Štítná žláza a gravidita

Pro správný vývoj i pozdější život organismu jsou hormony štítné žlázy esenciální. Stavebním kamenem tyroxinu je jód, jeho dostatečný příjem v těhotenství je nezbytný.

Souhrn

Onemocnění tyreoidey je 8-10krát častější u žen než u mužů a onemocnění se akcentuje v graviditě. V důsledku jak hormonálních, tak imunologických změn bývají v tomto období specifické příznaky tyreoidálních poruch často zastřené. Při interpretaci tyreoidálních laboratorních ukazatelů musíme znát odlišnosti v těhotenství, mimo obvyklého vyšetření TSH a FT4 je informativní i vyšetření protilátek. Hyperfunkce štítné žlázy se manifestuje u malého procenta těhotných žen, příznaky obvykle bývají vyjádřené, ale odlišení od hyperemesis gravidarum je nutné. Hypertyreóza je dobře léčitelná, případná operace ke konci 2. trimestru je dobře tolerována. Nepoznaná hypotyreóza je závažné onemocnění, příznaky mnohdy chybí nebo jsou skryty v těhotenských obtížích.

Při cíleném vyšetření je snížená funkce štítné žlázy odhalena u 4-5 % asymptomatických žen, u dalších 8-10 % jsou prokázány protilátky. Jejich nositelky mívají více komplikací (sterilita, potrácení, rozvoj hypotyreózy v graviditě, poporodní tyreoiditida), proto včasný záchyt diagnózy těchto žen je důležitý. Zvýšená péče má být věnována ženám s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou nebo ženám s rizikovými faktory. Hypotyreóza matky má vážný dopad nejen na průběh gravidity, ale i na vývoj plodu. U nově zjištěné hypotyreózy musí být optimální substituční léčba zavedena ihned, plod je závislý na dodávce tyroxinu matkou především v prvních týdnech. Ženy léčené pro hypotyreózu musí obvykle substituční dávku v graviditě zvýšit o 30-50 %. Nález nodozity ve štítné žláze vyšetříme urychleně ultrazvukem a tenkojehlovou aspirační biopsií. Při průkazu malignity je indikována operace ke konci 2. trimestru a případné doléčení radiojódem později po porodu.

Zahraniční i tuzemské zkušenosti ukazují, že vzhledem k četnosti i závažnosti poruch funkce štítné žlázy je jejich screening před graviditou nebo v jejích začátcích plně indikován. O organizaci, načasování odběru, interpretaci nálezů a léčbě by se měly dohodnout odborné společnosti (ČGPS JEP a ČES JEP), mezioborová spolupráce je podmínkou úspěšnosti diagnostiky a péče o gravidní ženy.

Summary

Límanová Z., Jiskra J. Thyroid function and pregnancy

Thyroid hormones are essential for the correct development and subsequent life of the organism.
The crucial substance of thyroxin is iodine, and a sufficient amount is important during pregnancy. Thyroid disease is 8 to 10 times more common in women than in men, and the illness is accentuated in pregnancy. As a consequence of both hormonal and immunological changes during this period, the particular symptoms of thyroid disorders are often concealed. When interpreting thyroidal laboratory results, we must know how they differ from range of the person when not pregnant. In addition to TSH and FT4, antibodies should also be tested. Thyroid hyperfunction manifests itself in a small percentage of pregnant women, and the symptoms are usually evident, but must be distinguished from those of hyperemesis gravidarum. Hyperthyroidism is usually treatable (operations towards the end of the second trimester are unproblematic).

Undiagnosed hypothyroidism is a serious illness whose symptoms are often absent, or are obscured by pregnancy difficulties. In case-findings, lowered thyroid function was ascertained in 4-5% of asymptomatic women; in a further 8% antiobodies were present. Their carriers usually have more complications (infertility, miscarriage, development of hypothyroidism during pregnancy, postpartum thyroiditis). For this reason, it is important that this is promptly diagnosed in these women. Increased care should be provided for women with either a familyor personal-history of this disorder, or in the presence of further risk factors. Hypothyroidism of the mother has serious consequences not only on the course of gravidity, but also on the development of the fetus. Optimal substitution treatment should be introduced immediately for newly ascertained cases of hypothyroidism.

The fetus is dependent on the supply of thyroxin through the mother especially during the first weeks. Women who are treated for hypothyroidism must usually increase the substitution dose by 30-50%. A finding of nodules in the thyroid should be investigated by ultrasound and fine-needle aspiration biopsy. If malignancy is present, the patient should be operated on toward the end of the second trimester and subsequently radioiodine treatment can commence after delivery. Experience from both home and abroad demonstrates that in view of the frequency and seriousness of thyroid disorders, its screening before gravidity or in its early stage is fully recommended. Professional societies (ČGPS JEP and ČES JEP) should agree on the organization, timing of blood samples, the interpretation of findings and the treatment; interdisciplinary co-operation is also a condition for diagnostic success and subsequent care of pregnant women.

