prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc.
Kardiocentrum 3. LF UK a FNKV, Praha
Obr. 1 – Koronografický nález stenózy pravé koronární tepny u pacienta s nestabilní angínou pectoris
Klíčová slova:
antitrombotická léčba • akutní koronární revaskularizace • aortokoronární bypass • intrakoronární trombóza • antiischemická terapie • trombolytická léčba
Úvod
Akutní koronární syndrom (AKS) zahrnuje klinicky nejzávažnější formy ischemické choroby srdeční (akutní Q či non-Q infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris). V zahraniční literatuře můžeme nalézt řadu studií (1, 5, 7) a doporučení (9, 20) zabývajících se problematikou léčby AKS. Zásadní změny v léčbě akutního infarktu myokardu (AIM) v posledních letech znamenaly výraznou redukci mortality. Např. hospitalizační mortalita těchto pacientů, která byla v éře před zavedením jednotek intenzivní péče kolem 30 % (2), poklesla v současné době při používání speciálních režimů trombolytik či akutní PTCA na 6 až 7 % (5, 16). Přesto se však v běžné klinické praxi opakovaně setkáváme s nesprávnou či nedostatečnou léčbou pacientů s akutním koronárním syndromem. Ne vždy jsou dostatečně využívány současné diagnostické a léčebné možnosti, např. ne vždy jsou pacienti včas indikováni ke koronarografickému vyšetření a revaskularizaci, ne vždy a ne včas je nasazen aspirin či heparin. Vzhledem k tomuto faktu, ale i vzhledem k tomu, že problémy a požadavky moderní lékařské praxe nemusí poskytnout dostatek času k vyhledávání a důkladnému prostudování poměrně rozsáhlých výše uvedených terapeutických doporučení, chtěli bychom v tomto sdělení podat přehled diagnostiky a léčby AKS především se zaměřením na antitrombotickou léčbu a akutní koronární revaskularizaci.
Léčba AKS je zaměřena na: 1. zprůchodnění koronární tepny, 2. udržení průchodnosti koronární tepny, 3. zachování funkce levé komory. Současné nechirurgické prostředky revaskularizace (antitrombotické léky nebo akutní PTCA) umožní prakticky u všech pacientů s AKS zprůchodnění koronární tepny. Výjimečně je nutné provést akutní revaskularizaci chirurgicky pomocí aortokoronárního bypassu.
Neméně podstatnou součástí léčby pacientů s proběhlým AKS je také snaha o stabilizaci ateromového plátu. Zde má nezastupitelný význam sekundární prevence ischemické choroby srdeční, tj. především dieta a léčba statiny, stop kouření, redukce váhy.
Nestabilní angina pectoris, non-Q infarkt myokardu
Patogeneze
U pacientů se stabilní formou ischemické choroby srdeční angina pectoris nebo němá ischémie vzniká na podkladě zvýšené poptávky po kyslíku v myokardu a nemožnosti zvýšení průtoku krve stenotickou koronární tepnou. Je tedy snížená tzv. koronární rezerva (poměr mezi maximálním a klidovým průtokem koronární tepnou). Naproti tomu u pacientů s nestabilní anginou pectoris nebo non-Q IM dochází primárně k progresivnímu snižování průtoku koronární tepnou (Obr. 1). Drobné eroze či trhliny aterosklerotického plátu vedou k akutním změnám ve struktuře plátu a redukci koronárního průtoku. Přechodné epizody trombotických okluzí koronární tepny v místě poškozeného plátu vedou k záchvatům klidových bolestí. Takový trombus je velmi labilní a vede pouze k přechodnému uzávěru tepny. Současně dochází k uvolnění vazoaktivních látek z trombocytů, které dále snižují koronární průtok. Při rozvoji non-Q IM dochází k rozvoji intrakoronární trombózy, která perzistuje déle než v případě nestabilní AP. Spontánní trombolýza, přítomnost kolaterál v koronárním řečišti a odeznění vazokonstrikce - to jsou faktory, které brání rozvoji transmurální ischémie a vzniku Q IM. V případě tzv. vazospastické anginy pectoris dochází k významnému, ale přechodnému zúžení průměru lumina koronární tepny na podkladě spazmu. K uvedenému spazmu dochází obvykle v proximálních částech epikardiální tepny. Obvykle tato oblast sousedí s aterosklerotickým plátem. Podklad pro spazmus dává poškozený endotel se změněnou schopností uvolňovat vazodilatační působky či reagovat na ně vazodilatací a současně hyperkontraktilní odpověď hladkého svalstva v důsledku působení mitogenů, leukotrienů a serotoninu, které se uvolňují v oblasti nestabilního plátu.
