Trombofilní stavy – indikace vyšetření interpretace výsledků, dopady na preventivně-léčebné postupy

Poznání řady příčin trombózy ukázalo, že mechanismy vzniku tromboembolické nemoci jsou komplexní a zahrnují zejména interakce mezi vrozenými a získanými riziky vzniku. Poznatky o vrozených trombofiliích na různých úrovních se rozrůstají, jsme schopni řadu z nich laboratorně určit. Nicméně někdy chybujeme v indikaci jejich provedení nebo v interpretaci a aplikaci výsledků.

Trombofilní testy by měly být provedeny u nemocných s akutní trombózou mladších 45 let, při pozitivní rodinné anamnéze trombotických příhod, u opakované trombózy, při nezvyklé lokalizaci trombózy nebo při trombóze ohrožující život. Screening provádíme u dosud zdravých jedinců (pokud jejich přímí příbuzní prodělali tromboembolickou nemoc, zejména v mladším věku), testujeme jedince s již vyjádřenou nemocí.

U nemocných, u kterých provádíme testy na trombofilii, vyšetřujeme běžnou paletu testů: deficit antitrombinu (AT), proteinu C a S, mutaci leidenského faktoru a protrombinu, event. přítomnost antifosfolipidového syndromu a hladinu homocysteinu. U starších nemocných, pokud se rozhodneme po trombofilii pátrat, je možno vypustit testy antitrombinu a proteinů C a S, pokud je negativní rodinná anamnéza. Screening hereditární trombofilie po prvé epizodě trombózy není důležitý pouze pro pacienta (vliv na délku následné antikoagulační léčby), ale má význam i pro dosud asymptomatické příbuzné.

Při stanovování jednotlivých odchylek je nutno pamatovat, za jakých okolností jsme tyto parametry získali: hladiny AT a antikoagulačních proteinů klesají ve fázi akutní trombózy, AT klesá vlivem aplikace heparinu, proteiny C a S pak vlivem warfarinu (validně mohou být stanoveny až 2 týdny od ukončení jeho podávání). Genetické testování mutace faktoru V a II je možno provést kdykoliv. Screening hladin faktorů VIII a XI není běžnou součástí vyšetření, vyšetření polymorfismů MTHFR je minimálně přínosné.

Klíčová slova

vrozené trombofilie • získané trombofilie • interpretace výsledků • indikace vyšetření

Z triády příčin vzniku žilní trombózy, formulované již v roce 1884 Rudolfem Virchowem, jsou dosud platné všechny tři možné příčiny vzniku, nicméně alterace funkce koagulační soustavy se zdá být nejdůležitější. Riziko trombózy je dynamický proces daný vnějšími získanými riziky během života v terénu vrozených trombofilií. Trombofilie je zvýšená tendence ke vzniku trombóz a zvýšená predispozice k jejím recidivám. Ne každý nemocný s tromboembolickou nemocí (TEN) může být označen za „trombofilního“.

Tento termín užíváme pro pacienta s recidivujícími, život ohrožujícími trombózami do 45 let věku, nebo s trombózami v nezvyklých lokalizacích, u kterých není zjistitelný vnější rizikový faktor, je přítomna pozitivní rodinná anamnéza trombóz nebo jde o ženu s anamnézou opakovaných potratů nebo porodů mrtvých plodů. Na druhou stranu trombofilní stav je širší pojem, který signalizuje zvýšenou tendenci ke vzniku trombóz a k jejich recidivám, ať již na vrozeném, získaném nebo kombinovaném základě.

Prvý hyperkoagulační stav byl popsán v roce 1965 Egebergem, který odhalil vrozenou deficienci antitrombinu III. V 80. letech pak byly odhaleny vrozeně snížené hladiny antikoagulačně působících proteinů (proteinu C a proteinu S). Následně byl odhalen antifosfolipidový syndrom jako příčina nejen žilních, ale i arteriálních trombóz. V posledních letech byly zjištěny další odchylky, které jsou příčinou hyperkoagulačního stavu (trombofilie) – viz Tab. 1. Většina z těchto mutací nebo polymorfismů se uplatňuje zejména v žilním řečišti, dopad na arteriální trombózy je vzhledem ke klíčové roli trombocytů v této části cévního řečiště malý.

