Doc. MUDr. Daniela Pelclová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Klinika nemocí z povolání, Toxikologické informační středisko
Klíčová slova
léčivé přípravky • toxikologická informační střediska • toxikologická analýza • primární eliminace z trávicího ústrojí • symptomatická podpůrná léčba • sekundární eliminace • antidota
Spektrum možných intoxikací se s vývojem nových léčivých přípravků neustále rozšiřuje, proto není reálné, aby lékaři ovládali možnosti léčení při předávkování všemi druhy tablet, sirupů, kapek nebo injekcí. Lékař ošetřující pacienta s intoxikací nezřídka nezná lék podle firemního názvu ani podle účinné látky, ať již jde o lékaře poskytujícího první pomoc, pediatra, internistu nebo lékaře jednotky intenzívní péče. V případě dětských intoxikací i suicidiálních pokusů se objevují nejrůznější léky, které se v domácnosti skladují(1). Dítě je schopno sníst téměř všechny léky bez rozdílu. Ani stresovaný člověk, pomýšlející na sebevraždu, většinou nezjišťuje, jaký typ léku by byl ideální pro rychlou a bezbolestnou smrt, ale požije pro jistotu současně desítky až stovky různých druhů tablet, které má k dispozici.
Ještě nepřehlednější je pro lékaře situace v oblasti komerčních přípravků na chemickém základě, zejména čisticích přípravků, kosmetických výrobků, přípravků pro motoristy, zahrádkáře nebo používaných v průmyslu. I zde se v posledních letech vynořily tisíce nových obchodních názvů od tuzemských výrobců, ale především z dovozu. Neexistuje u nich pochopitelně příbalový leták, a na etiketě obalu je jen zřídka vypsáno chemické složení výrobku, především z obavy, že by výrobní tajemství mohlo být v konkurenčním prostředí zneužito.
Problém expanze nových výrobků chemického charakteru existuje ve všech vyspělých zemích. Proto byla od 60. let 20. století zakládána ve většině zemí toxikologická informační střediska (Toxicological Information Centres, Poison Control Centres). Tato střediska usnadňují práci lékařům v náhlých situacích, kdy je třeba rychle zjistit, v jakém nebezpečí se pacient nalézá, jaký vývoj otravy hrozí a co je třeba bezodkladně udělat. Až později tato centra začala poskytovat informace také laikům o první pomoci a adekvátním dalším postupu – zda je třeba navštívit ambulantního lékaře, nebo jet rovnou do nemocnice. Postupně se zjišťovalo, že dotazy od laiků až několikanásobně převažují nad dotazy od lékařů ze zdravotnických zařízení a také významně šetří finance pro zdravotnictví. Řadu případů lze zcela vyřešit telefonicky, jde-li o požití neškodných a netoxických látek. Mezi ně se řadí například silikagel z vysoušecích sáčků, přidávaných k potravinám, požití rtuti z rozbitého teploměru, řady druhů bobulí včetně neoprávněně obávané Mahonie cesmínolisté. Bylo také spočítáno, že uzavření toxikologického informačního střediska pro nedostatek financí na jeho provoz významně zvýší náklady na ošetřování intoxikovaných osob ve spádové oblasti(2).
Základní léčebné postupy při akutních intoxikacích v posledních letech prodělaly řadu změn. Mění se názory na opatření při kontaminaci kůže, očí, při otravě inhalační a zejména perorální(3).
Proto se toxikologové v rámci Evropské asociace toxikologických středisek (European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists, EAPCCT) i Mezinárodního programu chemické bezpečnosti WHO (International Program of Chemical Safety, IPCS/WHO) na základě celosvětových zkušeností snaží o konsenzus u léčení intoxikací. EAPCCT spolu s Americkou asociací klinických toxikologů (AACT) vypracovává dokonce tzv. Position Statements – stanoviska a doporučené terapeutické postupy. Mezi novinky z posledních let patří renesance adsorpčního uhlí (v účinnější aktivované podobě) a jeho podávání opakovaně v masívních dávkách, dále zkrácení intervalu od požití, do něhož se ještě indikuje výplach žaludku, používání gastrointestinální laváže, a na druhé straně ústup od mimotělních eliminačních metod i forsírované diurézy(4). Hlavním problémem v toxikologii je skutečnost, že nelze provádět kontrolované klinické studie podobně jako při zavádění nových léků. Zkušenosti jsou tedy získávány převážně z kazuistik, které jsou značně různorodé, pokud jde o pacienta, dávku, časový odstup od intoxikace i aplikovanou terapii.
