Proč jste se letos zaměřili právě na problematiku EULAR doporučení?
Revmatologie je moderním, dynamicky se rozvíjejícím oborem, do něhož průběžně vstupují nové léky a nové léčebné postupy, které se v posledních letech přibližně každé tři roky hodně mění, a je snaha do nich zapracovávat veškeré změny a novinky. V běžné klinické praxi jsou doporučené postupy široce využívány. Národní doporučení přitom reflektují doporučení Evropské ligy proti revmatismu, které jsou striktně „evidence based“ čili založené na důkazech, a jejich vznik podléhá přísným metodologickým pokynům. Na tvorbě se podílejí epidemiologové, revmatologové, praktičtí lékaři, a dokonce i pacienti, což je velice důležité, protože doporučení musí být „patient friendly“ neboli přátelská k pacientovi. Je třeba uvést, že vycházejí z výsledků kvalitních recentních klinických studií. EULAR je v současnosti velmi aktivní vědecká organizace považovaná za rovnocenného partnera American College of Rheumatology a její závěry jsou respektovány evropskými regulačními orgány. Jen v posledních dvou letech vydala asi deset diagnostických a terapeutických doporučení pro nejrůznější revmatologická onemocnění. Proto jsme dospěli k závěru, že by bylo zajímavé se jednou podívat na naši klinickou praxi právě z jejich úhlu pohledu.
Jak obtížné je pro běžného revmatologa orientovat se v stále se měnících doporučeních? Během konference bylo prezentováno asi deset různých doporučení…
Je to trochu specifický způsob vzdělávání. Nicméně léčebné algoritmy nejsou až tak složité. Mnohé je prezentováno formou obrázků. Ze zájmu účastníků, kteří vydrželi až do konce akce, vyplynulo, že to pro ně bylo podnětné a užitečné. V průběhu konference probíhala živá diskuse, a to jak u závažnějších diagnóz, tak u běžnějších revmatologických onemocnění, s kterými se každý revmatolog dennodenně setkává. Nevěnovali jsme se samozřejmě jen aktuální biologické léčbě, ale i třeba dávkování kortikoidů.
Jaký je současný vztah mezi EULARem a Českou revmatologickou společností, co se týče aplikace doporučených postupů?
Řekl bych, že velmi těsný. Chtěl bych připomenout, že EULAR nemá individuální členství jako American College of Rheumatology. Členy jsou zde jednotlivé národní revmatologické společnosti. Samozřejmě že EULAR vítá, jsou-li jeho doporučení jsou publikována, evaluována a šířena v členských zemích. My je respektujeme, protože bychom stěží vymysleli něco lepšího. Při tvorbě národních doporučení sice neopisujeme EULAR doslova, ale až v 99 procentech je akceptujeme. Naopak při srovnání evropských a amerických doporučených postupů nacházíme více odlišností – léčebný přístup za oceánem je přeci jen trochu odlišný. Jsou zde například registrovány některé jiné léky nebo je doporučené jiné dávkování.
Neobjevují se při „harmonizaci“ postupů v rámci evropských států problémy s úhradou léků?
Je třeba si uvědomit, že doporučené postupy neřeší úhradu, ale medicínský problém. To znamená, že prezentují postup legeartis, který má mít co největší benefit pro pacienta. Je pravdou, že součástí dnešních postupů je i to, že lékař by měl přihlížet k ekonomickým aspektům moderní léčby. Pokud je však indikovaná pro dané onemocnění finančně nákladná biologická léčba, pak by nemělo hrát roli, zda pacient s tímto onemocněním žije ve Francii, nebo v České republice. Smyslem léčby je zlepšení kvality jeho života a není možné, abychom léčbu neindikovali, protože ji pojišťovna neproplácí. Dnes víme, že v mnoha případech je důležité, aby se s cílenou léčbou začalo včas. Máme pro to množství dat ze studií. Pokud se terapie zahájí až v pokročilé fázi onemocnění nebo při vysoké aktivitě nemoci, její efekt je nižší než v případě zahájení při střední aktivitě.
Jmenujme například doporučení pro léčbu spondyloartritid, pro užití zobrazovacích metod při diagnóze a léčbě spondyloartritid, pro léčbu systémové sklerodermie, pro léčbu ANCA asociovaných vaskulitid či polymyalgia rheumatica. Šlo vesměs o starší a revidovaná doporučení, nebo o nové postupy?
Většina z doporučení byla publikována v roce 2016. Šlo tedy o update stávajících postupů. Jedno bylo zásadně nové, a sice doporučení pro diagnostiku klinicky suspektních artralgií. Odráží nový přístup k problematice a samotný pojem suspektní artralgie je v současnosti hojně diskutován. Relativně novým tématem je také léčba antirevmatiky v těhotenství a při laktaci.
Do jaké míry by měli být s doporučeními EULAR a České revmatologické společnosti obeznámeni praktičtí lékaři?
To je trochu složitá otázka. Většina guidelines je konzultována s praktiky a z některých vznikají i doporučení pro praktické lékaře. Obecně by praktik měl být se základními body seznámen. Jsou zde například uvedena zmíněná doporučení o zahájení včasné léčby nebo různá referenční kritéria pro praktické lékaře, kteří by v určitých klinických situacích měli zpozornět a odeslat pacienta k revmatologovi. Týká se to právě suspektní artralgie nebo varujících příznaků, jako je horečka u pacientů na biologické léčbě. Praktik by pro revmatologa měl být vzdělaným partnerem. Nemusí se však obávat složitého studia, většina doporučených postupů má kolem deseti až dvanácti základních bodů.
Můžete vyzdvihnout některé hlavní body konference, které by si měli čtenáři zapamatovat?
V revmatologii je stále důležitý aspekt „léčba – cíl“. To znamená, že bychom si měli u léčby stanovit konkrétní léčebný cíl. Je to obdobný princip jako třeba v kardiologii, kde se stanovilo, že účelem léčby hypertenze je dosažení krevního tlaku o hodnotě 140/80. V revmatologii vyjadřujeme cíl nejčastěji pomocí indexu aktivity onemocnění. Jde o stanovení strategie léčebného postupu, který vede k remisi choroby a zlepšení kvality života pacienta – v konkrétním případě třeba revmatoidní artritidy. U ní se, a to je další důležitý bod, v současné době doporučuje podávání glukokortikoidů v počátku léčby. Prokázalo se totiž synergické působení s methotrexátem. Léčba by však neměla přesáhnout šest měsíců, což se v praxi běžně nedodržuje. Diskutovány jsou dále dlouhodobé strategie u biologické léčby či použití biosimilars. Zde by bylo dobré uvést, že ačkoli v doporučeních EULAR jsou biosimilární léky považovány za rovnocenné s originálními biologickými léky, převedení na ně se zatím paušálně nedoporučuje – je zde třeba určité opatrnosti. Switch lze provést ve vybraných případech u stabilních pacientů a po dohodě s nimi. Rozhodně by kritériem převedení na biosimilars neměla být pouhá finanční úspora.
Zaplněný sál v Clarion Congress Hotel Prague