Akutní koronární syndrom II.

Kučera

10. 2. 2001 0:00

MUDr. Radovan Jirmář, prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc.,

prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.

Kardiocentrum, 3. LF UK a FN KV, Praha

Klíčová slova:

PTCA • intravenózní trombolýza (IVT) • rescue PTCA

Patogeneze

V případě Q infarktu myokardu (Q IM) dochází k ruptuře plátu a k tvorbě fixovaného a perzistujícího trombu. U těchto nemocných je ve většině případů zjis titelný úplný uzávěr věnčité tepny „červeným“ trombem. Pokud okludující trombus vede k přerušení průtoku věnčitou tepnou (Obr. 1) po delší dobu, dochází k rozvoji transmurální nekrózy. Nes tabilní plát, který je příčinou vzniku akutního infarktu, nemusí mít před příhodou charakter kritické koronární stenózy. Lze tedy říci, že hlavní determinantou akutní koronární okluze s následnou t rom botickou okluzí je nestabilita plátu, a nikoli procento závažnosti původní koronární stenózy (1). Riziko ruptury plátu je dáno jednak vlastní vulnerabilitou plátu (poměr mezi velikostí jádra bohatého na lipidy a tloušťkou fibrózního obalu, přítomností či nepřítomností zánětlivého procesu uvnitř plátu), ale také zevními spouštěcími faktory (průtokové parametry, napětí stěny cévy). Některá náhlá úmrtí jsou pravdě podobně způsobena rychlou progresí koronár ní léze, jejíž ruptura a následná trombóza vedou k fatální ischemické arytmii.

Klinická symptomatologie, ekg

Typickým anamnestickým údajem u pacientů s akutním Q IM je protrahovaná, mnohdy několikahodinová bolest na hrudi, někdy výrazně kolísavé intenzity, nereagující na podání nitroglycerinu. Na ekg jsou přítomny elevace úseků ST vyšší než 0,1 mV alespoň ve dvou svodech (Obr. 2), popřípadě již vy tvořeny vlny Q nebo nacházíme čerstvou raménkovou blokádu. K vlastní diagnóze obvykle tedy stačí anamnéza a ekg. V případě, že raménková blokáda je starého data a máme podezření na akutní IM, musíme doplnit echokardiogra fické vyšetření (porovnání se starším nálezem) a/nebo stanovit hladinu kardiospecifických enzymů (rychlé diagnostické testy papírkovou metodou pro troponin I, CKMB). Odchylný klinický nález můžeme vidět u pacientů s akutním IM a postižením pravé komory. U těchto pacientů nacházíme prakticky vždy hypotenzi, normální poslechový nález na plicích, zvýšenou náplň krčních žil, event. tzv. Kussmau lovo znamení (zvýšení náplně krčních žil v inspiriu, které je způsobeno kombinací zvýšeného žilního návratu v inspiriu do pravé komory s alterovanou funkcí). Dále může být přítomna trikuspi dální insuficience z dysfunkce papilárních svalů trikuspidální chlopně nebo pericarditis epistenocardiaca.

Léčba pacientů s akutním Q infarktem myokardu (Q IM)

Již prakticky před 100 lety bylo prokázáno, že akutní transmurál ní IM vzniká na podkladě následků úplné a pře trváva jící trombotické koronární okluze. Avšak teprve v posledních desetiletích byly vyvinuty dvě metody umožňující obnovení průtoku koronární tepnou. Farmakologická intervence je v podobě intravenózní trombolýzy (IVT) a přímé koronární revaskularizace pomocí přímé koronární angioplastiky (PTCA) nebo koroná rního bypassu (CABG), nebo kombinací těchto metod. Je zřejmé, že mezi primární faktory, které ovlivňují mortalitu těchto pacientů, patří trvání a komplet nost koronární okluze. Cílem léčby je tedy rychlé obnovení průtoku koronární tepnou.

PTCA (Obr. 3) a intravenózní trombolýza jsou v současné době dvě alter nativy v reperfúz ní léčbě pacientů s akutním Q IM, mají stejná indikační kritéria. Prospek tivní randomizované studie srov návající výše uvedené reper fúzní strate gie (3, 5, 7, 9) prokáza ly, že primární PTCA je metodou, která u pacientů s akutním Q IM zajišťuje vyš ší procento reper fúze, vede ke snížení počtu rein farktů; jako metoda má nižší výskyt krváciv ých komplik ací a iktů. Všeobecné a dlouhodobé snížení celkové mortality na statisticky významné úrovni při léčbě AIM pomocí primární PTCA versus IVT však bylo prokázáno pouze v některých publikova ných studiích (3, 5). Ukazuje se, že z léč by primární PTCA značně profitují pacienti oběhově nestabilní, pacienti léčení později než po 4 hodinách od vzniku obtíží (7), pacienti s předním akutním IM (2, 7). Základními předpo klady pro dosažení optimálních výsledků akutní PTCA je např. maxi mální zkrácení času od přijetí do nemocnice do otevření tepny a dostatečná erudovanost daného inter venčního pracoviště.