Toxikologická informační střediska na celém světě poskytují telefonické konzultace k terapii akutních otrav na základě elektronických databází, někdy svých vlastních, jindy vytvořených na komerční bázi, např. Poisindex fy Micromedex(5) nebo toxikologickými středisky pod koordinací IPCS/WHO – databáze INTOX(6).
Toxikologické informační středisko (TIS) v Praze bylo založeno na klinice nemocí z povolání v roce 1962 a patří mezi střediska s nejdelší tradicí. Kromě uvedených dvou zahraničních databází poskytuje konzultace především na základě databáze vlastní, obsahující nyní více než 70 tisíc položek. Jeho dvě telefonní čísla se již řadu let nemění – 22491 9293 a 22491 4570.
Při telefonickém dotazu je třeba uvést co nejvíce základních informací k intoxikaci, pokud jsou známy. Jde zejména o: typ látky nebo přípravku, množství (celkové dávky jednotlivých druhů léků), způsob aplikace, dobu intoxikace, příznaky, klinický stav pacienta, informaci o předchozím zvracení, výplachu žaludku, dosavadní terapii. Je-li známo, pak i celé jméno a rodné číslo pacienta a telefonní číslo na dotazujícího lékaře, které slouží především k případnému doplnění informací nebo sledování dalšího průběhu intoxikace.
Jde-li o intoxikaci neznámou látkou, diagnózu nezřídka vyjasní toxikologická analýza, k níž se do toxikologické laboratoře odesílá 50–100 ml žaludečního obsahu, 100 ml moče, popř. 10 ml krve v plné, uzavřené a těsnící zkumavce. Je-li k dispozici požitá látka neznámého složení, lze někdy provést analýzu této látky nebo přípravku, popřípadě zjistit alespoň pH, které pomůže rozhodnout, zda hrozí poškození sliznice trávicího ústrojí.
Z klinického hlediska je tíže otravy určena alterací základních životních funkcí – vědomí, dýchání, oběhu a vnitřního prostředí, event. mírou poškození orgánů.
Léčení otrav je komplexní, zaměřené na:
1. odstranění a zneškodnění toxické látky (primární a sekundární eliminací),
2. udržení vitálních funkcí,
3. prevenci komplikací.
U akutních otrav je podstatný časový faktor – čím rychlejší a účinnější je eliminace toxické látky a čím dokonalejší je stabilizace oběhu, dýchání a vnitřního prostředí, tím větší je naděje na uzdravení a záchranu života.
Primární eliminace
z trávicího ústrojí
Při otravě perorální znamená primární eliminace vyprázdnění žaludku (zvracením nebo výplachem), popř. laváž střev. Evakuace žaludku se provádí po požití škodliviny v toxikologicky významné dávce. Účinnost zvracení je srovnatelná s výplachem žaludku, v obou případech se odstraní zpravidla jen 10–30 % látky požité do 1 hodiny před zákrokem(7). Proto jejich úlohu nelze přeceňovat a praktický význam mají zejména u otrav s ohrožením života, kdy i nevelké odstranění toxické látky může znamenat rozhodující zvrat k lepšímu.
Vyvolání zvracení je indikováno zejména v domácnosti brzy po požití závažného množství toxické látky. Velký význam má tehdy, není-li dostupné aktivní uhlí nebo jde-li o látky, které aktivní uhlí neváže. Další indikací zvracení je požití jedovatých hub a velkých špatně rozpustných tablet, které neprojdou žaludeční sondou.
Zvracení se vyvolává mechanickým podrážděním hypofaryngu nebo vlažným mýdlovým roztokem (dříve doporučovaný slaný roztok ve větším množství může děti ohrozit minerálním rozvratem).