Úzký vztah mezi hormony štítné žlázy, těhotenstvím a vývojem plodu je po staletí znám nejen lékařům, ale i laické veřejnosti. Informacím o nezbytnosti dostatečného přísunu jódu pro správnou činnost štítné žlázy je rovněž desítky let věnována pozornost. V posledních letech se však množí důkazy o tom, že onemocnění štítné žlázy je častější, než se dříve odhadovalo, a že se i změnil charakter tyreoidálního postižení.

Zřetelně se změnil i přístup žen ke graviditě: většina žen dnes své těhotenství plánuje, změnila se péče gynekologů o těhotné ženy, je daný systém vyšetřování s využitím ultrazvuku, věk těhotných žen se posunul na nynějších zhruba 32 let a výjimkou nejsou těhotné ženy starší 40 let, stoupl počet sterilních párů – výrazně se zvýšil počet těhotenství v důsledku umělého oplodnění. A v této situaci je vhodné nejen rekapitulovat současné vědomosti a postupy při diagnostice a léčbě tyreopatií v graviditě, ale i zdůraznit nezbytnost co nejužší spolupráce gynekologa a endokrinologa. Včasné podchycení poruchy funkce štítné žlázy v těhotenství cíleným vyšetřováním zabrání nežádoucím komplikacím.(1)

V České republice se diskutuje o nezbytnosti vyšetření funkce štítné žlázy již nejméně 5 let.(2, 3) Péče o těhotnou ženu s tyreopatií je mezioborovou záležitostí, ale zatím v České republice chybí shoda i doporučení k jednotnému postupu především mezi gynekology a endokrinology.
K praktickému lékaři se zdravá žena dostavuje až ve 2. trimestru, což je pro záchyt tyreopatie už dost pozdě. Na druhé straně většina žen své těhotenství plánuje; je tedy možné se na graviditu připravit i zdravotně, žena se může poradit s příslušným lékařem, zda u ní není zvýšené riziko vzniku tyreoidální poruchy. O možném prekoncepčním vyšetření se diskutuje.

Proč bychom měli především funkční tyreopatie zavčas podchytit?

Hormony štítné žlázy zásadně zasahují do všech metabolických dějů a jejich nedostatek nebo nadbytek ovlivňuje funkci většiny orgánů. Jsou absolutně nezbytné nejen pro udržení těhotenství, ale i pro normální vývoj jedince, především pro vývoj a diferenciaci nervové tkáně. Porucha funkce štítné žlázy těhotných žen může probíhat nepozorovaně, ať již jde o subklinickou formu nebo nejasné příznaky, a důsledky onemocnění se mohou projevit opožděně. O tom, že nedostatek hormonů štítné žlázy po narození má negativní vliv na neuropsychický vývoj dítěte, vědí především pediatři. Proto v 80. letech prosadili neonatální screening kongenitální hypotyreózy: ten zachytí novorozence, kterým se nevytvořila štítná žláza (nebo kteří mají genetické poruchy syntézy tyroxinu), takže po porodu jim rychle klesá zásobní hladina tyroxinu od zdravé matky. Jejich mentální i somatický vývoj by byl bez včasné léčby zřetelně postižen. Ročně je u nás zachráněno asi 20 dětí, jejichž vývoj je zcela fyziologický. Fungující screening kongenitální hypotyreózy je do určité míry inspirací k zavedení screeningu funkčních tyreopatií těhotných žen.

Extrémně nízká hladina tyroxinu matky v průběhu gravidity v době ontogeneze má výrazně negativní dopad na vývoj a diferenciaci nervové tkáně. Embryo je kompletně závislé na matčině tyroxinu do 12.-14. týdne, po diferenciaci vlastní štítné žlázy a zahájení její činnosti pak částečně. Po celou dobu vývoje je plod závislý na dodávce jódu matkou. Ačkoliv i starší studie upozorňovaly na negativní dopady tyreoidálních funkčních poruch těhotných žen, především sníženou funkci tyreoidey, až práce z r. 1999 svými nálezy a závěry jednoznačně upozornila na požadavek správné činnosti štítné žlázy matky především v 1. trimestru gravidity. Tato studie upozornila na skutečnost, že děti matek, jejichž funkce štítné žlázy byla byť jen lehce snížená, měly častěji psychomotorické problémy i horší IQ než skupina kontrolních dětí.(4, 5, 6) Od té doby se množí studie, které na základě výsledků vyšetření tisíců těhotných žen vyjadřují podporu vyšetření tyreoidálních ukazatelů u žen v časné fázi gravidity, případně vyšetření před plánovanou graviditou.

