Klinické zkušenosti a nově dostupná data však podobné předsudky postupně vyvracejí a zařazují buprenorfin na čelní místo v arzenálu silných analgetik. Nyní je dostupný v transdermálním terapeutickém systému s matricovým základem, který pacientům s chronickými bolestmi přináší novou kvalitu do života.
Inovované analgetikum představila v rámci pražského kongresu 5. září na svém sympóziu „Nové výsledky transdermálního buprenorfinu: dokonalejší léčba bolesti díky individualizované terapii“ německá farmaceutická firma Grünenthal. Přednášející se na sympóziu zaměřili nejen na speciální vlastnosti přípravku Transtec, který kombinuje výhody silného opioidu buprenorfinu s novou matricovou náplasťovou technologií v transdermálním lékové formě, ale představili také údaje o použití tohoto přípravku v klinické praxi. Sympóziu předsedala dr. Katleen Foley, světově proslulá neuroložka a specialistka na léčbu bolesti z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, USA).
Buprenorfin
je opředen mýty
Analgetika jsou hlavní oporou léčby pacientů trpících bolestí a opioidy jsou nejsilnějšími dostupnými farmakologickými látkami. V posledních 25 letech se ukázalo, že spíše než zavádění nových látek z této skupiny, tedy nových opioidů, přispívá ke zlepšení léčby chronické bolesti vývoj nových lékových forem. Ty zahrnují jak injekční roztoky pro PCA nebo spinální aplikaci, tak i orální lékové formy s prodlouženým uvolňováním. I přes všechny pokroky však stále mnoho pacientů trpí chronickou bolestí zbytečně. Hlavním důvodem jsou neporozumění a nepodložené obavy z užívání opioidů pocházející ještě z dob počátků léčby bolesti, jak vysvětluje Keith Budd, expert na léčbu bolesti z Menstonu (Velká Británie), čestný člen a bývalý prezident Pain Society. Většina z těchto chybných představ byla vyvrácena klinickými zkušenostmi a nově získanými údaji, ale stále ještě zatěžují mysl mnoha lékařů. To samé platí pro buprenorfin a jeho farmakologické vlastnosti.
Buprenorfin patří mezi parciální agonisty mí opioidních receptorů a vyznačuje se vysokou receptorovou afinitou. Spekulovalo se o něm z hlediska maximálního (stropového) účinku ve vysokých dávkách, který je popisován u opioidů (jde o to, že nad určitou hranici se zvyšováním dávky účinek nezesiluje). Dále se pochybovalo, zda mohou být po vysazení buprenorfinu používány další opioidy, například při realizaci rotačního schématu podávání opioidů. K. Budd míní, že tyto starosti jsou pouze teoretické. Dosud nebyl pozorován žádný strop účinku, který by se nacházel v analgetickém (terapeutickém) dávkovém rozmezí buprenorfinu. Switching – tedy změna z nějakého analgetika na buprenorfin nebo naopak – byl v klinické praxi ověřen jako bezpečný. Další velké obavy z buprenorfinu pramenily z domněnky, že jím případně způsobená dechová deprese není reverzibilní za použití antagonistů opioidních receptorů, jako je naloxon. To podle K. Budda bylo vyvráceno v mnoha publikacích. K. Budd se také zabývá dalšími oblastmi, v nichž panují mylné názory, jako jsou nežádoucí účinky, návykový potenciál a účinek na imunitní systém s tím, že uzavírá: „Máme hojné množství vědeckých důkazů vyvracejících hlavní nedorozumění a to posiluje zájem o klinické účinky buprenorfinu.“
===== Výhody transdermálního =====
===== terapeutického systému =====
Léčba bolesti selhává dokonce tehdy, jsou-li použity opioidy. Často díky faktorům, jako jsou compliance pacienta (bariéry, které mu brání v pravidelném příjmu léku), nevýhody perorálního podávání (variabilní vstřebávání, first-pass efekt v játrech, neschopnost polykat), anebo strach ze složitých invazívních a drahých postupů v případě injekčního podání. Transdermální systémy – jako je například Transtec – nabízejí technologicky promyšlené, nicméně pro používání jednoduché řešení těchto problémů. Vlastnosti a výhody přípravku Transtec osvětlil prof. Rolf Daniels z Technické univerzity Braunschweig (Německo). V tomto transdermálním terapeutickém systému je buprenorfin homogenně distribuován v polymerním základu (matrici), který garantuje konstantní a řízené uvolňování léčiva do systémového oběhu poté, kdy byla náplast aplikována na kůži. Kontinuální difúze léčiva ze základu zajišťuje stabilní stav jeho hladiny během 72 hodin. Potom je nutné aplikovat novou náplast. Navíc, v případě nehody a mechanického poškození, předchází matricová technologie nekontrolovanému uvolnění léčiva (tzv. dose-dumping), a tedy riziku předávkování. Transtec se tak liší od jediného dalšího dostupného transdermálního terapeutického systému s opioidem – fentanylu TTS, kde je účinná látka rozpuštěna v etanolu a umístěna v „nádržce“ (rezervoáru). Rezervoár je od kůže oddělen propustnou membránou, která vlastně „řídí“ uvolňování léčiva do krevního oběhu.