Klinická symptomatologie
Nestabilní angina pectoris (NAP) je v současné době jednou z nejčastějších příčin hospitalizace pacientů s ischemickou chorobou srdeční spolu s non-Q infarktem myokardu (non-Q IM) a tvoří více než 30 % všech přijatých akutních IM. Nestabilní angina pectoris a non-Q IM zahrnují velmi nehomogenní skupinu pacientů s ohledem na symptomatologii, ale i rozsah a patofyziologický proces probíhající v koronárním řečišti. Zahrnují tedy pacienty s nevýznamným zúžením koronárního řečiště, ale i pacienty s nemocí tří tepen, pacienty s pouhým koronárním spazmem, ale také pacienty s intrakoronárním trombem. Je tedy zřejmé, že – s ohledem i na prognózu – se jedná o nehomogenní skupinu. Přes heterogenitu této skupiny současný vývoj poznatků a léčby nestabilní anginy pectoris a non-Q IM postavil tuto problematiku do čela moderní kardiologie.
Nestabilní angina pectoris má v podstatě tři klinické varianty:
1. klidová angina pectoris, obvykle špatně reagující na nitroglycerin, bolesti jsou prolongované,
2. v posledních 2 měsících nově vzniklá angina pectoris při námaze dosahující až stupně CCSC III,
3. v posledních dvou měsících progrese stávající anginy pectoris alespoň o jednu třídu CCSC a nejméně CCSC III.
Diagnózu nestabilní anginy pectoris či non-Q IM stanovíme na základě pečlivého zhodnocení obtíží pacienta, EKG a laboratorních nálezů. Pacienti s již pozitivní anamnézou ischemické choroby srdeční mají větší pravděpodobnost, že bolest na hrudi je koronárního původu. Rovněž tak pacienti s přítomností více rizikových faktorů ICHS a pacienti vyššího věku. Ischemické změny úseků ST-T pak jen zvyšují pravděpodobnost stanovení diagnózy AKS. Zvýšení hodnot CKMB v krvi či troponinu T nebo I jsou citlivým ukazatelem ischémie či nekrózy myokardiálních buněk, ale také ukazatelem horší prognózy (12). Troponin I je poměrně nový marker poškození myocytů. Troponin I je vysoce specifický ukazatel srdečního poškození, protože se nenachází v kosterním svalu ani během neonatálního vývoje, ani v dospělosti (12). Rovněž se neobjevuje ani během tkáňové reparace při poškození kosterního svalu. Zvýšení tohoto enzymu tedy nenacházíme ani u pacientů s akutním či chronickým onemocněním kosterního svalstva – na rozdíl od troponinu T. U cca 2/3 pacientů s nestabilní anginou pectoris nacházíme zvýšení troponinu I bez zvýšení CKMB. To podporuje teorii, že troponin I je mnohem citlivější ukazatel poškození myokardu než CKMB. Tento nález lze vysvětlit pravděpodobně 13násobnou koncentrací tohoto enzymu v myocytu oproti koncentraci CKMB. Klinické studie také ukazují, že zvýšení celkových zánětlivých markerů (jako C reaktivní protein) může být nezávislým prognostickým faktorem. Vzhledem k tomu, že angina pectoris je projevem nepoměru mezi nabídkou a poptávkou kyslíku v myokardu, je nutno při stanovování diagnózy nestabilní anginy pectoris vyloučit extrakardiální vlivy vedoucí k tzv. sekundární angině pectoris – jako reaktivní