Výskyt tyreoidálních funkčních poruch

Onemocnění štítné žlázy je při cíleném vyšetření populace diagnostikováno téměř stejně často jako diabetes mellitus 2. typu a záchyt tyreopatií se zvyšuje především u žen vyššího věku. V době, kdy byl v Česku nedostatek jódu, se tyreopatie projevovaly především zvětšením – strumou, nebo uzlovou přestavbou. Od r. 1950, kdy byla zavedena jodace jedlé soli, počet lidí se strumou klesá a strumu v současné době diagnostikujeme převážně u dnešních šedesátníků a starších. Ženy jsou postiženy onemocněním štítné žlázy 8-10krát častěji než muži. Se sníženou funkcí štítné žlázy u žen ve fertilním věku se setkáme u 4-5 %, u žen nad 65 let při cíleném vyšetření však až u 10-15 % vyšetřených.

Do tohoto počtu jsou zahrnuty i ženy se subklinickou hypotyreózou. Tyreotoxikóza je v dospělosti diagnostikována u cca 1 % populace, opět častěji u žen než u mužů, s pokročilým věkem výskyt hyperfunkce štítné žlázy sice nekleTab. sá, ale mění se etiologie. Zatímco v mladším věku jde o imunogenní onemocnění (Gravesova-Basedowova choroba), u starých osob jde o tyreotoxikózu na podkladě autonomie tkáně štítné žlázy (nodózní toxická struma nebo toxický adenom).
Příčinou snížené funkce štítné žlázy v české populaci je nejčastěji chronický autoimunitní zánět, který nemusí být provázen ani zvětšením tyreoidey, ani klinickými příznaky – může probíhat asymptomaticky.

Jednou z forem je Hashimotova tyreoiditida, která je zvětšením štítné žlázy častěji provázena. Příčiny hypotyreózy jsou uvedeny v Tab. 1. U žen v těhotenství je v současné době onemocnění štítné žlázy při cíleném vyšetřování diagnostikováno překvapivě často, jak dokládá např. studie v ČR z r. 2007.(7) U 4-5 % je zachycena snížená funkce, u dalších 8-10 % jsou pozitivní protilátky – to znamená, že tyto ženy mají v těhotenství zvýšené riziko rozvoje poruchy funkce. Tyreopatie patří mezi hlavní příčiny (5-20 %) infertility žen.(8)

Tab.1 – Etiologie hypotyreózy

Příčiny vzniku tyreopatií

Na vznik onemocnění štítné žlázy má vliv několik hlavních faktorů: zásobení jódem, další faktory zevního prostředí včetně zásobení selenem, znečištění zevního prostředí např. polychlorovanými bifenyly a patrně řada dalších faktorů, genetika a imunologická výbava jedince, pohlaví, hormonální vlivy a věk, který ovlivňuje uvedené faktory. Složitost imunitních vztahů v patogenezi autoimunitních tyreoidálních chorob byla hodnocena recentně v českém písemnictví.(9) Normální gravidita je charakterizována výraznými změnami tyreoidální ekonomie, následnou změnou výsledků tyreoidálních testů a změnou metabolismu jódu. K tomu přistupuje vliv imunitního systému – přechodně nastává období imunologické tolerance (vůči plodu), které končí po porodu.

Nedostatek jódu dosud ohrožuje až 2 miliardy lidí a mírnější nedostatek jódu se nevyhne některým místům i v Evropě – např. horským oblastem Itálie, Řecka, ale i nížinnému Holandsku. V regionech se závažným či dlouhodobým nedostatkem jódu je častější výskyt hypotyreózy, která se pak nedostatkem jódu v graviditě ještě prohlubuje. V České republice se díky plošné jodaci jedlé soli od 50. let minulého století se závažnějším deficitem jódu nesetkáme. Nicméně bez suplementace jódu v určitých životních obdobích se neobejdeme: doporučujeme doplnit jód u adolescentů, v graviditě, vhodné je i doplnění zásob jódu několik týdnů před plánovaným početím, zvýšení příjmu jódu doporučujeme i při kojení.(10, 11) Studie z poslední dekády potvrdily, že nejen nedostatek jódu, ale i menší poruchy funkce štítné žlázy mohou mít zřetelný dopad na průběh těhotenství a na vývoj plodu.(6, 12, 13)