Přestože Virchow a Rokitansky formulovali příčiny vzniku trombotického děje již před více než 100 lety v 19. století, jejich myšlenky jsou dodnes aktuální. Zůstávají 3 hlavní etiopatogenetické příčiny vzniku trombózy: stáza krve, poškození cévní stěny a změna složení krve, které při určení příčiny vzniku trombózy hledáme. Abychom mohli s údaji o trombofilii dobře nakládat, musíme vědět, koho je smysluplné testovat a v jakém rozsahu, v které fázi života nebo onemocnění a jak se naše informace pak mohou odrazit v prevenci nebo léčbě žilního tromboembolismu. Důležitá je i správná interpretace zjištěných nálezů konkrétnímu nemocnému.

Hlavní vrozené trombofilní stavy – význam, metody zjištění

Vrozené příčiny trombofilie lze podle prevalence v populaci dělit na časté a vzácné, významné pro vznik TEN (např. deficit antitrombinu) nebo přinášející malé navýšení rizika (např. dysfibrinogenémie). Nejčastěji se setkáváme s mutací V. a II. koagulačního faktoru. V následujícím textu jsou popsány pouze klinicky významnější odchylky, které je také možno rutinně testovat (Tab. 2).

Rezistence k aktivovanému proteinu C (APC rezistence, vrozený defekt V. koagulačního faktoru, leidenská mutace)

Za normální situace je proces koagulace regulován řadou mechanismů, mezi které patří i systém proteinu C jako přirozeného inhibitoru koagulační kaskády (Obr.). Trombin navázaný na trombomodulin na povrchu endotelu působí změnu proteinu C v jeho aktivovaný stav (APC). Ten pak je schopen za účasti kofaktoru – proteinu S – inaktivovat koagulační faktor V a VIII. Aktivovaný faktor V je tedy rezistentní k účinku jeho přirozeného inhibitoru – aktivovaného proteinu C (zjišťujeme tzv. APC-R). Příčinou jevu je bodová mutace ve smyslu záměny aminokyselin na pozici 506. Podle místa odhalení mutace byla nazvána leidenskou. V dalších letech byla stanovena její incidence, která dosahuje u nemocných s flebotrombózami až 20 %, v obecné evropské populaci se nachází v heterozygotní konstituci přibližně ve 4 % (ale až v 13 % populace kyperské, naopak u africké nebo asijské populace je velmi vzácná).

Zásadní rozdíl pro výši rizika je, zda nacházíme heterozygotní, nebo homozygotní variantu. Heterozygotní jedinec má minimálně trojnásobné riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN), zatímco homozygotní 20-100násobné. Nejde jenom o riziko vzniku prvé příhody, ale i o riziko recidivy. Role leidenského faktoru při vzniku arteriální trombózy byla též zkoumána a většina studií neprokázala spojitost.

Existuje několik testů pro zjištění této abnormality, nespolehlivější je PCR diagnostika, i když ta nezachytí možných cca 5 % nemocných, u nichž APC rezistence není dána odchylkou V. faktoru. Vlastní rezistenci lze zjišťovat i pomocí APC testu, kde u části nemocných není příčinou leidenská mutace. Na druhou stranu normální test APC rezistence vylučuje leidenskou mutaci V. koagulačního faktoru a genetický test následně není nutný. Tzv. získaná APC rezistence se vyskytuje v přítomnosti lupus antikoagulans, při vysoké hladině f. VIII, f. II nebo při velmi nízkém proteinu S, v těhotenství nebo při podávání orálních antikoagulancií.

Mutace protrombinu 20210A

Druhým nejčastějším vrozeným trombofilním stavem je bodová mutace protrombinu. Lidský protrombin je protein, závislý na vitamínu K, který je konvertován komplexem protrombinázy na trombin. Poort se spolupracovníky identifikovali v roce 1996 záměnu glutaminu za arginin v pozici 20210, přítomnost abnormálního genu je spojena se zvýšenou hladinou protrombinu. Celková prevalence heterozygotů s tímto polymorfismem je u Evropanů 2 % a stejně jako u V. koagulačního faktoru je extrémně vzácná u barevných ras. Mutace protrombinu je rizikem nezávislým na přítomnosti mutace V. faktoru, nicméně současný výskyt obou zvyšuje riziko vzniku trombotické příhody. Heterozygotní konstituce mutace 20210 zvyšuje riziko TEN 2,8krát. Nebyla zjištěna vazba mezi touto mutací a arteriálními trombózami.

