(Mnichov, 23.–28. 7. 2006)
Garantem i duší celé akce je prof. Plewig, nyní již emeritní přednosta Kožní kliniky v Mnichově.
Akce se tradičně koná v hotelu Arabella Sheraton. Probíhá formou plenárních zasedání, rozdělených do 4 bloků. V úvodní neděli začínají odborné kurzy, které pak paralelně doprovázejí hlavní program celý týden. Výhodou je, že plně akreditovaný účastník může vyslechnout celý program (s výjimkou zvlášť placených kurzů). To ostatně účastníci hlasováním o organizaci budoucích „vzdělávacích týdnů“ chtěli zachovat. Příčinou snahy reorganizovat tradiční akci však byl ohromně narůstající počet účastníků: letos více než 2500 dermatologů a více než 900 delegovaných farmaceutických zástupců.
O d b o r n é p o z n a t k y
Cestovní a tropická dermatologie
Profesor Schmid-Grendelmeier (Curych) se podělil o své zkušenosti při vyšetřování kůže černochů. Papule a hrboly mohou být způsobeny pouhou keloidní reakcí (černá kůže je náchylnější), ale také tropickými mykózami (chromomykóza, mycetom). Častý je svrab, leishmanióza i Kaposiho sarkom (mnoho HIV pozitivních). Ulcerace způsobuje noma, Burulli ulcus (mb. ulcerans), drakunkulóza či tengiáza. Hypopigmentace, velmi nápadná a pro černochy deprimující, způsobuje vitiligo, ale vždy je nutné vyloučit lepru. Pokud se přidá svědění, je nutné pomýšlet na onchocerkózu. Hyperpigmentací se většinou projevuje zánět – kontaktní i atopický ekzém v charakteristických lokalizacích.
Profesor Löscher (Mnichov) varoval před horečnatými onemocněními, která často vznikají až po návratu z tropů. Je nutné provést pečlivou anamnézu: kterou oblast navštívil, zda byl štípnut hmyzem, zda měl (nechráněný) pohlavní styk a koupal se v jezeře či řece. Horečka dengue a malárie jsou nejčastějšími suvenýry z ciziny.
Doktorka Schürerová (Osnabrück) přiblížila nebezpečí číhající ve světových mořích. Larva migrans (Ancylostoma) vytváří charakteristické obrazce na kůži. Požahání medúzami může vytvářet „koláče“ (10–20 cm) podobné mykózám, ale některé druhy medúz táhnou za sebou dlouhá žahavá vlákna, která popálí nečekaně. Australské medúzy („mořské vosy“) mohou požahat harpunovitými výběžky až se smrtelnými následky (hemolytické, kardiotoxické proteiny). Proto se v období říjen–květen nedoporučuje vůbec koupat, v případě postižení je vhodné aplikovat specifické antisérum (www.toxinfo.org). Šlápnutí na ježka (zlomení ostnu v ráně), na rejnoka nebo na některé ulity s harpunovitými okraji znamená nepříjemné poranění chodidla s možnou impetiginizací. Cerkarie v Benátském zálivu způsobují dermatitidu, která spontánně ustupuje.
Doktor Bendick (Phnompenh) si předsevzal zavést regulérní dermatologii v Kambodži. Země je stále zdevastovaná z dob Pol Pota: 14 mil. obyvatel má šanci se dožít 59 let. K tomu zatím napomáhají jen 3 nemocnice v hlavním městě s 1 dermatologem a 10 lékaři s 10měsíčním kurzem dermatologie. Mimo klasické tropické kožní infekční choroby se objevují četné polékové reakce – souvisí to s nedostatkem farmaceutů: v lékárnách se prodávají léky zcela bez vazby na odborné poradenství. Děsivé obrázky poleptání kyselinou v obličeji dokumentovaly tamní způsob vyřizování účtů.
Svízelné situace v dermatologii
Profesor Schreiber (Jena) se věnoval diferenciální diagnostice gynekomastií (zvětšení prsů
– eventuálně i žlázy – u mužů). Fyziologicky do jisté míry vzniká u novorozenců, v pubertě a ve stáří. Patogeneticky se uplatní zvýšení estrogenů (tumory, estrogenní medikamenty) nebo snížení androgenů (pokles syntézy, vzestup SHB proteinu, úbytek receptorů či aktivity
5alfa reduktázy). Až v 50 % případů se příčina neobjasní. Léčebně se používá tamoxifen
(20 mg/den), testolakton (450 mg/den), u fibrotizující gynekomastie chirurgické vytětí ze semicirkulárního řezu.
Profesor Krieg (Kolín) ozřejmil ošetřování chronických ran. V dermatologii to jsou zejména bércové vředy, dekubity a diabetická noha. K novějším metodám patří polyakryláty (absorbují sekret), vakuová léčba, rekombinantní růstové faktory, lyzáty buněk, popř. buňky samotné: kultivované keratinocyty, nebo dokonce kmenové buňky z kostní dřeně.
Profesor Rabe (Bonn) přednesl diferenciální diagnostiku akutního otoku dolních končetin. Oboustranné otoky jsou většinou interního původu, v dermatologii hlavně vaskulitida
a erythema nodosum. Jednostranně bývá na vině tromboflebitida (povrchová, ale hlavně hluboká trombóza), dekompenzovaný lymfedém, arteriální porekonstrukční komplikace a venokomprese. Ortopedické příčiny – Bakerova cysta, ruptura šlachy či svalu, artróza či artritida – mohou převyšovat infekční (erysipel, ektyma, absces), krvácivé (pooperační, aneurysma) či jiné (tumor, artefakt). Je nutné provést rychlé objasnění (UZ, D-dimery apod.) a do 24 hodin vhodně zasáhnout, preventivně zavést kompresi a nízkomolekulární hepariny.
