Klíčová slova
acne vulgaris • komedon • lokální terapie akné • fyzikálně-chemická terapie • isotretinoin
Acne vulgaris je jednou z nejčastějších dermatóz. Bez nadsázky lze říci, že s projevy akné se setká v období puberty v podstatě každý člověk. Velmi mírné formy akné můžeme považovat za kosmetický problém, nelze ale bagatelizovat terapii rozsáhlejších postižení, která mohou přecházet i v těžké nodulocystické splývající projevy s jizvením na pleti i na duši nemocných. První projevy akné se objevují se začátkem puberty kolem 13. roku věku, nejsou ale vzácné případy akné u dětí kolem 10 let. Navzdory všeobecně rozšířené laické představě, že akné mizí kolem 20. roku věku, mohou projevy přetrvávat až do 5. decennia.
Etiopatogeneze
Acne vulgaris je multifaktoriální onemocnění pilosebaceózní jednotky, u kterého se uplatňují vlivy genetické, hormonální, infekční a zevní iritace. Variabilita klinického obrazu a rozdílná odpověď na jednotlivé terapeutické postupy svědčí o tom, že vliv jednotlivých patogenetických faktorů se individuálně liší. Etiopatogenetické vlivy lze shrnout takto – seborea, retenční hyperkeratóza ve folikulárním ústí, pomnožení bakteriální flóry a bakteriálními vlivy iniciované zánětlivé změny folikulu a okolí.
Geneticky podmíněná je velikost a „výkonnost“ mazových žláz a také jejich schopnost reagovat na androgenní hormonální stimulaci zvýšenou aktivitou. Dědičnost je zřejmě autosomálně dominantní s rozdílnou expresivitou.
Objevení se prvních projevů akné s nástupem puberty souvisí se stimulací mazových žláz androgeny. Zvyšuje se nejen produkce mazu, ale i folikulární keratóza. Jak již bylo zmíněno výše, roli hraje i geneticky podmíněná zvýšená citlivost receptorů pro androgeny na mazových žlázách. Toto potvrzuje i fakt, že tíže postižení akné nesouvisí s hodnotou hladiny androgenů a hyperandrogenismem. Stejně jako u androgenetické alopecie je hlavním „pachatelem“ dihydrotestosteron, který vzniká působením enzymu 5-alfa reduktázy z testosteronu. Tato konverze hraje pravděpodobně mnohem větší roli u mužů, u žen je hlavním androgenem androstendion, pravděpodobně androgenní účinek na mazové žlázy má i progesteron.
Primární projevy akné jsou nezánětlivé. Vlivem bakteriálního působení (Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis) dochází ke změně složení mazu v komedonech a k rozvoji zánětu. Propionibacterium acnes je anaerobní baktérie, která hraje hlavní roli v rozvoji inflamatorních změn při akné. Obsahuje porfyriny, proto ve Woodově světle červeně fluoreskuje. Přítomnost porfyrinů lze využít při fyzikální terapii akné. U pacientů s projevy akné se ve větším počtu zjišťuje zvýšený titr sérových protilátek proti Propionibacterium acnes a pozitivní testy alergické reakce časného typu na tuto baktérii. Je proto možné, že se v etiopatogenezi účastní i autoimunitní vlivy. Další imunologickou odchylkou u pacientů s těžkou akné může být snížení buněčné imunity. Stále více imunologických studií potvrzuje roli interleukinu 8 jako hlavního mediátoru zánětlivého procesu a angiogeneze u aknózních projevů.
Kvasinky rodu Malassezia a Demodex folliculorum nemají v etiopatogenezi akné žádný vliv. Méně významnými, ale nezanedbatelnými faktory v rozvoji a progresi akné jsou i zevně působící vlivy, jako je mechanické dráždění (vlasy, škrábáním, nešetrným vyprazdňováním komedonů), chemické vlivy (oleje, dehty, komedogenní kosmetika, chlorované cyklické uhlovodíky) a v některých případech sluneční záření. UV světlo působí na jednu stranu baktericidně, na druhé straně může zesílením rohové vrstvy působit komedogenně.
Ovlivnění akné stravou nebylo jednoznačně prokázáno, citlivost na podezřelé potraviny (dráždivá a ostrá jídla, čokoláda, ořechy) je velmi individuální.
