Adolescentní psychiatrie

MUDr. Pavla Hellerová

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

Klíčová slova

adolescentní • dorostová psychiatrie • schizofrenie v adolescenci • astenický syndrom • somatický syndrom v adolescenci • úzkostné a neurotické poruchy v dospívání • syndrom rizikového chování • suicidiální chování

Souhrn

Účelem napsání stati je orientace v základních duševních poruchách postihujících mládež. Jsou popsány příznaky duševních poruch specifické pro dorostový věk, které se týkají psychotických, afektivních, úzkostných a neurotických poruch, poruch příjmu potravy a poruch chování vyvolaných účinkem psychoaktivních látek. Zmíněn je syndrom rizikového chování. U všech skupin poruch jsou zdůrazněny i specifické přístupy ve farmakoterapii a psychoterapii.

Adolescence (věkové období přibližně mezi 15. až 20., event. 22. rokem) je období, kdy dochází k radikálním změnám v celé bio-psycho-sociální sféře.

Dochází k nejvýraznějším psychosociálním změnám. Kognitivní vývoj se dostává do stadia formálních operací, dosahuje svého vrcholu a má vliv i na morální usuzování. Mění se vztahy k rodičům, dochází k adolescentní separaci od rodiny, vrstevníků, a v této době se rozvíjejí hluboké vztahy mezi adolescenty a mění se i postoj vůči sobě samému, dochází k vývoji vlastní identity. Důležitým úkolem je akceptace psychosexuální role a schopnost sexuálního vztahu.

Psychotické poruchy

Podle současné koncepce se tyto poruchy výrazně neliší od psychosomatických poruch v dospělosti. Vyžadují ale velkou pozornost a rychlou intervenci, protože v tomto, ještě vývojovém období mohou mít devastující působení na život postiženého.

Schizofrenie v adolescenci

Schizofrenie je porucha primárně se objevující v adolescenci. Celosvětově je udáváno, že v 60–70 % propukne před 25. rokem věku (ve 40 % před 20. rokem, v 5 % před 15. rokem).

Nejčastěji se začátek schizofrenie u adolescentů projevuje:

n poruchou myšlení,

n depresívním syndromem (se suicidiálními tendencemi a pokusy),

n poruchou osobnosti ve smyslu sociálního odtažení, izolace od vrstevníků, nezájmem o druhé pohlaví, poruchami koncentrace pozornosti vedoucími ke zhoršenému školnímu i pracovnímu výkonu,

n psychotickou reaktibilitou, která však nemusí být specifická jen pro diagnózu schizofrenie.

Často dochází k astenickému syndromu, kdy si mladiství stěžují na sníženou psychickou výkonnost, bolesti hlavy, nespavost, zemdlenost, únavu, poruchy vnímání, na „prázdnotu v hlavě“, roztržitost, nesoustředěnost. Zhoršuje se školní práce, mladiství tráví dlouhé hodiny děláním úkolů – vlastně neděláním. Při psychologickém vyšetření je zjevná snížená intelektová výkonnost, hypoaktivita, chudost a nejasnost asociací, nelogičnost při vysvětlování. Jindy jsou v popředí cenestopatie a hypochondrie, depersonalizace, derealizace, dysmorfofobické bludy, syndrom psychického automatismu a paranoidita. Emoční ladění je spíše dysforické s občasným výskytem subdepresívní nálady.

Vlastní klinický vývoj obrazu schizofrenní poruchy se hodnotí často na základě přítomnosti, resp. absence pozitivních a negativních příznaků.

Pozitivní příznaky v adolescenci: halucinace (specifické intrapsychické halucinace), bludy, inkoherence, bizarní afekty, katatonní symptomy (stupor, negativismus, rigidita, zástavy).

Negativní příznaky v adolescenci: afektivní oploštění, chudost řeči, chudost myšlení, apatie, anhedonie, zhoršené sociální fungování.

Pro schizofrenii v dětství a adolescenci je typický vztah mezi remisemi a pozitivními příznaky. Jsou-li přítomny pozitivní symptomy, je více remisí. Převažuje-li negativní symptomatika, je průběh více kontinuální, bez remisí. Při psychiatrické hereditární zátěži je o něco horší prognóza. Při začátku v adolescenci, na rozdíl od začátku v dětství, je možnost i jen jedné schizofrenní ataky.

Diagnóza schizofrenie v adolescenci je jednou z nejtěžších diagnóz a diagnostické rozpaky často trvají měsíce, protože symptomy hebefrenie a teenagerovské chování jsou si podobné. Pouze dlouhodobě perzistující symptomatika a výrazná sociální maladaptace v kolektivu vrstevníků pomáhá v diferenciální diagnóze.

Terapie by měla být komplexní a zahrnovat farmakoterapii, psychosociální intervenci, psychoterapii, kognitivně-behaviorální terapii, pracovní terapii, psychoedukativní terapii a socioterapii. Léčba se v podstatě neliší od terapie dospělého věku. Při farmakoterapii se jeví jako nejvhodnější použít u dětí a adolescentů atypická neuroleptika, která mají širší neurotransmiterový záběr, minimální negativní ovlivnění kognitivních funkcí a minimalizují extrapyramidové příznaky. Používá se klozapin, risperidon, olanzapin a quetiapin. Udržovací farmakoterapie je sekundární prevencí, tzn. prevencí relapsů, a je nesmírně důležitá u adolescentů, kteří ze všech věkových skupin nejčastěji a nejdříve psychofarmaka přestanou brát. Proto je vhodné a často i nutné přejít na depotní preparáty. Aplikují se jednou za 14–21 dnů a obvykle jsou dobře snášeny. Občas se druhý až čtvrtý den po administraci objeví lehký extrapyramidový syndrom, který většinou spontánně vymizí. Podáváme depotní flufenazin, haloperidol, flupentixol, zuklopentixol, oxyprotepin.

Jiné psychotické poruchy

V adolescenci mohou být vzácně diagnostikovány také jiné psychotické poruchy: schizotypní porucha, trvalá duševní porucha s bludy, akutní a přechodné psychotické poruchy, indukovaná porucha s bludy a schizoafektivní porucha (kombinace schizofrenie a afektivní poruchy), která se vyskytuje častěji než ostatní vzácné poruchy.

Afektivní poruchy

Tyto poruchy, projevující se zejména patologickou náladou, jsou v současnosti diagnostikovány a léčeny mnohem častěji než v minulosti, kdy jejich část byla vnímána spíše jako atypické tápání při dozrávání a dospívání.

Bipolární porucha

Postihuje chlapce i dívky, ale chlapce častěji. Odhady v literatuře v poslední době uvádějí, že asi 20 % všech nemocných s touto poruchou mělo první projevy během adolescence, nejčastěji mezi 15.–19. rokem věku.

Začátek poruchy může nastoupit jak akutně (prodromy trvají méně než 14 dní), tak plíživě. Úvodní epizoda může být jak manická, tak depresívní a průběh může mít různou podobu. Většina pacientů má opakované epizody, zejména pacienti neléčení (jde o 10 i více epizod). Jejich frekvence je častější, přičemž se délka po 4–5 epizodách ustaluje. Studie uvádějí průměrnou délku trvání depresívní epizody 26 týdnů, u mánií 9–11 týdnů. V porovnání s dospělými jsou epizody spíše delší a více rezistentní vůči terapii. Dlouhodobá prognóza je podobná jako u dospělých, asi u poloviny pacientů porucha přináší zřetelný úbytek funkčního potenciálu oproti premorbidnímu stavu.

Hypoaž manická epizoda se projevuje zjevně zvýšenou, okolnostem nepřiměřenou náladou, provázenou nekontrolovanou aktivitou a sebevědomými, velikášskými postoji s neomaleným společenským vystupováním. Chování bývá nedbalé k možným rizikům, sexuálně nebrzděné, je snížena potřeba spánku. Projevový rejstřík psychopatologie adolescentní mánie je často komplikován psychotickými symptomy (halucinacemi, paranoiditou, poruchami myšlení), výraznou náladovou labilitou se smíšenými manickými a depresívními projevy, výrazným narušením chování (které může zamlžovat diagnózu ve prospěch schizofrenie nebo poruchy chování).

Depresívní epizody bývají v rámci bipolární poruchy provázeny psychomotorickým zpomalením, hypersomnií, sebevražednými tendencemi a psychotickými symptomy. V adolescenci jsou nebezpečné pro velké suicidiální riziko (asi 20 % nemocných uskuteční alespoň jeden vážný pokus), zejména u chlapců.

Průběh poruchy může být ovlivněn léčbou, takže před stabilizací nálady při manické epizodě může dojít k přesmyku do deprese, a naopak při odeznívání deprese do (hypo)manie.

Deprese

Deprese v dospívání se vyskytuje poměrně často, je však mnohem častěji spojována s poruchami chování, agresivitou a různými somatickými stesky. Přesto mají adolescenti podobné příznaky jako dospělí: nedokáží se radovat, mají nízké sebevědomí, trpí pocity viny, mají smutnou až zoufalou náladu (s myšlenkami na smrt), jsou podráždění, osamocení, sociálně izolovaní, někdy agresívní, neklidní až hyperaktivní, jindy unavení, tišší, pomalí s mnoha somatickými nebo vegetativními příznaky. U adolescentů se častěji než u dospělých objevují pocity nudy, předrážděnost, histrionské a riskantní chování, anxieta spojená s nadměrnou konzumací alkoholu nebo drog. Více jsou přítomny pocity viny kvůli vlastní nedostatečnosti. Pro depresívní dospívající je typické rychlé střídání apatie a lhostejnosti s mnohomluvností a překotným navazováním nových kontaktů bez adekvátní citové vazby. Pocity smutku, bezmocnosti, bezvýchodnosti jsou spojovány s hostilitou a pseudofilozofováním, s úzkostným sebesledováním, hypochondrickými obavami, častými stesky na tělesné obtíže a únavu.

Somatický syndrom je nový termín, který se objevil v MKN-10 a je vyhrazen pro zvlášť klinicky významné příznaky deprese. Odpovídá dřívějšímu termínu endogenní deprese. Somatický syndrom v adolescenci je charakterizován těmito příznaky:

n výrazná ztráta zájmů nebo potěšení při aktivitách, které před onemocněním pacienta bavily (např. různé sportovní, herní, výtvarné, taneční a hudební aktivity, péče o zvířata, turistika ap.),

n nedostatek emočních reakcí, ztráta pocitu radosti, výrazná nuda, beznaděj, pocity, že dojde ke „zbláznění“,

n rychlé a prudké kolísání nálad,

n poruchy spánku – noční a ranní probouzení, zvýšená spavost,

n střídání psychomotorického útlumu a agitace,

n ztráta chuti k jídlu s úbytkem tělesné hmotnosti,

n ztráta libida jen u některých nemocných. Jiní naopak, aby se zbavili nudy a samoty (depresívních pocitů, kterým nerozumí), vyhledávají náhodné, promiskuitní vztahy a chovají se rizikově.

Deprese se vyskytují u 1–8 % dětí a adolescentů. Riziko suicidia u depresívních nezletilých je až dvacetkrát vyšší než v běžné populaci.

Diferenciální diagnóza: důležité je rozlišení, zda jde o afektivní poruchu, nebo o organickou bipolární, manickou nebo depresívní poruchu vznikající následkem dysfunkce mozku nebo onemocnění či poškození CNS nebo následkem somatického onemocnění. Někteří autoři popisují „sekundární“ nebo symptomatickou depresi např. u diabetes mellitus, plicních onemocnění, tumorů, chronických onemocnění jater a ledvin, intoxikací nebo infekčních chorob.

Další rozlišení se týká smutku, zármutku, proti reaktivní depresi a depresívnímu syndromu v rámci „velké deprese“. Diagnózu deprese nelze stanovit jen na základě poruchy nálady nebo vytržením behaviorálních depresívních projevů z celkového kontextu. Vždy musí být přítomny celé symptomové trsy.

Pod označením „maskovaná deprese“ se mohou skrývat tzv. behaviorální ekvivalenty deprese, jako jsou poruchy chování, agresivita a antisociální chování, nebo naopak depresívní porucha může s poruchou chování nebo hyperkinetickými poruchami také koexistovat.

V rámci odvykacího stavu při zneužívání návykových látek je depresívní syndrom (často s poruchami vnímání a myšlení) téměř pravidlem. I při škodlivém užívání nebo závislosti se vyskytují různé periodické poruchy nálady.

U adolescentů může i první ataka schizofrenie proběhnout jako deprese.

Terapie: skládá se z léčby akutního stavu, na kterou navazuje léčba stabilizační, přecházející v léčbu udržovací. Nutnost hospitalizace musí být zvážena vždy, když jsou přítomny suicidiální tendence, jasné psychotické příznaky, impulsívní dráždivost s výbuchy agrese.

Farmakoterapie –výběr antidepresíva je určen jednak typem deprese, jednak tím, zda jde o léčbu akutního stavu, nebo léčbu udržovací. Je vhodné začínat nízkou dávkou a pomalu stoupat. Do devadesátých let se převážně užívala tricyklická antidepresíva, ze kterých se stále s dobrým výsledkem nejčastěji užívá dosulepin (Prothiaden). Nyní jsou s dobrým efektem podávána antidepresíva III. generace (SSRI), která nejsou kardiotoxická, mají málo vedlejších příznaků, jsou bezpečná při předávkování, minimálně ovlivňují kognitivní funkce, nezvyšují frekvenci epileptických záchvatů a nezvyšují hmotnost. Možno podávat fluvoxamin (Fevarin) a sertralin (Zoloft); ostatní léky této generace a antidepresíva IV. generace zatím jen na vlastní odpovědnost ošetřujícího lékaře

Lithium představuje tradiční lék prvé volby v terapii bipolární poruchy, jednak v léčbě akutních, zejména manických epizod, při prevenci jejich relapsů a pro stabilizaci nálady mezi epizodami. Antikonvulzívní stabilizátory afektivity, např. karbamazepin a valproát, je možno použít u rychle se střídajících epizod, benzodiazepiny přicházejí v úvahu u agitovaných stavů mánie. Neuroleptika, zvláště se sedativním účinkem, se užívají u akutních mánií. Elektrokonvulzívní terapie (ECT) je u adolescentů účinná u rychle cyklující mánie a u depresí. Metodou volby by měla být v graviditě a za takových okolností, kdy je standardní režim medikace ze zdravotních důvodů kontraindikován.

Ke komplexní léčbě afektivních poruch patří psychoterapie s rehabilitací, reedukací a resocializací.

Úzkostné a neurotické poruchy

U dospívajících se úzkostná porucha může projevovat jako sociální úzkostná porucha v dětství (juvenilní anxiózní syndrom), podle MKN-10 kód F 93.2, ale i jako anxiózní syndrom dospělých – jiné úzkostné poruchy – MKN-10 F 41, jako úzkostná porucha přizpůsobení doprovázená úzkostnou náladou – MKN-10 F 43, ale i pod obrazem smíšené poruchy chování a emocí – F 92. Navíc mohou být s primární úzkostí spojeny i deprese a hyperkinetický syndrom. Kromě symptomatického stresu trpí úzkostní adolescenti také značnou sociální a funkční nezpůsobilostí a úzkost, kterou prožívají, rozvrací jejich mezilidské vztahy. V rodinách dětí a adolescentů s úzkostnou poruchou je zvýšený výskyt úzkostných poruch, poruch nálady a alkoholismu. Zvláště panická porucha a agorafobie mají vysokou míru heredity. Vliv má i výchova. Zvýšený výskyt poruchy je u rodin s nereálným očekáváním, např. v oblasti sportovních a studijních úspěchů. Úzkost může být důsledkem imitace úzkostného chování rodičů, ale vzniká i při nedostatečné péči, při fyzickém nebo sexuálním zneužívání.

Generalizovaná úzkostná porucha

Projevuje se všeobecnou, trvalou, „volně plynoucí“ úzkostí, která není omezena na konkrétní situace nebo objekty. Začátek bývá nejčastěji v dospívání a typická je nereálná obava z nedostatečných vlastních schopností, z nesouhlasu s jejich chováním, nepřiměřené sebeobviňování, nadměrná potřeba uklidňování a ujišťování a časté stížnosti na tělesné obtíže bez reálného somatického podkladu (např. bolesti hlavy nebo břicha). Diagnostické kriérium je trvání alespoň šest měsíců. U mírnějších forem je vhodná psychoterapie, u těžších a středních v kombinaci s anxiolytiky a antidepresívy.

Fobie

Jde o iracionální strach z nejrůznějších objektů a situací, který vyvolává silnou úzkost, někdy až panickou. Dále ji charakterizuje vyhýbavé chování, které je cíleno k omezení kontaktu s kritickým podnětem nebo situací.

Agorafobie, strach jak z otevřených, tak uzavřených prostranství, se vyskytuje až v dospělosti.

Sociální fobie, při které má postižený jedinec obavy a strach ze situací, kde se na něj obrací pozornost jiných lidí, zvláště je-li spojena s nutností nějak se projevit nebo vystoupit, kdy úzkost může mít až panickou sílu. Porucha vede k tomu, že se postižený vyhýbá takovým situacím a stále více se izoluje. Nejčastěji se začne projevovat ve věku 11–15 let. I vyhýbavá anxiózní porucha osobnosti je trvalé a vážné uhýbání od mezilidského kontaktu, zejména s cizími osobami, které je natolik výrazné, že až narušuje běžné psychosociální fungování jedince. Tato porucha se podobá sociální fobii a americká klasifikace ji tam i zařazuje.

Při specifické fobii se úzkostné obtíže dostavují jen v kontaktu se specifickou situací, případně v kontextu její symbolické reprezentace. Např. školní fobie má konkrétní vazbu na školu a specifika školní situace s odchodem z domova.

Terapie: spočívá v kombinaci psychosociálních metod – individuální, kognitivně-behaviorální a skupinové psychoterapie – a medikamentózní léčby; v současné době jsou preferovány SSRI.

Obsedantně-kompulzívní porucha

I u dětí a dospívajících platí, že obsedantně-kompulzívní porucha (OCD) u nich bývá častější, než se odborná veřejnost dříve domnívala. Retrospektivní studie ukazují, že třetina až polovina dospělých pacientů trpí touto poruchou již od dětství či dospívání. Klinicky se podobá obsedantně-kompulzívní poruše u dospělých, ale v této věkové kategorii se mohou objevit kompulze (nutkavé chování) bez obsesí (nutkavých myšlenkek), třebaže běžný je výskyt obojího. Typické je, že se symptomy časem mění, ale téměř všechny děti a dospívající, kteří trpí touto poruchou, mají jako jeden z příznaků nadměrné omývání. U adolescentů jsou u OCD časté i agresívní projevy, agitovanost, poruchy chování a nesoustředěnost, které se připisují zvýšené dopaminergní aktivitě. Prospektivní studie ukazují, že OCD přetrvává a že je častá komorbidita s afektivními poruchami, Touretteovým syndromem, ale i se všemi tiky, závislostí na alkoholu či jiných návykových látkách a poruchami příjmu potravy.

V terapii jsou úspěšné dva základní přístupy, kognitivně-behaviorální psychoterapie (KBT) a psychofarmakologická léčba SSRI antidepresívy.

Disociativní (konverzní) poruchy

Na tuto diagnostickou kategorii je třeba v diagnostické rozvaze myslit vždy, když je vedle klinické symptomatiky:

n nepřítomna organická tělesná patologie, která by symptomy vysvětlila,n zjevný vztah a návaznost symptomů na stresující událost či problémové okolnosti.Poruchy tohoto typu se mohou vyskytovat již u dětí, více ale až od pubertálního věku, a častěji jsou postiženy dívky. Spolehlivá data o výskytu disociativních poruch v dětství a adolescenci nejsou zjištěna, je nutno tedy přizpůsobovat diagnostická kritéria pro dospělé. Projevy této diagnostické skupiny byly nazývány jako hysterické.

Tento termín byl opuštěn, protože vystupoval ve spojení s nejrůznějšími klinickými obrazy a etiologickými koncepty.Podle MKN-10, která je řadí pod kód F 44, jde o tyto poruchy: disociativní amnézie, disociativní fuga, disociativní stupor, trans a stavy posedlosti, disociativní poruchy motoriky, disociativní křeče, disociativní porucha citlivosti a senzorické poruchy a další.

Terapie se opírá především o psychoterapeutické metody, významné postavení zde patří hypnosugestivním metodám. U dětí a dospívajících je nutné do psychoterapeutické péče zahrnout i rodinu.

Somatoformní poruchy

Společným a základním znakem těchto poruch je přetrvávající potřeba vyhledávat lékařský kontakt pro tělesné potíže a poruchy, které nejsou podloženy odpovídajícím somatickým nálezem. V pozadí často leží psychologické vlivy, které však postižení většinou nepřipouštějí a odmítají o nich hovořit.

Somatizační porucha zahrnuje mnohočetné, opakované, proměnlivé somatické obtíže, které se mohou týkat všech systémů. Často mají gastrointestinální, kožní a sexuální lokalizaci. Nemají organický podklad. Somatizující pohotovost může posilovat chronické tělesné onemocnění rodiče. Významná úloha při vzniku somatizace je přičítána sexuálnímu zneužívání.

Hypochondrická porucha je charakterizována přetrvávající ovládavou představou o vážném onemocnění, opět bez přítomnosti somatického podkladu. Začátek onemocnění bývá okolo 17. roku, kdy má pro adolescenty fyzický zjev a funkce důležitou hodnotu, takže jejich ohrožení intenzívně prožívají. Může mít i dysmorfofobickou podobu – trýznivé obírání se imaginárním nebo jen lehce přítomným tělesným defektem.

Somatoformní vegetativní dysfunkce – k této poruše patří následující projevy:

n vegetativní aktivace (palpitace, pocení, tremor ap.),

n doprovodné subjektivní pocity – potíže (pálení, tíže, prchavé bolesti ap.),

n obavy z vážné poruchy, které nelze ovlivnit odborným vysvětlením,

n absence odpovídající somatické poruchy.

Podle lokalizace na orgán či systém je možné poruchu dále diferencovat na:

n oblast srdce a kardiovaskulárního systému (patřila by sem dříve užívaná diagnóza neurocirkulační astenie),

n oblast horního a dolního gastrointestinálního traktu (žaludeční „neuróza“, škytavka, dyspepsie, dráždivý tračník ap.),

n oblast respiračního systému (psychogenní kašel, hyperventilace),

n urogenitální systém a jiné orgány.

Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha se projevuje jako stálá, těžká a skličující bolest kterékoli části těla, která není uspokojivě vysvětlitelná patofyziologicky nebo fyzikálně. Vyskytuje se v souvislosti s emočními vlivy a psychosociálními problémy. Bolest bývá výraznější než u somatizační poruchy. Účast psychologických vlivů je pravděpodobná zejména tam, kde začátek bolesti následuje po traumatizující okolnosti či stresu, handicapující ovlivnění je neúměrné uváděné bolesti, je zjevný druhotný zisk, který z nemoci plyne, lze předpovídat exacerbace bolesti podle vazby na okolnosti. Důležitou úlohu zde hraje příklad projevů bolesti u členů rodiny (modely bolesti). U adolescentů s bolestivým syndromem, který vede ke školní absenci, bývá prožívání nemoci častěji posilováno matkami než u těch adolescentů, které něco bolí, ale do školy chodí.

Terapie somatoformních poruch je nejproduktivnější, je-li zaměřená na ovlivnění symptomatiky. Je vhodné přitom zachovat a podpořit základní vazbu pacienta na primárního lékaře, psychiatrovi ponechat jen konzultační úlohu, protože pacient se přeřazení brání. Individuální psychoterapeutický přístup může být doplněn serotoninovými inhibitory zejména u dysmorfofobie.

Porucha přizpůsobení

Tato porucha představuje stavy subjektivní tísně a poruch emotivity i chování. Vzniká jako reakce na významnou životní změnu nebo stresovou událost (včetně somatického onemocnění nebo úrazu). Charakter zátěže určují nejrůznější stresující okolnosti, které nemusejí být tak hrozivého rázu, jako můžeme vidět například u posttraumatické stresové poruchy. Výraznou roli hraje individuální zranitelnost. Projevy poruchy zahrnují depresívní náladu, úzkost, obavy, pocity bezmocnosti. U dětí a adolescentů se mohou objevovat regresní projevy nebo poruchy chování. Maladaptivní reakce musí být natolik výrazná, že ztěžuje fungování jedince v rodině či škole a oslabuje jeho schopnost udržet obvyklé sociální aktivity i vztahy s vrstevníky.

Výrazným rizikem spojeným s poruchou přizpůsobení je u adolescentů suicidiální chování!

Terapie: doporučuje se zahájit léčbu pokud možno bez použití psychofarmak, psychoterapeutickými metodami. Nezbytná je i rodinná terapie. V případě nutnosti užití medikamentózní léčby postupujeme jako u úzkostných stavů.

Posttraumatická stresová porucha

Posttraumatická porucha v dětském a dorostovém věku představuje závažný následek těžkého traumatu, který vede k pocitům hrůzy, strachu o život a pocitu bezmoci. Klinický obraz vykazuje znaky, které známe z psychopatologie dospělých. Jde o následující charakteristiky:

n znovuprožívání traumatické události,n vyhýbání se podnětům, které připomínají traumatickou událost, nebo ustrnutí reagování v chování i prožívání,n stav zvýšené vegetativní hyperaktivace se projevuje jako poruchy spánku, zvýšená dráždivost, poruchy koncentrace, zvýšené úlekové reakce, ale i projevy agresivity.Příznaky začínají po traumatu i po období latence, které může trvat od několika týdnů do několika měsíců.

Terapie: spočívá v integraci psychoterapie, kognitivně-behaviorální terapie, rodinné terapie a farmakoterapie, která spočívá především v léčbě antidepresívy.

Poruchy příjmu potravy

Nejčastěji se vyskytují u adolescentních dívek a mladých žen, mohou se však vyskytovat i v dětství a na počátku dospívání, tedy v období, které vykazuje velkou citlivost na vývojové změny. Porucha příjmu potravy zde působí destruktivně na biologické, psychologické i sociální úrovni.

Kritéria mentální anorexie nejsou zcela totožná s klasifikací pro dospělé, zvláště v mladším adolescentním věku. Zahrnují:

n úmyslný úbytek tělesné hmotnosti (např. vyhýbání se jídlu, vyprovokované zvracení, nadměrné cvičení, zneužívání projímadel),

n nepřiměřené vnímání a přesvědčení týkající se hmotnosti nebo postavy,

n chorobné zabývání se hmotností nebo postavou.

Pojem atypická mentální anorexie je vyhrazen pro případy, u nichž chybí jeden nebo více klíčových rysů a projevů, ale jinak vykazují téměř typický klinický obraz. Do této skupiny patří i problematika subklinických forem mentální anorexie, kdy postižené dívky sice vykazují problémy v některých nebo i všech parametrech diagnostických kritérií, ale intenzita příznaků není tak výrazná. Některé práce uvádějí, že u 7,4 % adolescentních dívek jsou narušeny postoje k jídlu a svému tělu. Tyto dívky nevyhledávají léčbu, postupně mohou však jejich příznaky dosáhnout klinické intenzity.

Diagnostická kritéria mentální bulimie zahrnují:

n neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle a epizody přejídání s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby,

n snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla jedním nebo více z následujících způsobů: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, střídáním období hladovění, užíváním léků, jako jsou anorektika, tyreoidní preparáty nebo diuretika, diabetičky mohou úmyslně vysadit inzulínovou léčbu,

n psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky, kdy si dívka určí přesně vymezený váhový práh.

Termín atypická mentální bulimie by měl být použit pro ty pacienty, u nichž chybí jeden nebo více klíčových rysů, ale u nichž se jinak projevuje téměř typický klinický obraz. Obvykle to platí pro pacienty s normální nebo nadměrnou hmotností, ale s typickými obdobími přejídání a následovaným zvracením nebo zneužíváním projímadel.

Obezita v dorostovém věku

Jako obezita je označována nadváha převyšující ideální hmotnost určenou podle výšky, věku a pohlaví na základě stanovených kritérií. Problematika obezity zasahuje do více medicínských oborů, zejména s ohledem na sekundární somatické komplikace, které nadváha vyvolává. Na rozvoji a udržování obezity se nepochybně podílí více etiologických faktorů. Význam mají vlivy hereditární a genetické, úlohu také má stav výživy v raném věku. Důležitou roli při rozvoji a udržování nadváhy hraje naučený životní styl, i nadměrný příjem energie v potravě. Může dojít i k tomu, že se jedinec naučí přijímat potravu jako reakci na každou frustraci, bez ohledu na to, zda má hlad či nikoliv. Obezita sama přináší svému nositeli velké množství psychologických problémů, vede k frustraci, kterou velmi často obézní jedinec opět „zajídá“, a tím svou nadváhu udržuje a dále zvyšuje. Vývoj osobnosti takto postiženého adolescenta je často nevyvážený, s infantilními rysy, se zvýšenou závislostí na blízkých vztahových osobách, s problémy v separaci. V adolescenci se přidávají problémy ve vztahu k opačnému pohlaví, obézní se obtížněji seznamují a nesnadno navazují partnerské vztahy. To zvyšuje jejich pocity méněcennosti, které opět mohou „přejídat“ větším množstvím jídla, na to pak mohou reagovat pocity viny. Snaha po redukci hmotnosti se může rozvinout až do mentální anorexie nebo bulimie.

Terapie poruch příjmu potravy musí být vždy komplexní, zahrnující individuální a skupinovou psychoterapii, režimová opatření, součástí bývá i rodinná terapie. Může probíhat jak formou ambulantní, tak při hospitalizaci, rozhodnutí je podle stavu organismu. Důležitým faktorem je depresívní syndrom s případnými suicidiálními tendencemi, který je indikací k pobytu na lůžku a medikamentózní terapii antidepresívy.

Duševní poruchy a poruchy chování

vyvolané účinkem psychoaktivních látek

Návykové látky mají u dětí a dospívajících specifická rizika:

n vyšší riziko těžkých otrav,

n rychleji se vytváří závislost,

n zaostávání v psychosociálním vývoji,

n vyšší riziko nebezpečného jednání pod vlivem návykové látky.

Návykové problémy u dospívajících jsou častěji spojeny s dalšími komplikacemi, jako selhávání v životních rolích, trestná činnost ap.

Návykové látky mohou i dekompenzovat jiné duševní problémy; jiné duševní poruchy (např. hyperkinetický syndrom) také zvyšují riziko problémů s návykovými látkami.

Problémy působené alkoholem a jinými návykovými látkami jsou širší než závislost, u většiny dětí a adolescentů se jedná o akutní intoxikaci nebo škodlivé užívání návykových látek.

Akutní intoxikace

Skupina kanabinoidů (marihuana, hašiš)

Účinek se projevuje zarudlýma očima, zrychleným pulsem, eventuálně bolestmi na prsou, kašláním a suchem v ústech. Pot páchne jakoby po spálené trávě. Intoxikovaný je apatičtější, unavenější, mívá zhoršenou paměť a zpomalené reakce. Dost časté jsou úzkostné stavy.

Léčba je symptomatická ve formě psychoterapie. Anxiolytika a neuroleptika používáme pouze v krajním případě.

Skupina stimulancií (pervitin, kokain, crack)

Intoxikace těmito látkami se projevují zvýšenou vzrušivostí, zrychlenou řečí i pohyby. Jednání může působit zbrklým a neúčelným dojmem. Objevuje se častěji sebepoškození i agresivita vůči druhým. Tep je zrychlený a zornice rozšířené. Často bývají přítomny pocity pronásledování, někdy halucinace. Po odeznění účinků drogy je typický útlum s depresí.

Důležité je pacienta ochlazovat, nitrožilně podávat diazepam, léčit hypertenzi beta-blokátory. Neuroleptika nejsou – vzhledem ke své potencionální kardiotoxicitě – vhodná, a navíc zpomalují vylučování amfetaminu.

Skupina opioidů (kodein, morfin, heroin)

Tyto drogy mají někdy při první aplikaci nepříjemný, nebo alespoň žádný pozitivní účinek, teprve při opakování se objevuje zlepšení psychického stavu, obdobně jako u alkoholu, a je střídáno útlumem a zúžením zornic. Výrazné příznaky má i syndrom odnětí drogy (odvykací příznaky), jako jsou rozšířené zornice, husí kůže, zrychlený tep i dech, slzení, rýma, průjem, pocení, nechutenství a neklid.

Při předávkování je nutné zajištění vitálních funkcí a nitrožilní aplikace Naloxonu. U lehkých odvykacích syndromů vystačíme s kombinací benzodiazepinů, spasmolytik a sedativ (např. Atarax). U těžkých odvykacích syndromů je v současnosti nejúčinnější buprenorfin (Temgesic).

Skupina halucinogenů (LSD neboli tripy, ecstasy)

Drogy této třídy vyvolávají halucinace s rozšířením zornic, zčervenáním, zrychleným pulsem a zvýšeným krevním tlakem. Schopnost rozhodování je oslabena a zhoršuje se kontakt s realitou. Tyto drogy vyvolávají toxické psychózy, zvyšují riziko sebevražedného jednání a také agresivity závislého vůči svému okolí.

Terapie spočívá v uklidnění pacienta. Při perorálním příjmu drogy se vyvolává zvracení. Křeče a anxieta se léčí diazepamem, podávaným i. v. nebo p. o. Při protrahovaných toxických psychózách se podávají neuroleptika.

Skupina těkavých látek (toluen, trichloretylen, různá lepidla)

Při intoxikaci jsou z dechu i oděvu cítit chemikálie, postižený je obluzený, pobledlý. Zornice bývají rozšířené, oči zarudlé, pohled nepřítomný. Rizikové je u těchto látek snadné předávkování.

Je nutné odstranit postiženého z atmosféry prosycené těkavými látkami a zajistit mu dostatečný přísun tekutin a minerálů. Při komplikacích je vhodná podpora respiračních, renálních a jaterních funkcí, případně léčba srdečních arytmií.

Intoxikace alkoholem

Tato intoxikace je z návykových látek nejčastější. Její klinický obraz je dostatečně známý. Nesmíme však zapomínat, že alkohol u dospívajících také nejčastěji vede k poškození zdraví.

Škodlivé užívání návykových látek a alkoholu

Nastává při něm tělesné nebo duševní poškození v důsledku požívání návykové látky. Při škodách na zdraví odeznívají příznaky nejméně měsíc, nebo se vyskytují opakovaně během dvanácti měsíců. Aktuální obraz nesplňuje kritéria jiné duševní poruchy nebo poruchy chování v souvislosti s návykovými látkami (kromě akutní intoxikace).

Závislost na návykových látkách a alkoholu

Je třeba pamatovat na to, že mechanismus závislosti je v organismu jen jeden a různá je pouze razance toxicity jednotlivých drog, a tím i riziko rozvoje závislosti. Jde-li o závislost, musí být přítomny tři ze šesti znaků ve stejné době:

n silná touha nebo puzení požívat látku,

n zhoršená kontrola při užívání látky (co se začátku, ukončení i množství týče),

n somatický odvykací syndrom,

n růst tolerance na účinky látky,

n zúžené zaměření na požívání návykové látky, zanedbávání jiných zájmů ap.,

n trvání vzdor škodlivým následkům, které jsou postiženému známy.

U adolescenta budeme tedy uvažovat o závislosti na návykových látkách tehdy, pokud se u něj budou projevovat náhlé změny v chování, při narůstající lhostejnosti k původně zajímavým zábavám, celkové únavě, selhávání ve škole nebo zaměstnání, usínání i přes den, hubnutí, nápadné aktivitě, střídané po čase rovněž nápadnou pasivitou atd.

Rozdíly v léčbě návykových nemocí u dospívajících

Jedná se zejména o rodinnou terapii, protože dospívající jsou v tomto období ještě na rodičích citově i materiálně závislí, dále o rozvoj dovedností potřebných pro život, jako jsou pracovní a studijní návyky, komunikační dovednosti, zvládání negativních emocí atd. Dospívající s návykovým problémem bývají při získávání těchto dovedností opožděni. Zásadní význam mají i otázky životního stylu a sociálních vztahů. Často bývá potřebné i poradenství a někdy i praktická pomoc např. při jednání s úřady nebo školou ap. Psychoterapie individuální, skupinová i komunitní je nutná a bývá orientována k reálným problémům současnosti. Léčba může být ambulantní, ale většinou je účinnější dlouhodobá ústavní léčba v nestátním i státním zařízení s následnou již ambulantní doléčovací fází.

Syndrom rizikového chování v dospívání

Dospívání klade velké nároky na adaptaci a může vést ke zdraví ohrožujícímu, rizikovému chování. Jde o několik okruhů rizikového chování, které je současně chováním problémovým: zneužívání návykových látek, včetně alkoholu, delikvence (a gamblerství) a časný sexuální život, který je většinou současně nezodpovědný. Bylo prokázáno, že tyto projevy se vyskytují často společně a že mívají stejné (zjednodušeně řečeno) příčiny – stejné rizikové i ochranné faktory vzniku. Tvoří proto vlastně určitý syndrom. Některé jeho projevy jsou problémové pouze ve vztahu k věku, tj. k adolescenci časné (10–14 let), podle mnohých i k adolescenci střední (14–18 let), která se většinou kryje s pojmem dospívající. V širším pojetí sem patří i rychlá a jinak riskantní jízda a nepoužívání bezpečnostních pásů, nikotinismus, ale i sedavý způsob života (spojený často např. s nadměrnou vazbou na počítače a televizi), nezdravá výživa a nezdravý způsob stravování, hraničící někdy s poruchami příjmu potravy. Riskovat a experimentovat je do jisté míry věku dospívání vlastní. Je tu přirozená touha experimentovat, získat uznání vrstevníků, dokázat si samostatnost, případně dospělost, nebojácnost a sílu, ukázat protest proti autoritě a omezením, ale také neschopnost problémy verbalizovat při zatím nízkém tolerančním prahu pro frustrace. Často jsou vzhledem k vývojovému stadiu jedince účelové a vlastně i funkční – např. pomáhají nalézt sociální identitu, zvýšit sebevědomí ap. To nikterak nesnižuje nebezpečí následků tohoto chování, ale současně ukazuje, proč je tak těžké v dospívání toto chování ovlivnit, aniž bychom nabídli jinou, pozitivní alternativu, která by vývojovou úlohu také pomohla splnit. Pojem „syndrom rizikového chování“ současně obrací pozornost k celé vyvíjející se osobnosti adolescenta, nikoliv separátně k jednotlivým projevům.

Rizikové chování v oblasti psychosociální

V širším rámci rizikového chování musíme odlišit problémové chování a poruchu chování již jako psychiatrickou diagnostickou kategorii. Jde o plynulý přechod, kdy záleží na délce trvání, která pro poruchu byla určena délkou 6 měsíců.

I. Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení s převládající poruchou chování

Jde o maladaptační syndrom, při němž se fixují ty reakce a stavy, které byly u normálních adaptačních okolností popsány jako krátkodobé, bezprostřední reakce. Neodeznívají, ale stávají se způsobem, kterým jedinec vnímá všechny vlivy zevního prostředí, jak je prožívá a jak na ně reaguje. Příklady takového chování jsou nadměrné rvačky nebo tyranizování slabších, krutost k jiným lidem nebo zvířatům, závažné ničení majetku, zakládání ohně, krádeže, opakované lhaní, školní selhávání, útěky z domova, mimořádně časté a intenzívní výbuchy zlosti.

II. Poruchy chování

Jsou charakterizovány opakujícím se trvalým obrazem disociálního, agresívního a vzdorovitého chování. Kontinuita poruchy jde většinou od poruch chování v předškolním věku, přes disharmonický vývoj osobnosti s nesocializovanou poruchou chování v adolescenci do disociálních poruch osobnosti nebo do explozívní, impulsívní, agresívní emočně nestabilní poruchy osobnosti. Nesocializovaná porucha chování zahrnuje poruchu chování samotářského agresívního typu. Typickými znaky jsou agresivita k druhým, rvačky, vydírání, krádeže, může dojít až k loupežnému přepadení až s ublížením na zdraví. Významná je u této poruchy komorbidita s ADHD (hyperkinetický syndrom). Lepší prognózu má socializovaná porucha chování, při které je jedinec zapojen do skupiny přibližně stejného věku s určitým přátelstvím a strukturou organizace, která většinou vykazuje delikventní aktivitu.

III. Smíšené poruchy chování a emocí

Tato, třetí kategorie poruch chování je spojena s poruchou nálady. Deprese v dětství a adolescenci bývá často spojena s poruchou chování a agresivitou. Uvádí se, že až třetina depresívních chlapců trpí zároveň poruchou chování.

Delikvence a kriminalita

Trestná činnost mládeže se vyznačuje podobnými projevy a specifiky bez ohledu na odlišnost trestněprávních systémů a sankčních mechanismů jednotlivých států. Delikventní chování se objevuje u mladých chlapců významně častěji než dívek, ale podíl dívek na trestné činnosti se v posledních letech zvyšuje.

Suicidiální chování

Skutečnost, že sebevražda je v současné době ve vyspělých zemích třetí (a v některých dokonce druhou) nejčastější příčinou úmrtí dospívajících, je vysoce alarmující. U chlapců je dokonaná sebevražda třikrát častější než u dívek.

Sebevražedné chování a jednání má tři stupně. Prvním stupněm jsou sebevražedné neurčité myšlenky typu „život nestojí za to žít“ až po konkrétní plány na spáchání sebevraždy určitým způsobem. Druhým stupněm je sebevražedný pokus a třetím je dokonaná sebevražda samotná. Riziko sebevraždy však nebývá dáno jediným výlučným faktorem, ale spíše nahromaděním nepříznivých podnětů, jako jsou rodinná dysfunkce, fyzické týrání či sexuální zneužívání, stávající psychická porucha, abúzus drog, depresívní anamnéza v rodině, předchozí sebevražedný pokus či časté myšlenky na sebevraždu.Velmi závažným rizikem je impulsivita, a to hned ve dvojím slova smyslu: jednak sama o sobě jako povahový rys a jednak jako nedostatek plánování. Člověk v záchvatu negativního emočního impulsu nedokáže v té chvíli dohlédnout dál a nastupuje zkrat, v krajním případě sebevražda. Udává se, že až 80 % suicidií adolescentů není naplánováno ani den předem.

Velmi důležité jsou emoční stavy, zejména úzkosti a deprese. S nimi se pojí především beznaděj, která je signifikantním prediktorem dokonané sebevraždy. Beck popisuje tzv. kognitivní sebevražednou triádu: negativní pohled na sebe samého, negativní pohled na události a negativní pohled na budoucnost.

1. DRTÍLKOVÁ, I. Nová antipsychotika II. generace u dětí a adolescentů. Čs Psychiat, 1999, 95, Suppl. 2, s. 3–29.

2. FRITY, G., FRITSCH, S., HAGINO, O. Somatoform disorders in children and adolescents: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997, 36, 10, p.1329–1338.

3. GOODMAN, WK. Obsessive-compulsive disorders: diagnosis and treatment. J of Clin Psychiat, 1999, 60, Suppl.18, p. 27–32.

4.HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. Čs Pediat, 2000, 55, č. 6, s. 380–387.

5. HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ , P. Adolescentologie – nový směr i pro adolescentní medicínu. Sborn lék 97, 1996, č.1, s.167–168.

6. HORT, V., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E., et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. 1. vydání, Praha : Portál, 2000.

7. LEWIS, M. (Ed.). Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.

8. KOCOURKOVÁ, J., et al. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. Praha : Galén, 1997.

9. KOUTEK, J., KOCOURKOVÁ, J. Reakce na závažný úraz v adolescenci. Čs Pediatrie, 1999, 54, s. 600–601.

10. KRCH, FD. Poruchy příjmu potravy. Praha : Grada Publishing, 1997.

11. MALÁ, E. Obsedantně-kompulzivní porucha v dětství a adolescenci. Čs Psychiat, 1996, 92, 5, s. 303–311.

12. MALÁ, E., FOLTÝNOVÁ, M., STARÁ, I. Recidivující bolesti břicha v dětství a adolescenci. Čs Psychiat, 1997, 93, č. 4, s. 218–225.

13. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Praha: Psychiatrické centrum, 1996,

14. NEŠPOR, K. Návykové chování a závislost. Praha : Portál, 2000.

15. PACLT, I., FLORIAN, J., et al. Psychofarmakoterapie dětského a dorostového věku. Praha : Grada Publishing, 1998,

16. PACLT, I., FLORIAN, J. Deprese u dětí a dospívajících. Čs Pediat, 1997, 52, č. 4,s. 206–211.

17. PACLT, I., FLORIAN, J., HELLEROVÁ, P., HAMANOVÁ, J. Suicidální chování u dětí a adolescentů. Čs Pediat, 1998, 53, č.1, s. 48–52.

e-mail: redinova@centrum.cz

Literatura