tachykardie (anémie, teplota, hypoxémie, tyreotoxikóza, tachyarytmie), zvýšení afterloadu (aortální vada) nebo preloadu (dilatace srdečních oddílů, vysoký srdeční výdej), zvýšení inotropie (sympatomimetika, kokain). Po vyloučení těchto faktorů je velmi pravděpodobné, že příčinou zhoršení je primárně intrakoronární proces. Diagnóza non-Q IM je často stanovena zpětně po stanovení kardiospecifických enzymů. Avšak již samotné klinické příznaky mohou svědčit pro tuto diagnózu. Bolesti na hrudi jsou obvykle delší než 20 minut a jsou provázeny výraznou vegetativní symptomatologií. Změny úseků ST-T na EKG (deprese ST úseků různého typu či negativní vlny T) přetrvávají ještě po odeznění bolestí (Obr. 2). Vazospastická angina pectoris bývá provázena přechodnými elevacemi úseků ST. K nestabilní angině pectoris řadíme dále tzv. poinfarktovou anginu pectoris (nově vzniklé bolesti za 24 hod. až 4 týdny po IM). Může jít o ischémii v povodí jiné koronární tepny (svědčí pro nemoc více tepen), nebo ve stejném povodí (svědčí pro přítomnost kritické stenózy v infarktové tepně).
Hodnocení rizika a prognózy
Nejčastěji užívanou klasifikací vyjadřující prognózu pacientů s nestabilní anginou pectoris je klasifikace dle Braunwalda (2). Tato klasifikace zahrnuje patofyziologický aspekt, stupeň obtíží a prognózu. Z hlediska patofyziologického rozlišujeme třídu A – sekundární angina pectoris, B – primární, C – poinfarktová. Dle intenzity obtíží rozlišujeme: I. nově vzniklá AP či zhoršení předchozí AP, ale bez klidových obtíží, II. klidová AP, ale ne v posledních 48 hodinách, III. klidová angina pectoris v posledních 48 hodinách. Dále se obvykle ještě doplňuje subklasifikace dle léčby v období zhoršení: 1 – žádná terapie, 2 – standardní pro chronickou AP, 3 – maximální antiischemická terapie. Lze říci, že pacienti ve skupině I mají lepší prognózu oproti skupinám II a III a že skupina II má lepší prognózu než III. Rovněž pacienti se sekundární AP ve skupině A mají lepší prognózu než skupina B, a ta má lepší prognózu než skupina C. Další stratifikaci rizika a prognózy lze provést na základě přítomnosti a charakteru změn úseků ST a přítomnosti zvýšení hladiny troponinu T či I (12). Příčina vyšší rizikovosti a mortality ve skupině pacientů s AKS a zvýšeným troponinem I není zcela jasná. Bylo zjištěno, že pacienti s nestabilní anginou pectoris, kteří zemřeli, měli přítomny fokální myokardiální nekrózy. Lze tedy předpokládat, že zvýšení markerů myokardiální nekrózy v séru svědčí pro přítomnost i malých ložisek myokardiální nekrózy, které lze považovat za nepříznivý prognostický faktor. Je rovněž prokázáno, že pacienti se zvýšeným troponinem I v séru měli bolesti na hrudi trvající delší dobu před přijetím než pacienti s normálními hodnotami troponinu I. U pacientů s akutním IM i poměrně malého rozsahu nacházíme zvýšení hladiny troponinu I ještě za týden a více (medián 8 dnů) od IM i přes jeho velmi krátký biologický poločas v krvi.
