Konzervativní léčba dysfunkce pánevního dna

Článek se zabývá diagnostikou a možnostmi konzervativní léčby dysfunkcí pánevního dna a popisuje praktický přístup k pacientům s inkontinencí stolice, těžkou chronickou obstipací či syndromem puborektální kličky, možnosti diagnostiky, konzervativní léčby a přínos mezioborové spolupráce v léčbě těchto pacientů. Klíčová slova: myofeedback, dysfunkce pánevního dna, inkontinence stolice, inkontinence

SUMMARY
The article addresses the diagnostics and conservative treatment methods in pelvic floor dysfunctions. It also describes the practical approach to patients with stool incontinence, severe chronic constipation, or the syndrome of puborectal loop. The diagnostics, conservative treatment and the importance of interdisciplinary approach is included. Key words: myofeeback, pelvic floor dysfunction, stool incontinence, urine incontinence

Poruchy kontinence stolice a moči představují multioborový problém, kterým se v České republice zabývají urologové, gastroenterologové, gynekologové, chirurgové a rehabilitační lékaři, ale přesto se jedná o problematiku, která nepatří mezi oblíbená témata diskuse laické ani odborné veřejnosti.

Konzervativní terapie je uplatňována především u funkčních poruch způsobených dysfunkcí pánevního dna. Není však příliš rozšířená a je prováděna pouze na několika pracovištích v ČR. Prevence rozvoje dysfunkce pánevního dna, inkotinence moči i stolice a léčba již rozvinuté dysfunkce pánevního dna a inkontinence je, stejně jako diagnostika, záležitostí multidisciplinární. Rehabilitace, speciální cvičební jednotky a fyzioterapie tvoří nezastupitelnou součást a často jediný dostupný postup v prevenci i léčbě inkontinence moči a stolice. Neinvazivní fyzioterapeutické postupy jsou často opomíjeny i přesto, že pro pacienta mohou představovat maximální přínos při minimální zátěži.

Specializovaná ambulance

Rehabilitační oddělení FN Brno má specializovanou ambulanci pro léčbu dysfunkce pánevního dna. Mezi pacienty, kteří přijíždějí z celé České republiky, převládají ženy nad muži v poměru 1:4. Původně jsme na našem pracovišti prováděli rehabilitaci jen u pacientů trpících inkontinencí stolice, ale v současnosti se věnujeme i nemocným s obstipací nebo trvale vysokým svalovým napětím puborektální kličky. Tuto metodiku lze využít i v případě inkontinence moči a je indikována i v rámci předoperační přípravy při výkonech v oblasti pánevního dna, svěračů a při pooperačním doléčení.

Rozdělení inkontinence stolice

Motorická inkontinence vzniká při mechanickém poškození složitého nervosvalového aparátu pánevního dna. Příčinou tohoto typu inkontinence stolice může být:
* poranění svěračů (operace, píštěl, ruptura hráze či nešetrná epiziotomie, trauma),
* ochabnutí svěračů (stařecká involuce, záněty, prolaps rekta),
* insuficience pánevního dna.

Senzorická inkontinence vzniká při poruše vnímání přítomnosti stolice a plynů v rektu a análním kanále. S tímto typem se setkáváme např. u paraplegiků, neurologicky nemocných, u pacientů po traumatu atd. Příčiny mohou být následující:
* blokáda análního kanálu (prolaps ani, prolaps hemoroidů, tumor),
* chybění anodermu (Whiteheadova operace),
* lokální dráždění (proktitidy, hemoroidy),
* neurogenní (diabetická neuropatie, míšní léze, hernie disků, neuropatie jiné etiologie atd.).
V praxi se jedná nejčastěji o smíšenou inkontinenci stolice následkem neřešené dysfunkce pánevního dna.

Rehabilitace

Za vyšetření potřebná před zahájením rehabilitace považujeme: anoskopii, rektoskopii, kolonoskopii, anorektální manometrii, EMG z análních svěračů, endosonografii análních svěračů a defekografii.
Rehabilitaci zahajujeme až po ukončení všech potřebných vyšetření a stanovení diagnózy. Chybí-li některá z nutných vyšetření, objednáme a doplníme je v rámci ambulance rehabilitačního oddělení sami nebo odešleme pacienta k došetření na pracoviště gastroenterologie. Je to proto, že nemocní přijíždějící do naší ambulance jsou mnohdy vzdáleni desítky či stovky kilometrů a nemohou si vyšetření zajistit v místě bydliště. Z předchozího vyplývá, že nemocní s anorektální dysfunkcí by měli být vždy před zahájením rehabilitace vyšetřeni lékařem rehabilitační a fyzikální medicíny (RFM).