Mutace se stanovuje genetickými testy.

Deficit proteinu C

Protein C je v průběhu koagulačního děje měněn na aktivovaný protein (APC). Jde o přirozený antikoagulační faktor, který je v komplexu s proteinem S schopen inaktiinterna vovat koagulační faktory V a VIII. Jsou známy 2 typy deficience – typ I (85 %) je kvantitativní nedostatek s nízkou hladinou antigenicity, typ II je kvalitativním defektem s nízkou aktivitou, ale normální antigenicitou.

Genetické testování není možné, protože bylo popsáno více než 160 mutací. Homozygotní formy jsou raritní, působí masivní trombózy po narození (purpura fulminans), které jsou neslučitelné se životem. Obdobné nálezy kožních nekróz mohou vznikat v začátku podání warfarinu, pokud nebyl iniciálně podán heparin, vzhledem k velmi krátkému poločasu proteinu C -jeho hladina v začátku léčby klesá rychleji než ostatních faktorů (nastává tak paradoxní prokoagulační stav). Výskyt heterozygotní formy je naštěstí hluboko pod 1 % v populaci (0,14-0,5). Riziko TEN je zvýšeno 10násobně, ale nejedná se o rizikový faktor pro tepennou trombózu.

Při stanovení hladiny proteinu C je důležité vědět, zda testujeme funkční aktivitu (koagulačními, chromogenními testy) nebo hladiny antigenu (ELISA, imunoelektroforéza – které neodhalí deficienci typu II). Proto je důležité se hematologa ptát, jaký typ test byl užit. Falešně nízké hladiny nacházíme zdaleka nejčastěji při léčbě kumariny, ale mohou být sníženy i onemocněním jater nebo ledvin, diseminovanou intravaskulární koagulací nebo vysokou hladinou faktoru VIII a přítomností lupus antikoagulans. Naopak vyšší hladiny mohou být přítomny v těhotenství nebo při léčbě estrogeny.

Deficit proteinu S

Protein S se nachází ve formě volné (40 %) a zbytek je v komplexu s transportním proteinem nazývaným C4-binding protein (C4-BP). Jako přirozené antikoagulans působí volná forma. Odhaleno bylo již více než 130 mutací, které vedou k jeho nedostatku. I zde je homozygotní forma prakticky neslučitelná se životem. A stejně jako u proteinu C existuje i v případě tohoto proteinu typ I – kvantitativní nedostatek, u kterého jsou sníženy hladiny jak volného, tak celkového antigenu, a typ II – kvalitativní porucha se snížením aktivity proteinu, ale zachováním antigenní hladiny, a navíc existuje typ III – kvantitativní deficit, u kterého je antigenní hladina volného proteinu nízká a celková je normální – tato situace vzniká buď vysokou koncentrací vazebného proteinu, nebo abnormálně vysokou vazbou na nosič.

Prevalence vrozené odchylky proteinu S v populaci je velmi nízká a kolísá mezi 0,03 až 0,13 %. Protein S může být kromě vrozeného stavu snížen nejobvykleji užíváním kumarinu, dále hormonální kontracepcí, těhotenstvím, onemocněním jater, při dysproteinémii u nefrotického syndromu. Vrozený defekt proteinu S zvyšuje riziko TEN 2,5-11násobně. Nebyla doložena jasná spojitost této odchylky s tepennými trombózami. Stanovení hladiny proteinu S naráží na řadu problémů – jednak existuje překryv hodnot u normálních jedinců a heterozygotů, dále je hladina ovlivněna věkem, pohlavím a hormonálním stavem. A samozřejmě orální antikoagulancia a akutní trombotická událost snižují jeho hladinu. Nejspolehlivějším testem pro stanovení kvantitativní deficience proteinu S je hladina volného antigenu. Aby nebyla přehlédnuta odchylka typu II, je vhodné doplňovat i funkční testy na aktivitu. Opět falešně snižují hladinu proteinu S vysoké hladiny faktoru VIII a přítomnost lupus antikoagulans.

