Úloha stereotaktické biopsie v diagnostice mozkových metastáz

Mozkové metastázy jsou častou komplikací systémových nádorových onemocnění. Z klinické praxe vyplývá nutnost verifikace etiologie intrakraniálních procesů pro zavedení cílené onkologické léčby. Nezřídka jsou nalézány nádorové duplicity nebo nenádorový původ intrakraniálních procesů u onkologických pacientů.

Souhrn

Základem správně zvolené léčby proto zůstává neurochirurgický výkon vedoucí k histologické verifikaci etiologie. Dnešní možnosti minimálně invazívní stereotaktické neurochirurgie (rámové i bezrámové) umožňují šetrnou histologickou diagnostiku. Výhodou je možnost použití také u intrakraniálních expanzí uložených nedostupně pro otevřený resekční výkon nebo u rizikových pacientů.

Summary

Jančálek, R., Chrastina, J., Novák, Z., Říha, I. A role of stereotactic biopsy in diagnosis of brain metastases

Brain metastases are a common complication of systemic neoplastic disease. Verification of intracranial lesions etiology is essential for target oncology therapy. Neoplastic duplicities and non-neoplastic etiology of brain lesions have been found in about 11 % of oncology patients. The basis for properly chosen therapy remains a neurosurgical operation with verification of brain lesion histology. Recent possibilities of stereotactic neurosurgery (frame-based, frame-less) enable a careful diagnosis mainly in patients with deep brain lesions unsuitable for surgical resection or high-risk patients.

Častou komplikací nádorového onemocnění jsou mozkové metastázy, z nichž 60-75 % se v průběhu života stává symptomatickými. Až u 15 % pacientů odeslaných k neurochirurgovi se symptomatickými mozkovými metastázami zůstává ovšem primární nádorový proces neznámý i přes extenzívní onkologický screening.(1) Publikace zabývající se diagnostickou přesností CT a MR vyšetření u mozkových expanzí uvádějí falešné závěry u 10-20 %,(2) některé studie až u 30 % vyšetřených.(3, 4, 5) Stěžejní roli v predikci onkologické léčby na základě obrazového nálezu hrají jak zvyklosti pracoviště, tak i technické vybavení a personální zkušenosti. Někteří autoři pokládají klinický a radiologický nález za dostatečný pro stanovení léčebné strategie.(6)

I když se s rozvojem moderních zobrazovacích metod zlepšují diagnostické možnosti, nelze s jistotou označit ložiskový proces mozku bez předchozí histologické typizace za metastatické postižení, a to ani u pacientů s již diagnostikovaným onkologickým onemocněním. Podle jiných literárních studií až 11 % ložiskových procesů sytících se po podání kontrastní látky při CT/MR vyšetření je u onkologického pacienta ne-metastatického původu. (7) V diferenciální diagnostice musíme pamatovat na mozkové ischémie nebo infekce, nádorové duplicity, případně na hemoragickou transformaci mozkové metastázy, která může klinicky i radiologicky napodobovat primární mozkové krvácení.

Základem správně zvolené léčby proto zůstává neurochirurgický výkon vedoucí k histologické typizaci nitrolební expanze. Rozsah, lokalizace, histologická diagnóza a biologické vlastnosti mozkového metastatického postižení mozku spolu s celkovým stavem onkologického onemocnění pak určují rozsah vlastního operačního výkonu, jehož cílem je redukce nádorové masy se zřetelem na zachování funkční integrity organismu. Pro histologickou verifikaci u obtížně přístupných intrakraniálních expanzí lze s výhodou použít stereotakticky navigovanou biopsii. Pojem „stereotaxe“ je řecko-latinského původu a označuje minimálně invazívní neurochirurgickou metodu, při které lze z limitovaného operačního přístupu (trepanace) provést přesně cílený zásah prakticky v libovolné oblasti mozku.(8) Začátek této metody se datuje před rok 1950 (za vznik humánní stereotaktické neurochirurgie můžeme považovat sestrojení stereotaktického přístroje „stereoencefalotomu“ Spiegelem a Wycisem v roce 1946), ale její další rozvoj byl spojen s technologickými a medicínskými poznatky poslední čtvrtiny 20. století.

Zaměření vybraného cíle probíhá pomocí speciálního stereotaktického rámu, který je připevněn šrouby k zevnímu povrchu lebeční kosti a definuje kartézskou soustavu tří na sebe kolmých rovin (Obr. 1A). K zaměření cílového bodu, který je v trojrozměrném prostoru charakterizován souřadnicemi „x, y, z“, jsou využívány trojrozměrné zobrazovací metody. Dříve používané CT zaměření je dnes vytěsňováno MR vyšetřením, které přináší detailnější zobrazení léze, jejího vztahu k cévním strukturám a lépe verifikuje místo nejvhodnější pro odběr histologického materiálu. Po provedení CT/MR vyšetření jsou získaná data podrobena počítačovému zpracování umožňujícímu rekonstrukci 3D modelu a stanovení koordinát místa vstupu a cílové nitrolební struktury (Obr. 1B).

Obr. 1 Rámová navigace. A – stereotaktický systém Zamorano-Duchovny s vyznačením souřadnic vztažné soustavy, B – náhled monitoru počítačové stanice s naplánovanou trajektorií stereotaktické biopsie.

Rámová stereotaktická biopsie dosahuje lokalizační přesnosti méně než 1 mm.(9) Technický pokrok umožnil v 80. letech 20. století vývoj bezrámové stereotaktické navigace využívající k definici trojrozměrného prostoru polohový snímač a referenční markery místo stereotaktického rámu. Také zde je základem počítačové zpracování objemových dat z CT a MR s rekonstrukcí trojrozměrného modelu hlavy pacienta. Pomocí polohového snímače je tento virtuální 3D model koregistrován s realitou – hlavou pacienta. Informace o poloze hlavy pacienta a pozici nástrojů (například bioptické kanyly) označených speciálními markery jsou zpracovány v navigační počítačové stanici a neurochirurg tak může v reálném čase sledovat polohu zvolených nástrojů na zrekonstruovaných řezech CT nebo MR obrazu (Obr. 2). In vivo studie prokázaly při použití MR bezrámové navigace střední lineární chybu v lokalizaci zvoleného cíle přibližně 2 mm.(10) Srovnáním výsledků u stereotaktické biopsie s využitím rámové a bezrámové navigace se zabývalo několik studií.(10, 11) V závěru shodně konstatují, že nebyly shledány signifikantní rozdíly v diagnostické výtěžnosti stejně jako morbiditě a mortalitě mezi těmito dvěma metodami.

Obr. 2 Bezrámová navigace. A – zobrazovací jednotka a polohová kamera, B – referenční markery a zaměřovací nástroj, C – polohovatelné rameno s navigovanou bioptickou kanylou, D – náhled na monitor zobrazovací jednotky.

Stereotaktická biopsie jako diagnostická metoda dosahuje nejčastěji výtěžnosti 89-95 % v závislosti na kvalitě plánovacího CT nebo MR vyšetření, technickém vybavením stereotaktického pracoviště, zkušenosti neurochirurga, správném naplánování a provedení operačního výkonu, zpracování odebrané tkáně a v neposlední řadě i zkušenosti hodnotícího patologa. V případě dostupnosti pooperačního cytologického vyšetření referují někteří autoři až 99% úspěšnost stanovení diagnózy.(12) U nehomogenních (polymorfních) expanzí může být správná diagnóza z fragmentů odebrané tkáně stanovitelná problematicky. Brainard například uvádí nesprávně stanovenou histologickou diagnózu až u 33 % provedených biopsií v případě odběru pouze jednoho vzorku tkáně z jednoho cíle.(13)

Diagnostická výtěžnost se výrazně zvyšuje v případě odběru více vzorků z více míst mozkové expanze a s velikostí bločku odebrané tkáně. Ani větší množství odebraných vzorků ovšem nemůže nahradit kvalitu odebrané tkáně. Hall uvádí vzestup diagnostické výtěžnosti z 80 % na 96,5 % po zavedení komplexního předoperačního plánování a využití intraoperačního histopatologického zpracování.(14) Největší výtěžnost biopsie lze očekávat při odběru tkáně z místa nejaktivnějšího růstu tumoru. Cíl odběru bioptického vzorku je proto vhodné volit v místě sycení tumoru po podání kontrastní látky se zachováním bezpečnosti pro pacienta (vztah k elokventním oblastem, přítomnost cévních struktur…). V případě nehomogenních lézí je nutno volit cíl biopsie mimo hypodenzní oblasti odpovídající nekrotické tkáni nebo edému.

Riziko komplikací u stereotaktické biopsie je ovlivňováno jak zdravotním stavem pacienta (imunosuprese, koagulopatie…), tak i charakteristikami vlastní mozkové expanze (lokalizace, konzistence, prokrvení…). Mezi možné komplikace patří především krvácení, infekce, edém a epilepsie. Jejich výskyt se v literatuře udává kolem 1 % u infekcí a pod 5 % u krvácení.(2) Většina hemoragických komplikací, verifikovaných na kontrolním CT, je ovšem asymptomatická. Celková morbidita u stereotaktické biopsie je v literatuře udávána kolem 3,5 % a mortalita pod 1 %.(14) Riziko komplikací a diagnostická výtěžnost biopsie jsou ovlivňovány lokalizací procesu. Biopsie lézí uložených v hlubokých strukturách mozku jsou zatíženy vyšším rizikem symptomatických krvácení a pooperačním edémem.(11)

Minimalizace rizika operačních komplikací je dosaženo předoperačním vyloučením koagulopatie, volbou správné trajektorie biopsie a krytím operačního výkonu antibiotiky. V dnešní době se díky propracovaným možnostem předoperačního naplánování stává stereotaktická biopsie v rukou zkušeného neurochirurga bezpečným minimálně invazívním zákrokem s diagnostickou přesností 90-95 %. Výhodou je možnost použití u intrakraniálních expanzí uložených nedostupně pro otevřený resekční výkon nebo u rizikových pacientů. Iniciální biopsie mozková z trepanace nevylučuje ani možnost konverze v stereotakticky asistovaný otevřený výkon na základě výsledku rychlé histopatologické diagnostiky.


O autorovi: 1MUDr. Radim Jančálek, Ph. D., 1MUDr. Jan Chrastina, Ph. D., 1prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc., 2Ing. Ivo Říha
1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Neurochirurgická klinika

2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Anesteziologicko-resuscitační klinika

e-mail: radim.jancalek@fnusa.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!