14 opatření ministra Hegera ke zlepšení financování zdravotnictví IV.

Zavedení hodnocení zdravotnických technologií HTA

Jedná se o socioekonomické hodnocení vstupu nových technologií do zdravotnictví, které by mělo napomoci efektivnějšímu využití peněz. Zorjan Jojko: Pokud tomu bude podléhat i smluvní politika ZP, pak není důvod nesouhlasit. Toto opatření však asi bude umět šetřit peníze spíše do budoucna, v řešení současného deficitu nepomůže.

Milan Kubek:

Zřízení komise bylo návrhem ČLK. Ministr zdravotnictví Leoš Heger svým příkazem č. 2/2012 zřídil komisi pro posuzování efektivity nových zdravotnických technologií, ale z nejasných důvodů oproti evropským zvyklostem nezařadil do komise zástupce komory a na náš požadavek ani neodpověděl. ČLK žádá ministra Hegera o členství v komisi pro zdravotnické technologie.

Má-li tato komise fungovat transparentním způsobem jako poradní orgán ministra zdravotnictví, není možné z členství v komisi vylučovat Českou lékařskou komoru – profesní samosprávu, která jako jediná ze zákona zastupuje všechny lékaře pracující v České republice.

Dočasné plošné snížení úhrad léků

Zákonem by se o 5 procent snížily (jádrové) úhrady, z nichž se vypočítává konečné proplácení dopočtením obchodní přirážky a DPH. Úspora by měla dosáhnout desítek až stovek milionů korun. Zároveň by však s sebou nesla negativní dopad na pacienty, kteří zatím mají nárok na zajištění plně hrazeného přípravku bez doplatku.

Milan Kubek:

ČLK nesouhlasí a předkládá vlastní návrh jak snížit výdaje za léky z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podle zákona by v každé terapeutické skupině měl existovat plně hrazený lék bez doplatku, toto pravidlo by však bylo v případě schválení plánu ministra zdravotnictví porušeno. Komora navrhuje zavést 0% sazbu DPH na léky.

Pravidla Evropské unie toto umožňují a nulovou sazbu DPH na léky mají například Velká Británie, Švédsko či Malta. ČLK požaduje zavedení DPH ve výši 0 % na léky a zdravotnické prostředky hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V případě přijetí návrhu komory by statisticky deklarované výdaje na zdravotnictví byly opravdu výdaji na úhradu zdravotní péče. Zdravotnictví by nebylo nuceno dotovat státní rozpočet cestou zvyšujících se sazeb DPH.

Alena Gajdůšková:

Dočasné plošné snížení úhrad léčiv a možnost pojišťoven měnit sazbu pojistného jsou opatření, která budou znamenat jen nespravedlivý přesun nákladů na pacienty a ztrátu práva na lék plně hrazený pojišťovnou.

Jaromír Gajdáček:

Jde o nutné opatření vedoucí ke snížení růstu nákladů na léky a zamezení plýtvání.

Mgr. Jakub Dvořáček, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP)

Ministerstvo dočasně snížilo úhrady lékům již dvakrát během posledních 4 let (Janotovy balíčky z let 2010 a 2011). Pokud dojde k užití tohoto výjimečného kroku potřetí a naváže se na Janotův a Šnajdrův balíček, nejen že to ukáže na nestabilní prostředí, kde průmysl nemůže plánovat, ale hlavně to způsobí odliv hraničně levných léků mimo ČR a jejich nedostatek a výpadky léků pro potřebné pacienty. Česko má totiž nejnižší ceny léků v Evropě.

Existují také vážné obavy z trendu, kdy výrobci moderních léků tyto látky na český trh z důvodu nepředvídatelného systému vůbec neuvedou. Pacienti tak přicházejí o možnost léčby nejnovějšími prostředky, které například významně zkracují pobyt v nemocnici, navrací pacienty do práce a tím spoří státu v sociální oblasti, protože tyto osoby pak nemusejí čerpat sociální dávky.

Sociální aspekt moderních léků zatím měřit neumíme, v tomto ohledu by měl napomoci také systém hodnocení HTA (viz bod 11). Současné snahy o další úspory na lécích dopadnou na pacienta, jehož spoluúčast na platbě za léky se významně zvýší. Závažné je pro nás zjištění ÚZIS, které z nejnovějších dat dokládá, že cena léků se za posledních 7 let výrazně nezvýšila (viz graf), naopak strmý nárůst nákladů zaznamenávají segmenty lůžkové a ambulantní péče.

Náklady na léky v roce 2011 tvořily pouze 15,5 % z celkového objemu prostředků pro zdravotnictví. Možnost úspor v lékové oblasti vidíme v racionální preskripci, kterou lze zvýšit zprovozněním systému centrálního úložiště a používáním e-receptů. Od elektronické kontroly si slibujeme roční úspory v řádu stovek milionů.

Vymezení financování následné a dlouhodobé péče

Úspora by se měla pohybovat v řádu stovek milionů korun.

Zorjan Jojko:

Jistě platí, že vyřazení jakékoli části zdravotní péče ze systému veřejného zdravotního pojištění tomuto systému peníze ušetří. Návrh opatření by ovšem měl obsahovat informaci, jakým novým způsobem bude tato péče hrazena.

Jaromír Gajdáček:

Jde o nutné opatření – není možné donekonečna hradit sociální péči ze zdravotního pojištění.

Milan Kubek:

Se zpřesněním nároků pojištěnců v rámci dlouhodobé péče ČLK souhlasí, zdravotnictví nemůže suplovat insuficientní sociální služby. Za sociální hospitalizace budou platit klienti. Otázka však zní, kolik z nich si to bude moci dovolit při postupujícím rozkladu systému sociálního zabezpečení.

Možnost pojišťoven měnit sazbu pojistného

Pojišťovny s dobrým hospodařením a přebytky by mohly sazbu odvodů snížit o část procenta, pojišťovny v problémech by ji zvedly. Výsledkem by mělo být posílení konkurence pojišťoven a dorovnání deficitů.

Jaromír Gajdáček:

Svaz zdravotních pojišťoven tento návrh podporuje, konečně by došlo na skutečnou konkurenci podle výsledků hospodaření.

Mgr. Jiří Rod, mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP)

Tento návrh považujeme za velmi kontroverzní a máme vážné pochybnosti o jeho realizovatelnosti. Dopady si už vůbec netroufáme domýšlet. Podobný model zkoušelo před několika lety Německo a poměrně záhy od něj ustoupilo. Podstata výhrad spočívá v tom, že:

a) Nejsou splněny základní předpoklady pro nasazení systému rozdílného pojistného – především přijetí spravedlivého systému přerozdělování. Není pravdou, že rozdílná výše zůstatků na účtech ZP je způsobena rozdílnou efektivitou při správě prostředků ZP – to by musel být bezpodmínečně očištěn efekt rozdílné struktury pojištěnců (zbavování se nákladných pojištěnců atd.).

Pokud nedojde k zásadním kompenzacím rizik, nelze přenášet dopad z těchto rozdílů na zbývající klienty zdravotních pojišťoven nesoucích vyšší riziko. Je samozřejmě možné to brát jako způsob pro rozprostření rizika na všechny pojišťovny formou likvidace pojišťoven s vyšším rizikem (při likvidaci by museli i rizikoví pojištěnci přejít ke zbývajícím pojišťovnám, ale rovněž zde je víceméně jisté, že zbývající pojišťovny se budou bránit náboru rizikových pojištěnců). To je zcela legitimní záměr, měl by se však oznámit spolu s navrhovanou změnou.

b) Zavedení soutěže v základní sazbě pojistného (a nikoli v nominální složce) má velmi odlišný dopad na pojištěnce podle výše příjmů. Nižší sazba pojistného je vítána všemi pojištěnci, kteří mají příjem, ale nejvyšší benefit přináší osobám s vyššími příjmy. Naopak pojištěncům bez příjmů může být takové opatření naprosto lhostejné.

Je také prakticky nemožné odhadnout, jakým způsobem by měla být sazba pro konkrétní ZP upravena. Na jedné straně pojišťovny neznají strukturu výše příjmů svých pojištěnců a na straně druhé by například pojišťovna, které zbudou jen státní pojištěnci (a dostala by se i do minimálního deficitu), musela nastavit sazbu na nekonečnou výši.

c) Poslední otázkou je nedomyšlený dopad na přerozdělování. Na jedné straně se píše, že dodatečný příjem nevstupuje do přerozdělování (budiž – i když s výhradami). Hlavně je však u snížení psáno: „Snížení pojistné sazby jednou zdravotní pojišťovnou by bylo reflektováno v přerozdělovacím mechanismu tak, aby nedopadalo na ostatní zdravotní pojišťovny.“

Jediné možné reflektování, které dává smysl, by znamenalo, že pojišťovna, která se rozhodne pro snížení sazby, by do přerozdělování musela přihlásit celé základní pojistné (když ZP místo 13,5 % stanoví sazbu 13 %, stejně musí do přerozdělování přihlásit pojistné ze sazby 13,5 % – jiné řešení by znamenalo, že sníženou sazbu pojistného budou dotovat všechny ZP).