U části pacientů však nacházíme zvýšení troponinu I pouze v prvních odběrech s následnou normalizací. Může jít o pacienty, u kterých již došlo k rozvoji IM před několika dny a nyní přicházejí vlastně již s poinfarktovou anginou pectoris. Jde tedy o pacienty se zvýšeným rizikem. To by mohlo být dalším vysvětlením pro horší prognózu pacientů s nestabilní anginou pectoris a pozitivním troponinem I. Mezi další prognosticky nepříznivé ukazatele patří hemodynamické zhoršení během bolesti při rozvoji levostranné srdeční insuficience, nově vzniklé mitrální insuficienci či hypotenzi. Prognózu dále zhoršuje přítomnost dysfunkce levé komory, nemoc více koronárních tepen, vyšší věk, přítomnost dalších onemocnění, jako je diabetes mellitus, bronchiální obstrukce, renální selhání či malignita.
Léčba pacientů s non-Q IM či nestabilní anginou pectoris
A. Všeobecná opatření
Riziková stratifikace pacientů nám umožňuje rozhodovat o typu a rozsahu léčby. Doporučení pro léčbu těchto pacientů byla publikována v řadě zahraničních i našich časopisů (20, 21). Všeobecně lze říci, že pacienti s nízkým rizikem komplikací, s dobrou reakcí bolesti na podání nitroglycerinu, mohou být léčeni ambulantně za předpokladu častých kontrol a důsledného poučení pacienta o nutnosti okamžité hospitalizace při progresi obtíží. Pacienti s prolongovanými bolestmi či akutním non-Q IM jsou léčeni na koronární jednotce či jednotce interní intenzivní péče za monitoringu EKG a krevního tlaku. Pro potvrzení či vyloučení akutního non-Q IM je nutné opakované stanovení hladiny kardiospecifických enzymů (myoglobin, CKMB, troponin I, troponin T). Pacienti se středním rizikem jsou obvykle hospitalizováni, ale na standardním oddělení.
B. Antiischemická terapie
Při podezření na akutní koronární syndrom je nutné zahájení včasné a dostatečně intenzivní léčby. Cílem léčby je kontrola obtíží pacienta a prevence rozvoje či progrese infarktu myokardu a prevence náhlé smrti. To je umožněno optimalizací poměru mezi nabídkou a poptávkou kyslíku v myokardu a dále kontrolou procesu tvorby koronárního trombu. Základem antiischemické léčby je omezení fyzické aktivity po dobu nestability a farmakologická léčba.
Nitráty podané sublinquálně či bolusově i.v. a analgetika umožňují kontrolu bolesti. Per os podané nitráty s dlouhodobým účinkem působí profylakticky proti recidivě anginózních obtíží zlepšením perfúze v ischemických oblastech myokardu (Tab. 2).
Podání i.v. nitrátů u vysoce rizikových pacientů rovněž umožňuje snížení počtu recidiv bolestí, ale i němé ischémie a současně umožní kontrolu krevního tlaku. Je nutné však počítat s rozvojem tolerance k nitrátům (podkladem této tolerance je vyčerpání sulfhydrylových skupin, snížení produkce c-GMP). K potlačení rozvoje nitrátové tolerance je proto nutný cca 12hodinový volný interval bez nitrátů při p.o. podávání a přerušení infúze nitrátů po 24 až 48 hodinách či zvýšení jejich dávky.
Betablokátory jsou skupinou léků, které jsou dále doporučovány pro pacienty s AKS. Svým účinkem na myokard, ale i systémovou cirkulaci modulují totiž příznivě anginózní symptomatologii. Mají preventivní účinek pro recidivu anginy pectoris a snižují mortalitu po AIM. Zvláště přínosné je jejich podání u pacientů se známkami zvýšení tonu sympatiku (tachykardie, zvýšení systémového krevního tlaku). Je možné bolusové i.v. podání a následná terapie p.o. (Tab. 3).
