K objektivním známkám ve vzhledu genitálií se ještě přidávají recidivující infekce močového traktu. Všechny nemocné netrpí všemi symptomy: pocit suchosti a svědění udává 50 % z nich, 40 % udává dyspareunii, rekurentní močové infekce lze pozorovat u 15 % pacientek, psychosomatické potíže udává 60 %. Je nutné si uvědomit, že v dnešní době probíhá třetina života ženy v postmenopauzálním období. Produkce ženských hormonů se minimalizuje, hladina estradiolu klesá na 20 pg/ml. Vzniká hypoestrogenní stav. Estrogeny ovlivňují řadu tělesných systémů a v neposlední řadě stav kůže a sliznic urogenitálního traktu. V kůži dochází ke zpomalení buněčného dělení, k degenerativním změnám elastických vláken, snížení reparačních schopností tkání. V prvních pěti letech menopauzy ubývá 30 % kolagenu, dochází k narušení bariérových funkcí kůže, ke změnám v ochlupení, objevují se známky relativního hyperandrogenismu. Ohroženy touto chorobou jsou nejen ženy po menopauze, ale také ženy, které postupují terapii gonadotropinovými „releasing“ hormonovými analogy, léčbu tamoxifenem a dále ženy po chemoterapii s poškozenými vaječníky. Dochází k výraznému zhoršení kvality života. Objektivně zjistitelné změny spočívají ve snížení produkce glykogenu, snížení vaginálního pH, snížení množství laktobacilů v pochvě, zvýšení pohotovosti k infekcím. Při klinickém vyšetření je sliznice vulvy zarudlá, na vulvě nalezneme četné škráby, ragády, eroze a krusty. Labia majora jsou svraštělá, labia minora zmenšená, vaginální vchod je zúžený, ochlupení šedé, prořídlé.(12) Velkou pozornost je třeba věnovat tumorům a prekancerózám v oblasti zevního ženského genitálu, také tyto afekce mohou být provázeny pruritem v oblasti vulvy. Vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN) je prekurzorem invazívního vulvárního karcinomu. VIN je charakterizována přítomností abnormálních keratinocytů na vulvě, které mají potenciál vytvářet invazívní karcinom. VIN se tedy projevuje architektonickými poruchami epitelu a poruchou procesu rohovatění. Tyto změny jsou spojeny s různým stupněm cytologických atypií.(13) V posledních třech dekádách incidence VIN roste. Incidence VIN se zvýšila o 411 % z 0,56 případů na 100 000 žen v roce 1973 na 2,86 případů na 100 000 žen v roce 2000. Výrazné je zvýšení výskytu ve věkové skupině
40–49 let.(14)

VIN 1 mírná dysplazieVIN 2 střední dysplazieVIN 3 těžká dysplazie Toto rozdělení bylo ekvivalentem klasifikace cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN). V roce 2004 Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních chorob (ISSVD – International Society for Study of Vulvovaginal Diseases) reklasifikovala VIN na dvě skupiny.
1.typ klasický – kondylomatózní typ nediferencovaný bazaloidní typ smíšený typ2.
typ diferencovaný (VIN simplex) Typ klasický je spojován s HPV a diferencovaný typ nikoliv. Typ VIN klasický je běžně nalézán u mladých žen ve věku 30–40 let, je často diagnostikován s výskytem HPV-16, ženy jsou kuřačky, v anamnéze udávají herpes progenitalis, kondylomata, HIV pozitivitu. Diferencovaný typ VIN je ve většině případů HPV negativní. Diferencovaný typ VIN je častější u postmenopauzálních žen. Obvykle se vyvine v terénu vulvární dermatózy, jako jsou lichen sclerosus a lichen simplex chronicus. VIN diferencovaného typu je poddiagnostikován oproti klasickému typu.(13)

Pruritus, pálení, bolestivost v oblasti vulvy udává 75 % pacientek s maligními nádory. Maligní nádory vulvy představují asi 4 % ze všech gynekologických malignit. Ročně je zaznamenáno asi 170–200 nových případů, incidence stoupá se vzrůstajícím věkem pacientek. Nejčastějším nádorem je dlaždicobuněčný karcinom, poté následuje melanom, adenokarcinom, bazaliom, nezařazený karcinom, sarkom či jiné vzácné malignity.(15)

Na kůži vulvy se také vyskytují četné kožní choroby, které buďto mají predilekční lokalizaci na genitáliích, nebo jejich projevy na vulvě jsou součástí kožní choroby postihující i jiné části integumenta nemocné. Většina z nich je provázena pruritem.
