Inkontinence a možnosti její léčby

Inkontinence moči je závažný medicínský i sociální problém, jehož léčba je důležitou kapitolou urologie. Podílejí se na ní nejen urologové, ale také gynekologové a praktičtí lékaři. Základní podmínkou úspěšné léčby je přesná diagnostika a vhodně zvolená léčba. Mezi nejnovější účinné a bezpečné operační metody patří miniinvazivní operace TVT a TOT pásky. V tomto článku je popsána kazuistika ženy s inkontinencí, které byla úspěšně provedena operace TVT pásky.

Klíčová slova: stresová inkontinence, TVT páska, trombocytopenie, ošetřovatelská péče

SUMMARY
Urine incontinence is a serious medical and social problem the treatment of which is an important part of urology. Urologists, gynecologists and general practitioners participate on the treatment. The main prerequisite of successful treatment is accurate diagnosis and proper treatment method. Among the newest efficient and safe surgical treatment is miniinvasive TVT surgery and TOT slings. The article presents a case study of a female patient who was successfully treated with TVT sling. Key words: stress incontinence, TVT sling, trombocytopenia, nursing care

Čekárny gynekologických ambulancí se dnes plní ženami, které mají větší či menší problémy s únikem moči, tzv. inkontinencí. Tento problém není záležitostí pouze starší generace, vyskytuje se například u žen s obezitou, může se objevit i jako poporodní komplikace a podobně. Jen v České republice inkontinence trápí čtvrt milionu žen.

Inkontinence může způsobovat psychické problémy, deprese, narušuje společenský i sexuální život. Nic z toho však není nutné, stačí navštívit lékaře. Jako ostatně většina zdravotních komplikací, i tato má své řešení. Co je to inkontinence? Inkontinence je stav, kdy člověk není schopen vědomě regulovat odchod moči z těla. Nejde o jednu nemoc, ale v podstatě o symptom (příznak) vyskytující se z různých příčin.

Rozlišujeme několik typů inkontinence:

a) Stresová: únik malého množství moči při smíchu, zakašlání, kýchnutí, těžké fyzické námaze nebo cvičení; tento typ je nejčastější a také se nejlépe léčí.
b) Urgentní: zvýšená pohyblivost hrdla měchýře a močové trubice nebo nedostatečná činnost vnitřního svěrače způsobují nekontrolovatelný únik moči; žena pociťuje neovladatelné nutkání na močení, často je tímto buzena i v noci.
c) Inkontinence z přeplnění: močový měchýř není na základě nervové poruchy schopen vyprázdnit se úplně.
d) Smíšená: kombinace z různých příčin.

Příčiny inkontinence: Nejčastější příčinou je ochabnutí svalstva pánevního dna nebo pojivové tkáně, přičemž se močová trubice uvolní ze své stávající polohy a umožní moči odtékat i při mírně zvýšeném nitrobřišním tlaku. Další možností je nedostatečnost svěrače močové trubice. Výskyt inkontinence se zvyšuje s přibývajícím věkem žen, kdy klesá hladina estrogenů, důvodem může být i prodělání těžkého porodu či dlouhodobá nadměrná fyzická zátěž. Únik moči může být spojen i s jinou nemocí, např. diabetem mellitem nebo neurotickými onemocněními.
Prevence: V tomto případě je možná prevence částečná, a to posilování svalů pánevního dna speciálními cviky, které jsou součástí udržování celkové fyzické kondice. Toto hlavně souvisí s dnes velmi rozšířeným civilizačním onemocněním – obezitou.
Příznaky a projevy: Příznaky jsou zde jasné, je to náhlý únik moči: Pokud pacientka omezuje svůj pitný režim, ruší své běžné aktivity, nebo už dokonce používá pomůcky pro zachycení moči, je nejvyšší čas navštívit lékaře.

Léčba inkontinence

I když je to téma, o kterém ženy nerady mluví, je důležité překonat stud a včas zahájit léčbu, nenechat únik moči dojít do pozdějšího stadia, kdy je léčba obtížnější. K určení správného léčebného plánu je nejdůležitější zjištění příčiny samovolného odtoku moči.
K tomu slouží:

* pečlivá anamnéza
* fyzikální vyšetření
* klinické testy
* laboratorní vyšetření
* endoskopie
* zobrazovací a urodynamické vyšetřovací metody

První a nejjednodušší řešení je takzvané Kegelovo cvičení pánevního dna, kdy se speciálními cviky žena pokouší navrátit podporu ochablých svalů. V podstatě jde o vědomé stahování svěračů, kterými lze zastavit proud moči. Druhým způsobem je hormonální léčba. Do ženského organismu jsou uměle vpravovány hormony estrogenů ve formě tablet, poševních čípků či krémů. Jako poslední přichází na řadu operativní řešení. Lékařská komunita se snaží hledat nové, stále účinnější chirurgické metody léčby ženské stresové inkontinence.