Klinický obraz
Klinický obraz akné je poměrně pestrý, objevují se vedle sebe nezánětlivé i zánětlivé projevy, které mohou splývat, odhojovat se a jizvit.
Primárním předstupněm projevů akné je mikrokomedon, mikrowww. skopicky pozorovatelná proliferační a retenční hyperkeratóza v infundibulu folikulu. Z něj pak vzniká hromaděním obsahu keratinových hmot uzavřený komedon, který se na kůži projevuje jako drobný bělavý uzlík s centrálním otvorem. Z uzavřeného komedonu (někdy i z mikrokomedonu) vzniká další proliferací otevřený komedon s černavou čepičkou, kde černé zbarvení způsobuje melanin. Zadržené vlasy v komedonu mohou působit jako cizí těleso s drážděním okolních struktur a vznikem granulomu. Pod zátkou v anaerobním prostředí se velmi dobře množí Propionibacterium acnes. Jejich lipázy štěpí neutrální kožní tuky na mastné kyseliny, které působí leukotakticky a napomáhají k zánětlivé přeměně komedonů na papuly a pustuly. Navíc svým iritačním působením na stěnu folikulu usnadňují rupturu epitelu. Obsah folikulu uvolněný do dermis způsobuje další akcentaci zánětu a může vést ke splývání papul a pustul do abscedujících nodulů a cyst. Keratinové hmoty a fragmenty vlasů mohou indukovat tvorbu granulomů a vést k tvorbě indurovaných uzlů.
Klinické formy akné
Projevy choroby oscilují od minimálního počtu nezánětlivých projevů při acne comedonica po těžká postižení spojená s trvalými změnami při acne conglobata a život ohrožující stav při acne fulminans. Rozlišujeme 3 základní formy: acne comedonica, acne papulopustulosa a acne conglobata.
Acne comedonica je charakterizována převahou komedonů s minimálním výskytem papul nebo pustul. Při převaze zánětlivých projevů vzniká acne papulopustulosa I.-IV. stupně, papuly a pustuly mohou při těžkém průběhu až splývat ve větší uzly. Tato forma pak může přejít v acne conglobata, kdy vznikají velké zánětlivé indurované plochy, fistulami navzájem komunikující uzly a cysty s hnisavým a hemoragickým obsahem. Pravidlem je jizvení jak atrofickými plošnými jizvami, tak i vznikem rozsáhlých keloidních jizev.
Zvláštní formou acne conglobata je acne inversa. Kromě projevů akné v predilekcích, často relativně mírných nebo již odhojených, se splývající infiltrované zánětlivé plochy s fistulami a hemoragickým hnisavým sekretem objevují v intertriginózních oblastech. Postižena bývají třísla a perigenitální oblast, axily s obrazem hidradenitis suppurativa, oblast šíje s přechodem do kštice (dříve perifolliculitis abscedens et suffodiens), v gluteální rýze se může rozvíjet sinus pilonidalis. Onemocnění mohou doprovázet laboratorní známky zánětu a celková alterace. Při dlouhotrvajícím průběhu je riziko vzniku sekundární amyloidózy a rozvoje spinocelulárního karcinomu v zánětem dlouhodobě změněných plochách. Terapie je svízelná, recidivy jsou velmi časté. Z antibiotik jsou nejvhodnější tetracykliny nebo klindamycin, pokud není citlivost podle kultivace ze sekretu stanovena jinak.
U žen se osvědčuje terapie vysokými dávkami antiandrogenů. Efekt retinoidů není u této formy akné jednoznačný, kromě isotretinoinu je indikován i acitretin z důvodu ovlivnění proliferace a keratinizace epidermálních buněk. U některých pacientů bývá úspěšná terapie cyklosporinem nebo kortikoidy. Vzhledem k častým recidivám po ukončení konzervativní terapie je účinnější chirurgické ošetření postižených ploch ve smyslu odstranění zánětlivě změněných struktur v celé tloušťce až do tukové tkáně s následným plastickochirurgickým řešením nebo ponecháním k vyhojení per secundam. Před chirurgickým výkonem je vhodné částečně sanovat kožní změny konzervativní terapií, nejčastěji isotretinoinem.
