MUDr. Jiří Charvát, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, FN Motol, Interní klinika
Klíčová slova
angina pectoris • autonomní systém • náhlá smrt • medikamentózní léčba • perkutánní transluminální koronární angioplastika • koronární stent
Úvod
Termín akutní koronární syndrom zahrnuje akutní Q a non- -Q srdeční infarkt, nestabilní anginu pectoris, němě probíhající ischémii myokardu a náhlou smrt na podkladě změn v koronárním řečišti. Příčinou všech uvedených stavů je společný patofyziologický podklad, který představuje trombus nasedající na prasklý aterosklerotický plát ve věnčité tepně. Vzhledem k možnosti detekce minimálního poškození myokardu monitorací biochemických parametrů v posledních letech (troponin T a I) a k stále rostoucí frekvenci invazívních výkonů na koronárních tepnách byla v roce 1998 vypracována společně Evropskou a Americkou kardiologickou společností nová definice srdečního infarktu. Význam uvedeného stavu je zřejmý, protože srdeční infarkt a ostatní akutní koronární syndromy jsou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích(1).
Diabetes mellitus je závažné metabolické onemocnění, které je spojeno s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Patří mezi klasické rizikové faktory ischemické choroby srdeční. Epidemiologické studie ukázaly zvýšený výskyt ischemické choroby srdeční u diabetiků, a to jak stabilní anginy pectoris, ale také stavů, které v současnosti řadíme pod pojem akutní koronární syndrom, jako je nestabilní angina, nefatální a fatální srdeční infarkt a náhlá smrt. Zdroje SZO udávají prevalenci ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26 % až 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1–3 %, což je 2krát více než u ostatní populace. Riziko úmrtí je u diabetiků ve srovnání se stejně starými nediabetiky významně vyšší, a to 2,5krát u mužů, a dokonce 4krát u žen. Zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací u diabetiků se projevuje tím, že 50–60 % všech úmrtí je u nich na podkladě ischemické choroby srdeční. Výskyt akutního srdečního infarktu je u diabetiků 4krát vyšší a jeho mortalita je 2krát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období než u ostatní populace. Ačkoliv se v posledních desetiletích v USA a západní Evropě a po roce 1989 i u nás počet úmrtí pro koronární chorobu snížil v celé populaci, u diabetiků k tomuto pozitivnímu trendu nedochází(2). Vysvětlení tohoto jevu není jasné, ale je možné, že ovlivnění dalších rizikových faktorů u diabetiků (jako je např. dyslipidémie a hypertenze) musí být výraznější než u nediabetické populace, aby došlo ke stejnému trendu jako u nediabetiků. Tento názor je podporován skutečností, že sedmiletá incidence srdečního infarktu u diabetiků bez doposud diagnostikované ischemické choroby srdeční je stejná jako u nediabetiků s již stanovenou diagnózou koronární choroby. Současně je známo, že přes pokroky invazívní kardiologie a kardiochirurgie zůstává, i při jejich použití, prognóza u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční ve srovnání s nediabetiky závažnější. Zmíněné údaje ukazují na závažnost přítomnosti diabetus mellitus u ischemické choroby srdeční, zejména pro prognózu akutních koronárních syndromů(2).
Specifika akutního
koronárního syndromu u diabetiků
V hlavních rysech se klinický obraz všech akutních koronárních syndromů neliší od ostatních nemocných. Proto zde uvedeme jen specifika, se kterými se u diabetiků setkáváme.
Je známo, že u nediabetické populace vzniká největší počet akutních koronárních příhod v časných ranních hodinách, kdy dochází k vzestupu katecholaminů v krvi, ke zvýšení tonu sympatiku a systémového tlaku. Další menší vrchol je popisován v pozdních odpoledních hodinách. Tato diurnální závislost neplatí u diabetiků, u kterých je doba vzniku akutní koronární příhody rovnoměrně rozložena v průběhu celého dne, protože současně je u nich sníženo diurnální kolísání hladiny katecholaminů, tepové frekvence a krevního tlaku. Tyto změny typické pro diabetes mellitus jsou způsobeny poruchou autonomního systému, která je u diabetiků a zejména těch, kteří mají současně koronární chorobu, velmi častá(3).