C. Antitrombotická terapie
Mezi procesy vedoucí k rozvoji AKS patří instabilizace ateromového plátu, subtotální či totální trombotický uzávěr koronární tepny, koronární spazmy, snížení perfúzního tlaku, porucha v rovnováze mezi koagulačním a fibrinolytickým systémem, nepřítomnost kolaterál, výše spotřeby kyslíku myokardem. Vzhledem k tomu, že až ve více než 80 % je příčinou AKS intrakoronární trombóza (6) tvořená převážně krevními destičkami a tenkými fibrinovými vlákny, je celkem logické, že základem léčby pacientů s nestabilní AP či non-Q IM je nasazení léků s antitrombotickým efektem. Zde je volba poměrně jednoduchá. Jde o kombinaci látek s protidestičkovým působením a antikoagulancií. Nebyl prokázán příznivý efekt trombolytické léčby u pacientů s non-Q IM a nestabilní AP, a proto intravenózní trombolýza není u těchto pacientů indikována oproti pacientům s akutním IM s elevacemi úseku ST.
Mezi nejčastěji užívané protidestičkové látky patří kyselina acetylosalicylová (Aspirin tbl., Anopyrin tbl., Aspegic inj., aj.), ticlopidin (Ticlid tbl.), clopidogrel (Plavix). Kyselina acetylosalicylová je považována za zlatý standard. Je prokázáno, že snižuje riziko vzniku fatálního a nefatálního IM o 71 % během akutní fáze AKS a o 52 % ještě po dvou letech terapie. Klíčovým místem působení je enzym cyklooxygenáza konvertující kyselinu arachidonovou do cyklického endoperoxidu. Jeho inhibicí dochází k blokádě tvorby tromboxanu A2, který indukuje agregaci destiček. Tento inhibiční účinek nastupuje do 30 až 40 minut po podání a přetrvává po celou dobu života krevních destiček. Ticlopidin rovněž inhibuje agregaci destiček, navíc brání interakci fibrinogen – krevní destička. Účinek nastupuje za 2 až 3 dny a přetrvává asi týden po vysazení. Ani jedna z těchto látek však nezasahuje do adheze destiček, proto může být jejich efekt eliminován aktivací náhradních cest procesu primární hemostázy. Při podávání protidestičkových preparátů kontrolujeme červený krevní obraz a počet destiček. Clopidogrel blokuje, obdobně jako ticlopidin, agregaci destiček indukovanou ADP a dále transformaci GP IIb/IIIa destičkových receptorů do jejich aktivního stavu. Clopidogrel má delší biologický poločas, podává se jednou denně a má minimum nežádoucích účinků. Ve studii CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin) byla prokázána stejná efektivita tohoto léku pro sekundární prevenci pacientů po IM a mozkové příhodě.
Heparin – mukopolysacharid s antikoagulačním účinkem, který vzniká zejména interakcí s antitrombinem III a faktorem X, je podáván u pacientů s AKS nejčastěji formou intravenózní kontinuální aplikace za kontrol aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Vyšetření APTT provádíme před zahájením léčby, dále za 4 až 6 hodin po zahájení léčby či po jakékoli změně v dávkování. Při stabilizaci účinku 1 až 2x denně. Heparin může vyvolat krvácení změnou krevní srážlivosti, zhoršením funkce či poklesem počtu destiček a zvýšením cévní permeability. Ukazuje se, že riziko krvácivých komplikací je přímo úměrné nikoli dávce a antikoagulačnímu efektu, ale počtu rizikových faktorů pacienta pro krvácivé komplikace (11). Proto pro zahájení léčby považujeme za nutné podrobné provedení anamnézy s ohledem na přítomnost rizikových faktorů krvácení. Hodnoty APTT by se měly při heparinizaci pohybovat v rozmezí 45 až 60 sekund (1,5 až 2násobek normy) u nemocných s přítomnými rizikovými faktory krvácení. U osob bez rizika krvácení a u osob s vyšším rizikem základního trombotického procesu by APTT mělo být mezi 60 až 75 sekundami (2,0 až 2,5násobek normy). Doporučení k podávání heparinu (11) u pacientů s akutním koronárním syndromem je podloženo některými klinickými studiemi (3). Podávání nefrakcionovaného heparinu má však některé nevýhody. Jednou z nich je problematické udržení stálé hladiny. Ve studii TIMI 9b bylo prokázáno, že i přes důsledný monitoring APTT a úpravu dávkování se podařilo optimální hodnoty APTT udržet pouze u 25 % pacientů. Zbylí pacienti byli buď poddávkováni, anebo předávkováni heparinem. Tento nález velmi proměnlivého antikoagulačního a antiagregačního účinku lze vysvětlit nepředvídatelným stupněm vazby k plazmatickým proteinům, neboť tato vazba je výrazně modifikována proteiny akutní fáze. Rovněž popsaný rebound fenomén po přerušení podávání heparinu může výrazně ovlivnit léčbu pacienta. Změnou v terapii akutního koronárního syndromu byl průkaz efektivity nízkomolekulárních heparinů u pacientů s tímto syndromem. Studie FRIC, FRISC a FRAXIS prokázaly stejnou účinnost ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem – jiné dokonce lepší (ESSENCE, TIMI 11b).