A. Léčba akutního Q IM intravenózní trombolýzou (IVT)

Klinický význam trombolýzy pro pacienty s akutním IM byl prokázán v několika velkých randomizovaných studiích (např. GISSI, ISIS, GUS TO), které zahrnovaly přes 10 000 pacientů. Souhrnná data prokazují 18% redukci celkové krátkodobé mortality u pacientů s akutním IM s elevacemi ST úseků; efekt léčby klesá s časem. Studie jasně ukázaly také určitá omezení IVT. Např. bylo prokázáno dosažení dobrého průtoku věnčitou tepnou (TIMI III) po IVT v méně než 55 % takto ošetřených pacientů, reokluze a rekurentní ischémie až u 35 % pacientů a neméně významné je i zvýšení rizika intrakraniálního krvácení (cca 1,5 %). Indikace (11) a kontraindikace a dávkování běžně používaných trombolytik jsou uvedeny v Tab. 1, 2, 3. V některých doporučeních se uvádí ještě indikace k IVT pravděpodobně prospěšné (elevace ST + věk 75 let a více), indikace k IVT pravděpodobně neprospěšné (elevace ST, čas do terapie 12 – 24 hodin od vzniku obtíží), indikace k IVT, která všeobecně není uznávána nebo efekt IVT může být i nežádoucí (elevace ST a anamnéza více než 24 hod, pacient již bez bolesti, pouze deprese ST).

V posledních letech došlo k vývoji a klinickému testování trom bolytik třetí generace. Jde o látky s rychlým nástupem účinku, s možností bolusového podávání (možnost podání v prehospitalizační fázi), s vyšší selektivitou k fibrinu. Jde např. o r-PA, TNK-t-PA, n-PA, stafyloki názu. Studie InTime 2 prokázala příznivější efekt bolusově podané lanoteplázy na rozvoj reinfarktu, srdečního selhání a nutnosti urgentní katetrizace v porovnání s akcelerovaným režimem t-PA (altepláza). Celková mortalita však v obou skupinách byla stejná, došlo však k signifikantnímu nárůstu intra kraniálního krvácení. Studie ASSENT 2 porovnávala podání ak ce lerovaného režimu t-PA (altepláza) a TNK- -tPA (tenektepláza) u pacientů s AIM s elevacemi ST úseků. Bolusové podání tenekteplázy mělo stejný efekt na 30den -ní mortalitu jako podání tPA (6,15 %, 6,18 %). Nebyla zjištěna skupina pacientů, která by jednoznačně z podání TNK-tPA či t-PA profitovala. Pouze skupina pacientů ošetřených po 4 hodinách od vzniku obtíží měla lepší prognózu při ošetření TNK-tPA. To je pravděpodobně způsobeno vysokou selektivitou TNK-tPA k fibrinu, a tedy dokonalejším rozpouštěním starší intravaskulární trombózy. Vysoká selektivita k fibrinu zřejmě souvisí i s nižším výskytem extracerebrálních krvácení. Ve skupině léčené TNK-tPA byl však pozorován vyšší výskyt ischemických mozkových příhod. Souhrnně lze říci, že studie prokázala stejnou účinnost bolusově podávaného trombolytika ve srovnání se všeobecně použí vaným akcelerovaným režimem alteplázy. Stejný výskyt intrakraniálních krvácení a nižší výskyt krvácení extrakraniálních prokázal navíc rovněž bezpečnost této léčby. Tato fakta spolu s velmi jednoduchou aplikací TNK-tPA ve formě jednorázové injekce poskytují předpoklad pro testování a zřejmě i budoucí použití této látky při přednemocniční trombolýze.

B. Léčba akutního Q IM přímou PTCA

Během posledních deseti let došlo k výraznému nárůstu v počtu pacientů ošetřených pro AIM pomocí PTCA. Ve vyspělých státech se tak podíl primárních PTCA a trombolýz pohybuje od 20 ku 80 až do 50 : 50 procent.