Deficit antitrombinu

Antitrombin (dříve označovaný jako antitrombin III) je třetím přirozeně působícím antikoagulačním proteinem. Brzdí tvorbu trombinu, ireverzibilně blokuje i aktivované faktory XIIa, XIa a IXa. Katalyzátorem vazby antitrombinu s aktivovanými koagulačními faktory je heparin. Prevalence výskytu je nízká (0,05 %), homozygotní forma typu I není slučitelná se životem. Typ I je spojen se snížením funkčních i antigenních hladin, typ II je charakteristický sníženou aktivitou (dysfunkce) při normální antigenní hladině. Bylo popsáno více než 120 mutací tohoto proteinu.

Nízká hladina antitrombinu je spojena s velmi výrazně zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu (až 20krát), popsány byly i případy vzniku arteriálních trombóz. Při stanovení hladiny antitrombinu je třeba mít na zřeteli, že hladina může být snížena v době vzniku akutní trombózy a následně vlivem léčby heparinem, obdobně porucha syntetické funkce jater nebo postižení ledvin s nefrotickým syndromem mohou vést ke snížení jeho hladiny. Při stanovení je opět přesnější testovat aktivitu než pouze antigenní hladinu. Warfarin naopak může hladinu antitrombinu zvýšit.

Homocysteinémie a MTHFR (metylen-tetrahydrofolát-reduktáza)

Homocystein je neesenciální aminokyselina, která vzniká v lidském organismu jako vedlejší produkt metabolismu esenciální aminokyseliny methioninu. MTHFR je enzymem, který se podílí na metabolismu homocysteinu. Některé polymorfismy genu pro MTHFR mohou vést ke zvýšené hladině homocysteinu, ale nutně tomu tak být nemusí. Nejobvyklejší mutací MTHFR je C677T, která se vyskytuje ve vysokém procentu mezi bílou rasou (až u 37 % v heterozygotní formě a u 12 % v homozygotní). Polymorfismus genu MTHFR C677T vede k termolabilitě, a tím ke snížení aktivity enzymu s možnou mírnou hyperhomocysteinémií. Dalším možným polymorfismem je A1298C (s prevalencí 10-20 %). Zvýšená hladina homocysteinu je přítomna u jedinců s homozygotní formou mutace nebo v přítomnosti dvou heterozygotních forem mutace MTHFR.

Polymorfismus MTHFR se neukázal být rizikovým faktorem žilní ani arteriální trombózy, na rozdíl od zvýšené hladiny homocysteinu. Je však otázkou, zda hyperhomocysteinémie není spíše následkem trombóz než příčinou. Pro tuto možnost by svědčilo i to, že léčba vedoucí ke snížení hladiny homocysteinu nesnižuje riziko trombotické příhody. Z výše uvedeného vyplývá, že analýza MTHFR zřejmě není smysluplnou součástí vyšetření na trombofilie. Spíše by mělo smysl stanovení hladiny homocysteinu (normální hladina do 15 mýM), ale intervence následným podáním vitamínů skupiny B není podle výsledků dostupných studií opodstatněná.

Ke zvýšení hladiny homocysteinu, kromě polymorfismů MTHFR a vrozeného defektu cystathion-beta-syntetázy (choroba homocystinurie, při které tromboembolickou příhodu prodělá čtvrtina pacientů již před 30. rokem věku), může dojít při nedostatku vitamínů B v organismu, při renální nedostatečnosti, hypotyreóze nebo nikotinismu, také při léčbě teofylinem či metotrexátem (získané formy).

