Těhotenství a porod

V životě každé ženy je porod dítěte jakýmsi mezníkem, událostí, na kterou se vážou velmi intenzivní a intimní prožitky. U většiny porodů jistě ve smyslu pozitivním, ale samozřejmě jsou i negativní vzpomínky. Zážitky jsou téměř nesdělitelné a týkají se oblasti psychického i fyzického vnímání.

ilustrační foto

Máme-li definovat porod, pak jde o vypuzení plodového vejce z dělohy na konci těhotenství. Po porodu již nemluvíme o plodu, ale o novorozenci. Porodem je nazýván tento děj po 24. týdnu těhotenství, do tohoto týdne vypuzení plodu nazýváme potratem. Předčasným porodem je narození dítěte mezi 24.–36. týdnem těhotenství. Jako prodloužená gravidita neboli přenášení je nazýván stav, kdy těhotenství trvá po 42. týdnu.

Věk rodičky

Nejvhodnější věk ženy pro porod je učebnicově mezi 18. až 35. rokem věku. Po 35. roce označujeme poprvé rodící ženu názvem primipara vetus, tj. stará prvorodička. Toto jsou pouze medicínské a statistické údaje a pohled na ně se v průběhu posledních desetiletí výrazně mění. Ještě v 60. a 70. letech 20. století rodila velmi početná skupina žen okolo 20. roku věku. Dnes se hranice prvního porodu velmi posouvá, většina žen chce první dítě přivést na svět do svých 30. narozenin, leckdy i později.

Tento trend je patrný v důsledku dobrého zdraví dnešních třicátnic, často se jedná o otázku ekonomického zajištění rodičovství, otázky vyřešeného bydlení či upevnění pracovní pozice, která umožní ženě návrat do zaměstnání po skončení mateřské dovolené. Navíc výrazně stoupá počet žen rodících kolem čtyřicítky, a nejsou to pouze druhorodičky a vícerodičky.

Z této skupiny žen je velká část po umělém oplodnění, mají vyšší sklon k rizikovému průběhu těhotenství i porodu, a to nejen vzhledem k věku těhotné. Při umělém oplodnění se do dělohy zavádějí 1–2 embrya a dnešní porodníci se setkávají s o mnoho větším počtem starších rodiček očekávajících narození dvojčat. A vícečetná gravidita sama o sobě i u mladé a zcela zdravé ženy představuje určité riziko předčasného porodu, horšího vývoje obou či pouze jednoho z dvojčat, kdy jeden plod prospívá na úkor druhého.

Také samotný porod vícečetného těhotenství představuje zvláštní problematiku v porodnictví. Pouze jsou-li oba plody v poloze podélné hlavičkou, je možné spustit spontánní porod. Tento bývá úspěšný, pokud plody nejsou moc velké. Všechny ostatní polohy plodů, oba koncem pánevním či polohy, kdy jedno dítě je v poloze hlavičkou a druhé v poloze koncem pánevním, jsou indikovány k primárnímu císařskému řezu.

Mechanismus spuštění porodu

Ke konci těhotenství klesá výrazně hladina hormonu progesteronu. V důsledku toho se stává děložní svalovina pod vlivem převahy estrogenního hormonu vnímavější pro další hormon oxytocin. Oxytocin je látka produkovaná v zadním laloku hypofýzy. Tento hormon po vyplavení do krevního oběhu obsadí receptorová místa v děložní svalovině a vyvolává kontrakce těhotné dělohy. Na vypuzení plodu kontrakcemi se děloha připravuje celé těhotenství, neboť buňky její hladké svaloviny se zvětšují a rozmnožují. Vlastnímu porodu napomáhá současně děložní činnost – kontrakce a tzv. břišní lis, což je stahování svaloviny přední břišní stěny.

Kontrakce jsou na rozdíl od břišního lisu automatické, nezávislé na vůli rodičky a objevují se již na konci těhotenství ve formě tzv. poslíčků, které jsou ale zcela nepravidelné. Při porodu se stahy dělohy stávají pravidelnými, se zkracujícím se intervalem po 5 minutách až 1 minutě.
Porodní cesty se dělí na měkké a tvrdé. První část představuje dolní děložní segment – oblast mezi tělem a čípkem děložním, dále sem patří pochva, svalové pánevní dno a hráz. Na jejich průchodnost má vliv vrozená elasticita tkání, počet porodů i trénovanost rodičky. Tvrdé porodní cesty představuje celá kostěnná pánev a její vnitřní rozměry, které při zúžení některého z nich mohou vést ke stavu, kdy plod do pánve nemůže vstoupit. Deformity pánve se v dnešní době vidí málokdy, více pouze po úrazech pánve.

Porod, první doba porodní

První doba porodní je čas, který uplyne od nástupu pravidelné děložní činnosti do zániku branky. V této době dojde tedy k úplnému otevření porodních cest. Trvání této otevírací doby je zcela individuální, u prvorodiček je dlouhá zhruba 5 až10 hodin, u vícerodiček je o něco kratší.
V posledních letech je možné medikamentózně urychlit a významně zkrátit trvání první doby porodní a zároveň ušetřit rodičku velké části bolestí. Při podání tzv. epidurální analgezie se anestetikum aplikuje přímo do páteřního kanálu v oblasti bederní páteře.

Do 20 minut přestává obvykle žena cítit bolestivé kontrakce. Děložní činnost je zachována, rodička vnímá kontrakci, ale ne jako vysilující bolest. Tato forma lokální anestezie se nepoužívá před nástupem pravidelné děložní činnosti, ale až při progresi porodu a otevírání branky. Žena určitou dobu vnímá bolestivé kontrakce, o to větší je pak úleva.

Současně má použití této metody pro obě strany další příznivý efekt, a tím je spasmolytické působení – napomáhá uvolnění a otevření měkkých porodních cest. Dojde k rychlejšímu průběhu první doby porodní, aniž bychom medikamentózně ovlivňovali stav dítěte.

Zároveň je ale řada žen, které primárně odmítají jakýkoli zásah do průběhu porodu v případě, že jde o porod fyziologický, bez ohrožení matky a dítěte. Jde o metodu volby a žena má právo rozhodovat sama o sobě a svém dítěti, pokud je vše v pořádku. Rozumná rodička dá zdravotnickému personálu svoji důvěru a možnost zásahu medikamentózně či operativně ve fázi, kdy porod vázne, žena je zcela fyzicky vyčerpaná nebo je ohroženo zdraví a někdy i život její či jejího dítěte.

Bohužel jsou v naší společnosti i ženy, které jsou natolik alternativní, že místo bezpečné blízkosti vymožeností moderního porodnictví volí pro svoji vnitřní pohodu raději velmi rizikové prostředí domácích porodů. Zdravým kompromisem pro řadu z nich by bylo zvolit cestu ambulantního porodu. Rodička v takovém případě porodí ve vybraném zdravotnickém zařízení, které akceptuje její požadavky citlivého vedení či téměř nezasahování do průběhu porodu, a po několika hodinách podepíše reverz a odchází do domácí péče.

Velká část porodů probíhá bez vážnějších problémů. Když však dojde k nějaké komplikaci, pak v porodnictví jde téměř vždy o záležitost akutní, která musí být neprodleně vyřešena. Mezi tyto stavy patří stavy spojené s masivním krvácením. V naprosté většině jde o částečné či úplné odloučení děložního lůžka, zásobujícího plod živinami, a především kyslíkem. Plod je ohrožen akutním nedostatkem kyslíku. Stejný problém vzniká u pupečníkových komplikací (utažení či utlačení kličky pupečníku).

Dalšími akutně vzniklými komplikacemi, které v důsledku ohrožují zdraví i život dítěte a někdy i matky, jsou stavy spojené s rozvojem hypertenze, poruchy jaterních a ledvinných funkcí, poruchy krevní srážlivosti či epileptické záchvaty matky. Všechny tyto problémy se mohou vyskytovat i před nástupem děložní činnosti, ale častěji se projeví či výrazně zhorší v průběhu porodu. Jde o komplikace, které se až na výjimky nedají předpokládat a těhotenství musí být neodkladně ukončeno císařským řezem. Čím později tento stav vyřešíme, tím jsou následky pro plod horší, leckdy je nedostatek kyslíku pro mozkovou tkáň až devastující. Vědomí tohoto rizika by mělo být rozhodující pro rodičky, které přemýšlí o místě a způsobu porodu.