Vzhledem k závěrům analýz studií sro vnávajících léčbu IVT a PTCA u akutního Q IM můžeme říci, že PTCA je nejenom všeobecně srov natel nou metodou léčby s IVT, ale stále přibývá důkazů ve prospěch PTCA (9, 13). V některých studiích byl prokázán pokles celkové mortality v určitých skupinách pacientů ošetřených PTCA oproti IVT (viz výše), byla opako vaně prokázána redukce v kombinovaných ukazatelích (např. úmrtí a nový IM), snížení počtu hemoragic kých, ale i všech mozkových příhod ve skupině léčené PTCA, snížení nutnosti nové revas kularizace. Tyto rozdíly ve prospěch PTCA byly navíc prokázány ve studiích, které probíhaly v době, kdy řada center teprve získávala zkušenos ti s primární PTCA, kdy běžně nebyl používán stent nebo jeho použití se teprve dostávalo do širší praxe. Lze předpokládat, že dosažené rozdíly by byly v současné době ještě vyšší. Jen v omezené míře jsou k dispozici údaje o srovnatelné dlouhodobé účinnosti a o ekonomických aspektech obou léčebných režimů. Rozdíly v nákladech budou určeny délkou hospita lizace a nasazením úvodních i následných procedur, což se může odlišovat podle vybavení ošetřující jednotky a zavedeného protoko lu, zejména pokud se týká doby hospitalizace a opakování an giografií.

Studie hodnotící u primární PTCA vztah mezi časovou prodlevou a úspěšností léčby docházejí k nejednotným závěrům o významu délky časového intervalu před zahájením léčby. Daleko rozsáhlejší studie o trombolýze, které zahrnují mnohem větší počty pacientů léčených v prvních dvou hodinách, uzavírají, že doba do zahájení léčby má důležitý vliv na konečný výsledek. Až dosud v žádné jednot livé studii nebyl vyhodnocen dostatečný počet pacientů, u nichž by byla velmi časně použita primární PTCA, aby bylo možno spolehlivě vyjádřit vztah mezi časovým odstupem a výsledkem. Informace tohoto druhu by pomohly rozhodnout, zda by primární PTCA měla být soustředěna jen do velkých center a zda může být zavedeno převá žení pacientů původně určených k IVT za účelem PTCA, aniž by došlo ke ztrátě výhod včasného trombolytického léčení (9). V současné době probíhají studie, které srovnávají transpo rt pacientů s akutním IM z regionální nemocnice k PTCA versus IVT v regionální nemoc nici (9). Než však bude možno přijmout výsledky analýz jako přesvědčivý důkaz převahy primární PTCA nad trom bolytickou terapií, bude nutno vyjasnit několik klíčových otázek. Je to např. vyhodnocování sledovaných ukazatelů v obou skupinách pacientů ošetřených IVT nebo PTCA. Většina studií registrovala výsledky jen do okamžiku propuštění z nemocnice nebo se omezila na třicetidenní časový úsek. To zvýrazňuje časné rozdíly ve prospěch PTCA. Např. ve studii GUSTO IIb při kontrole za 6 měsíců poklesl absolutní rozdíl na polovinu. Dále je to nedostatečná statistická průkaznost a retrospektivnost analýz. Zkušenosti s IVT jsou postaveny na analýze souboru, který obsahuje více než 10 000 pacientů. Dosud největší analýza hodnotící primární PTCA byla vytvořena na souboru 2 606 pacientů (13). Ve spojení s přímou PTCA existují také některé obavy bezpečnostní povahy. To souvisí např. se zkušeností centra, které provádí primární PTCA. Neméně důležité je také určení přínosu PTCA ve skupinách pacientů, kde přínos IVT pro celkovou mortalitu je minimální či žádný (pacienti s vysokým věkovým průměrem). Současná doporučení (11, 12) staví primární PTCA jako alternativu trombolytické léčby pouze v případě, že je provedena včas lékaři, kteří mají s jejím prováděním zkušenost a kteří jsou podporováni zkušeným personálem na pracovišti s vysokým počtem prováděných výkonů. V praxi to znamená provedení více než 30 akutních PTCA na lékaře za rok. Organizace centra musí být taková, aby PTCA byla zahájena do 30 minut od přijetí pacienta.

U pacientů s AIM primárně přijatých do nemocnice s PTCA programem by měla být primární PTCA léčbou první volby.

U pacientů s AIM přijatých do nemocnice bez PTCA programu zůstává IVT zatím stále léčbou volby. Teprve probíhající či budoucí studie prokážou, zda a za jakých podmínek lze doporučovat rutinní transport k PTCA.

