Ošetřovatelská péče u dítěte na ventilačním režimu nCPAP

CPAP se indikuje při poruchách okysličení. Výhodou nazálního CPAP (nCPAP) je neinvazivita metody, při nižších hodnotách tlaku neovlivňuje srdeční výdej, zabraňuje kolapsu plicních sklípků. CPAP neřeší situaci při totálním respiračním selhání. Klíčová slova: CPAP, podpora dýchání, PEEP

SUMMARY CPAP is indicated in cases of oxygenation disorders. The advantage of CPAP (nCPAP) is that it is noninvasive technique. When low pressure is administered it does not compromise cardiac output and it prevents collapse of the lung alveoli. CPAP does nor solve complete respiratory failure. Key words: CPAP, breathing support, PEEP

CPAP poskytuje respirační podporu například u novorozenců na novorozenecké nebo pediatrické JIP. Jeho smyslem je udržení stabilního tlaku v dýchacích cestách a zabránění kolapsu alveolů v exspiriu. Alveoly se mohou lépe otevřít a tím se aktivuje celá funkční kapacita plic.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) je kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách u spontánně ventilujícího dítěte, bez omezení hmotnosti. Tato respirační podpora je vhodná pro spontánně dýchající předčasně narozené děti s nedostatečnou či nepatrnou dechovou exkurzí, pokud se u nich objevuje tachypnoe, dyspnoe, bradypnoe, opakované ataky apnoických pauz nebo mají zvýšenou potřebu kyslíku. Také se využívá u zralých novorozenců, kteří potřebují podporu dýchání, zejména při infekcích, u lehčích forem pneumonie, nestabilního nebo vysokého CO2 v krvi, po extubaci nebo při chronickém plicním onemocnění.
Dítě je třeba připojit na CPAP v případě, že se jeho dechová frekvence pohybuje nad 80 dechů za minutu, pokud je nutno zvýšit přísun O2, jsou-li hodnoty CO2 v krvi vyšší než 8,2 kPa nebo pokud je potřeba podpora dechu.

Odpojit dítě ze CPAP lze v případě, že koncový tlak (PEEP) na CPAP je menší než 3 cm H2O, podíl kyslíku ve vdechované směsi je menší než 25 % a hodnoty CO2 v krvi jsou menší než 6,8 kPa.
Na našem oddělení používáme přístroj Infant Flow. Infant Flow je jediný nazální CPAP s patentovaným systémem, který umožňuje pacientovi spontánně dýchat i s velmi nízkou dechovou prací. Tento přístroj umožňuje několik režimů:

* nCPAP (nazální) – udržuje pozitivní tlak v dýchacích cestách na úrovni, kterou nastavuje lékař. Umožňuje monitorovat dechovou frekvenci.
* BIPAP (biphasic) – jde o tlakově limitovanou dechovou podporu s monitorováním nebo bez monitorování dechové frekvence a s nastavitelným alarmem nízké dechové frekvence. Lékař určí hodnotu inspiračního času, frekvence a horní úrovně tlaku.
* BIPAP tr (biphasic tr) – umožňuje pacientem trigrovanou tlakovou podporu s monitorováním dechové frekvence, nastavitelným alarmem apnoické pauzy nebo apnoe (tento režim na našem oddělení nevyužíváme).

Přístroj Infant Flow

K monitorování dechové frekvence u těchto režimů je potřeba abdominální čidlo. Léčba CPAP se uskutečňuje buď endotracheálně (u intubovaných), nebo nazálně (nCPAP).
Nazální CPAP se aplikuje pomocí binazálních nostril, masky nebo uninazálních nostril. Rozlišujeme několik velikostí masek a nostril, které se mohou lišit barvou. Nostrily mohou být růžové (vel. S), modré (vel. M), fialové (vel. L). U masek máme velikosti XS, XL, XXL.

Postup při napojení dítěte na CPAP

Před napojením dítěte na CPAP je nutné zkontrolovat správné zapojení ventilátoru k přívodu plynů (vzduchu a kyslíku) a elektrického napětí. Napojíme jednorázové originální hadice s generátorem, zapneme zvlhčovač a provedeme uživatelskou kontrolu přístroje. Nastavíme si režim CPAP podle ordinace lékaře, tzn. koncový tlak (PEEP). Jeho hodnota se nastavuje podle gestačního stáří dítěte. U novorozenců mladších než 34 týdnů gestace se hodnota tlaku pohybuje 5 až 6 cm H2O. U dětí starších než 34. týden gestace se nastavuje tlak přibližně 4 cm H2O. Dále je potřeba nastavit průtok (flow) kyslíku, zpravidla 8 až 10 l/min, a jeho koncentraci.

Přilepení granuflexu

Pomocí měřicího pásku, který je přiložen v každém balení čepiček, určíme správnou velikost čepičky. Pásek přiložíme kolem obvodu hlavičky a podle barevného políčka vybereme čepičku. Aby nedocházelo k otlakům na kůži nebo ragádám v oblasti nosu, nalepujeme Granuflex. Jeho unikátní složení hydrokoloidu pomáhá čistit rány, podporuje granulaci a tím i hojení ran. Granuflex vyměňujeme jednou denně. Při přelepování nos důkladně očistíme, sledujeme stav kůže.

Na generátor dáme nostrily nebo masku. Masku a nostrily střídáme 3 hodiny, neurčí-li lékař jinak. Jednou denně vyměníme masku a nostrily za čisté, sterilní. Použité namáčíme do dezinfekce (používáme roztok 0,5% Procury) a pak odesíláme na sterilizaci.
Upínací pásky generátoru protáhneme dírkami v čepičce. Generátor umístíme na vrchní část čepičky a upevníme suchým zipem. Pro lepší fixaci vypodložíme čtverečky. Čtverečky vypodložíme i fixační šňůrky.

Vypodložení šňůrek čtverečky

Během léčby sestra sleduje:

* zahlenění v dutině ústní – podle potřeby hlen odsává nebo ústa vytírá čtverečkem;
* zavření úst – při otevřených ústech dochází k poklesu koncového tlaku,
* polohu dítěte – nesmí docházet k velkému záklonu hlavy nebo naopak, hlava a tělíčko musí být v jedné úrovni, děti polohujeme 3 hodiny,
* stav kůže v oblasti nosu – sledujeme zarudnutí, zda nedochází k otlakům nebo ragádám, nos nenatíráme krémy,
* fyziologické funkce, dechovou frekvenci a způsob dýchání,
* velikost bříška – může dojít ke zvětšení bříška z důvodu nafoukání vzduchu. V tomto případě zavádíme u dětí derivaci,
* fixaci generátoru,
* hodnotu PEEP,
* množství vody ve zvlhčovači,
* exspiraci hadic – používáme jednorázové hadice, výměnu provádíme jednou týdně.

Závěr

Několik studií prokázalo efektivitu včasného použití CPAP u nezralých novorozenců se známkami respirační tísně a při použití u novorozenců s apnoickými pauzami. Pomocí této metody dochází k rozvinutí plicní tkáně u předčasně narozených novorozenců. CPAP je možné použít již u novorozenců od 26. týdne gestačního věku.
Výhodou nazálního CPAP je neinvazivita metody. Nevýhodou je někdy obtížné udržení nostrilek v nosních otvorech u neklidného dítěte, může totiž dojít k vysunutí nostril z nosních otvorů, čímž ztrácí CPAP svou funkci.
CPAP neřeší situaci při totálním respiračním selhání, zde je již nutná umělá plicní ventilace.


O autorovi: Andrea Kročová Novorozenecká JIP, Krajská nemocnice Tomáše Bati, Zlín (andreakrocova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!