Od podání sirupu z ipeky se z řady důvodů ustupuje(8, 9). Není-li doma okamžitě k dispozici, nemá již jeho podávání ve zdravotnickém zařízení význam(10). Zvracení po něm začíná asi za 20–30 minut, kdy již může nastupovat deprese CNS po požití neurotoxických látek a pacient může být ohrožen aspirací. Kromě toho opakované zvracení po ipece odstraňuje i aktivní uhlí podané k inaktivaci toxické látky, jehož přínos pro léčení je větší. Navíc může imitovat počáteční příznaky intoxikace požitým lékem nebo chemickým přípravkem, a proto i zbytečně prodloužit hospitalizaci. I zvracení má pochopitelně svá rizika. Proto se zvracení nikdy nevyvolává při:
n požití látek málo toxických,
n požití korozívních látek (kyseliny, louhy, další látky),
n požití látek vytvářejících pěnu (saponáty),
n požití látek s rizikem aspirační pneumonie (benzín, nafta, petrolej nebo lipoidní pneumonie (minerální oleje),
n somnolentním stavu pacienta s rizikem aspirace pro poruchu obranných reflexů dýchacích cest.
Rozhodnutí o výplachu žaludku je přísně individuální – zvažuje se typ a množství látky, čas od požití, věk, eventuální kombinace s dalšími požitými látkami, případné nemoci pacienta a místo, kde se pacient nachází(11).
Kontraindikace výplachu žaludku jsou stejné jako při vyvolávání zvracení, navíc mezi ně patří požití látky s rizikem generalizovaných křečí, protože jde o invazívnější zákrok, který může vznik křečí urychlit. Po požití kyselin před krátkým časovým intervalem, kdy ještě mohou setrvávat v žaludku, se odsává žaludeční obsah (kyseliny poškozují hlavně stěnu žaludku). Pravděpodobnost odstranění tablet léků výplachem žaludku je největší do 30–60 minut po požití, později již zpravidla nemá význam. Pozdější výplach může být částečně účinný jen u látek, které zpomalují evakuaci žaludku (u léků s anticholinergním působením – například tricyklických antidepresív, u salicylátů). Ani zde však není prokázána účinnost klinickými studiemi.
Prakticky se výplach žaludku provádí v poloze na levém boku (u pacientů v kómatu za intubace dýchacích cest), čímž se sníží pravděpodobnost posunutí toxické látky při výplachu dále do kličky duodena. Žaludeční sonda (o průměru 12–15 mm pro dospělé pacienty) se zavádí zpravidla ústy po potření gelem s anestetikem do žaludku, odkud se nejprve nasaje co nejvíce žaludečního obsahu a případně odešle k toxikologické analýze. Vyplachování se provádí opakovanými malými dávkami vlažné vody, popřípadě fyziologického roztoku (200–300 ml), které se ze žaludku odstraňují nasátím nebo jen gravitací. Tento postup se opakuje ideálně až do vytékání čiré tekutiny bez příměsi tablet nebo jiného toxického materiálu. Používání desítek litrů vody již patří minulosti.
Nakonec se aplikuje první bolusová dávka aktivního uhlí. Pokud pacient nedostal aktivní uhlí již per os, je výhodné přidat aktivní uhlí také na úvod výplachu žaludku do první dávky vody(4), právě pro případ posunutí toxického obsahu distálně do trávicího ústrojí.
Provádět výplach žaludku „z výchovných důvodů“ není etické, navíc se prokázalo, že nemá žádný preventivní efekt.
K důkladnému očištění tzv. gastrointestinální laváží (whole bowel irrigation) se používají iontové přípravky obsahující polyetylénglykol (solutio Golytely, Fortrans) a podané většinou žaludeční sondou do žaludku v dávce 2 litry/hodinu až do odchodu čistého rektálního obsahu (celkem maximálně 4 litry). Polyetylénglykol se z trávicího ústrojí nevstřebává, má mohutný projímavý efekt a málo nežádoucích účinků. Je vhodné jej podat až po aktivním uhlí, je-li totiž aplikován současně, snižuje se poněkud efekt aktivního uhlí(12). Gastrointestinální laváž je indikována při požití látek špatně vázaných aktivním uhlím (železo, lithium), slow-releasing nebo potahovaných enterosolventních tablet – například teofylinu, blokátorů kalciových kanálů – verapamilu, diltiazemu(4, 5). Je třeba počítat s velkými kvanty řídké stolice. Kontraindikacemi jsou obstrukce a krvácení v trávicím ústrojí, hemodynamická nestabilita, neztišitelné zvracení a porucha polykacího reflexu bez intubace pacienta.
Jiná laxativa – salinická (Na2SO4, MgSO4), sorbitol a další – se podávají spíše výjimečně. Nejúčinnější z nich je sorbitol, který průchod aktivního uhlí trávicím ústrojím zkracuje z průměrné doby 23,5 hodiny na necelou hodinu, síran hořečnatý na 9,3 hodiny(13). Přesto se neprokázal přínos pro výsledky léčby otrav(14).
Salinická projímadla ve větším množství však mohou vyvolat poruchu rovnováhy elektrolytů a tekutin, hlavně depleci sodíku, draslíku, chloridů a bikarbonátů, a ztrátu průměrně 3 litrů vody po jedné dávce projímadla. Sorbitol vede někdy ke zvracení. Proto se tato laxativa přidávají jen výjimečně u dospělých do první dávky aktivního uhlí, u dětí je lépe je vůbec nepodávat.
Používání parafínového oleje (dříve v projímadle Lafinol) pro odstranění organických rozpouštědel z trávicího ústrojí se opouští jako málo účinné a nahrazuje se síranem sodným(15).
Vyprázdnění střevního traktu vysokým klyzmatem je indikováno po požití vysoce toxické látky nebo toxické dávky retardovaných tablet (zejména po delším časovém intervalu od požití) a u látek s enterohepatální cirkulací.
===== Symptomatická =====
===== podpůrná léčba =====
Znamená udržování nebo substituci základních životních funkcí: stabilizaci oběhu, zajištění dostatečného dýchání, průběžnou korekci vnitřního prostředí a prevenci komplikací.
Nejčastějšími komplikacemi akutních intoxikací jsou:
1. aspirace do dýchacích cest – aspirační pneumonie,
2. hypoxické poškození orgánů po hypoventilaci nebo křečích,
3. rozvrat vnitřního prostředí,
4. otlaky, poziční traumata s následnou rabdomyolýzou,
5. akutní selhání ledvin (toxické, metabolické, hypoperfúzí).
Antidota
Váží nebo jinak inaktivují látku anebo antagonizují její toxický účinek. Přehled základních antidot je uveden v Tab.
Antidota mají specifické účinky, existují však jen pro malý zlomek toxických látek. Jejich efekt je tím větší, čím dříve jsou podána, avšak indikace antidot není paušální – zpravidla jsou vyhrazena až od určitého stupně intoxikace podle klinických příznaků (kóma u benzodiazepinů, deprese dechového centra u opiátů a opioidů). Mohou se indikovat na základě koncentrace toxické látky v plazmě (hladina paracetamolu za 4 hodiny po požití vyšší než 150 mg/l) nebo údaje o požití toxické dávky – hepatotoxická dávka u otravy paracetamolem představuje 140 mg/kg hmotnosti pacienta a více(2). Omezení léčby antidotem bývá někdy dáno charakteristikou antidota (krátký biologický poločas u flumazenilu), nezřídka i vyšší cenou dovozových přípravků. Pro vysokou cenu jsou u nás v současné době prakticky nedostupné Digitalis-Antidot a Antizol.
===== Sekundární eliminace =====
Jde o odstranění toxické látky z organismu po jejím vstřebání do krve. Provádí se buď její adsorpcí na aktivní medium, nejčastěji na aktivní uhlí (carbo activatus), nebo urychlením fyziologických eliminačních mechanismů ledvinami, popřípadě mimotělními metodami.
Aktivní uhlí lze považovat za „univerzální antidotum“. Umožňuje odstranit toxické látky z trávicího ústrojí. Na rozdíl od „živočišného uhlí“ se získává pyrolýzou látek rostlinného původu. Při jeho aktivaci proudem oxidujícího plynu za vysoké teploty vzniká jemná porézní struktura s povrchem 3500 m2/gram látky. Mělo by být k dispozici pro první pomoc ve všech domácnostech. Je třeba je podat okamžitě v dostatečné dávce, přesto, že pacient bude odvezen do nemocnice k výplachu žaludku. Největší efekt má při aplikaci do 1 hodiny po požití toxické látky, později jeho účinnost klesá(16).
Aktivní uhlí působí dvěma mechanismy:
1. Ve střevním lumen přímo adsorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplexy uhlí- -toxická látka, čímž přerušuje enterohepatální cyklus (kdy se látky z trávicího ústrojí vstřebávají opět do krve) některých toxických látek (např. digitoxinu) nebo jejich metabolitů. Jedná se v podstatě ještě o primární eliminaci.
2. Při aplikaci opakovaných dávek aktivního uhlí dochází navíc k negativnímu gradientu, „nasávání“ – „intestinální dialýze“ některých toxických látek, které difundují z krve cévní stěnou do střeva, kde se naváží na aktivní uhlí a odstraní z těla (tady jde již o sekundární eliminaci).
Oba tyto mechanismy snižují vstřebávání toxických látek v trávicím ústrojí a urychlují vyloučení mnoha toxických látek (především léků). Eliminační poločasy se tak podstatně zkracují (často i na polovinu) a otrava má příznivější průběh. Často je léčba účinnější i ve srovnání s mimotělními eliminačními metodami(17). Je třeba podat minimálně desetinásobek množství látky, kterou chceme odstranit. Při lehké intoxikaci stačí několik tablet, u předpokládaných závažných otrav se podává počáteční dávka ve výši až 1g/kg hmotnosti, což představuje až 150–200 tablet. Pokud se podává opakovaně, další dávky jsou poloviční – 0,5 g/kg hmotnosti. Tablety obsahují 300–320 mg (např. Carbo medicinalis, Carbosorb, Carbotox). Rozdrcené tablety se smísí se 100–150 ml vody, je však možno připravit suspenzi ze sáčků balených po 25 g (Carbosorb).
Indikací je požití většiny chemických látek, léků a přírodních toxinů. Aktivní uhlí jen málo váže vysoce ionizované soli (např. železo, lithium, kyanidy) a malé polární molekuly (např. alkoholy, glykoly).
Jednorázově v menším množství se podává bez předchozího vyprázdnění žaludku u lehčích otrav. U látek, které aktivní uhlí vážou, má časné podávání aktivního uhlí stejné nebo dokonce lepší výsledky než evakuace žaludku.
Opakovaně ve vysokých dávkách se osvědčilo zejména u otrav karbamazepinem, fenobarbitalem, chininem, teofylinem, dapsonem(14).
Obecně je indikováno:
n u závažných otrav, zejména v případech, kdy invazívnější eliminační metody (hemodialýza nebo hemoperfúze) nejsou účinné nebo nejsou snadno dostupné,
n u látek s enterohepatální cirkulací,
n v případech obtížného kontaktu s povrchem látky, u hub a léků s pozvolným uvolňováním (slow-releasing formy léků, bezoáry léků).
Zvážení opakovaného podávání aktivního uhlí je přísně individuální – záleží na závažnosti požité dávky, časovém odstupu od požití a eliminačním poločasu toxické látky. Počet opakování dávek se řídí především klinickým stavem. Není tedy na místě u látek, které se z těla vylučují rychle – například u paracetamolu a ibuprofenu. Zde se podává pouze jednou.
Kontraindikace aktivního uhlí:
n požití korozívních látek (louhy, kyseliny), kdy znesnadní začerněním sliznice endoskopické vyšetření a současně nemá příznivý efekt – avšak u korozívních látek se závažnými celkovými toxickými účinky (paraquat, diquat, fenol, formalín) se aktivní uhlí po požití toxické dávky podává!,
n porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest,
n obstrukce v trávicím ústrojí.
Komplikace se vyskytují relativně vzácně, patří k nim zvracení (je-li podáno současně se sorbitolem) a aspirace (nejsou-li chráněny dýchací cesty). Samotné aktivní uhlí jen vzácně vyvolává zácpu(18), byla však popsána také akutní apendicitida(19).
Laici dosud ještě při první pomoci podávají mléko, které považují za velmi užitečný protijed. Mléko má sice několik indikací, kdy působí příznivě (dvojmocné soli rtuti, fluoridy, síran měďnatý, kyselina šťavelová, jód), v mnoha případech je ale kontraindikováno, protože usnadní vstřebání toxických látek (organická rozpouštědla, naftalen, paradichlórbenzen) a průběh otravy může dokonce zhoršit!
Další sekundární
eliminační metody
Forsírovaná diuréza se uplatňuje u otrav látkami, které se vylučují převážně ledvinami a u nichž je významná tubulární resorpce. Jde o látky s nízkou vazbou na bílkoviny a s malým distribučním volumem. Spočívá v podávání tekutin nitrožilními infúzemi a udržování přiměřené diurézy (furosemid, manitol). Forsírovaná diuréza zvyšuje eliminaci toxické látky. Lze ji provádět jen při normálních renálních funkcích a současně za průběžného monitorování bilance tekutin.
Změna pH moče u některých intoxikací přispívá k rychlejší eliminaci toxických látek (např. alkalizace moče u otravy salicyláty, barbituráty, sulfonamidy, chlórfenoxykyselinami). Je však třeba opatrnosti a častých kontrol pH moče. Od acidifikace moče u otravy budivými aminy (pervitin) se ustoupilo pro riziko rabdomyolýzy, myoglobinurie, renálního selhání i amoniakální encefalopatie(7, 13).
Vyloučení některých organických rozpouštědel lze urychlit hyperventilací (dichlórmetan, chloroform, trichloretylén, tetrachloretylén aj.), která je indikována také při potenciálním jaterním selhání(15).
Extrakorporální eliminace
Při mimotělních eliminačních metodách musí být pacient léčen antikoagulancii. Aby bylo možné těchto metod efektivně využít, musí být toxická látka přítomna v dostatečném množství v plazmě. Pokud je již vázána na bílkoviny v tkáních (látky s velkým distribučním prostorem), efekt se nedostaví.
Extrakorporální eliminační metody lze provádět jen na speciálně vybaveném pracovišti. Jsou to invazívní metody, značně pacienty zatěžující a ekonomicky náročné. V posledních letech je od nich zřetelný odklon, protože nesplnily dřívější optimistická očekávání. Jsou vyhrazeny jen pro intoxikované v těžkém klinickém stavu, kde je prokázána vysoká plazmatická koncentrace toxické látky a současně nelze použít účinná antidota ani stav zvládnout komplexní symptomatickou léčbou.
Při hemodialýze je krev v extrakorporálním oběhu v těsném kontaktu přes semipermeabilní membránu s dialyzačním roztokem, do nějž přecházejí toxické látky podle koncentračního gradientu. Musí jít o látky s malou molekulou, rozpustné ve vodě a nevázané na proteiny (lithium, salicyláty, etylénglykol, etylalkohol, metylalkohol).
Přihemoperfúzi krev prochází kapslí s absorpčním mediem (aktivním uhlím nebo syntetickou pryskyřicí) a po „očištění“ se vrací do oběhu. Jsou vychytávány i látky s větší molekulou, nerozpustné ve vodě a vázané na proteiny plazmy. Indikovaná je např. při závažných otravách barbituráty, digitalisem, teofylinem.
Peritoneální dialýza se provádí promýváním peritoneální dutiny polyiontovým roztokem pomocí transkutánního katétru. Jako semipermeabilní membrána slouží peritoneum a střevní stěna, z nichž toxická látka přechází do dialyzačního roztoku. Má jen 10–15% účinnost proti hemodialýze, užívá se jen zcela výjimečně. Její výhodou je, že nevyžaduje antikoagulační medikaci.
Exsangvinační transfúze (výměna krve) je někdy posledním východiskem např. při hemolýze nebo závažné methemoglobinémii a nedostupnosti antidota.
Plazmaferéza (výměna plazmy) se používá jen zřídka, může odstranit látky z plazmy, které jsou silně vázány na proteiny v plazmě (např. sloučeniny chrómu).
Přehled terapie jednotlivých typů intoxikací lze najít v dalších publikacích(20, 21, 22).
Literatura
1. PELCLOVÁ, D. Akutní otravy u dětí. Současný stav ohrožení dětí toxickými látkami. Postgraduální medicína, 1999, 1, s. 55–57.
2. HOPPU, K., FORSELL, M. What would the caller have done, if the Poison Information Centre had not been available? J Toxicol Clin Toxicol, 2000, 38, p. 239–240.
3. JUURLINK, DN., McGUIGAN, MA. Gastrointestinal decontamination for enteric-coated aspirin overdose: What to do depends on who you ask. J Toxicol Clin Toxicol, 2000, p. 467–470.
4. OLSON, K., ANDERSON, IB., BENOWITZ, NL., et al. Poisoning & Drug Overdose. 4th ed., New York : Lange/McGraw-Hill, 2004, 718 p.
5. Poisindex (Micromedex) Database, Englewood 2001
6. IPCS INCHEM, International Programme of Chemical Safety Database. Ontario 2001.
7. HADDAD, LM., SHANNON, MW., WINCHESTER, JF. Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd ed., Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1998, 1257 p.
8. AACT a EAPCCT: Position Statement: Ipecac syrup. Clin Toxicol, 1997, 35, p. 699–709
9. AACT a EAPCCT: Position Statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Clin Toxicol, 1999, 37, 1999, p. 731–751.
10. GARRISON, J., SHEPHERD, G., HUDDLESTON, W., WATSON, W. Evaluation of the time frame for home ipecac syrup use when not kept in the home. J Toxicol Clin Toxicol, 2003, 41, p. 217–221.
11. NELSON, L. As if there weren´t enough controversies in gastrointestinal decontamination. J Toxicol Clin Toxicol, 2000, 38, p. 483–484.
12. AACT a EAPCCT: Position Statement: Whole bowel irrigation. Clin Toxicol, 1997, 35, p. 735–762.
13. VICCELIO, P., BANIA, T., HOFFMAN, RS., KULIG, KW., et al. Emergency Toxicology. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1998, 1277 p.
14. AAT a EAPCCT: Position Statement: Cathartics. Clin Toxicol, 1997, 35, p. 743–752.
15. LUDEWIG, R., KÖPPEL, POELSCHEN, W., REGENTHAL. Akute Vergiftungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 1999, 847 S.
16. AACT a EAPCCT: Position Statement: Single-Dose activated charcoal. Clin Toxicol, 1997, 35, p. 721–741.
17. FRENIA, ML., SCHAUBEN, JL., WEARS, RL., et al. Multiple-dose activated charcoal compared to urinary alkalinization for the enhancement of phenobarbital elimination. J Toxicol Clin Toxicol, 1996, 34, p. 169–175.
18. AACT a EAPCCT : Position Statement: Gastric lavage. Clin Toxicol, 1997, 35, p. 711–719.
19. EROGLU, A., KUCUKTULU, U., ERCIYES, N., TURGUTALP, H. Multiple dose-activated charcoal as a cause of acute appendicitis. J Toxicol Clin Toxicol, 2003, 41, p. 71–73.
20. PELCLOVÁ, D., FILIPOVÁ, J., NEUWIRTHOVÁ, H., CIKRT, M. Nejčastější otravy a jejich terapie. Praha : Galén, 2000, 96 s.
21. PELCLOVÁ, D., FILIPOVÁ, J., NEUWIRTHOVÁ, H., Cikrt, M., ŠANTRŮČEK, J. Intoxikace. In HORKÝ, K., et al. Repetitorium. Praha : Galén, 2003.
22. PELCLOVÁ, D., LEBEDOVÁ, J., FENCLOVÁ, Z., LUKÁŠ, E. Nemoci z povolání a intoxikace. Učební texty UK, Karolinum Praha, 2002, 207 s.
Publikace s podporou MŠMT VZ J13/98 111100002 a 111100005.
e-mail: daniela.pelclova@lf1.cuni.cz
**