Nejtěžší formou choroby je acne fulminans, která postihuje především chlapce ve věku 13–16 let s acne conglobata. Vzácně se tento stav může objevit po zahájení terapie isotretinoinem. Těžký celkový stav je provázen febriliemi, leukemoidní reakcí, otoky velkých kloubů, může se objevit aseptická nekróza kostí nebo postižení ledvin s proteinurií. Projevy na kůži nejsou omezeny jen na predilekční místa akné, hemoragické splývající nekrózy se mohou objevit i na bércích nebo pažích. Intenzívní terapie zahrnuje kortikoidy, nesteroidní antiflogistika, isotretinoin a antibiotika.
Etiopatogeneticky poněkud stranou stojí acné excoriée. V klinickém obrazu dominují plošné eroze a krusty, vzniklé škrábáním a vymačkáváním mírných projevů akné. Postiženy jsou zejména mladé dívky a ženy. Po erozích a krustách, které si takto způsobují, zůstávají drobné, depigmentované, kosmeticky rušivé jizvičky. Kromě dermatologické léčby je zde vhodná i psychoterapie. Projevy akné se mohou ojediněle objevit i u novorozenců a dětí, častěji bývají postiženi chlapci. Acne neonatorum má mírné projevy a benigní průběh, během několika měsíců ustupuje i bez terapie. Předpokládá se, že hlavním patogenetickým faktorem je přechodně vyšší sekrece androgenů nadledvinami a zvýšená citlivost mazových žláz k jejich stimulaci. U batolat a předškolních dětí se popisuje acne infantum, kdy může být průběh těžší s tvorbou indurovaných uzlů zejména na tvářích a s tendencí ke vzniku jizev. Příčinou je zřejmě také přechodně zvýšená sekrece androgenů nejasné etiologie. U dětí s těžkým průběhem akné je nutné endokrinologické vyšetření k vyloučení adrenokortikálního tumoru.
Podle hlavní příčiny zhoršování projevů popisujeme např. acne tropicalis, premenstruční nebo pomenstruační akné, akné při hyperandrogenismu, acne mechanica atd. Projevy těchto podjednotek mohou být jak převážně komedony, tak i papuly a pustuly. Pokud hlavní příčinou rozvoje akné jsou zevní vlivy, hovoříme o acne venenata. Do této skupiny řadíme např. acne cosmetica, Mallorca acne, acne oleosa nebo acne chlorina. Vznik aknózních projevů může být nežádoucím vedlejším účinkem řady léků, jako jsou antiepileptika, lithium, barbituráty nebo léky s obsahem jódu a brómu. Nejznámější z této skupiny je steroidní akné při užívání kortikoidů a akné dopingová při abúzu anabolik. V souvislosti s kortikoidy je třeba nezapomínat, že akné může vzniknout i při dlouhodobé aplikaci extern s jejich obsahem (acne cortisonoidica).
Terapie
Vzhledem k multifaktoriální etiopatogenezi akné se léčebný postup skládá z několika kroků a měl by zasáhnout co největší počet možných faktorů. Terapie samozřejmě závisí i od tíže postižení. Velmi mírné formy řeší většina teenagerů vhodnou kosmetikou a kosmetickou péčí, řada pacientů s méně závažnými formami se k dermatologovi vůbec nedostaví a jsou úspěšně léčeni pediatry. Do rukou dermatologa ale určitě patří všechny závažnější stavy počínajíce těžší papulopustulózní akné. Kromě vhodně volené dermatologické terapie je namístě poučení pacienta ohledně kosmetické péče o aknózní pleť. Původní představy o potlačování seborey odmašťováním pleti alkoholovými roztoky a mýdly jsou již dnes překonány, stejně jako bezhlavá dezinfekce kůže.
Naopak je důležité pravidelné čištění pleti nedráždivými pěnivými gely, pleťovými mléky a toniky bez alkoholu, nejlépe přípravky určenými přímo pro pleť se sklonem k akné. Dívkám postiženým akné doporučujeme i vhodnou nekomedogenní dekorativní kosmetiku, což je důležité i z hlediska psychologického. Samostatně prováděné čištění pleti s exprimací obsahu komedonů není příliš vhodné, je zde riziko tvorby dalších zánětlivých projevů, jizev a pigmentací. Tyto postupy je lepší svěřit do péče školené kosmetičky.
V současnosti máme k dispozici řadu léčebných prostředků a postupů, které je možné navzájem kombinovat a zasáhnout maximální počet vlivů vyvolávajících či udržujících projevy akné.