Antifosfolipidové protilátky (antiphospholipid antibodies – APLA)

Tyto protilátky jsou tvořeny proti fosfolipidům nebo proteinům vážícím fosfolipidy. Antifosfolipidový syndrom je charakteristický tvorbou trombóz (arteriálních i žilních) nebo opakovanými potraty (či předčasnými porody) u nemocných s pozitivními testy na APLA. Může se jednat o pozitivitu lupus antikoagulans a/nebo zvýšené antikardiolipinové protilátky ve třídě IgG nebo IgM – stanovené 2krát v odstupu 6 týdnů. Existuje primární antifosfolipidový syndrom nebo sekundární při autoimunitních procesech (onemocnění pojiva – systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, systémová sklerodermie, lupus like disease, další – autoimunitní tyreoiditida, myasthenia gravis), při maligních chorobách (u hematologických malignit nebo solidních tumorů) nebo může být navozen určitou medikací (betablokátory, hydralazin, fenytoin, estrogeny apod.), případně infekcí (borelióza, tuberkulóza, viry hepatitidy apod.).

Nemocní s již prodělanou trombózou při antifosfolipidovém syndromu mají vysoké riziko recidivy. Je indikováno doživotní užívání warfarinu, při anamnéze arteriální trombózy pak ještě v kombinaci s protidestičkovým lékem. Tuto kombinaci podáváme i nemocným ženám s anamnézou potratů při následujícím těhotenství. Testování na protilátky proti beta2-glykoproteinu I má svá úskalí, stejně jako stanovení antikardiolipinových protilátek. I při stanovení lupus antikoagulans je třeba se vyvarovat falešně negativních výsledků (způsobených např. příměsí trombocytů v plazmě po centrifugaci) a při velmi sugestivní anamnéze event. test opakovat. U nemocných s antifosfolipidovým syndromem můžeme narážet i na potíže s monitorací antikoagulační léčby pomocí INR testu.

Elevace hladin dalších koagulačních faktorů (zejména VIII, dále VII, IX, XI)

Mnoho studií ukázalo, že zejména vysoká hladina faktoru VIII je silným a nezávislým rizikem vzniku trombózy, navíc je prevalence tohoto jevu v populaci dosti vysoká. Ačkoliv se řadí faktor VIII mezi reaktanty akutní fáze, jeho zvýšené hladiny byly nalezeny i nezávisle na ostatních zánětlivých markerech (C reaktivním proteinu nebo fibrinogenu).

Koho, do jaké míry a kdy vyšetřovat

Lékař chce vědět o trombofilii proto, aby se správně rozhodl o profylaktické strategii v situacích rizikových pro vznik tromboembolické nemoci; v případě již vzniklé trombózy může mít tato informace vliv na délku následné antikoagulační léčby. Pacient po pochopení problému může přivést k vyšetření další své potenciálně ohrožené příbuzné, může změnit svůj životní styl tak, aby riziko TEN zmírnil, sám může v některých situacích upozornit další lékaře na přítomné riziko.

Z těchto důvodů je rozumné testovat pouze nemocné s trombózou v mladším věku. Hranice není jednoznačně stanovena, ale testy u jedinců nad 60 let se zdají málo opodstatněné.

Rozsah testů je běžně našimi hematologickými laboratořemi dán, postihuje nejběžnější, výše uvedené odchylky. Mýtus o nutnosti zjištění polymorfismu MTHFR by měl být odstraněn. Pokud nemocný prodělal kromě žilní trombózy i tepennou trombózu, pak smysluplné je stanovení hladiny homocysteinu, i když má nejasný léčebný dopad.

Kdy testovat? Hladina koagulačních faktorů a přirozeně působících antikoagulačních proteinů se mění vlivem akutní tromboembolické události, vlivem specifické medikace a vlivem těhotenství. Optimální provedení testu je tedy teoreticky v době, kdy jedinec nemá akutní trombotickou příhodu a ani není léčen antikoagulancii -viz Tab. 3. Genetické testy jsou validní kdykoliv, ale obvyklé testování v akutní fázi nemoci, i když před započetím léčby, má úskalí v možnosti zjištění falešně snížených hladin antikoagulačních proteinů „ze spotřebování“.