Metaanalýza těchto studií (14) prokázala statisticky významný pokles (o 20 %) ve výskytu úmrtí/nefatálního IM ve skupině léčené enoxaparinem. Tento efekt přetrvával do 43. dne sledování. Některé experimentální nálezy dávají u pacientů s AKS jasný podklad pro léčbu těmito preparáty. Nízkomolekulární hepariny mají delší a stálejší biologický efekt v cirkulaci oproti standardnímu heparinu a jsou mnohem účinnější při potlačení vazby trombinu na fibrin, mají výrazně vyšší biologickou dostupnost, podstatně méně často je při léčbě popisována trombocytopenie (13). Antitrombinová a anti-Xa aktivita heparinu je snadněji neutralizovatelná destičkovým faktorem 4, který je aktivován u pacientů s AKS, protože poměr anti-Xa aktivity a anti-IIa aktivity je u standardního heparinu 1:1, u frakcionovaných heparinů mezi 2:1 až 4:1. Dále při léčbě frakcionovanými hepariny odpadá nutnost monitoringu APTT. Otázkou zůstává délka podávání frakcionovaných heparinů. Ve studii ESSENCE bylo efektu dosaženo při mediánu podávání 2 až 6 dnů. Efekt prodloužené aplikace těchto preparátů však nebyl v dosud publikovaných studiích prokázán (ESSENCE, FRIC, FRAXIS). Délka podávání by se měla řídit příznaky, minimálně 2 – 3 dny po poslední stenokardii, u závažných koronarografických nálezů či refrakterní nestabilní angině pectoris až do revaskularizace.
Použití přímých inhibitorů trombinu, jako je hirudin a jeho deriváty, zůstává stále na úrovni klinických studií (TIMI 9b, GUSTO IIb, OASIS-2). Především vyšší výskyt krvácivých komplikací, ale i neprokázání lepšího efektu ve srovnání se standardním heparinem, zatím brání jejich širšímu použití a vyžaduje další vývoj a výzkum těchto preparátů.
Průlom v antiagregační terapii přinesl vývoj a zavedení do praxe inhibitorů destičkových receptorů GP IIb/IIIa. Receptory GP IIb/IIIa patří ke skupině destičkových receptorů, které se označují jako integriny. Patří sem další receptory na povrchu destiček – např. receptory pro kolagen, fibronektin, Willebrandův faktor a vitronektin. Inhibitory těchto receptorů jsou látky buď charakteru protilátek proti těmto receptorům (abciximab), nebo peptidových (eptifibatide) či nepeptidových (lamifiban, tirofiban) inhibitorů těchto receptorů. Výše zmíněné látky existují v intravenózní formě. Klinické studie, které testovaly abciximab (CAPTURE, EPIC, EPILOG) prokázaly jeho terapeutický přínos pro prevenci náhlé smrti na IM v souvislosti s koronární angioplastikou (PTCA). Eptifibatide v kombinaci s kyselinou acetylosalicylovou a heparinem byl testován ve studii PURSUIT u pacientů s nestabilní anginou pectoris či non-Q infarktem myokardu. I zde byla prokázána redukce rizika úmrtí na IM ještě 30. den od vzniku IM. Celková analýza studií, která zahrnovala 16 545 zařazených pacientů, ukázala jasný benefit z užití intravenózních inhibitorů GP IIb/IIIa receptorů u pacientů s nestabilní anginou pectoris či non-Q IM v podobě 12% redukce v kombinovaném ukazateli úmrtí, IM a refrakterní ischémie 30. den sledování. Výrazný profit z podávání GP IIb/IIIa receptorů vykazují pacienti s vysokým rizikem. Ve studii CAPTURE (podáván abciximab ještě před PTCA) byl ve skupině pacientů s pozitivním troponinem zaznamenán výrazný pokles klinických příhod. Ve skupině pacientů s negativním troponinem tento efekt prokázán nebyl. Dále se ukazuje, že z výše uvedené léčby profitují pacienti s AKS, který se rozvíjí i přes terapii aspirinem u pacientů s poinfarktovou AP spojenou se změnami úseku ST. Dosud ukončené studie prokázaly přínos kombinace těchto inhibitorů s heparinem a aspirinem.
Na rozdíl od Q IM studie zabývající se problematikou non-Q IM prokázaly, že podání trombolytické léčby u těchto pacientů má sporný a někdy až negativní efekt. Uplatňuje se pravděpodobně proagregační vliv plazminu a uvolňovaného trombinu v převážně „bílém“, destičkovém trombu (19). Navíc non-Q IM při dobré léčbě bez trombolýzy má malé riziko, které je jen o málo vyšší než riziko komplikací trombolýzy. Proto poměr benefit / risk je nepříznivý.
Neinvazivní versus invazivní přístup k léčbě pacientů s akutním non-Q IM a nestabilní anginou pectoris
S rozvojem akutních koronarografií a akutních PTCA či akutních chirurgických revaskularizací se vyvinula snaha porovnat účinnost této metody a medikamentózní léčby u pacientů s akutním koronárním syndromem. Prototypem této snahy byla studie TIMI 3B. Pacienti v invazivní větvi podstoupili koronarografii za 24 a 48 hodin od randomizace s následnou PTCA či chirurgickou revaskularizací. Ve větvi konzervativní terapie byli pacienti indikováni ke koronarografii až po selhání medikamentózní léčby. V primárních endpointech (úmrtí, IM, pozitivní zátěžový test po 6 týdnech) ani v kombinovaných endpointech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Trend však byl ve prospěch invazivně léčené skupiny. Rovněž tato skupina vykazovala kratší délku iniciální hospitalizace a nižší počet rehospitalizací pro anginu pectoris. Z konzervativně léčené skupiny podstoupilo časně 64 % pacientů koronarografické vyšetření pro recidivu anginy pectoris nebo časně pozitivní zátěžový test. Studie VANQWISH prokázala příznivější průběh u pacientů iniciálně zařazených do konzervativní větve. Srovnávací studie neprokázaly kontrast v počtu intervencí v jednotlivých léčebných skupinách. Současná data ukazují spíše na aditivní efekt obou léčebných postupů než jejich protiklad.
Nestabilní angina pectoris je situace spojená s rozvojem myokardiální ischémie. Intervence je často nutná pro podporu medikamentózní léčby. Naopak účinná medikamentózní léčba snižuje riziko další trombózy po koronární intervenci. O tom, zda revaskularizace bude prováděna pomocí PTCA či chirurgicky, rozhoduje anatomie koronárního řečiště a riziko a profit jednotlivých metod. PTCA je obvykle preferována u pacientů s onemocněním jedné tepny nebo u pacientů s neúměrným rizikem pro operaci. Zde však jde obvykle pouze o paliativní výkon a nikoli o kompletní revaskularizaci. Nemoc kmene levé koronární tepny či nemoc více tepen je obvykle indikací k chirurgickému řešení. Je nutno upozornit, že proběhlý i non-Q IM zvyšuje riziko kardiovaskulárních peroperačních komplikací. Proto by tito pacienti měli být stabilizováni a operováni s odstupem 4 až 6 týdnů, pokud to jejich klinický stav dovolí. Současná platná doporučení pro léčbu nemocných s akutním IM zařazují indikaci k angiografii u asymptomatických nemocných po non-Q IM do skupiny IIb, u které není, na základě současných poznatků, jasně stanovena užitečnost a účinnost případné akutní revaskularizační intervence. V současné době probíhají další prospektivní randomizované studie, jejichž cílem je zjistit, zda akutní invazivní přístup do 24 hodin od poslední stenokardie, ve srovnání s konzervativním přístupem, zlepší prognózu těchto pacientů.
Perspektivy v léčbě pacientů s nestabilní AP či non-Q IM
Stále nové a nové metody hledá moderní kardiologie, které by umožnily dostatečné posouzení stavu koronárního řečiště u nestabilních pacientů s ohledem na posouzení dalšího chování nestabilního aterosklerotického plátu. Takovou metodou je např. magnetická rezonance, která umožňuje detailní posouzení stavby plátu a stupně zánětlivého procesu v něm. Za předpokladu detailního poznání patofyziologického procesu nestabilního plátu v koronárním řečišti by byla pravděpodobně možná i cílená léčba (potlačení aktivace plátu, potlačení zánětlivé složky a prevence ruptury). Současně se nabízí rovněž perspektiva lepších antitrombotických preparátů a prevence buněčné smrti během ischémie.
Literatura
1. Becker R. C., Ansell J.: Antitrombotická léčba. Zkrácený přehled pro lékaře. JAMA-CS, 3, 1995: 358-368
2. Braunwald E., et al: Heart disease. 5th edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997: 1184-1289
3. GISSI-2: A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12 490 patients with acute myocardial infarction. Lancet, 336, 1990: 65-71
4. Gregor P., Widimský P., et al: Kardiologie v praxi. Galén, Praha, 1994
5. GUSTO trial results: American Federation of Clinical Research. Clin. Res.., 41, 1993: 207-208
6. Horie T., Sekiguchi M., Hirosawa K.: Coronary thrombosis in pathogenesis of acute myocardial infarction: histoptahological study of coronary arteries in 108 necropsied cases using serial section. Br. Heart J., 40, 1978: 153-161
7. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs antistreptase and of aspirin and heparin vs heparin alone among 41 299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet, 339, 1992: 753-770
8. Kerry L. L., Califf R. M., Simes J., et al: Holding GUSTO up to the light. Ann. Intern. Med., 120, 1994: 876-881
9. Ludlam C. A., Bennett B., Fox K. A., Lowe D. O.: Guidelines for the use of thrombolytic therapy. Blood Coagulation and Fybrinolysis, 6, 1995: 273-285
10. Reperfusion in acute myocardial infarction. Special Report. Circulation, 90, 1994: 2091-2099
11. Russell D. H., Graham F. P.: Current concepts of anticoagulation therapy. Chest, 16, 1995: 269-280
12. Galvani M., Ottani F., Ferriniet D., et al: Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 95, 1997: 2053-2059
13. Hotline Editorial: Low molecular weight heparin in acute coronary syndromes. European Heart Journal 19, 1998: 817-819
14. Antman E. M., Cohen M., Radley D., et al: Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angia/non Q wave myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation 100, 1999: 1602-1608
15. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 2, 1988: 349-360
16. Nunn C. M., O’ Neil W.W., Rothbaum D., et al: Long-term outcome after primary angioplasty: Report From the Primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 33, 1999: 640-646
17. Recommendation of Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council: The prehospital management of acute heart attacks. Eur. Heart J. 119, 1998: 1140-1164
18. The GUSTO Investigators: An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 329, 1993: 673-682
19. Anderson H.V.: Intravenous trombolysis in refractory unstable angina pectoris (Editorial). Lancet, 346, 1995: 1113-1114
e-mail: gregor@fnkv.cz
Obr. 2 – EKG pacienta s akutním koronárním syndromem na podkladě kritické stenózy kmene levé koronární tepny (deprese ST II, III, a VF, V3-6, elevace ST v aVL)