Žena v průběhu gravidity prožívá výrazné adaptační hormonální a imunologické procesy. Jedině optimální souhra uvedených změn může vést ke zdárnému průběhu těhotenství a porodu zdravého dítěte. Zdravá štítná žláza se zvýšeným nárokům v graviditě při dostatečném přívodu jódu přizpůsobí, zatímco autoimunitou postižená štítná žláza se dostatečně neadaptuje. Změny probíhají paralelně a vzájemně se ovlivňují: brzy po otěhotnění se zvyšuje průtok krve štítnou žlázou a zvýší se vychytávání jódu. Zvyšují se vazebné bílkoviny pro tyreoidální hormony – především tyroxin binding globulin (TBG) jako reakce na zvýšení estrogenů, a tím se zvyšuje hladina celkového tyroxinu. Transport tyreoidálních hormonů se uskutečňuje především vazbou na TBG, méně a volněji na albumin a prealbumin.

V těhotenství (a při podávání estrogenů) se koncentrace TBG rychle upraví na hodnoty 2,5krát vyšší než před koncepcí, díky zvýšené vazbě na kyselinu sialovou se prodlužuje i poločas TBG, rychle se na přechodnou dobu zvýší i produkce T4 a je dosaženo nové rovnováhy. Malé individuální variace TBG sice existují a patrně částečně ovlivňují absolutní hladinu tyroxinu, možná i v důsledku individuálních hodnot estrogenů (estradiolu), ale pro klinické sledování nemají tyto variace význam. Důsledkem je přechodně nižší hladina FT4, která se ale vrací ke své normě, ovšem za předpokladu dostatečné dodávky jódu.(14) V graviditě zásadně vyšetřujeme výhradně volnou frakci T4 (FT4), protože hladina celkového T4 je díky zvýšenému TBG vysoká.

Návrat k původním hodnotám TBG a celkovému T4 nastává za 3-4 týdny po porodu.
Vliv choriového gonadotropinu (hCG) na tyreoidální ekonomii je výrazný: jde patrně o záchovnou funkci – hCG svojí alfa podjednotkou, která je společná i pro TSH, působí jak na folikulární buňky štítné žlázy a stimuluje je k větší produkci T4, tak působí na zvýšené vychytávání jódu. Zpětnou vazbou přechodně dojde k mírnému poklesu TSH (Obr. 1), takže TSH je v 1. trimestru falešně nízké – posouvá se horní i dolní hranice (Tab. 2). Určení normálního rozmezí TSH v graviditě je zásadní a důležité jak pro diagnostiku, tak pro sledování substituční léčby. Normy pro graviditu a především pro 1. trimestr jsou odlišné od běžné populace, jejich přesné vymezení je předmětem diskusí. V klinické praxi je vhodné respektovat „šedou zónu“, tj. hraničním nálezům věnovat zvýšenou pozornost zvláště u žen s hraničním výsledkem FT4. Ten je částečně závislý na trimestru gravidity. Eventuálně je vhodné vyšetření zopakovat.

Obr. 1 – Hladina TSH žen před graviditou (NP) a v 1.–3. trimestru gravidity (v 1. trimestru je nápadný pokles vlivem hCG)
Podle Nat Clin Pract Endocrinal metab, 2007, Nature Publishing Group.

Tab. 2 – Rozpětí hodnot tyreoidálních ukazatelů pro zdravou
„normální populaci“ a pro gravidní ženy v 1. trimestru

Diagnostika poruch funkce štítné žlázy v graviditě

Diagnostika tyreopatií se v posledních letech zpřesnila, zrychlila a stala se celkem spolehlivou. Anamnéza a somatické vyšetření jsou samozřejmým předpokladem kvalitního klinického vyšetření. U těhotenství, které je fyziologickou záležitostí, většinou obtíže neočekáváme, funkční onemocnění štítné žlázy se navíc v graviditě projevuje minimálně nebo vůbec ne. V některých případech je zastřeno obvyklými příznaky v důsledku gravidity. S dříve popisovaným zvětšením štítné žlázy neboli strumou, typickou pro onemocnění štítné žlázy, se dnes setkáme méně často, mnohdy jde naopak o atrofii štítné žlázy při autoimunitním onemocnění. Proto na základě zkušeností a konsenzu endokrinologických společností byl nastolen požadavek laboratorního vyšetření, zahrnující tři ukazatele. Odhalení odchylky každého z testů má svůj diagnostický i prognostický význam.