Pacient by měl být více než 2 týdny bez kumarinu, abychom mohli považovat výsledky za spolehlivé. Praktickým problémem je, kdy tedy spolehlivě zjistit případný deficit antikoagulačních proteinů. Nejsprávnějším postupem je po ukončení obvyklé doby aplikace warfarinu (po 3 měsících u provokované nebo po 6 měsících u idiopatické trombózy) stanovit jejich hladiny po minimálně 2týdenním vysazení antikoagulancia. Při silném podezření – u mladého jedince s výrazně pozitivní anamnézou TEN – by bylo bezpečnější toto provést po dočasném převedení na léčebnou dávku nízkomolekulárního heparinu. Lupus antikoagulans a antikardiolipinové protilátky se vlivem léčby nemění, ale je zde nutná rekonfirmace v odstupu. I při spolehlivě stanovené paletě testů na vrozené trombofilie pamatujme na celou řadu „získaných trombofilií“, kde mechanismus vzniku je velmi komplexní – Tab. 4.

Léčba tromboembolické nemoci v terénu hereditární trombofilie

Léčba akutní trombózy v přítomnosti hereditární trombofilie se neliší od běžně zavedených postupů. Většina nemocných je léčena hepariny, aplikovanými minimálně po dobu 5 dnů, s vytitrováním dávky současně podávaného warfarinu podle testu INR. Délka následné antikoagulační léčby po tromboembolické příhodě u hereditárních trombofilií je minimálně 6 měsíců. Důležité je pamatovat u nemocných s deficitem antikoagulačních proteinů na nutnost řádné heparinizace v úvodu léčby warfarinem (i v jiných indikacích – např. při zahájení antikoagulační léčby pro fibrilaci síní) k prevenci warfarinem navozených kožních nekróz.

Nemocní se známým nedostatkem antitrombinu by měli dostat jeho koncentrát k umožnění působení heparinu. Délku antikoagulační léčby za horizont 6 měsíců (zejména u recidiv, defektů antikoagulačních proteinů nebo kombinovaných odchylek) posuzujeme vždy individuálně – nejen s ohledem na riziko navození krvácení, ale také v kontextu s možností vedení vyrovnané antikoagulace u disciplinovaného nemocného, který prodloužení antikoagulační léčby preferuje.

Naopak jednoznačně provokovaná trombóza při následném zjištění mutace faktoru Vnebo II není indikací k bezpodmínečně dlouhodobé antikoagulační medikaci. Některé práce nenacházejí ani výrazné zvýšení rizika recidivy u nosičů heterozygotní mutace f. Va II po tzv. idiopatické trombóze. K antikoagulaci neohraničené horní délkou trvání jsou indikováni tito vysoce rizikoví nemocní: s deficitem antitrombinu, homozygotní konstitucí leidenského faktoru, kombinovanými trombofiliemi, po iniciální život ohrožující trombóze a ti, kteří již prodělali 2 a více trombotických příhod.

Závěr

Relativní riziko prvé trombotické příhody u nemocných s vrozenou trombofilií se pohybuje mezi 3 a 20. Je mnohem vyšší u homozygotních jedinců oproti heterozygotům. Nemocní s kombinovanou trombofilií mají též jednoznačně vyšší riziko proti izolovanému defektu. Navíc i u těchto jedinců relativní riziko roste s přibývajícím věkem. Riziko recidivy trombózy je u trombofilních jedinců též vyšší, ale není natolik extrémní, aby nebylo možno např. nositele heterozygotní mutace faktoru Leiden z antikoagulační léčby do konce života vymanit (relativní riziko recidivy je u nich 1,4). Nejvyšší riziko rekurence mají homozygotní nosiči mutací faktoru Va II a nemocní se zvýšenou hladinou faktoru VIII. Riziko recidivy trombózy krom těchto hereditárních faktorů závisí i na míře rekanalizace žíly po předchozí trombóze a výši hladin D-dimerů po ukončení antikoagulační léčby. Samozřejmě je důležité, zda event. rizikový faktor vzniku (i v terénu dědičné trombofilie) je eliminován.

Odpůrci rutinního testování argumentují, že rozhodování o délce a intenzitě antikoagulační léčby vždy stojí více na klinických hlediscích, že není jednota v informacích o vlivu jednotlivých trombofilních markerů na rekurenci, že rutinní screening není ekonomicky přínosný (protože např. k zabránění 1 úmrtí na plicní embolii je nutno otestovat půl milionu žen na mutaci faktoru V) a že screening může mít negativní psychologický dopad.