Pokud jde o počet dětí narozených císařským řezem, jejich počet každoročně mírně stoupá. Důvody pro toto zakončení porodu se mohou vyskytnout až v jeho průběhu, ale i v závěru těhotenství, v mnoha případech jsou známy již mnohem dříve, jedná se například o určitá onemocnění matky, špatnou polohu plodu, předchozí operace na děloze a podobně. V případě císařského řezu je důležité, aby se rána dobře hojila, neboť v období bezprostředně po porodu může limitovat rodičku v pohybu, a tak ji do určité míry omezovat v péči o dítě. Také je důležité, aby nedocházelo k zánětu v oblasti pooperační jizvy v podbřišku. Hojení mohou urychlit v rámci komplexní péče po porodu některé enzymové léky (např. Wobenzym), které působí také protizánětlivě.

Druhá doba porodní

Je to doba od zániku branky, tedy úplného otevření porodních cest, do porodu plodu. Trvá většinou 15–30 minut, někdy i déle. Je to fáze, kdy rodička může začít tlačit, použít svůj břišní lis a může tak velmi ovlivnit samotný závěr porodu. V této chvíli velmi bolestivě působí kromě kontrakcí i tlak hlavičky v oblasti dolní části pochvy a konečníku. Při porodu plodu hlavička provádí rotaci v kostěnné pánvi. Při tlačení je plod uložen (při poloze podélné hlavičkou) optimálně takto: hřbet plodu je vzhůru k břichu matky a obličej dítěte směřuje k páteři rodičky.

Rodící žena nechá vystupňovat nastupující kontrakci, zhluboka se nadýchne, zavře oči a ústa a dlouze 2–3krát zatlačí. Po celou první dobu porodní mohou ženy volit libovolnou polohu vestoje, vsedě na balonu, porodním vaku, vkleče či vleže. Při vlastním tlačení je nejvhodnější pozice na porodnickém polohovacím lůžku na zádech, mírně zdvižená záda a zapřené nohy. Rodička se může přitahovat pod koleny či za pevná madla. Některé ženy využívají rády porodnickou stoličku či volí polohu vkleče a další méně časté pozice. Nejdůležitějším kritériem je bezpečnost porodu.

Po porodu dítěte je odstřižen pupečník nebo je možné dítě položit matce na břicho a pupečník nechat dotepat. Rituálu odstřižení pupečníku se stále častěji ujímá přítomný otec dítěte. V dnešní době většina porodnic umožňuje párům společný pobyt na porodním sále po celou dobu porodu. Emocionální zážitek otce je nesrovnatelný s dobou, kdy své dítě a manželku uviděl po porodu až při návštěvách na oddělení šestinedělí.

Třetí doba porodní

Jedná se o dobu od porodu plodu do porodu placenty. Nejčastěji trvá 15–30 minut. Placenta je vypuzena z dělohy opět kontrakcemi děložní svaloviny, které ale již nejsou příliš intenzivní. Pokud se placenta neodloučí do jedné hodiny ani po přiložení dítěte ke kojení, je provedeno v krátké narkóze manuální vybavení placenty a instrumentální revize děložní dutiny kyretou. Po porodu placenty zkontroluje lékař porodní poranění v oblasti děložního hrdla, pochvy a hráze, provede ošetření trhlin vstřebatelným materiálem, vše v lokální anestezii. Rodička zůstává po porodu dvě hodiny spolu se svým dítětem a manželem na porodním sále, poté se přesouvá na oddělení šestinedělí. Začínají nové starosti a fáze zapomínání na všechno trápení spojené s porodem očekávaného dítěte.

Porodní asistentka

Někdy úlohu blízkého člověka při porodu zastupuje matka nebo přítelkyně rodičky, občas i tzv. dula, což je placená „pomocnice“ při porodu. Komplexní, tedy i psychologickou pomoc by měl rodičce poskytnout školený zdravotnický personál. Označení „porodní bába“ opravdu nevystihuje vzdělání a úroveň dnešních porodních asistentek, z nichž většina studuje ještě tříletý obor na vysoké škole zdravotnického typu a má titul Bc. V konečném hodnocení porodních asistentek je ale důležitá i jejich empatie a trpělivost. Téměř každá rodící žena si po určité době uvědomuje, že se při porodu nechovala či nevyjadřovala vždy podle běžných společenských pravidel, ale to je zcela normální. Bolest a stres každý z nás zvládá jinak, má jiný způsob, jak si ulevit. Všechny ženy, které rodily, to chápou. Zdravotnický personál chce rodící ženě pomoci a poradit, a hlídá bezpečný porod dítěte.


O autorovi: Připravila: MUDr. Alena Hujová,

Ohodnoťte tento článek!