Profesor Meurer (Drážďany) upozornil na autoimunitní reakce po léčbě biologiky. Vznikají zejména po infuzním podání (infliximab), vhodné je preventivní podání 200 mg hydrokortisonu. Klinicky manifestní SLE a SCLE bývá řídce, ale asi u 30 % nemocných s blokátory TNFα se vyvíjejí protilátky.
Profesor Fritsch (Innsbruck) uvedl případ, kdy dermatolog přijde do styku s Legionellou (5 případů v Innsbrucku). Je to vodomilná bakterie (teplá voda, 25–42 °C), která se pomnoží ve starých rozvodech teplé vody a při sprchování se může imunosuprimovaný (biologiky) nemocný nakazit pneumonií i na kožním oddělení, často umístěném v již historické budově.
K diskusi
Profesor Kerl (Štýrský Hradec) se zabýval melanocytárními névy s nejistým dalším vývojem. Důležité je histologické vyhodnocení: některé névy Spitzové jsou hodnoceny spíše jako „spitzoidní melanomy“ s dobrou prognózou. Je nutné sledovat nemocného i po excizi.
Profesor Hertl (Marburg) podal přehled léčby autoimunitních bulózních chorob. Kortikoidy pomohou k rychlé remisi v začátku onemocnění. Imunosupresiva mohou mít kortikoidy šetřící efekt: azathioprin (1–3 mg/kg/den), mykofenolát (1–3 g/den), cyclofosfamid (50–200 mg/den), methotrexat (levný, ale s pozdním nástupem účinku) dapson (klinicky není příliš vyzkoušen u pemphigu), zatímco cyclosporin A (navíc drahý) kortikoidy nešetří. Lze užít také infliximab (blokuje TNFα), imunoadsorpci a nově rituximab (Mabthera® – monoklonální protilátka proti CD20+ B-lymfocytům: 375 mg inj. 3× týdně).
Profesor Grüterich (Mnichov) z oční kliniky informoval o možnosti transplantovat limbové kmenové buňky z okraje rohovky a tak zabránit přerůstání rohovky spojivkou.
Angiologie
Profesor Breu (Rottach-Egern) představil „pěnovou sklerotizaci“ varixů. Před použitím přepouští roztok mezi dvěma stříkačkami přes vícecestný ventil a získá tak pěnu s poměrem tekutina/vzduch 1:5. Při aplikaci se používá technik podle Monfreuxe nebo Tessariniho, vhodná je kontrola UZ. Komprese se přikládá za 2–3 minuty po aplikaci.
Docentka Strölinová podala přehled léčebných postupů žilní insuficience (bércový vřed má 1,1 % populace 60–69letých, ale již 2,4 % 70–79letých). Operační postupy zahrnují dnes stripping (konvenční nebo kryo), EVLT (endovenózní laseroterapii), VNUS (radiofrekvenční léčbu) a pěnovou sklerotizaci pod kontrolou UZ. Kompresní postupy vyžadují spolupráci nemocného (jeho řádné poučení): elastická bandáž, punčochy, speciální techniky (např.
i lymfodrenážní).
Docent Sander (Hamburk) přednesl diferenciální diagnostiku krvácení do kůže. Klinicky se projevuje petechiemi, purpurou, sugilacemi, sufuzemi a ekchymózou. Velmi závažná je purpura fulminans při deficitu proteinu C nebo S, ale také u meningokokové sepse (5 % populace jsou asymptomatickými nosiči meningokoků).
Profesor Luger (Münster) shrnul koagulopatie. Porucha při srážení krve může vycházet z trombocytů, cévní stěny nebo srážlivých faktorů. Nejčastější hemoragické stavy geneticky podmíněné nastávají u hemofilie (A, B) a von Willebrandovy choroby. Trombotické stavy při deficitu proteinu C a S, protrombinu II a faktoru V (Leidenský gen – patří k nejčastějším:
u homozygotů doporučuje antikoagulační léčbu, u heterozygotů intermitentně – zdůraznil profylaktické podání nízkomolekulárního heparinu).
Profesor Hunzelmann (Kolín) shrnul léčbu vaskulárních poruch u kolagenóz. Brání v hybnosti a provokují zánět. Mimo klasické léky (kortikoidy, azathioprin, mykofenolát, cyklofosfamid) lze dnes použít Bozentan (antagonista endotelinového receptoru) nebo Sildenafil (2× 50 mg/den, inhibitor PDE-5, vhodný zejména u plicní hypertenze a Raynaudova syndromu). Začíná se používat i rituximab (biologický preparát proti B-lymfocytům).
Z á v ě r
Bohatý program kongresu pokrýval i mnohé jiné oblasti dermatovenerologie. Pozvaní odborníci z některých jiných oborů pak zpestřili a obohatili možnost rozšířit si obzor znalostí. V každém případě se jednalo o povedenou akci, která může sloužit jako vzor pro naši odbornou společnost.
Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Klinika nemocí kožních a pohlavních, LF Hradec Králové