Ze zmapování svého trombofilního terénu jednoznačně profitují nemocní, kteří se ocitnou ve výrazně rizikových životních situacích – jakými jsou zejména operace, úrazy, imobilizace, těhotenství, a může jim být poskytnuta adekvátní farmakologická tromboprofylaxe. Stejně tak se při vědomí trombofilie mohou vyvarovat některých léků – hormonální antikoncepce nebo estrogenní substituce. Indikovanou terapii kortikoidy a antiestrogeny odmítnout nemohou, ale minimálně nefarmakologickou profylaxi v daném období lze zavést nebo intenzifikovat.

Složitější je situace s modifikací sekundární prevence TEN podle typu zjištěné trombofilie. K trvalé antikoagulaci vede zjištění deficitu antitrombinu a přítomnost antifosfolipidového syndromu. U ostatních odchylek, zejména funkce koagulačních faktorů (nosiči heterozygotní mutace), je nutno rozhodnout individuálně.

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.e-mail: dkare@lf1.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

*

Literatura

BLICKSTEIN, D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am, 2006, 33, p. 389-395.

BULLE, HR., AGNELLI, G., HULL, RD., et al. Antithrombotic therapy for venous thrombembolic disease: the Seventh ACCP Konference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126 (Suppl. 3), p. S401-S428.

Den HEIJER, M., LEWINGTON, S., CLARKE, R. Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost, 2005, 3, p. 292-299.

EICHINGER, S. The risk of recurrent venous thromboembolism in heterozygous carriers of factor V Leiden and first spontaneous venous thrombembolism. Arch Intern Med, 2002, 162, p. 2357-2360.

FOJTÍK, Z. Antifosfolipidovů syndrom. Vnitř Lék, 2006, 52, č. 7, 8, s. 718-725.

FRANCHINI, M., VENERIK, D., SALVAGNO, GL., et al. Inherited Thrombophilia. Critical Reviews in Clinical Laboratory Science, 2006, 43, p. 249-290.

GOLDHABER, SZ. Prevention of recurrent idiopathic venous thromboembolism. Circulation, 2004, 110 (Suppl. 4), p. S20-S24.

KYRLE, PA. High plasma levels of factor VIII and the risk of recurrent venous thromboembolism. NEJM, 2000, 343, p. 457-462.

MAKRIS, M., LEACH, M., BEAUCHAMP, NJ., et al. Genetic analysis, phenotypic diagnosis, and risk of venous thrombosis in families with inherited deficiences of protein S. Blood, 2000, 95, No. 6, p. 1935-1941.

O’BRIEN, AE., TATE, GM., SHIACH, C. Evaluation of protein C and protein S levels during oral anticoagulant therapy. Clin Lab Haematol, 1998, 20, No. 4, p. 245-252.

POUL, H. Trombofilní stavy vůznamné v patogenezi žilní tromboembolické nemoci. Vnitř Lék, 2006, 52, Suppl. 1, p. 17-25.

SAMAMA, M., GEROTZIAFAS, G., CONARD, J., et al. Clinical aspects and laboratory problems in hereditary thrombophilia. Haemostasis, 1999, 29, p. 76-99.

TRIPODI, A. Levels of coagulation factor levels and venous thrombosis. Haematologica, 2003, 88, p. 705711.

Van COTT, EM., SODERBERG, BL., LAPOSATA, M. Activated C resistence, the factor V Leiden mutation, and a laboratory testing algorithm. Arch Path Lab Med, 2002, 126, No. 5, p. 577-582.

Van den BELT, AG., SANSON, BJ., SIMIONI, P., et al. Recurrence of venous thromboembolism in patients with familial thrombophilia. Arch Intern Med, 1997, 157, p. 2227-2232.

WU, O., ROBERTSON, L., TWADDLE, S., et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. Health Technology Assessment, 2006, 10, No. 11, p. 1-93.

**

Trombofilní stavy – indikace vyšetření interpretace výsledků, dopady na preventivně-léčebné postupy
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů