I. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
MUDr. Václav Šafka
Katedra fyziologie LF UK, Hradec Králové
Klíčová slova:
šok • sepse • trombóza • jaterní tepny • selhání štěpu • HELLP syndrom • heatstroke • Buddův-Chiariho syndrom
Cévní příčiny patří mezi méně časté vyvolávající faktory akutního jaterního selhání. Nejčastější mezi nimi je Buddův-Chiariho syndrom, který je důležitý proto, že včasné stanovení diagnózy a včasné obnovení průtoku krve játry má pro život nemocného zachraňující význam. Některé z ostatních, dále uvedených příčin jaterního selhání mají nepochybný podklad v poruše cévního zásobení jater. U některých je ale selhání jater podmíněno cévními příčinami buď nepřímo, nebo je jejich etiologie zatím neobjasněná a o cévní příčině se pouze spekuluje.
Příčiny jaterního selhání z cévních příčin
Experimentální model ischemického poškození jater
Cirkulační příčiny (šok, městnavé srdeční selhání)
Sepse
Chirurgické příčiny
– podvaz jaterní tepny, trombóza jaterní tepny
– selhání štěpu po transplantaci jater
V těhotenství
– HELLP syndrom
– spontánní ruptura jater
Přehřátí (heatstroke)
Venookluzivní nemoc
Buddův-Chiariho syndrom
Ischemický model akutního jaterního selhání
V důsledku porušeného přívodu krve do jater, ať již cestou jaterní tepny nebo portální žilou, ale také v důsledku porušeného odtoku krve z jater, při neprůchodnosti jaterních žil, dochází k nedostatečnému zásobení jaterního parenchymu kyslíkem. To po určité době vede k ischemické nekróze a následně k rozvoji jaterního selhání.
Z pokusů na zvířeti víme, že např. u psa lze zastavením průtoku krve v jaterní tepně na 120 minut reprodukovatelně vyvolat akutní jaterní selhání, i když je po 120 minutách průtok krve opět obnoven. Takový ischemický model akutního jaterního selhání byl vypracován pro různé živočišné druhy a sloužil k testování pomocných technik užívaných v terapii akutního jaterního selhání (1). Z těchto pokusů víme, že v průběhu ischémie a po ní došlo k oběhovým změnám ve smyslu změn tepové frekvence, poklesu krevního tlaku, ke změnám chování zpočátku ve smyslu agitovanosti a následně apatie. V laboratorním nálezu dominovaly vysoké transaminázy, dále vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, amoniaku a celkových fenolových látek. Překvapivě hladina glykémie nebyla nápadně změněna. Při pitvě byla játra zvětšená, překrvená, tmavě skvrnitá, snížené konzistence a na řezu nezřetelné struktury. V dutině břišní byl přítomen hemoragický výpotek. Při histologickém hodnocení jaterního parenchymu byla nalezena nekróza hepatocytů postihující 60 – 90 % buněk. Ačkoliv se popsaný model etiopatogeneticky liší od většiny klinických případů akutního jaterního selhání, konečný a rozhodující článek řetězu událostí vedoucích k jaternímu selhání, tj. zánik struktury jater a funkce hepatocytů, je zde stejný. Ani u člověka není ischemická nekróza jater vzácností. Je však nutné na tomto místě připomenout, že v toleranci jaterní ischémie existují značné mezidruhové rozdíly (1).
Šok a městnavé srdeční selhání
Vedou k masivní nekróze hepatocytů a k jaternímu selhání v důsledku kardiovaskulární, resp. hemodynamické nestability. Jaterní selhání se nejčastěji rozvine u nemocných starších padesáti let, kteří trpí chronickým městnavým srdečním selháním a u kterých bylo možné dobře dokumentovat epizodu cirkulačního kolapsu ve smyslu prolongované hypotenze (2). U nemocných s kompenzovaným chronickým městnavým srdečním selháním je přítomna hepatomegalie, mírně zvýšené transaminázy, bilirubin, prodloužený protrombinový čas a někdy přítomný ascites. Pokud u těchto nemocných dojde ke vzniku šoku, resp. dlouhodobé hypotenze, může se během dvou až tří dnů rozvinout akutní jaterní selhání, přestože je nemocný hemodynamicky stabilizovaný. V důsledku masivní nekrózy hepatocytů dochází k výraznému zvýšení transamináz, prodloužení protrombinového času, ke vzniku encefalopatie, ikteru, renální insuficience a k hypoglykémii. V jaterní tkáni se v histologickém vzorku nebo při pitvě prokáže rozsáhlá centrolobulární nekróza hepatocytů. Chronické městnavé srdeční selhání může vést k akutnímu selhání jater i tehdy, kdy se nepodařilo dokumentovat období delší hypotenze (3). U několika nemocných bylo prokázáno dosud blíže neobjasněné akutní jaterní selhání ještě před vznikem srdečního selhání. Bylo to u obézních nemocných s dosud nemanifestující se kardiomyopatií (4).
Sepse
Např. u 14 % nemocných s pneumokokovou pneumonií vznikne ikterus. Ten vzniká i u jiných bakteriálních sepsí, jejichž zdroj je mimo játra, zvláště pak při gramnegativních sepsích. Při septickém šoku se laboratorní nálezy podobají nálezům při akutním jaterním selhání včetně horečky, leukocytózy, trombocytopenie, prodloužení protrombinového času, renální insuficience a hypoglykémie. Avšak na rozdíl od jaterního selhání z jiných příčin je v případě sepse přítomné výrazné a dysproporcionální zvýšení koncentrace bilirubinu oproti transaminázám a alkalické fosfatáze. Příčinou je zřejmě skutečnost, že v jaterním parenchymu jsou nacházeny známky duktulární cholestázy, což je jiný nález než při centrolobulární cholestáze s infiltráty z polymorfonukleárních leukocytů pozorovaných při biliární obstrukci (5).
Chirurgické příčiny
Nejčastěji dochází k rozvoji akutního jaterního selhání po podvazu jaterní tepny v situaci, kdy není přítomno kolaterální zásobení jater tepennou krví. Stejně tak působí trombóza jaterní tepny, která může mít řadu příčin, které nelze v tomto sdělení probírat.
Po transplantaci jater může dojít ke vzniku akutního jaterního selhání v 10 až 20 % případů. Projeví se v průběhu prvních měsíců po transplantaci. Příčinou bývá těžké ischemické poškození štěpu, akutní rejekce nebo vaskulární komplikace chirurgického typu včetně trombózy jaterní tepny. V dalším průběhu dochází ke vzniku všech známek akutního jaterního selhání. Je zajímavé, že u některých nemocných dojde ke spontánní úpravě funkce jater. U ostatních nemocných je nutná retransplantace, jejíž výsledky jsou ale horší než u primární transplantace (6).
V těhotenství
Selhání jater v těhotenství je vzácné. Existují tři příčiny jaterního selhání v těhotenství. Jsou to: HELLP syndrom, který zahrnuje hemolýzu, zvýšené jaterní testy a snížený počet destiček. Druhou příčinou je spontánní ruptura jater. Obě uvedené příčiny akutního jaterního selhání jsou spojeny s preeklampsií či eklampsií, tzn. se stavem, který se z nejasných příčin projevuje arteriální hypertenzí, proteinurií a generalizovanými otoky. Třetí příčinou akutního selhání jater v těhotenství je akutní steatóza jater, která však s cévní etiologií nesouvisí.
HELLP syndrom se rozvíjí v období před porodem a zpočátku je provázen nespecifickými příznaky, jako je únava, nauzea bez zvracení, bolest v epigastriu a pod pravým obloukem žeberním. Tyto příznaky mívají i ženy s preeklampsií bez poškození jater. Následně však dochází ke zvýšení transamináz v důsledku nekrózy hepatocytů. Vzniká hyperbilirubinémie a hemolýza. V jaterním parenchymu, získaném punkcí, jsou nacházeny (na rozdíl od eklampsie) nekrózy hepatocytů v periportálních prostorech s depozity fibrinu podobného materiálu v sinusoidech a dále fibrinové mikrotromby. Může vzniknout mikrovezikulární nebo makrovezikulární steatóza. Dále dochází k prodloužení protrombinového času, vzniku ascitu a k renální insuficienci. Mortalita matky je 3,5 %, zatímco mortalita dítěte je 44 – 60 %. Konzervativní terapie vede ke zhoršování stavu a ke zvýšení rizika úmrtí dítěte i matky, a proto jediným možným řešením je vyvolání porodu. Po porodu se nekróza hepatocytů v játrech matky rychle upraví, a to bez jakýchkoli následků (7).
Spontánní ruptura jater souvisí též s preeklampsií a vyskytuje se u starších žen, které již několikrát rodily. Projevuje se v pozdním stadiu těhotenství náhle vzniklou bolestí v pravém horním břišním kvadrantu spolu s projevy hypovolémie a šoku. Mortalita matky je 60 %. Spontánní ruptura může být součástí HELLP syndromu, pokud dochází ke krvácení do jaterního parenchymu poblíž jaterního pouzdra. Dojde-li pouze ke vzniku hematomu uvnitř jater, je možné konzervativní léčení. Při ruptuře jaterního pouzdra je nutná rychlá chirurgická intervence, která spočívá v podvazu příslušné větve jaterní tepny či v endovaskulární terapii typu angiografické embolizace. Jsou popsány případy úspěšné urgentní transplantace jater (8).