Na rozdíl od ostatní populace není výskyt akutního koronárního syndromu u diabetiků častější u mužů. Naopak prognóza žen se srdečním infarktem je považována za horší ve srovnání s muži, což může souviset s vyšší incidencí diabetu a hypertenze. Tato skutečnost není ovlivněna trombolytickou léčbou, primární angioplastikou, aterektomií nebo aortokoronárním bypassem. Rovněž u nestabilní anginy pectoris je ve skupině žen významně větší podíl diabetu a hypertenze, zatímco u mužů se většinou uvádí častější kouření. Některé studie však uvádějí, že celková prognóza mužů s diabetem v průběhu koronární příhody není celkově lepší, protože mají podstatně větší předhospitalizační mortalitu(4).
Větší infarktové ložisko, levostranná srdeční slabost, kardiogenní šok, síňová fibrilace, významné blokády atrioventrikulárního vedení jsou popisovány častěji u diabetiků během akutní fáze srdečního infarktu, zatímco výskyt komorových tachyarytmií je srovnatelný se skupinou nediabetiků(5). Dřívější názor, že u nediabetiků se setkáváme častěji s nebolestivým infarktem, nebyl dlouhodobým sledováním ve Framinghamské studii potvrzen.
Závažnost prognózy v akutní fázi srdečního infarktu u diabetiků koreluje s výší vstupní glykémie. Metaanalýza 15 studií ukazuje, že diabetici se vstupní hodnotou přesahující 10 mmol/mají významně horší krátkodobou prognózu. I u nediabetiků je hodnota vyšší než 6 mmol/v akutní fázi infarktu spojena s větším rizikem než u nemocných s normoglykémií. Glykémie nad 8 mmol/
u nediabetiků je spojena s rizikem vývoje levostranného srdečního selhání a kardiogenního šoku(2).
Srdeční infarkt má negativní vliv na sacharidový a lipidový metabolismus při zvýšené stimulaci sympatického nervového systému a zvýšených hodnotách katecholaminů v krvi. Dochází ke zvýšení volných mastných kyselin v cirkulaci. Snížení glukózové tolerance je spojeno s řadou poruch fyziologických funkcí, jako je lipolýza v tukové tkáni, jaterní a svalová glykogenolýza, katecholaminy indukovaná suprese výdeje inzulínu a zvýšení koncentrace růstového hormonu a kortizolu v krvi. Uvedené změny, které se objevují i u nediabetiků, mají především u diabetiků negativní vliv na poměr mezi nabídkou a spotřebou kyslíku v myokardu, což může mít vliv na celkový rozsah ischémie(6).
Náhlá smrt (definována jako úmrtí během 1 hodiny od začátku příznaků), která patří mezi akutní koronární příhody, je u diabetiků významně častější. Její incidence je zvýšena již u nemocných s porušenou glukózovou tolerancí. Zvýšené riziko náhlé smrti u diabetiků je nejspíše na podkladě kombinace více změn v průběhu nemoci. Diabetes vede k autonomní neuropatii, která je u většiny diabetiků spojena s relativní převahou sympatiku(7). Autonomní neuropatii u diabetiků diagnostikujeme na podkladě Ewingových testů nebo lépe vyšetřením variability tepové frekvence při Holterově monitorování(8). S patologickými výsledky těchto vyšetření se setkáváme již u jedinců s porušenou glukózovou tolerancí. Výsledkem je tendence k rychlejší tepové frekvenci, která byla rozpoznána jako nezávislý rizikový faktor náhlé smrti. Dále mají diabetici ve srovnání se stejně starou nediabetickou populací delší QT a QTc na EKG a větší disperzi tohoto intervalu. Zvýšená hmotnost levé komory srdeční u diabetiků ve srovnání s ostatní populací představuje také významnou změnu, která má vztah k riziku náhlé smrti(7). Ve Framinghamské studii téměř 50 % úmrtí při srdečním infarktu bylo náhlých, s čímž se shodují údaje i z dalších pozorování. Náhlá smrt může být také následkem arytmie po ruptuře aterosklerotického plátu, ke které při diabetu dochází častěji, a následné koronární trombóze. Diabetici mají tendenci k hyperkoagulaci a mají řadu dalších rizik spojených s nestabilitou plátu. Náhlá smrt je tak i u diabetiků často v souvislosti s nejčasnější fází akutního srdečního infarktu.
U diabetiků se podle literárních zdrojů setkáváme častěji než u ostatní populace se známkami němé ischémie, která se projevuje depresemi ST úseku na EKG nebo při Holterově monitorování bez současné anginózní bolesti(9). Rovněž při ergometrickém vyšetření nalézáme ischemické změny bez doprovodné bolesti. Absence příznaků neznamená, že choroba je méně závažná nebo ischemické ložisko méně rozsáhlé. Koronarografické nálezy u zcela asymptomatických nemocných s prokázanou ischémií ukázaly anatomická postižení obdobná jako u symptomatických nemocných(9). Podle některých studií je frekvence významné koronární choroby u diabetiků 2. typu s dalším alespoň jedním rizikovým faktorem 8 let od stanovení diagnózy až 25 % u jinak asymptomatických jedinců. U nemocných nad 60 let má pravděpodobně více než třetina asymptomatických diabetiků významnou koronární chorobu. Větší frekvence němé ischémie u diabetiků se vysvětluje rozvojem senzitivní a autonomní diabetické neuropatie, které jsou pro diabetes specifické.
Léčba akutního koronárního syndromu
Medikamentózní léčba
Principy medikamentózní léčby akutního srdečního infarktu se zásadně neliší od léčby nediabetiků. V našich podmínkách (ale i jinde ve vyspělých zemích) na většině pracovišť představuje základ léčby akutního infarktu farmakologická fibrinolýza, která je u diabetiků podle metaanalýz rozsáhlých studií ještě účinnější než u nediabetiků. 35denní mortalita u diabetiků, kterým byla podána fibrinolýza, byla 13,6 % ve srovnání s 17,3 % bez této léčby, což znamená, že podání této léčby zlepšilo krátkodobou prognózu o 21,7 %, zatímco pokles 35denní mortality u nediabetiků je 14,3 %. Významný efekt trombolytické léčby u diabetiků přetrvává i po 5 mě sících (Lancet, 1994). Výskyt krvácivých komplikací v průběhu trombolýzy není u diabetiků ve srovnání s ostatními nemocnými zvýšen, včetně rizika intraokulárního krvácení. Počet rekanalizovaných cév 90 minut po trombolýze se u diabetiků od ostatních neliší, stejně tak ejekční frakce levé komory. U diabetiků je však v dalším průběhu významně větší množství reokluzí a reinfarktů(10).
Velký význam při léčbě diabetiků s akutním koronárním syndromem se připisuje b-blokátorům. Souhrnné výsledky studií s b-blokátory podanými v době akutní příhody ukazují 37% snížení mortality u diabetiků ve srovnání s pouze 13% redukcí mortality ve skupině nediabetiků (Karlson et al., 1993). b-blokátory mají i pozitivní vliv na dlouhodobou prognózu a měly by být součástí sekundární prevence u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční, jestliže není zřejmá kontraindikace jejich podávání(11). Význam fibrinolýzy a b-blokátorů podtrhuje skutečnost, že jejich kombinované podání v době akutní příhody snižuje dlouhodobou mortalitu u diabetiků na úroveň nediabetiků bez této léčby(2). b-blokátory jsou rovněž nejúčinnější léky z hlediska prevence náhlé smrti u diabetiků(7).
Studie s inhibitory ACE ukázaly, že jejich podání do 36 hodin od začátku koronární příhody má u diabetiků zřejmě příznivý vliv. Ve studii GISSI III bylo podání lisinoprilu spojeno s významným poklesem šestitýdenní mortality jak u diabetiků léčených inzulínem (11,8 % proti 21,1 % v kontrolní skupině), tak i u diabetiků léčených perorálními antidiabetiky (8 % proti 10,6 %). U nediabetiků nebyl podobný vliv lisinoprilu zjištěn(12). Podobné výsledky byly zjištěny i ve studii TRACE s trandolaprilem.
Velký význam při léčbě akutních koronárních syndromů mají antiagregační a antikoagulační léky. Metaanalýza randomizovaných studií o vlivu antiagregační léčby v průběhu a po akutním srdečním infarktu ukázala pozitivní vliv kyseliny acetylsalicylové (ASA) i u diabetiků(13). ASA má antiagregační efekt, který je důsledkem nezvratné inhibice cyklooxygenázy, která konvertuje kyselinu arachidonovou na tromboxan A2, v cévní stěně potom kyselinu arachidonovou na prostacyklin a prostaglandin E1. Při nízkých dávkách (75–325 mg denně) převládá inhibice syntézy tromboxanu A2, ale nikoliv prostacyklinu a prostaglandinu E1. U nemocných s ischemickou chorobou srdeční vede ASA u diabetiků ke snížení všech kardiovaskulárních příhod, náhlé smrti i cévních mozkových příhod. Při souhrnném posouzení četnosti kardiovaskulární mortality, srdečního infarktu a cerebrovaskulární příhody bylo diagnostikováno 18,5 % těchto kardiovaskulárních příhod u diabetiků, kterým byl podán aspirin, což představuje významný rozdíl proti 22,5 % příhod ve skupinách, kterým bylo podáno placebo. Ve skupině intervenovaných diabetiků nebyl zaznamenán vyšší výskyt krvácivých komplikací. Podobné výsledky byly zjištěny i ve studiích s jinými antiagregačními přípravky, jako je tiklopidin, klopidogrel. Kombinace aspirinu a klopidogrelu má zřejmě aditivní účinek na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality, což platí i ve skupině diabetiků(1).
Časnou mortalitu i střednědobou incidenci úmrtí, srdečního infarktu a recidivu anginy pectoris snižují inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa u nemocných s nestabilní anginou pectoris a non-Q srdečním infarktem, včetně diabetiků. Třicetidenní mortalita při podání eptifibatidu byla významně snížena ve skupině diabetiků léčených inzulínem ve srovnání s nediabetiky. Metaanalýza slučující všechny diabetické nemocné ve studiích s IIb/IIIa inhibitory ukázala, že u diabetiků bylo dosaženo dvakrát většího snížení četnosti srdečních příhod než u nediabetiků(1). Nízkomolekulární hepariny jsou v léčbě nestabilní anginy pectoris nebo non-Q srdečního infarktu účinnější než placebo, přičemž u diabetiků nacházíme srovnatelný efekt s nediabetiky a jeho podání není u diabetiků spojeno se zvýšeným rizikem krvácení(1).
V léčbě akutního koronárního syndromu včetně diabetiků mají své místo i statiny, které podle posledních zpráv vedou ke stabilizaci plátu, a tím snižují frekvenci následných kardiálních příhod.
Prognózu nemocných s diabetes mellitus a akutním koronárním syndromem může pravděpodobně více než u nediabetiků ovlivnit účinná metabolická kontrola. Její vliv byl posouzen v multicentrické švédské studii DIGAMI(6). Zvýšený metabolismus volných mastných kyselin a zhoršená glykolýza ovlivňují v průběhu koronární příhody nejenom ischemickou, ale rovněž neischemickou část myokardu. Jedním ze způsobů, jak potlačit nadměrnou oxidaci mastných kyselin, je podání glukózy s inzulínem. Ve studii DIGAMI bylo 620 diabetiků s akutním srdečním infarktem randomizováno na intervenční skupinu, které byla co nejdříve po přijetí aplikována infúze glukózy s inzulínem, následována intenzifikovanou léčbou několika subkutánními dávkami inzulínu po dobu 3 měsíců, a na kontrolní skupinu, kde diabetes byl léčen konvenčním způsobem. Trombolytická léčba a b-blokátory byly aplikovány u všech nemocných, kde nebyla přítomna kontraindikace, přičemž ve frekvenci podání těchto léků nebyl významný rozdíl mezi skupinami. Glykémie byla významně lépe kontrolována v intervenční skupině. Celková mortalita po 1 roce byla u intervenční skupiny 18,6 %, což bylo významně méně než 26,1% u konvenčně léčených nemocných. Ještě více byl vyjádřen pozitivní vliv uvedené léčby u nemocných, kteří neměli předchozí infarkt, neměli známky levostranné srdeční slabosti a nebyli před proděláním srdečního infarktu léčeni inzulínem. V této skupině byl jednoroční pokles mortality 52 %. Významný rozdíl v mortalitě přetrvává i v dalších letech (Tab.). Jedním z vysvětlení pozitivního vlivu studované léčby může být skutečnost, že intenzifikovaná inzulínová léčba u diabetiků 2. typu vede ke snížení hladiny fibrinogenu a PAI-I ve srovnání s konvenční léčbou u nemocných s akutním koronárním syndromem. Studie byla kritizována vzhledem k poměrně malému souboru, dále byla provedena v době, kdy nebyly běžně prováděny intervence na koronárních tepnách u akutních koronárních syndromů. Na podkladě této a dalších klinických studií je možné již dnes předpokládat pozitivní vliv takového přístupu především u diabetiků s nestabilní anginou pectoris, non- -Q srdečním infarktem nebo u nemocných s úspěšnou rekanalizací v průběhu srdečního infarktu, avšak je nutné její výsledky ověřit v dalších studiích dříve, než podobný přístup bude možné rutinně doporučit.