Lokální terapie
Retinoidy (tretinoin, isotretinoin, adapalen, tazaroten) účinkují v terapii akné v několika krocích. Tlumí kohezi korneocytů, čímž uvolňují a vylupují komedony, ovlivňují i tvorbu mikrokomedonů. Mají protizánětlivý a sebostatický účinek, snižují riziko vzniku rezistence baktérií na antibiotickou terapii a zlepšují penetraci jiných léků. Jsou proto vhodné jako součást kombinované terapie nejen u acne comedonica, ale i u formy papulopustulózní vzhledem k tomu, že ovlivňují i tvorbu mikrokomedonů. Uplatňují se velmi dobře i jako udržovací terapie a prevence exacerbace aknózních projevů. Při terapii těžkých forem akné systémově isotretinoinem se osvědčuje při snižování dávek v závěru terapie kombinace místní i systémové aplikace.
Tolerance pleti k retinoidům je individuální, proto je dobré pacienty o možném riziku iritace poučit. Pokud se podráždění objeví, lze je eliminovat například intermitentní aplikací nebo při každodenním používání nanesením jen na několik hodin. Tretinoin a isotretinoin se nedoporučují užívat v letních slunečných měsících, obecně je kontraindikací používání topických retinoidů gravidita a kojení.
Benzoylperoxid má komedolytické účinky a působí keratolyticky, ale tento efekt není srovnatelný s keratolytickým působením retinoidů. Zároveň působí bakteriostaticky na kolonie propionibaktérií, aniž by vznikala rezistence. Tyto vlastnosti jej předurčují jako součást terapie u papulopustulózní akné, u acne comedonica není v monoterapii vhodný. Používá se v gelech ve 3%, 5% a 10% koncentraci. Tolerance pleti k benzoylperoxidu je individuální, může se objevit iritace s erytémem a pálením. Podle snášenlivosti volíme vhodnou koncentraci. Je nutné pacienty upozornit i na možnost nepravidelného zesvětlení barev na oblečení po kontaktu oděvu s ošetřenou kůží.
Kyselina azelainová se užívá ve 20% koncentraci v krému. Má komedolytické, antimikrobiální a protizánětlivé účinky. Je vhodná i u pacientů s citlivou pletí, např. u atopiků, protože má minimální iritační potenciál. Z tohoto důvodu je výhodná k použití i v letních měsících. U pacientů s tendencí k tvorbě pozánětlivých hyperpigmentací lze využívat i její depigmentační efekt. Kontraindikací k používání této látky není gravidita, je proto řešením pro akné u gravidních a kojících žen. Dlouhodobě ji lze používat jako prevenci recidiv projevů.
Místní terapie antibiotiky v roztocích, krémech nebo emulzích dostačuje k ovlivnění populace propionibaktérií i jiných baktérií u lehčích forem papulopustulózní akné. Monoterapie akné topickými antibiotiky zpravidla nevede k úspěšnému potlačení projevů pro multifaktoriální etiologii tohoto onemocnění, proto je vhodné antibiotika kombinovat s preparáty s komedolytickým a sebostatickým účinkem. Aplikace jednoho druhu antibiotika déle než 2–3 měsíce není rovněž vhodná vzhledem k riziku vzniku rezistence a pomnožení gramnegativních baktérií se vznikem gramnegativní folikulitidy. Místní aplikaci antibiotik lze použít i jako doplňkovou terapii při systémovém podávání isotretinoinu k rychlejšímu potlačení tvorby zánětlivých morf. Nejčastěji topicky užívanými antibiotiky jsou erytromycin a klindamycin v roztocích nebo emulzích. K dispozici jsou i kombinace s jinými účinnými látkami (retinoidy, benzoylperoxid) k usnadnění každodenní péče. Na hlubší a rozsáhlejší splývající noduly je možné s dobrým efektem použít i krémový základ s k. fusidinovou.