U pacientů s AIM, kteří mají absolutní kontraindikaci pro trom bolýzu a přijatých do nemocnice bez PTCA programu, je léčbou volby primární PTCA za předpokladu, že budou do 11 hodin přivezeni do PTCA centra (tj. aby do 12 hodin od začátku IM měli reperfúzi). Indikační kritéria k přímé PTCA jsou uvedena v Tab. 4.

C. Rescue PTCA

Zvláštní pozornost zasluhují pacienti, u kterých přistupujeme po neúspěšné IVT k „záchranné“ angioplastice. Jde o pacienty, kteří mají nejhorší prognózu, zejména pokud je AIM spojen s he modynamic kou nestabilitou. Ale i při hemodynamické stabilitě je mortalita této skupiny pacientů vysoká (15 až 20 %). Za nej důležitě jší považujeme okamžik rozhodnutí o indikaci k rescue PTCA. Oše třující lékař by neměl s rozhodnutím vyčkávat déle než 30 minut po ukončení trombolýzy a pacienta co nejrychleji dopravit do centra s PTCA programem tak, aby k zahájení revaskularizace došlo do 8 hodin od vzniku obtíží. Jedině tak lze přepokládat ještě alespoň částečný efekt této revaskularizace. Časový faktor vysvět luje pravděpodobně vyšší mor talitu ve skupině pacientů ošet řených rescue PTCA oproti skupině ošetřené primární PTCA.

V literatuře se dále uvádí vyšší četnost krvácení do ateromového plátu po IVT a sklon k hyper koagulaci po odeznění účinku IVT jako příčina horších výsledků léčby rescue PTCA oproti primární PTCA (1, 9). Prav děpodobně nej zá sadněj ším důvodem, proč pacienti s rescue PTCA ve všech studiích dopadají relativně špatně, je sama definice skupiny – rescue PTCA zpravidla otevírá koronár ní tepnu později než úspěšná trombolýza či než primární PTCA a zároveň se jedná o nemocné s velkými infarkty (u malých IM po době více než 6 hodin bolest obvykle již doznívá, a rescue PTCA se tedy u nich ani při neúspěšné trombolýze zpravidla nein dikuje). Je však dobře známo, že tito nemocní (s neúspěšnou trombo lýzou) mají velmi vysokou mortalitu při konzervativní léčbě.

D. Další léčebná a režimová opatření

Nedílnou součástí léčby pacientů s akutním Q IM léčených primární PTCA je po výkonu i péče o tříslo a antitrombotická terapie. Po provedené PTCA již není obvykle dále podáván heparin, při poklesu APTT pod 60 sekund je odstraněn zavaděč z třísla (po předchozím podání IVT vyčkáváme poklesu trombinového času pod 60 sekund), následuje manuální komprese a naložení cirkulární komprese na dobu 12 – 14 hodin. Po odstranění komprese musí nemocný zůstat ještě minimálně 2 hodiny na lůžku.

Od přijetí jsou pacienti léčeni kyselinou acetylsalicylovou v dávce 200 mg/den, v případě aplikace stentu je pacientům podáván ticlopidin v dávce 250 mg 2x denně (nebo clopidogrel 75 mg 1x denně) po dobu jednoho měsíce. Ihned po vytažení zavaděče z třísla je aplikován Fraxiparin 0,8 ml s.c., nebo Enoxaparin 60 mg s.c. a další 3 dny tato dávka 1x denně.

Samozřejmou součástí léčby všech pacientů s akutním Q IM je při respektování kontraindikací podání beta-blokátorů již od přijetí do nemocnice, popřípadě nasazení ACE-inhibitorů u pacientů s dysfunkcí levé komory (EF pod 40 %) nebo při známkách srdeční insuficien ce. Léčba pacientů s infarktem pravé komory je po provedené revaskularizaci založena na volumexpanzi za monitorování tlaků v plicnici, vynechání nitrátů, diuretik, morfinu, popřípadě za nasazení inotropní podpory dobutaminem. Včasná léčba komplikací akutního IM (zejména ruptura mezikomorového septa, akutní významná mitrální insufici ence) je nedílnou součástí komplexní péče o pacienty s akutním IM, tato proble matika ale již přesahuje rámec tohoto sdělení. Nedílnou součástí komplexní péče o pacienty s akutním IM je i jejich strat ifi kace podle rizika. Zejména ve skupině pacientů ošetřených IVT je nutné vymezit skupinu pacientů, kteří budou profitovat z časné koronarografie a intervence. Mezi pacienty, kteří mají po akutním IM zvýšené riziko nepříznivé prognózy a kteří jsou kandidáty pro časnou koronarografii či intervenci, patří nemocní s rozsáhlým infarktem myokardu (ejekční frakce pod 40 %), s rezidu ální ischémií (poinfarktová angina pectoris či pozitivní časný zátěžový test), se známkami elektrické nestability v sub akutní fázi, pacienti s postižením kmene levé koronární tepny nebo tří koronárních tepen, omezenou tolerancí zátěže nebo známkami srdeční insuficience. Dlouhodobou prognózu zhoršují následující faktory: věk nad 70 let, předchozí IM, AIM přední stěny, diabetes mellitus, perzistující fibrilace síní. Z hlediska výše zmíněné stratifikace je nezbytné provedení echokardiografického vyšetření před propuš těním paci enta, u pacientů elektricky nestabilních provedení holterovského monitorování ekg, rovněž zátěžový test (ergometrie či dobutamin ový echokar diografický zátěžový test) je možno bezpečně provést u stabilních pacientů ještě před propuštěním.