Vyšetření TSH. V těhotenství jsou specifické normy především v 1. trimestru, jak jsme uvedli výše. Jako horní normu pro 1. trimestr doporučuje studie v ČR z r. 2009(15) hodnotu 3,67 mIU/l, ale za šedou zónu lze považovat hodnoty od 3,0 mIU/l, podle některých možná i nižší(16) Dolní hranice se oproti běžné populaci v 1. trimestru snižuje 0,06 mIU/l.(15) Se supresí TSH se obvykle setkáme u žen s těhotenským zvracením, v tom případě se TSH normalizuje ve 2. trimestru. K odlišení od hyperfunkce štítné žlázy musíme často doplnit další vyšetření, samozřejmě včetně vyšetření klinického.
Vyšetření protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOab) a proti tyreoglobulinu (Tgab) je dalším významným ukazatelem. Z ekonomických důvodů pro cílené vyšetření většinou postačí vyšetření TPOab. Informace o jejich pozitivitě je důležitá, označuje ženy s autoimunitním postižením tyreoidey.(17)

Ty mohou mít funkci tyreoidey zachovanou, ale v graviditě nebo po porodu se zcela asymptomatická chronická lymfocytární tyreoiditida může aktivovat s následnou poruchou funkce.
Vyšetření volného tyroxinu (FT4) je běžnou součástí tyreoidálních vyšetření, snížená hodnota svědčí o nedostatečné produkci hormonu, hraničně nízké hodnoty mohou svědčit o nedostatečném příjmu jódu. Dynamika hladiny FT4 v 1.3. trimestru je patrná z Obr. 2. Optimálně by hladina FT4 měla být v horní polovině normálního pásma. Normy pro FT4 udávají laboratoře různě podle zvolené vyšetřovací metody. Vysoké hodnoty potvrzují hyperfunkci tyreoidey. Izolovaná hypotyroxinémie může negativně ovlivnit vývoj dítěte.(18) Jakákoliv patologie některého z uvedených tří testů je indikací k okamžitému dovyšetření endokrinologem. Z dalších diagnostických postupů je informativní vyšetření ultrazvukem, které v rukou zkušeného sonografisty poskytne validní informace, zejména pokud jde o hraniční laboratorní nálezy. Snížená echogenita svědčí pro autoimunitní proces ve žláze (Obr. 3).

Obr. 2 – Hladiny celkového (Total T4) a volného T4 (Free T4) stanovené dvěma metodikami u žen před graviditou (NP) a dynamika změn v průběhu 1., 2. a 3. trimestru gravidity (tak výrazný pokles, jak uvádí graf, není v české populaci při dostatečném příjmu jódu obvyklý)
Podle Nat Clin Pract Endocrinal metab, 2007, Nature Publishing Group.

Obr. 3 – Sonografický obraz chronické lymfocytární tyreoiditidy

Poruchy funkce v graviditě

O tom, že porucha funkce štítné žlázy může negativně ovlivnit průběh gravidity, se píše ve všech učebnicích: ženy s poruchou štítné žlázy hůře otěhotní, častěji potrácejí, jsou ohroženy předčasným porodem,(16) je u nich častější indikace k císařskému řezu, mají komplikace po porodu v podobě poporodní tyreoiditidy. Důvodem zvýšeného zájmu o funkci štítné žlázy v graviditě v posledních letech byly publikace upozorňující na možný negativní dopad především snížené funkce štítné žlázy matky na neuropsychický vývoj dítěte.

Hypertyreóza v graviditě

Zvýšená funkce štítné žlázy v graviditě je poměrně vzácná, je diagnostikována méně než u 0,1 % těhotných. Diagnóza se odvíjí od klinických příznaků, laboratorně nacházíme supresi TSH, zvýšené hodnoty FT4, eventuálně i zvýšení protilátek proti TSH receptoru (TRAK) a typický je nález na ultrazvuku štítné žlázy (Obr. 3). V naprosté většině jde o chorobu Gravesovu-Basedowovu, ostatní příčiny jsou výjimečné, např. může jít o předávkování při substituční léčbě. Choroba se může poprvé projevit až v těhotenství, nebo jde o relaps již dříve prodělané ataky. Méně příznivou situací je, když žena otěhotní v době léčby tyreotoxikózy přesto, že je vždy endokrinologem na nevhodnost otěhotnění upozorňována. V tom případě je nutná intenzifikace tyreostatické léčby. Příznaky hyperfunkce štítné žlázy v graviditě jsou obdobné jako u netěhotných (pocení, zvýšená únava, palpitace, zvýšená psychická labilita), ale tyto příznaky převážně vegetativního charakteru se vyskytují i u zdravých těhotných žen.