Alfa hydroxykyseliny. Aplikaci těchto látek lze použít jako doplňkovou terapii u komedogenní a papulopustulózní akné. Využívá se jejich keratolytického účinku, schopnosti ovlivnění syntézy kolagenu a jiných dermálních komponent a v neposlední řadě i mírného dezinfekčního účinku. Nejčastěji je používána nejjednodušší kyselina z této skupiny – kyselina glykolová. V nízkých koncentracích jsou tyto kyseliny součástí kosmetiky pro aknózní pleť nebo se přidávají pro své pozitivní účinky na kolagenní struktury do krémů proti vráskám. Kyselina glykolová v 10–12% koncentraci v krému nebo emulzi je součástí místní terapie akné, zejména acne comedonica. Podle tolerance pleti ji lze kombinovat například s retinoidy. Ve vysoké koncentraci (70%) se používá k provedení povrchového chemického peelingu.
Další možnosti
Klotrimazol je součástí krycích past ke korekci projevů akné, které zánětlivé papuly a pustuly vysušují, kryjí a působí dezinfekčně. Jedná se jen o doplňkovou terapii. Zajímavé se podle výsledků studií z poslední doby zdá místní využití dapsonu v g elovém základu v 5% koncentraci. Podle referencí těchto studií dapson poměrně rychle eliminuje zánětlivé projevy akné při minimální systémové absorpci.
Fyzikální a fyzikálně-chemické metody terapie akné
K léčbě akné můžeme využít i účinku světla na kůži, ať již v oblasti UV nebo viditelného spektra. Většina pacientů s akné udává zlepšení kožního nálezu v létě po mírném oslunění. Pozitivní účinek je tady spojen s dezinfekčními účinky UV, protože UV světlo nepůsobí komedolyticky a naopak zesílením rohové vrstvy může dojít k další tvorbě komedonů. Nicméně aplikace UVA nebo kombinace fototerapie UVA/UVB v malých dávkách může být prospěšnou léčebnou metodou u papulopustulózní akné. PUVA terapie není u tohoto onemocnění vhodná.
V oblasti viditelného světla je terapeuticky účinné modré a červené světlo. Důvodem je schopnost Propionibacterium acnes produkovat koproporfyrin III, díky kterému rovněž projevy akné ve Woodově světle červeně fluoreskují. Ozářením červeným nebo modrým světlem dochází k fotodynamickému efektu vedoucímu ke zničení baktérií. Maximálního efektu této metody dosahujeme u papulopustulózní akné; komedogenní a nodulocystické formy akné nejsou pro tuto metodu vhodné.
Zlepšit efekt fototerapie akné červeným nebo modrým světlem lze fotodynamickou terapií s 5-aminolevulovou kyselinou – ALA. Po aplikaci gelu s ALA pod neprůhlednou fólií se účinná látka koncentruje především v biologicky nejaktivnějších oblastech, v případě akné v zánětlivých papulách a pustulách. Gel je nutno nechat působit pod fólií delší dobu, na obličeji hodinu nebo méně, na hrudníku a zádech až několik hodin. Poté se ošetřené plochy ozáří červeným nebo modrým světlem. Výsledkem je destrukce a vyhojení zánětlivých lézí (Obr. 1, 2, 3). Vzhledem k nepříjemným průvodním pocitům při fotodynamické terapii, jako je pálení ozařovaných ploch, se tato metoda osvědčuje především na hrudníku nebo zádech. Efekt terapie je velmi dobrý a postup lze s odstupem několikrát opakovat.
V terapii akné je možné využít i působení laserů. Nejúčinnější je diodový laser s vlnovou délkou 1450 nm, který destrukcí výstelky mazových žláz působí sebostaticky, zabraňuje další tvorbě komedonů a množení propionibaktérií. Ošetření je nutné několikrát opakovat, výsledek léčby je velmi dobrý a dlouhodobý. K tomuto terapeutickému postupu je vhodná těžší papulopustulózní i nodulocystická akné. K terapii zánětlivých lézí se využívají i pulsní barvivové lasery, efekt tady spočívá v ovlivnění cévní složky zánětlivých lézí. Výsledky ale nejsou tak dobré, jako u použití diodového laseru 1450 nm, důvodem je destrukce pouze angiektázií u akutního zánětu bez ovlivnění dalších faktorů. Laserového ošetření je možno využít i ke korekci kosmeticky nežádoucích změn po vyhojení těžké akné, jako jsou pozánětlivé hyperpigmentace, přesuny pigmentu a jizvy. K úpravě jizev jsou nejvhodnější diodový laser 1450 nm a GentleYag 1060 nm.