Přes výrazný pokrok v diagnostice a léčbě akutního IM zůstává toto onemocnění stále závažným společenským, ekonomickým a zdravotnickým problémem v hospodářsky rozvinutých zemích. V USA je to cca 1,5 milionu pacientů/rok, kteří onemocní akutním IM. Ačkoli se mortalita na akutní IM za poslední desetiletí snížila o 30 %, toto onemocnění stále pro cca 1/3 pacientů s akutním IM představuje onemocnění fatální. Asi 50 % časných úmrtí přichází do 1 hodiny od vzniku IM a nejčastější příčinou je fibrilace komor. Je tedy zřejmé, že i přes současný stav existují další možnosti, jak zlepšit osud pacientů s akutním IM. Možné rezervy jsou v časné přednemocniční léčbě (rychlejší dostupnost časné defibrilace, výzkum přednemocniční trombolýzy bolusově podávanými trombolytiky, dořešení otázky transportu pacientů k akutní PTCA do centra s 24hodinovým PTCA provozem), v nemocniční léčbě (další zkrácení času od přijetí pacienta do zahájení reperfúze, intenzivnější antiagregační terapie během revaskularizace a po ní, vývoj nových postupů a léků snižujících riziko restenózy po PTCA), v chronické léčbě po propuštění (důsledná sekundární prevence, vývoj nových perorálních antiagregačních přípravků, další výzkum zánětlivé etiologie aterosklerózy a možnosti zásahu do ní, další výzkum poruch metabolizmu jako dalších možných rizik rozvoje aterosklerózy, výzkumy v oblasti genetiky).

Literatura

1. Falk E., Shah P. K., Fuster V.: Coronary plague disruption, Circula tion, 92,1995, s. 657-671

2. Garcia E., Elizaga J., Perez-Castellano N., et al.: Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction, J.Am.Coll.Cardiol. 33, 1999, s. 605-611

3. Grines C. L., Browne K. F., Marco J., et al.: A comparison of immediate angioplasty with throm bolytic therapy for acute myocar dial infarction, N.Engl. J.Med. 328, 1993, s. 673-679

4. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Col laborative Group. Randomized trial of intravenous strep tokinase, aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspec ted acute myocardial infarction : ISIS-2. Lancet 2, 1988, s. 349-360

5. Nunn C. M., O’Neill W. W., Rothbaum D., et al.: Long-term outcome after primary angioplasty: Report From the Primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J.Am.Coll.C ardiol. 33, 1999, s. 640-646

6. Recommendation of Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council: The prehospital management of acute heart attacks. Eur.Heart J. 119, 1998, s. 1140-1164

7. The global use of strategy to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb): Angioplas ty substudy inves tigators. A clini-cal trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N.Engl. J .Med. 336, 1993, s. 1621-1628

8. The GUSTO Investigators: An international randomized trial compa ring four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N.Engl.J.Med. 329, 1993, s. 673-682

9. Widimský P., Groch L., Aschermann M., Vojáček J., a spol.: Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a cathetrization laboratory ; the PRAGUE study. Eur.Heart.J. 21, 2000, s. 823-831

10. Anderson H. V.: Intravenous trombolysis in refractory unstable angina pectoris (Editorial). Lancet 346, 1995, s. 1113-1114

11. Doporučené postupy v kardiologii: Česká kardiologická společnost. Medica Publishing and Consulting, Brno, 1999

12. 1999 Update: American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol. 34, 1999, s. 890-911

13. Weaver W. D., Simes J., Betriu A., et al.: Srovnání primární koronární angioplastiky a intravenózní trombolytické terapie u akutního infarktu myokardu. JAMA, 6, 1998, s. 182-188

e-mail: gregor@fnkv.cz