Obr. 3 – Sonografický obraz chronické lymfocytární tyreoiditidy

Pro tyreotoxikózu je specifické nepřibývání na váze (pokud není příčinou hyperemesis gravidarum). Připojí-li se obtíže oběhové – tachykardie, hypertenze nebo jen mírná elevace TK kolem 140/90, je diagnóza hypertyreózy pravděpodobná a je nutné podrobné vyšetření. Přítomnost zvětšené tyreoidey není podmínkou. Příznaky endokrinní orbitopatie (pálení oči a slzení, překrvení spojivek, případně protruze bulbů) nejsou v graviditě časté, k typickým projevům Gravesovy-Basedowovy choroby však patří a jejich přítomnost diagnózu potvrdí. Zvracení nepatří k obvyklým hyperfunkčním příznakům, ale odlišení tyreotoxikózy od hyperemesis gravidarum není někdy snadné. Při podezření na tyreotoxikózu Gravesova-Basedowova typu vyšetříme protilátky TRAK, elevace je pro aktivní Gravesovu-Basedowovu chorobu typická.(19) Vyšetření tyreoidey ultrazvukem je také přínosné (viz Obr. 4).

Obr.
4 – Sonografický obraz floridní Gravesovy-
-Basedowovy choroby

Je-li tyreotoxikóza potvrzená a je správně léčená, neznamená pro průběh těhotenství ani pro porod zvýšené riziko.(20) Léčbu tyreotoxikózy v graviditě, ať již jde o rozléčenou chorobu, relaps nebo nově vzniklou ataku, musí nezbytně vést zkušený endokrinolog. Lékem volby je propylthiouracil (Propycil), který prochází placentou méně než methimazol (Thyrozol).(21) Tradiční karbimazol se v ČR přestal nyní vyrábět. V 1. trimestru lze při příznacích hyperkinetické cirkulace doplnit malé dávky betablokátorů. Léčba má udržet hladinu FT4 na horní hranici. Vysoká dávka tyreostatika může vyvolat strumu u plodu; jsou uváděny i komplikace podávání karbimazolu: aplasia cutis plodu nebo vznik kongenitální anomálie. Obvykle postačí 100-200 mg Propycilu denně, ženy na léčbu většinou reagují rychle, s pokračujícím těhotenstvím (klesá i hCG) bývá ve druhé polovině gravidity dosaženo medikamentózní remise.

V příznivých případech je možné dávku tyreostatika minimalizovat, výjimečně i ukončit. Klinický stav a hladinu FT4 monitorujeme zpočátku po 3-4 týdnech, po dosažení eufunkce jsou intervaly delší, nicméně vyšetření je nezbytné až do porodu. TSH zůstává mnohdy dlouhodobě suprimované či nízké. Vzhledem k možnému vlivu Propycilu na jaterní parenchym je nezbytné sledování jaterních testů. Je-li dosaženo normalizace klinického stavu a FT4, může proběhnout porod fyziologicky, je však nutné se vyvarovat aplikace jódu (dezinfekce). Novorozenec má být po porodu vyšetřen k vyloučení poporodní neonatální tyreotoxikózy v důsledku placentárního přenosu protilátek proti TSH receptoru. Jde o komplikaci vzácnou, která obvykle odezní do měsíce, ale poporodní období ovlivnit může.(22) Vyšetření štítné žlázy plodu ultrazvukem je v těchto případech přínosné.

Relaps tyreotoxikózy u matky vzniká obvykle za 6-12 týdnů po porodu, často i při terapii tyreostatiky. Kojení je možné při malých až středních dávkách Propycilu. Operaci při relapsu obvykle indikujeme – závažnost relapsu a další okolnosti pak určí termín. Indikací k operaci štítné žlázy v graviditě je především intolerance léku (alergie, elevace jaterních enzymů či změny v hemogramu), nespolupráce, potřeba vysokých dávek i ve 2. trimestru bez perspektivy remise, růst strumy či progrese endokrinní oftalmopatie. Optimální dobou operace je rozhraní 2.-3. trimestru. Po operaci je třeba okamžitě zahájit substituční léčbu. Pokud je žena léčena pro tyreotoxikózu a graviditu plánuje, je moudré uskutečnit operaci před koncepcí. Jestliže žena prodělala ataku tyreotoxikózy a je bez medikace, pak je úvaha o operaci vhodná a rozhodnutí je přísně individuální s uvážením všech okolností – opět by měl být konzultován zkušený endokrinolog. V případě, že se operace neuskuteční, je pečlivé sledování v prvním trimestru nezbytné.