Systémová terapie
Systémové podávání léků potlačující projevy akné volíme většinou u těžších forem, kdy kombinovaná místní terapie není účinná, nebo u mírnějšího, ale prolongovaného průběhu s malým efektem lokálně ordinovaných léků. Výjimkou je hormonální antikoncepce. Pokud ženy s mírnými formami akné užívají nebo plánují užívání tohoto typu kontracepce, je určitě namístě doporučit takový preparát, který zároveň pozitivně ovlivní hojení akné.
Antibiotika
K celkovému podávání antibiotik se uchylujeme nejčastěji u těžší papulopustulózní akné. Vhodná jsou tetracyklinová a makrolidová antibiotika, u torpidních forem acne inversa i chinolony nebo klindamycin. Systémová antibiotika jsou u akné zpravidla podávána delší dobu než u běžných akutních infekcí, proto je vhodné pacientům doporučit i péči o střevní flóru (živé jogurtové kultury, u tetracyklinů spíše potravinové doplňky) k prevenci průjmů a rozvoje pseudomembranózní kolitidy.
Z tetracyklinů je nejvhodnější lipofilní minocyklin kvůli výbornému pronikání do mazových žláz. Navíc má poměrně malý fotosenzibilizační účinek. Podává se v dávce 50–100 mg denně, terapie může podle efektu trvat několik týdnů až měsíců, podle léčebného účinku upravujeme i dávku. I dlouhodobá terapie je většinou dobře tolerována, nevýhodou je riziko šedomodrých hyperpigmentací. Kromě minocyklinu je možné podávat i doxycyklin, u kterého je větší riziko rozvoje fototoxického a fotoalergického exantému a snížení účinku perorálních kontraceptiv. Je proto nutné pacienty před terapií dostatečně poučit.
Z makrolidů byl dříve ordinován hlavně erytromycin, pro výpadek perorálních forem z našeho farmaceutického trhu byl nahrazen nyní častěji ordinovaným azitromycinem nebo klaritromycinem. U azitromycinu je možné kontinuální podávání nejčastěji v dávce 250 mg denně několik týdnů i déle nebo třídenní pulsní terapie 500 mg denně se 7až 10denními intervaly.
Hormonální terapie u žen
Předpokladem rozvoje akné je androgenní stimulace pilosebaceózní jednotky. Přestože není korelace mezi výší hladin androgenů a tíží projevů akné, je vhodné u žen s těžkým průběhem akné vyšetření hladin androgenů k vyloučení jejich elevace a hyperandrogenního syndromu. Přínosem pro efekt terapie je spolupráce dermatologa s endokrinologem a gynekologem, zejména při přítomnosti dalších příznaků hyperandrogenismu a laboratorních odchylek v hormonálním spektru. I u žen s normálními hladinami androgenů je zřejmý pozitivní efekt vhodně volené hormonální terapie, zejména u výrazné seborey a při akné ovlivňované menstruačním cyklem.
Nejčastěji užívaným lékem je cyproteronacetát – progestin a blokátor androgenních receptorů s komplexní účinkem na androgenní spektrum, který snižuje produkci androgenů v ovariích, redukuje aktivitu 5-alfa-reduktázy a blokuje vazbu dihydrotestosteronu na receptory. Nejčastěji se podává v kombinaci s etinylestradiolem v kombinovaném kontracepčním preparátu v dávce 2 mg. Při takto nízké dávce je jeho antiandrogenní účinek poměrně malý.
Tento účinek se zvyšuje s dávkou, proto je možné přidat čistý cyproteronacetát k hormonální antikoncepci nebo jej podávat i bez ní v dávce 20–50 mg denně. Absolutní kontraindikací užívání je gravidita – jako antiandrogen ovlivňuje pohlavní diferenciaci mužského plodu. Závažnější nežádoucí účinky, jako je hepatotoxicita až rozvoj maligního hepatomu, jsou vzácné, ostatní vedlejší účinky, jako je mírná elevace jaterních testů, hypertrofie prsů, bolesti hlavy a mírné zvýšení tělesné hmotnosti, jsou reverzibilní.
U lehkých forem akné s normální hladinou androgenů mívá dobrý efekt vhodně volená hormonální kontracepce. Lze volit preparáty s progestinem s minimálním androgenním efektem (desogestrel, gestoden, norgestimát) nebo s mírným antiandrogenním efektem (dienogest, drospirenon). Vlivem suprese gonatropinů, snížení produkce androgenů v ovariích a nadledvinách, zvýšení produkce SHBG a kompetetivní inhibice na androgenním receptoru je efekt vhodně volené hormonální antikoncepce na potlačení seborey a aknózních lézí velmi dobrý. Uživatelky je nutno upozornit na nutnost dlouhodobější terapie, efekt je možno předpokládat asi až po 5. cyklu.