R. Daniels také upozornil, že ne každá látka je pro transdermální transport léčiva vhodná, buprenorfin je podle něj vhodný kandidát – má nízkou molekulární váhu, vhodnou míru rozpustnosti ve vodě i tuku a analgetický účinek je 30krát silnější než u morfinu. Právě silný antinociceptivní účinek buprenorfinu zajišťuje, že terapeutických koncentrací v séru bude dosaženo i z náplasti, přestože látka musí nejprve pasívně difundovat z matrice polymerního základu a poté penetrovat přes relativně restriktivní oblast kůže. „Je to nový a inovativní systém, který nabízí pohodlnou, účinnou a bezpečnou farmakoterapii pacientů s chronickými bolestmi“, uzavírá R. Daniels.
Konečný efekt – vyšší kvalita života
Klinické hodnocení prokázalo účinnost buprenorfinu v nové lékové formě v léčbě chronické onkologické i neonkologické bolesti. Dobré výsledky mnoha studií byly podpořeny závěry rozsáhlé německé postmarketingové studie, která hodnotila použití transdermálních náplastí s buprenorfinem u 13 179 pacientů s chronickými bolestmi. Podle prof. Lukase Radbrucha z oddělení paliativní medicíny univerzitní nemocnice v Cáchách (Německo) byla zjištěna jak analgetická účinnost (49,6 % pacientů nepotřebovalo žádná další analgetika) a bezpečnost (pouze u 22 % pacientů byly hlášeny nežádoucí účinky), tak i snadné používání přípravku.
V jiné – otevřené prospektivní kohortové studii – byl porovnáván transdermální fentanyl a transdermální buprenorfin. Podle L. Radbrucha pacienti příznivěji hodnotili náplast s buprenorfinem, přičemž oceňovali bezproblémové zacházení a dobré vlastnosti spojené s „nošením“ náplasti. To samozřejmě z jejich strany vedlo k lepší akceptanci a vyšší míře compliance, podařilo se tak dosáhnout kontinuální úlevy od bolesti a konečně i zlepšit kvalitu života nemocných.
Výsledky postmarketingové studie dále potvrzují zkušenosti z reálné klinické praxe. Stephen Ward, klinický lékař z Brighton and Sussex University Hospital (Velká Británie) sám léčil s pomocí transdermálního buprenorfinu už mnoho pacientů. Jeho zkušenosti ukazují, že se při použití náplastí neobjevují nežádoucí účinky obvykle spojené s opioidy, jako je vznik tolerance, symptomy při vynechání dávky nebo dokonce návyk. Na sympóziu představil tři kazuistiky pacientů s neonkologickými, ale těžkými bolestmi z různých příčin: neuropatická bolest po transverzní myelitidě, bolestivé koleno po sérii operací a bolest na hrudi při nezvladatelné angina pectoris. U všech tří pacientů došlo k signifikantnímu snížení intenzity bolesti a lepší snášenlivosti v porovnání s předcházející medikací.
(giga)
**