Hypotyreóza

V dnešní době, kdy se na tyreoidální poruchy více myslí, jsou tyreoidální dysfunkce častěji odhaleny a déletrvající či závažná hypotyreóza u mladých žen je spíše vzácná. Nicméně se subklinickými hypotyreózami se endokrinolog u těhotných žen setkává nyní relativně často -u 4-5 % žen. Definice plné i subklinické hypotyreózy se sice opírá i o klinické příznaky (případně jejich absenci), ale odvíjí se od laboratorních nálezů. U plné hypotyreózy nacházíme snížení FT4 a zvýšení TSH nad 10,0 mIU/l, u subklinické hypotyreózy je FT4 v normě (často bývá na dolní hranici) a TSH je zvýšené mezi horní hranicí normy a 10,0 mIU/l. Zatímco u plné hypotyreózy klinické příznaky bývají, u subklinické chybějí nebo nebývají zjevné. Etiologie hypotyreózy je v našich poměrech nejčastěji autoimunitní – příčiny jsou přehledně uvedeny v Tab. 1. Endokrinologové dnes mladé ženy upozorňují na negativní důsledky tyreopatií a díky medializaci problematiky a navázané úzké spolupráci s gynekology se daří podchytit ženy se sníženou tyreoidální činnosti a ihned zahájit léčbu. Ženy, které jsou pro hypotyreózu léčené a mají zavedenou substituční léčbu, jsou ve fertilním věku vždy endokrinologem informovány, že v graviditě se ve většině případů (cca v 80 %) substituce navyšuje o 25-50 %, někdy až o 80 %.(22) Jsou upozorněny, že optimální laboratorní kontrola je v 5.-6. týdnu gravidity a podle laboratorního výsledku je pak substituce lékařem upravena. Po porodu se obvykle substituční dávka vrací k původnímu množství.

U nově diagnostikovaných poruch postupujeme následovně: je-li hodnota TSH zvýšená a je provázena snížením FT4, je diagnóza hypotyreózy nepochybná a je indikací k okamžité léčbě. Podáme ihned plnou substituční dávkou k dosažení rychlé normalizace laboratorních ukazatelů. Léčbu je nutné vést tak, aby TSH bylo mezi 1-2 mIU/l (rozhodně nižší než 2,5) v 1. trimestru, ve 2. a 3. trimestru nižší než 3,0 mIU/l.(23) Kontroly substituční léčby jsou nutné v 1. trimestru zhruba po 4 týdnech, po 20. týdnu je obvykle substituční dávka stabilizována, plod je do určité míry zajištěn již vlastní produkcí tyreoidey a kontroly většinou do porodu už nejsou nezbytné.

TSH v pásmu subklinické hypotyreózy a FT4 v normě svědčí o subklinické hypotyreóze, průkaz pozitivních protilátek tuto diagnózu podporuje. I ženám s diagnostikovanou lehčí tyreoidální poruchou musíme věnovat okamžitou pozornost. Léčbu je nutné zahájit ihned, nutné je dovyšetření ke zjištění etiologie choroby – většinou jde o chronickou lymfocytární tyreoiditidu. Sledování je u všech substituovaných žen stejné – zvýšená péče do 19.-20. týdne, později dochází už ve většině případů ke stabilizaci stavu a substituční dávka se nemění. Nezbytná je kontrola po porodu – obvykle snížení dávky nebo návrat k původní substituční dávce, zavedené před graviditou. U subklinické hypotyreózy je možno po ukončení kojení revidovat diagnózu tyreopatie. Kojení je samozřejmě žádoucí a substituční dávku neovlivňuje.

Ženy eufunkční (normální FT4 i TSH), ale s pozitivním titrem protilátek mají zvýšené riziko potrácení, jejich tyreoidea v graviditě není mnohdy schopná přiměřeně reagovat. Podáváním tyroxinu lze komplikacím někdy předejít, protože změny ve smyslu snížené funkce tyreoidey se v 1. trimestru u těchto žen často manifestují či prohlubují.(24, 25, 26) Tato problematika však dosud není jednoznačně dořešená. V každém případě je průkaz protilátek vždy indikací k dovyšetření a zvláště v 1. trimestru jsou nutné kontroly s požadavkem dosažení TSH ideálně v rozmezí 1-2 mIU/l. Zda jde pouze o vliv tyreoidálních hormonů, komplex imunitních dějů u disponovaných osob nebo vliv zvýšených estrogenů na tyreoidální hormony zvláště u žen s asistovanou reprodukcí, zůstává zatím nejasné. Pokud snad není eutyroxinemická léčba zahájena, je sledování laboratorních nálezů zvláště v 1. trimestru nutné. Po porodu jsou ženy s pozitivním titrem protilátek ohroženy poporodní tyreoiditidou.(27) Poporodní tyreoiditida vzniká po odeznění imunologické tolerance, vzniklé v graviditě, a postihuje především ženy s pozitivním titrem protilátek. Tyto ženy jsou ohroženy rozvojem trvalé hypotyreózy.