Přehřátí (heatstroke)
Vzniká při přehřátí organizmu, kdy rektální teplota přesáhne 41O C a kdy organizmus není schopen odvádět teplo fyziologickou cestou. Riziko přehřátí vzniká při neschopnosti pocení, dále jej zvyšují diuretika a anticholinergika. Postihuje mladší jedince v období extrémní fyzické zátěže, kteří nejsou dostatečně trénovaní, jako např. nováčci při výcviku na vojně apod. Dále bývají postižení starší a nemocní jedinci, častěji pak alkoholici. Poškození teplem vede k poškození všech tkání, k rozvoji neuropsychiatrických příznaků, dále pak ke vzniku šoku, komatu a smrti. Zpočátku mají nemocní těžkou laktátovou acidózu, rabdomyolýzu s poškozením funkce ledvin a poruchou vědomí. Pokud přežijí několik dní, může dojít ke vzniku akutního selhání jater spolu se selháním ledvin a se sepsí.
Známky poškození jater se projevují v prvních 24 až 36 hodinách (9). Poškození jater může být mírné až velmi těžké. K nekróze hepatocytů dochází v důsledku hypoxie a v důsledku přímého poškození jater teplem. Těžká ischémie jater je důsledkem systémové hypotenze při selhání cirkulace a také důsledkem zvýšených nároků hepatocytů na kyslík v době přehřátí. Dalším etiopatogenetickým činitelem je diseminovaná intravaskulární koagulace, která může způsobit vznik mikrotrombů v jaterních sinusoidách, resp. jejich infarkty a prokrvácení.
Při jaterní biopsii nacházíme rozsáhlé centrolobulární nekrózy hepatocytů, městnání krve v játrech, cholestázu a proliferaci žlučových duktulů. Pokud nemocný přežije, všechny histologické změny se upraví ad integrum.
Terapie v počátečním stadiu spočívá v intenzivním chlazení organizmu, dále pak v terapii šoku a sepse. Někteří nemocní potřebují hemodialýzu. Pokud nemocní přežijí prvních několik dnů, může dojít ke vzniku koagulopatie a k poruše vědomí v rámci akutního selhání jater. V uvedené situaci je jediným možným řešením transplantace jater, pokud však v předcházejících dnech nedošlo k ireverzibilnímu poškození mozku (10).
Venookluzivní nemoc
Při této nemoci dochází k fibróznímu netrombotickému uzávěru nejmenších jaterních žil v důsledku toxického poškození jejich endotelu. Toxinem mohou být pyrolizidinové alkaloidy obsažené v exotických čajích (bush tea u dětí na Jamajce) nebo kombinace cytostatik a chemoterapie, kterou dostávají nemocní před transplantací kostní dřeně (11). V důsledku poruchy odtoku krve z jater dochází k vzestupu tlaku v játrech a k nekróze hepatocytů převážně v centrolobulární zóně. Onemocnění postihuje až 21 % nemocných podstupujících transplantaci kostní dřeně. Venookluzivní nemoc není součástí nemoci příjemce proti hostiteli (graft versus host disease), která vzniká za 4 až 6 týdnů po transplantaci kostní dřeně a která není provázena akutním jaterním selháním.
Pro venookluzivní nemoc je typický vznik ikteru, ascitu, vzestupu hmotnosti, hepatomegalie, bolestí břicha, vznik encefalopatie a vysoké hladiny transamináz u nemocných, kteří obvykle před dvěma týdny podstoupili transplantaci kostní dřeně.
Onemocnění může mít mírný nebo fatální průběh (12). V jaterním punktátu se nachází koncentrické subendoteliální ztluštění stěny jaterních venul a zúžení jejich lumen. Terapie spočívá v symptomatickém ovlivňování elektrolytové a vodní rovnováhy, v podávání diuretik, v terapii encefalopatie a v omezení podávání léků metabolizovaných v játrech. Přibývají zprávy o dobrém efektu transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS), která vede k dekompresi umožněním odtoku krve z jater spojkou do dolní duté žíly (13).
Buddův-Chiariho syndrom
Je definován jako porucha odtoku krve z jater v úrovni velkých jaterních žil v důsledku jejich trombózy. Může probíhat buď akutně, nebo chronicky. Většina nemocných trpí koagulopatií nebo tendencí ke vzniku trombóz, jakými jsou myeloproliferativní syndrom, maligní onemocnění, pravá polycytémie, paroxyzmální noční hemoglobinurie či deficit proteinu C, S anebo antitrombinu III. Někdy jde o koincidenci s užíváním perorální antikoncepce. Vzestup tlaku v játrech v důsledku porušeného odtoku krve vede k rozvoji portální hypertenze a akutního jaterního selhání při masivní nekróze hepatocytů. Nemocní trpí bolestí břicha, mají hepatomegalii, ascites, encefalopatii a hepatorenální syndrom. Krvácení z jícnových varixů může situaci komplikovat, není však časté.
Někteří nemocní mají kromě neprůchodných jaterních žil zúženou dolní dutou žílu v místě, kde jaterní žíly do dolní duté žíly obvykle ústí. Tato varianta vyžaduje zvláštní postup.
Stanovení diagnózy je založeno na fyzikálním vyšetření (hepatomegalie, ascites, encefalopatie), dále pak na ultrazvukovém vyšetření včetně dopplerovského a na CT vyšetření s podáním kontrastu. Cílem těchto vyšetření je průkaz neprůchodnosti jaterních žil. V jaterním punktátu lze prokázat centrolobulární městnání, hemoragie, nekrózy hepatocytů a dilataci sinusoid.
Terapie v dnešní době spočívá v urgentních případech v obnovení odtoku krve z jater vytvořením portokavální spojky, nejčastěji v provedení TIPS, která spolehlivě řeší akutní stadium (14, 15). Dlouhodobá terapie spočívá v léčbě základního, obvykle hematologického onemocnění a v udržování průchodnosti TIPS a eventuálně v transplantaci jater.
Literatura
1. Horák J., Horký J., Ružbarský V., Rábl M.: Dočasná ischemizace jater jako model akutního jaterního selhání u psa. Rozhl. Chir., 1980, 59, 2: 86–95
2. Nouel O., Henrion J., Bernuau J., Degott C., Rueff F., Benhamou J. P.: Budd-Chiari syndrome: etiology, diagnosis and management. Medicine 1980, 61: 199–218
3. Kisloff B., Schaffer G.: Fulminant hepatic failure secondary to congestive heart failure. Dig. Dis. Sci., 1976, 21: 895–900
4. Hoffman B. J., Pate M. B., Marsh W. H , Lee W. M.: Cardiomyopathy unrecognized as a cause of hepatic failure. J. Clin. Gastroenterol., 1990, 12: 306–309
5. Riely C. A., Dean P. J., Park A. L., Levinson M. J. A.: Distinct syndrome of liver disease with multisystem organ failure associated with bile ductular cholestatis. Hepatolology 1989, 10: 73A
6. Shaw B. W. Jr., Gordon R. D., Iwatsuki S., Starzl T. E.: Hepatic retransplantation. Transpl. Proc., 1985, 17: 264–271
7. Weinstein L.: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet. Gynecol., 1985, 66: 657–660
8. Hunter S. K., Martin M., Benda J., Zlatnik F .J.: Liver transplant after massive spontaneuos hepatic rupture in pregnancy complicated by preeclampsia. Obstet. Gynecol., 1995, 85: 19–22
9. Kew M., Bersohn I., Seftel H., Kent G.: Liver damage in heatstroke. Am. J. Med., 1970, 49: 192–202
10. Hassanein T., Razack A., Gavaler J. S., van Thiel D. H.: Heatstroke: its clinical and pathological presentation, with particular attention to the liver. Am. J. Gastroenterol., 1992, 87:1392–1398
11. McDonald G. B., Shulman H. M., Sullivan K. M, Spencer G. D.: Intestinal and hepatic complications of human bone marrow transplantation. Part 1. Gastroenterology, 1986, 90: 460–477
12. Woods W. G., Dehner L. P., Nesbit M. E., Krivit W., Coccia P. F., Ramsay N. K. C., Kim T. H., Kersey J. H.: Fatal veno-occlusive disease of the liver following high dose chemotherapy, irradiation and bone marrow transplantation. Am. J. Med., 1980, 68: 285–290
13. Ochs A., Sellinger M., Haag K., Noldge G., Herbst E. W., Walter E., Gerok W., Rossle M.: Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-Chiari syndrome. J. Hepatol., 1993, 18: 217–225
14. Krajina A., Hůlek P., Eliáš P., Michl A., Heger L., Volfová M., Niangová I., Vaňásek T.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with Spiral Z stents: first clinical experience in 20 patients. Eu. Radiol., 1994, 4: 425–429
15. Hůlek P., Krajina A.: Indikace k transjugulárnímu intrahepatálnímu zkratu (TIPS). Bulletin Časopis české společnosti HPB chirurgie, 1995, 3: 24–26
e-mail: hulek@fnhk.cz