ISSVD zabývající se nemocemi vulvy stále vyvíjí snahu o jednotnou klasifikaci těchto chorob. V roce 1976 byla nomenklatura těchto chorob výrazně zjednodušena. Benigní neinfekční nemoci byly rozděleny na: 1.dystrofie vulvy bez atypií2.
lichen sclerosus 3.hyperplastickou dystrofii4.
dystrofii smíšenou(16) Toto členění bylo upraveno v roce 1987, kdy benigní neinfekční nemoci vulvy byly označeny jako epiteliální nonneoplastické léze. Rozdělení bylo následující: lichen sclerosus2.
11.
skvamózní hyperplazie 3.ostatní dermatózy 17 V roce 2006 bylo vypracováno nové členění, choroby byly označeny jako vulvární dermatózy, byly rozčleněny do 8 skupin podle typu histologického obrazu a byly k nim přiřazeny jednotlivé chorobné jednotky. Jedná se o typ: 1. spongiotický2.
akantotický 3. lichenoidní4.
sklerotizující5.
vezikulo-bulózní6.
akantolytický 7. granulomatózní8.
vaskulopatický(18) Poslední úpravy rozčlenění kožních vulvárních afekcí byly provedeny ISSVD v r. 2011. Členění podle klinického vzhledu lézí do následujících skupin: 1. projevy barvy kůže2.
projevy červené – makuly a plaky3.
projevy červené – papuly a noduly4.
bílé léze5. tmavě zbarvené léze (hnědé, modré, šedé nebo černé) 6. puchýře 7. eroze a ulcerace8.
edém (difúzní otok genitálu)(19) Dermatolog se ve své praxi setkává s řadou žen, které přicházejí pro pruritus vulvy a mají kožní chorobu. K častým patří kontaktní dermatózy v oblasti vulvy jak iritační, tak alergické, projevy atopického ekzému na zevních rodidlech ženy, psoriáza, lichen simplex chronicus, lichen sclerosus, lichen planus. Také bulózní choroby ze skupiny pemfigoidu mohou být lokalizovány na vulvě, rovněž morfy morbus Darier. Ostatní kožní choroby na vulvě se vyskytují vzácněji, ale nelze je v diferenciálnědiagnostických úvahách opomíjet – například kožní projevy při Bechçetově nemoci, Melkerssohn-Rosenthalově syndromu, IgA lineární dermatóze a řadě dalších.
Kontaktní dermatitida alergická či iritační (Obr. l) na vulvě vzniká při styku kůže a sliznice vulvy obvykle s cizorodou látkou, kterou může představovat prostředek intimní hygieny ženy, aplikované antispermicidní prostředky, používaní latexového prezervativu, zbytky pracích prostředků nebo aviváže na prádle, vaginálně zaváděné léky či fluor vytékající z vnitřních rodidel. V počátku nalézáme Obr. 2 Atopická dermatitida – postižení vulvy u 60leté ženy projevy iritační dermatitidy na zevním genitále ženy – erytém, edém, později při projevech kontaktní alergie se edém může prohlubovat až do obrazu elefantiázy vulvy, častěji však na kůži nalézáme známky lichenifikace. Lze také pozorovat morfy vzniklé při škrábání, jako jsou exkoriace, krusty, ragády. Postižení je obvykle lokalizováno v místě působících iritancií či alergenů, často je kromě vulvy postižená také oblast perianální.(20) Atopická dermatitida (Obr. 2) patří mezi dermatózy se značným pruriginózním potenciálem. Projevy na ženském zevním genitálu nejsou u každé pacientky s atopickou dermatitidou, ale mohou se také vyskytnout. Naopak může mít dospělá žena projevy atopické dermatitidy lokalizovány pouze na vulvě a ostatní kůže je ekzémovými projevy nepostižena. Na tuto skutečnost se zapomíná a projevy na vulvě jsou nesprávně diagnostikovány. Atopická dermatitida je chronická zánětlivá multifaktoriální nemoc, kde se v patogenezi uplatňuje genetická predispozice. Genetické abnormality vedou k porušení protilátkové a buněčné imunity, u nemocných je však také porušena kožní bariéra. Pacientky s atopií mají v kůži zastoupeno menší množství lipidů, především ceramidů. Projevy na vulvě tvoří erytémové plochy, které jsou infiltrované, labia majora jsou pokryta drobnými šupinkami kůže, při delší době trvání projevů nalézáme lichenifikaci, často též exkoriace, krusty a až ulcerace vzniklé ze škrábání.(21) Na ženském genitálu lze pozorovat projevy psoriázy, zejména psoriázy inverzní. Psoriáza je zánětlivá choroba, která má multifaktoriální etiologii. Má multigenní podklad. Inverzní psoriáza postihuje zejména oblast pod prsy, třísla, genitál, kůži pod převislým břichem, intergluteální rýhu. I zde je základní morfa cihlově červená plochá papula pokrytá stříbřitě lesklými šupinami. Na vulvě se primární morfy zvětšují a splývají, navzájem vytvářejí rozsáhlé erytémové plochy, kde často na povrchu šupiny chybí. Postižena bývá oblast zevní strany velkých labií. V oblasti vulvy jsou psoriatické projevy zhoršovány třením oděvu, používáním nevhodných prostředků intimní hygieny, teplem. Velmi zřídka je psoriatické postižení genitálu izolované, spíše na kůži nemocného nalezneme další charakteristické morfy pro tuto chorobu.(22) Lichen simplex chronicus je další nemocí, která je v klasifikaci z r. 2006 řazena do chorob akantotických. Choroba je provázena výrazným pruritem, který může být i záchvatovitý, maximum svědění udávají pacientky v nočních hodinách. Choroba nepostihuje sliznice, pouze kůži. Na kůži vulvy jsou drobné papulky bělavé až hnědošedé, které splývají do větších drsných plošek nad niveao kůže. Postižení je nesymetrické, často pozorujeme hyperpigmentace. V histologickém nálezu dominují akantóza, hyperkeratóza, v dermis edém bez zánětlivého infiltrátu. Pro ženu je onemocnění značně obtěžující a někdy přetrvává léta.(23) Lichen sclerosus (Obr. 3, 4) představuje chorobu, při níž postižení vulvy dominuje nad postižením v ostatních kožních lokalizacích. Je to choroba autoimunitní, zánětlivá. V Evropě bývá spojována s boreliovou infekcí jako spouštěčem. Je však znám i familiární výskyt onemocnění. Tato nemoc bývá asociována s dalšími chorobami, jako jsou vitiligo či onemocnění štítnice. Počátek choroby má dva vrcholy: prepubertální dívky a perinebo postmenopauzální ženy. Typicky se projevuje svěděním, dysurickými obtížemi, bolestí při defekaci i dyspareunií. Asymptomatický průběh je udáván u 1 % dospělých.(24) Při klinickém vyšetření nalézáme epidermální atrofii v podobě kůže vzhledu cigaretového papíru, purpuru, eroze, jizvení až ztrátu vulvární architektury, splynutí až vymizení labia minora a labia majora. Histologické vyšetření je jednoznačné: atrofická epidermis, hyalinizace dermálního kolagenu, pruhovitý lymfocytární infiltrát.
Nelze opomenout skutečnost, že právě v terénu kožních změn lichen sclerosus na vulvě je nutno i opakovaně vyloučit přítomnost intraepiteliální neoplazie (VIN) nebo karcinomu vulvy. Riziko vzniku prekanceróz a malignit je u žen s touto chorobou výrazně zvýšeno.(25) Další kožní chorobou s projevy na genitálu doprovázenou svěděním je lichen planus (LP). Lichen planus postihuje sliznice dutiny ústní, vagíny, očních spojivek, jícnu, uretry a anu. Postihuje také kůži, nehty a vlasatou část hlavy. Na genitálu je méně častou chorobou než lichen sclerosus. Padesát procent žen s kožními projevy lichen planus má také projevy na genitálu.(26) LP je vzácný u dětí, objevuje se nejčastěji v peri- a post menopauzálním období. Ženy si obvykle stěžují na pruritus, pálení, bolest, dyspareunii, postkoitální krvácení, dyskomfort při močení, iritaci pochvy. Objektivně nalézáme na zevních rodidlech erytém, eroze, kontaktní krvácení, synechie.
Lichen planus má různé morfologické projevy, v 85 % případů se jedné o erozívní lichen planus, 4 % tvoří papuloskvamózní forma, 4 % hypertrofický lichen, 1 % lichen planopilaris, smíšená forma 6 %.(27) Histologické vyšetření afekce je více než nutné, je nezbytné diagnózu verifikovat a nemocnou sledovat pro zvýšené riziko rozvoje tumorózních lézí. Papuloskvamózní léze zahrnují nepravidelnou akantózu, likvefakční degeneraci bazální vrstvy epidermis, pruhovitý lymfocytární infiltrát v horní dermis. U erozívního typu vulvárního lichen planus je epidermis ztenčelá s parakeratózou, prominují plazmatické buňky v pruhovitém infiltrátu.(25) Některá bulózní onemocnění s projevy na genitálu mohou být také provázena pruritem, zejména v počátku.
Pemfigoid jako bulózní dermatóza starších lidí je v ojedinělých případech lokalizován na genitálu. Zejména prebulózní stadium nemoci velmi svědí. Zvláštní formou pemfigoidu, který ve čtvrtině případů má projevy genitální, je jizvící pemfigoid. Charakteristický je pro něj subepidermální puchýř, jehož krytba praskne a vznikají erodované plochy, jako výsledný stav potom můžeme pozorovat atrofické, hyperpigmentované jizvy.
Morbus Darier (dyskeratosis follicularis chronica) je chorobou s autosomálně dominatním typem dědičnosti. Základní morfou je keratotická papula, která může splývat do rozsáhlých ploch pokrytých šupinami. V tříslech lze nalézt svědící vegetující plochy.(28) Výčet příčin pruritu na vulvě je velmi rozsáhlý. Jedná se o stavy ohrožující život ženy až po zcela snadno odstranitelné banální příčiny. Každé pacientce s pruritem vulvy je však třeba věnovat patřičnou pozornost. Nezbytné je vyšetření anamnestické – podrobná rodinná, osobní, farmakologická anamnéza, údaje o vzniku pruritu, okolnostech vzniku, vnímání pruritu. Nutné je pečlivé objektivní posouzení zevního genitálu ženy, zde je třeba upozornit na nutnost mezioborové spolupráce zejména gynekologa a dermatologa při klinickém vyšetření. Při hledání příčiny pruritu provádíme řadu laboratorních testů. Rozhodující význam má vyšetření histologické bioptického vzorku z lézí kožních a slizničních v oblasti vulvy, eventuálně jej doplňuje vyšetření imunohistochemické. U infekčních příčin provádíme vyšetření mikrobiologické k objasnění původce choroby. Zvažujeme vždy možnosti způsobu přenosu choroby a v případě potřeby léčíme i partnery pacientek. Pokud se nám jeví pravděpodobná etiologie potíží v kontaktní dermatitidě, přistupujeme k provedení epikutánních testů.
Pacientkám doporučujeme režimová opatření spočívající ve změně hygienických návyků, záměně prostředků intimní hygieny, často i stylu oblékání (doporučujeme volný oděv, nenosit oděvy z umělých materiálů).
Terapie pruritu vulvy patří do rukou odborníků jako každá jiná choroba či chorobný symptom. Tam, kde zjistíme příčinu svědění, snažíme se ji odstranit nebo cílenou terapií alespoň zmírnit.
V dermatologii jsou k léčbě kožních chorob, které provází svědění vulvy, využívány četné léky (lokální i celkové), metody fyzikální terapie či chirurgické postupy. Přesto jsou tyto prostředky pro mnohé nemocné nedostatečné a jejich svědění je úporné, dlouhotrvající a výrazně snižuje kvalitu jejich života.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura

1. Margesson, LJ., Danby, FW. Anogenital pruritus. In Bope, E., Rakel, R., Kellerman, R. (Eds), Conn‘s Current Therapy. Philadelphia : Elsevier, 2010, p. 882–884.
2. Yosipovitch, G., Greaves, MW., Schmelz, M. Itch. Lancet, 2003, 361, p. 690–694. 3. Yosipovitch, G., Dan, AG., Graves, MW. Pathophysiology and clinical Aspects of Pruritus. In Fitzpatrick, S., et al. (Ed.), Dermatovenerology in General Medicine. New York : McGraw Hill Medical, 2007, p. 413–421.
4. Ständer, S., Steinhoff, M., Schmelz, M., et al. Neurophysiology of pruritus: cutaneous elicitation of itch. Arch Dermatol, 2003, 139, p. 1463–1470.