Poporodní tyreoiditida se dostaví obvykle za 3 měsíce po porodu, symptomatologie je velice různá nebo může i chybět. U části žen proběhne fáze hyperfunkce s klinickými příznaky tachykardie, pocení, úbytku na váze s trváním 3-4 týdny, a tato fáze se buď spontánně zklidní do eufunkce, nebo přejde do hypotyreózy. Jindy se vyvine hypotyreóza bez předchozí hyperfunkce. Vzhledem k tomu, že ženy po porodu obtíže přičítají změněné životní situaci, přicházejí často až po odeznění hyperfunkční fáze nebo nepřikládají obtížím význam a choroba není diagnostikována. Závažná je však vzniklá hypotyreóza, která později může komplikovat další těhotenství.(28) Poporodní tyreoiditidou jsou častěji ohroženy i ženy s DM 1. typu.

Nodózní přestavba může probíhat v nezvětšené štítné žláze a dnes je spíše náhodně odhalena při vyšetření krku ultrazvukem z jakékoliv indikace, nejčastěji při vyšetřování karotid u starší populace, při vyšetřování uzlinového syndromu, ať již z indikace hematologické či jiné. Uzlové změny nejsou výjimkou ani v terénu chronické lymfocytární tyreoiditidy. Nezbytným diagnostickým postupem je klinické zhodnocení nálezu. Diferenciální diagnóza zahrnuje degenerativní změny – cystickou a pseudocystickou přestavbu, koloidní, hyperplastické změny a nádory benigní i maligní. Vzácně diagnostikujeme lymfom štítné žlázy. Zvláštní pozornost je ovšem nutné věnovat nodozitám odhaleným palpací a u těhotné ženy je vždy nezbytné rychlé dovyšetření.

Tenkojehlová aspirační biopsie s cytologickým hodnocením (FNAB) je snadno dostupná, při šetrném provedení nemá kontraindikace. Vyšetření indikujeme u uzlů větších než 1 cm nebo i menších, jsou-li sonograficky podezřelé. V graviditě je sice tyreoidea více prokrvená, ale obvykle lze i v této situaci získat reprezentativní vzorek. Léčba se odvíjí od etiologie. Pokud nález svědčí pro malignitu (nejčastěji papilární karcinom), je možné indikovat operaci štítné žlázy ještě v graviditě, a to mezi 2. a 3. trimestrem; ihned zahajujeme substituční léčbu nebo – podle amerických doporučení – je možné odložit výkon po porodu. Je-li po operaci nezbytná léčba radiojódem, obvykle ji indikujeme až po ukončení kojení. Ženy, které v minulosti prodělaly léčbu pro nádor štítné žlázy, jsou léčeny supresní dávkou levotyroxinu.

Pokud nejsou známky metastáz tyreoidálního karcinomu, je gravidita možná. Při doporučovaném časovém odstupu gravidity od léčby radiojódem 1-3 roky je pak v graviditě doporučena supresní terapie tak, aby bylo TSH detekovatelné a FT4 na horní hranici, ne vyšší. Přívod jódu má být zvýšen – v našich podmínkách ze 150 mýg v graviditě na 250 mýg denně. Vitamínové tablety pro těhotné obsahují 75 nebo 150 mýg nebo může být jód podán v tabletách po 100 mýg. Nekontrolovaný příjem jódu v řasách (kelp) není vhodný. Zvýšený příjem jódu musí být zajištěn i při kojení. Jód podáváme i ženám substituovaným, obvykle v dávce 75-100 mýg denně; nepodáváme jej však ženám léčeným pro hyperfunkci.

V posledních letech dospěli endokrinologové k závěru, že je nezbytné se na diagnózu tyreopatií v graviditě zaměřit.(29, 30, 23) Diskuse o tom, zda vyšetřit pouze ženy se zvýšeným rizikem (Tab. 3), nebo doporučit screening všeobecný, nejsou ještě uzavřené. Existují však již doklady o tom, že cíleným screTab. eningem by byla zachycena pouhá část ohrožených žen.(31, 32,33, 34) Autoři článku na základě literárních dokladů a vlastních zkušeností podporuji zavedení screeningu všeobecného a cílený hodnotí jako nedostatečný. Lze očekávat, že se v České republice v nejbližší době odborná společnost na jednotném postupu dohodne.

Tab.3 – Ženy se zvýšeným rizikem tyreopatií v graviditě, které by měly mít
vyšetřené TSH, TPOab a FT4 při cíleném přístupu ke screeningu


O autorovi: Doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc., MUDr. Jan Jiskra, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika

e-mail: limanova.zdenka@vfn.cz

Štítná žláza a gravidita
Ohodnoťte tento článek!