MYO 420

Pokud je to možné, snažíme se především o odstranění příčiny (anální plastika, rekonstrukce svěračů, hemoroidektomie), nutná je úprava diety, medikace a rehabilitace. V celém procesu léčby je nezbytná spolupráce pacienta, který musí být dostatečně motivovaný k dodržování léčebného režimu, a proto musíme být schopni si získat jeho důvěru.

Rehabilitace se sestává z LTV (léčebné tělesné výchovy), fyzikální terapie, myofeedbacku, a je-li to indikováno, provede vyškolený terapeut ošetření svalů pánevního dna podle Mojžíšové. Pacienta je potřeba upozornit na to, že rehabilitace pánevního dna je dlouhodobý proces, a zlepšení tedy nemůže očekávat po několika málo absolvovaných procedurách.

LTV – posílení svalového dna pánevního: Speciální cvičební jednotka individuálně upravená pro potřeby každého pacienta s instruktáží cvičení v domácích podmínkách.
Elektrogymnastika pánevního dna: Phyaction 787, izoplanární vektorové pole, frekvence 1 Hz, spektrum 99 Hz, 6 sekund, contour 50 %, 12 minut a středně frekvenční rázový proud amp. 60 Hz, stimulace 3 sekundy, interval 5 sekund, contour 50 %, 5x 1 minuta. Myofeedback a elektrostimulace pánevního dna: přístroj Myo 420 a Myo 200.

V čem je myofeedback tak přínosný?

Mnoho pacientů s inkontinencí má potíže s funkcí svalů pánevního dna, hypertonus, nebo naopak hypotonii svalů pánevního dna. Tito pacienti nejsou schopni běžným cvičením (Kegelovy cviky pro posílení svalů pánevního dna) změnit stav svalů pánevního dna, ba dokonce jej paradoxně zhoršují. Nejedná se pouze o posílení svalů, ale i o nácvik koordinovaného stahu a relaxace svalů pánevního dna, čehož bez zpětné vazby není možné docílit.

Pacient získává kontrolu nad aktivními motorickými jednotkami, zviditelní se aktivita svalu, i když kontrakce není patrná. Svaly pánevního dna pacient nevidí, takže myofeedback informuje pacienta i fyzioterapeuta o tom, zda se potřebné svaly ve správnou chvíli stahují nebo relaxují. Dochází k lepšímu využití funkce příčně pruhovaných svalů a jejich rychlejšímu zotavení ve fázi relaxace.

MYO 200 – novější typ myofeedbacku

Pro myofeedback používáme tři sady elektrod: sadu vaginální, rektální a anální – vždy podle typu postižení a tolerance pacienta. V každé sadě je tlaková elektroda pro myofeedback, elektroda stimulační pro stimulaci a myofeedback pánevního dna a indiferentní elektroda. Frekvence rehabilitace se liší u ambulantních pacientů a u pacientů hospitalizovaných. U docházejících provádíme rehabilitaci pouze 3krát týdně, ale u pacientů hospitalizovaných na rehabilitačním oddělení je možné provádět proceduru každý den. Celková délka řízené rehabilitace je závislá na typu postižení a pohybuje se v řádech měsíců – nezřídka i více než půl roku.
Kontraindikace: těhotenství, akutní záněty pochvy a konečníku, menstruace.
Kontraindikace pro myofeedback se stimulací: kardiostimulátor, tumory, tuberkulóza, akutní trombóza, krvácivé stavy, přítomnost kovových implantátů v dráze proudu.

Kazuistika

V květnu 2003 byla pacientka G. K. (*1952) odeslána na naše oddělení k posouzení a doporučení terapie inkontinence stolice. Poruchy kontinence začaly u pacientky po porodu třetího dítěte před 20 lety. Potíže se vystupňovaly tak, že ji pro inkontinenci smíšeného typu musela být vytvořena dvouhlavňová kolostomie. Ještě před touto operací pacientka rehabilitovala v různých zdravotnických zařízeních, ale bez efektu. Chirurgové po nás požadovali, abychom se pokusili o posílení svalů pánevního dna. Pacientku jsme tedy hospitalizovali, došetřili a vyloučili jsme neurogenní lézi, neboť defekt svěračů byl vyloučen již ambulantně. Začali jsme s intenzivní rehabilitací svalů pánevního dna, ve které pacientka pokračovala i po propuštění do domácího ošetření. Pro tyto účely jsme ji vybavili speciálními pomůckami pro domácí rehabilitaci. Na jaře roku 2004 jsme pacientku opět přijali k intenzivní rehabilitaci, která trvala 3 týdny, a po této době byl stav pacientky natolik dobrý, že jí mohla být provedena dekolostomizace. Pacientka se dodnes vyprazdňuje per vias naturales.


O autorovi: MUDr. Miluše Jurášková, Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno (mjuraskova@fnbrno.cz)

Ohodnoťte tento článek!