Předchozí dvě poznámky jsou velmi výraznou, ale nikoli jedinou komplikací možného zavedení. Další výhradou je, že není specifikováno, jak se odliší předepsané a vybrané pojistné (tj. zda se zvýšená či snížená sazba dotýká výše předepsaného, nebo výše skutečně vybraného pojistného). Vzhledem k obtížné odlišitelnosti a kontrolovatelnosti výše skutečných předpisů (problém by se týkal například jednotného nastavení dohadných položek) by se mohl vytvořit prostor pro „optimalizaci“.

d) Tento bod je nepřehledný a může vzbuzovat nepřiměřená a nerealizovatelná očekávání. Kalkulace dopadů by měla počítat i s „domino efektem“ (nastavení vyšší sazby by vedlo k odlivu pojištěnců právě ze skupin, se kterými se počítalo při výpočtu této sazby, ale po jejich odchodu by došlo k dalšímu zhoršení bilance příslušné pojišťovny a nutně následně k dalšímu odlivu plátců). Jako vhodnější alternativu tohoto návrhu proto považujeme přímé rozpracování avizované druhé (tj. nominální) složky pojistného. Obecně tento bod považujeme za nedotažený a nesprávně analyzovaný.

Milan Kubek:

ČLK zásadně nesouhlasí. Má jít o první krok k zavedení tzv. dvousložkového pojistného. Podle tohoto nizozemského modelu by v budoucnu pouze část pojistného odpovídala určitému procentu příjmů daného člověka. Druhou část pojistného by tvořilo tzv. nominální pojistné, které by každý platil bez ohledu na výši svých příjmů ve stejné výši. Zdravotní pojišťovny by si mohly vzájemně konkurovat právě výší této nominální části pojistného.

a) Návrh boří solidaritu mezi bohatými a chudými. Představa, že multimilionář a invalidní důchodce platí stejné nominální zdravotní pojištění, je obtížně přijatelná. ČLK nesouhlasí se zaváděním tzv. dvousložkového pojistného, které považuje za porušení principu solidarity bohatých s chudými. Zavedení vzájemné konkurence zdravotních pojišťoven výší pojistných sazeb ochudí zdravotnictví o peníze a prohloubí nestabilitu systému veřejného zdravotního pojištění.

b) Vzájemná konkurence pojišťoven výší pojistných sazeb zákonitě způsobí snížení celkového výběru pojistného a povede k dalšímu ochuzení zdravotnictví o peníze.

c) Pojišťovny se silným kapitálem v zázemí mohou snižovat nominální pojistné a tím přetahovat klienty své konkurenci. Návrh navíc směřuje k posílení pozice finanční skupiny Agel ve zdravotnictví.

Zorjan Jojko:

Věřím, že zdravotní pojišťovny (hlavně VZP) mají v současné době v naprosté většině peněz málo nebo hraničně tolik, aby dostály svým povinnostem a uhradily péči zdravotnickým zařízením. Nevěřím, že si mohou dovolit snížit pojistné, což by dle mého názoru byl jediný způsob jak v navrženém režimu eventuálně zabojovat o nové klienty.

Velmi se obávám, že toto opatření by bylo likvidační pro VZP, to jest pro tu zdravotní pojišťovnu, která v současné době financuje největší část zdravotní péče a je vlastně „státní“ (respektive by ji stát měl chránit). S daným návrhem tedy v současné době nelze v žádném případě souhlasit.

Alena Gajdůšková:

Různé sazby pojistného jsou opět porušením práva na rovný přístup ke zdravotní péči. Navíc je návrh zcela absurdní v situaci, kdy zdravotní pojišťovny nejsou soukromými subjekty a nehospodaří se soukromými, nýbrž veřejnými prostředky.

---

Čtěte také

14 opatření ministra Hegera ke zlepšení financování zdravotnictví I.

14 opatření ministra Hegera ke zlepšení financování zdravotnictví II.

14 opatření ministra Hegera ke zlepšení financování zdravotnictví III.