5. Pánková, R. Diferenciální diagnostika pruritu. Česslov Derm, 2012, 87, 4, p. 130–136.
6. Havránková, A., Vernerová, Z., Malina, R. Onemocnění vulvy, pruritus.Zdraví.Euro.cz, Lékařské listy, 2011, 3. 7. Forcier, M., Musacchio, N. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatologic Therapy, 2010, 23, p. 458–476.
8. Wolner-Hanssen, P., Krieger, JN., Stevens, C., et al. Clinical manifestations of vaginal trichomoniasis. JAMA, 1989, 261, 27, 4, p. 571–576.
9. Moreland, AA. Vulvar manifestations of sexually transmitted diseases Semin Dermatol, 1994, 13, 4, p. 262–268.
10. Scott, GR., Chosidow. O, IUSTI/WHO. European guideline for the management of pediculosis pubis, 2010. Int J STD AIDS, 2011, 22, 6, p. 304–305.
11. Sun, T., Schwartz, NS., Sewell, C., et al. Enterobius egg granuloma of the vulva and peritoneum: review of the literature. Am J Trop Med Hyg, 1991, 45, 2, p. 249–253.
12. Stika, CS. Atrophic vaginitis. Dermatologic Therapy, 2010, 23, p. 514–522.
13. Lai, KW., Mercurio, MG. Medical and surgical approaches to vulvar intraepithelial neoplasia. Dermatologic Therapy, 2010, 23, p. 477–484.
14. Judson, PL., Habermann, EB., Barter, NN., et al. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 1018–1022. 16. Havránková, A., Budka, Š. Problematika diagnostiky a léčby zhoubných nádorů vulvy. Prakt gyn, 2009, 3, p. 26–29.
16. Jeffcoate, TN. Chronic vulvar dystrophies. Am J Obstet Gynecol, 1976, 124, p. 61–74. 17. Ridley, CM., Frankoman, O., Jones, ISC. New nomenclature for vulvar disease. Report of Committee on terminology of the ISSVD. J Repris Med, 1990, 35, p. 483–484.
18. Lynch, PJ., Barraco, MM., et al. 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses, pathologic subset and their clinical correlates. J Repris Med, 2007, 52, p. 3–9.
19. Lynch, PJ., Barracco, MM., Scurry, J., et al. 2011 ISSVD terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. Lower Genital Tract Disease, 2012, 16, 4, p. 339–344.
20. Moraes, PSA., Taketomi, EA. Allergic vulvovaginitis. Ann Allergy, Asthma and Immunology, 2000, 85, p. 253–267.
21. Wilkinson EJ., Stone, IK. Atlas of vulvar disease. 2nd ed, Philadelphia : Lippincott, 2008, p. 71–74.
22. Zamirska, A., Reich, A., Berny-Moreno, J., et al. Vulvar pruritus and burning sensation in women with psoriasis. Acta Derm Venereol, 2008, 88, 2, p. 132–135.
23. Virgili, A., Bacilieri, S., Corazza, M. Managing vulvar lichen simplex chronicus. J Reprod Med, 2001, 46, p. 343–346.
24. Cooper, SM., Gao, XH., Powell, JJ., Wojnarowska, F. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol, 2004, 140, p. 702–706.
25. Mc Pherson, T., Cooper, S. Vulval lichen sclerosus and lichen planus. Dermatologic Therapy, 2010, 23, p. 523–532.
26. Lewis, FM., Shah, M., Harrington, CI. Vulval involvement in lichen planus a study of 37 women. Br J Dermatol, 1996, 135, p. 89–91.
27. Cooper, SM. Genital lichen planus. Thesis Bristol University, 2007.
28. Arenberger, P., a et al. Nemoci s tvorbou puchýřů. 1. vyd, Praha : Huthing and Beneš, 1999, p. 61–67.

O autorovi| 1MUDr. Olga Faustmannová, Ph. D., 1MUDr. Monika Vráblová, 2prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc. 1Fakultní nemocnice Brno, Dermatovenerologická klinika 2Masarykova Univerzita Brno, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Dermatovenerologická klinika

Obr. 1 Iritační dermatitida – postižení vulvy u 82leté ženy
Obr. 3 Lichen sclerosus – postižení vulvy u 56leté ženy
Obr. 4 Lichen sclerosus – postižení vulvy u 56leté ženy, po 14týdenní léčbě
e-mail: ofaust@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!