Dosud používané typy operací můžeme rozdělit do tří základních skupin:

1. přední poševní plastika
2. jehlová suspenze
3. retropubická závěsná operace
V posledních letech je preferována miniinvazivní metoda voperování TVT pásky (Tension Free Vaginal Tape). Existují i jiné operační metody léčby inkontinence. TVT metoda je dnes ovšem nejrozšířenější pro svou minimální invazivnost a rychlou rekonvalescenci po zákroku. V České republice byla poprvé TVT páska pacientce voperována v roce 1998, úspěšnost této operace se pohybuje mezi 85 a 95 %. Tento výkon se provádí v místní či celkové anestezii. Páska je umístěna pod močovou trubicí z malého řezu skrz poševní stěnu, nadzvihne krček močového měchýře a močovou trubici do přirozené polohy, ve které již pak nedochází k nekontrolovatelnému úniku moči. Páska je vytvořena ze speciálního materiálu, takzvaného prolenu, který má síťovitou strukturu a je samonosný (můžeme použít podobnost se suchým zipem). Páska do tkáně časem vroste. Samotný výkon trvá 20–30 minut, hospitalizace bývá jednodenní, kratší je i doba neschopnosti. Velké plus představuje i plné hrazení výkonu zdravotní pojišťovnou. Důležitý je pooperační režim, kdy se pacientka musí vyvarovat větší fyzické námahy, sportu, rizikových činností, a to alespoň po dobu tří měsíců. Po této lhůtě je vhodné začít se cvičením pánevního dna, žena se pomalu vrací ke svému běžnému režimu a aktivitám. Tento způsob léčby je ovšem vhodný pouze pro inkontinenci stresovou.

Kazuistika

1. den: Pacientka P. D. přichází na předoperační oddělení urogynekologie s diagnózou stresové inkontinence, která vznikla po opakovaných porodech (5krát spontánní porod). Před hospitalizací pacientka prodělala virózu, při které se z krevních testů zjistila nižší hladina trombocytů, proto byl k předoperačnímu konziliu přizván hematolog. Podle jeho závěru pacientka trpí pouze lehkou trombocytopenií a on nemá námitek proti plánované operaci. Službu konající sestra pacientku seznámila s chodem oddělení, poučila ji o pitném a stravovacím režimu během předoperační přípravy. Lékař jí vysvětlil postup operace a znovu zopakoval případné komplikace.
2. den: Noční sestra po provedení běžné ranní hygieny pacientce zavádí nitrožilní kanylu a aplikuje naordinovaná antibiotika a předoperační medikaci per os podle ARO. Nato je pacientka převezena na operační sál. Po výkonu je předána do péče sester na JIP, kde je sledována každé 2 hodiny po operaci. Nakonec se vrací zpět na své lůžko na oddělení. Zde ji sestra napojí infuzi a aplikuje analgetika podle ordinace lékaře, kontroluje odpad moči ze zavedeného permanentního katétru, podává čaj. Sleduje stav poševní tamponády a v pravidelných intervalech měří fyziologické funkce. Po další hodině pacientka s dopomocí sestry vstává do sprchy, sestrou je poučena o pooperačním režimu. Večer jsou pacientce podána antibiotika – Furantoin tbl. jako prevence uroinfekce, ve kterých bude pokračovat 10 dní 3krát denně.

3. den: Po ranní vizitě lékař zkontroluje stav poševní tamponády a foleye u pacientky a ordinuje jejich odstranění. Pacientka se cítí dobře, fyziologické funkce jsou v normě, nekrvácí, břicho měkké, prohmatné, plyny a stolice odcházejí. Další analgezii nevyžaduje.
4. den: Primář oddělení provádí kontrolní ultrazvukové vyšetření, které je v naprostém pořádku, a souhlasí s dimisí pacientky. Sestra připraví veškerou dokumentaci potřebnou pro propuštění, ještě jednou poučí pacientku o pooperačním režimu, o důležitosti minimální fyzické zátěže a kontrole v uroambulanci. Pacientka je propuštěna do domácího ošetření.
Medikace: Glycerinový čípek; Clexane 0,4 ml s. c.; ATB: Unasyn 1,5 g i. v., Furantoin caps. p. o.; Dormicum 7,5 mg p. o.; analgetika – Novalgin 1 amp. i. m.; infuze – Hartmann 1000 ml i. v., fyziologický roztok 1000 ml i. v. Významný evoluční krok ke zdokonalení páskových operací představovala roku 2003 prezence nové páskové operace – TOT (Transobturator tape). Tento způsob aplikace nahrazuje „rizikový“ přístup cestou retropubického prostoru u TVT. TOT operace se jeví stejně úspěšná, procento dosud prezentovaných komplikací je nižší a v současnosti má tato metoda velkou ambici nahradit TVT. Ovšem v masovém měřítku se provádí pouhé dva roky, proto je nutné brát její výsledky za předběžné a na závěry sledování si budeme muset ještě nějakou dobu počkat.

Závěr

Inkontinence již není problém, o kterém se ženy bojí mluvit. Toto tabu padlo i díky trhu, který přivedl na svět první pomůcky pro diskrétní řešení problémů s únikem moči. Přesto je nutné, aby lékaři na toto téma s ženami hovořili a přesvědčili je, že inkontinence není neslušné slovo a dá se přijatelně léčit.


O autorovi: Karla Budayová, Dagmar Soukupová, Endoskopická JIP, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (dsoukupova@seznam.cz, kbudayova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!