Jiné antiandrogeny se v terapii akné používají méně. U žen, u kterých je užívání hormonální antikoncepce kontraindikováno, je možno zkusit užívání spironolaktonu. U tohoto léku je ale nutná k docílení antiandrogenního působení poměrně vysoká dávka (150–200 mg/D), což zvyšuje riziko negativních účinků. Vzhledem k tomu, že se jedná o kalium šetřící diuretikum, jsou namístě kontroly krevního tlaku a hladin iontů. Spíše teoretickou možností antiandrogenní terapie akné je antiandrogen flutamid nebo terapie analogy gonadoliberinů. Tyto postupy jsou indikovány u pacientek s dalšími projevy hyperandrogenismu (amenorea, sterilita, hirzutismus) a indikace je zde spíše gynekologickoendokrinologická.
Isotretinoin
Isotretinoin je nearomatický derivát vitamínu A (13-cis-retinová kyselina). Nejčastější indikací terapie isotretinoinem je nodulární a nodulocystická akné. Jeho místo je i v léčbě mírných forem akné, které vzdorují lokální terapii a systémovému podávání antibiotik, a u pacientů s tendencí k jizvení. Isotretinoin má komplexní efekt na hlavní faktory etiopatogeneze akné. Má výrazný sebostatický účinek, protože snižuje objem mazových žláz, suprimuje proliferaci sebocytů a produkci mazu. Sebostatický účinek je přímo závislý na dávce. Rovněž ovlivňuje maturaci keratinocytů a jejich adhezi, čímž snižuje tvorbu komedonů. Má antiinflamační efekt daný omezením chemotaxe neutrofilů a monocytů. I když nemá přímý vliv na kolonie Propionibacterium acnes, potlačení produkce mazu a tvorby keratinových hmot, vede nepřímo ke snížení jejich počtu. Terapie isotretinoinem přispívá i ke snížení vzniku rezistentních kmenů baktérií a zlepšuje účinek topických antibiotik omezením tvorby mazu, který „ředí“ účinnou koncentraci antibiotika.
Nejčastěji se používá v kontinuální terapii, v dávce 0,5–1 mg/ kg/den po dobu 16–24 měsíců podle dávky, kumulativní dávka na jeden léčebný cyklus je doporučována kolem 100–120 mg/kg. Nicméně denní i kumulativní dávky by měly být voleny individuálně podle tíže postižení, odpovědi na léčbu a intenzity vedlejších účinků. Obecně lze říci, že čím těžší a rozsáhlejší postižení, tím větší dávka je k úspěšné terapii bez recidiv nutná. Z toho rezultuje snaha o nízkodávkové terapeutické postupy u mírných forem akné. Proběhla řada studií s pozitivním léčebným efektem nízkými dávkami kolem 0,1 mg/kg/den, úspěšná bývá i pulsní terapie 0,5 mg/kg/den vždy týden každé 4 týdny po dobu několika měsíců. Jako prevence relapsu akné může být dlouhodobě podávána nízká dávka (např. 20 mg denně) 1–2 dny v týdnu. Vedlejší účinky se u těchto schémat v podstatě neobjevují. Redukci dávky, a tím i vedlejších účinků se zachováním efektu slibuje mikronizace isotretinoinu.
Nežádoucí účinky terapie jsou převážně kožní, související se sebostázou. Objevuje se suchost rtů až cheilitida, která je vlastně ukazatelem dostatečné dávky isotretinoinu. Může se objevit konjunktivitida a netolerance kontaktních čoček, epistaxe nebo dysurie. Té lze předejít dostatečnou hydratací. Ztenčení rohové vrstvy může vést k iritaci kůže na osluněných místech, proto je dobré doporučovat fotoprotekci. Zejména u osob s atopickou diatézou může sebostáza vést až k rozvoji ekzematoidních projevů na místech vystavených větší iritaci (předloktí, hřbety rukou). Méně četný je výskyt myalgií a artralgií, spojených s větší fyzickou aktivitou, a cefalea.
Při úporných bolestech hlavy je nutno myslet na rozvoj intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri), zejména po společném užívání tetracyklinových antibiotik. Proto je tato kombinace kontraindikovaná. Při vyšších dávkách kolem 1 mg/kg/den a dlouhodobém podávání se mohou objevit hyperostózy zejména na obratlích páteře. Tato komplikace je ale při běžných dávkách a délce léčby používaných v terapii akné vzácná, objevuje se spíše při dlouhodobém užívání u genodermatóz spojených s poruchami keratinizace. Před zahájením terapie i během ní jsou nutné kontroly jaterních funkcí a krevních lipidů, zejména u rizikových pacientů. Hyperlipidémie indukovaná isotretinoinem je reverzibilní. Ojediněle jsou popisovány u pacientů léčených isotretinoinem depresivní stavy nebo psychotické syndromy. Souvislost s léčbou nebyla jednoznačně prokázána, nicméně je namístě opatrnost a sledování pacientů s psychickými problémy v anamnéze. Během terapie isotretinoinem se nedoporučují laserové zákroky nebo dermabraze, tyto výkony je vhodné provádět až 5–6 měsíců po ukončení léčby.
Kontraindikací terapie isotretinoinem je gravidita a kojení, u pacientů s hepatopatií a poruchou funkce ledvin je nutno redukovat dávku. Isotretinoin je vysoce teratogenní. Pacientky ve fertilním věku musí být náležitě poučeny, nejlépe formou informovaného souhlasu s terapií. Během terapie musí mít zajištěnu spolehlivou kontracepci (nejlépe kombinovaná perorální kontracepce a bariérová ochrana), která by měla být zahájena nejméně měsíc před léčbou a ukončena alespoň měsíc po jejím skončení. Každý měsíc by si pacientka měla provést těhotenský test. Isotretinoin není genotoxický.
Závěr
Pacientům s akné může současná dermatologie nabídnout širokou paletu léčebných postupů. Nejsme již naštěstí odkázáni na lihové roztoky nebo mýdla se sírou jako v minulosti. Leží ale na nás zodpovědnost za volbu vhodné kombinované terapie, která postihne maximum etiopatogenetických faktorů. Při správně zvolené léčbě a spolupráci poučeného pacienta lze drtivou většinu případů vyhojit nebo alespoň výrazně zlepšit.
MUDr. Michaela Havlíčkováe-mail: mhavlickova@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Dermatovenerologická klinika
*
Literatura
ABD EL ALL, HS., SOKRY, NS., EL MAGED, RA., AYADA, MM. Immunohistochemical expression of interleukin 8 in skin biopsies from patients with inflammatory acne vulgaris. Diagn Pathol, 2007, 30, p. 4.
BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatology and venerology. 2nd ed., Berlin : Springer Verlag, 2000, p. 863–877.
DRAELOS, ZD., CARTER, E., MALONEY, JM., et al. Two randomized studies demonstrate the efficacy and safety of dapson gel, 5% for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol, 2007, 4, p. 843–854.
FANTA, M., CIBULA, D. Možnosti hormonálního ovlivnění acne vulgaris. Trendy v medicíně, 2003/04, 5, s. 54–59.
GOLD, MH. Acne and PDT: New techniques with lasers and light sources. Lasers Med Sci, 2007, 16.
KAYMAK, Y., ILTER, N. The effectiveness of intermittent isotretinoin treatment in mild or moderate acne. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2006, 20, p. 1256–1267.
MANN, MW., ELLIS, SS., MALLORY, SB. Infantile acne as the initial sign of adrenocortical tumor. J Am Acad Dermatol, 2007, 56 (2 Suppl.), p. 15–18.
MORTIMER, PS., LUNNISS, PJ. Hidradenitis suppurativa. J R Soc Med, 2000, 93, p. 420–422.
NOURI, K., VILAFRADEZ-DIAZ, LM. Light/laser therapy in treatment of acne vulgaris. J Cosmet Dermatol, 2005, 4, No. 4, p. 318–320.
RULCOVÁ, J. Acne vulgaris. Referátový výběr, 2005 (speciál III), s. 48–54.
TIEN-YI, T., KUAN-HSING, W., MEI-LUN, H. Blue light phototherapy in the treatment of acne. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2004, 20, p. 266–269.
**