Intervenční léčba
Katetrizační léčbou rozumíme provedení perkutánní transluminální koronární angioplastiky, velmi často spojené s implantací koronárního stentu. Koronární intervence byla u nemocných s akutním koronárním syndromem dříve spojena s vyšším rizikem infarktu myokardu nebo smrti než u zákroků s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Zlepšení výsledků přinesla zejména dostupnost intrakoronárních stentů a v poslední době také využití inhibitorů destičkového glykoproteinu IIb/IIIa. Angiografická úspěšnost katetrizační revaskularizace je u diabetiků srovnatelná s nediabetiky, ale liší se především, podobně jako u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční, v četnosti koronárních reokluzí, i když použití koronárních stentů jejich frekvenci významně snížilo. Častější výskyt reokluzí u diabetiků je vysvětlován zvýšenou neointimální hyperplazií(14). Vyšší frekvencí reokluzí a nedostatečnou celkovou revaskularizací je také vysvětlována vyšší dlouhodobá mortalita u diabetiků po intervenci na koronárních tepnách. Velmi významné se jeví proto použití inhibitorů IIb/IIIa. Ve studiích EPI a EPILOG(15) byl sledován význam podání abciximabu při provedení koronární balónkové angioplastiky, ve studii EPISTENT(16) kombinace abciximabu s aplikací koronárního stentu. Data z těchto studií ukazují, že podání abciximabu u diabetiků je spojeno s významným poklesem jednoroční mortality, která byla 2,5 % u intervenované skupiny ve srovnání se 4,5 % v kontrolní skupině léčené placebem. Pozitivní vliv abciximabu byl výraznější u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Abciximab snížil mortalitu na úroveň nediabetiků, kterým bylo podáno placebo. Ve skupině, kde se vyskytovala ještě obezita a hypertenze, byl efekt ještě výraznější. Významný vliv byl přítomen i u nemocných, kteří ke kompenzaci diabetu dostávali inzulín. Největší přínos abciximabu byl u těch nemocných, kteří potřebovali intervenci na více koronárních tepnách. Vedle vlivu na mortalitu poklesla i potřeba reintervencí. Vedle abciximabu byl studován i eptifibatid a tirofiban. I u těchto léků byl zjištěn pozitivní vliv na prognózu u nemocných s akutním koronárním syndromem po akutní intervenci, avšak data o podskupině diabetiků nejsou publikována. Abciximab je doporučováno podat na počátku intervence na koronárních tepnách vzhledem k tomu, že bylo ukázáno, že je účinný již před jejím zahájením. Údaje získané pomocí intravaskulární sonografie svědčí o tom, že abciximab ve srovnání s placebem snižuje proliferaci neointimy u diabetiků s implantovaným stentem, ale nikoliv u nediabetiků(17).
Samozřejmým požadavkem před rozhodnutím o indikaci ke katetrizační léčbě je provedení koronární angiografie. Na podkladě jejího výsledku musíme posoudit i možnost akutní chirurgické intervence, ke které jsou indikováni nemocní se stenózou kmene levé koronární tepny, s postižením všech tří koronárních tepen nebo s koronárním postižením anatomicky nevhodným ke katetrizační léčbě. Řada autorů i v této indikaci klade rovněž důraz na dobrou metabolickou kompenzaci diabetu v době intervence, včetně převedení diabetika na intenzifikovaný inzulínový režim, častou kontrolu glykémie. Podání statinů, které vede ke stabilizaci plátů v koronárních tepnách, se jeví jako dvojnásob užitečné u diabetiků(18).
Prevence akutních koronárních syndromů
Prevence akutních koronárních syndromů u diabetiků se téměř kryje s pojmem sekundární prevence ischemické choroby srdeční a přesahuje rámec tohoto sdělení. Nicméně je na místě i zde zopakovat, že diabetici představují velmi rizikovou skupinu nemocných. Řada studií ukázala, že úprava rizikových faktorů musí být u diabetiků daleko významnější než u ostatní populace, abychom mohli předpokládat podobné ovlivnění dlouhodobé prognózy jako u nediabetiků. Řada otázek v této oblasti není ještě vyřešena. Z hlediska kompenzace diabetu je nutné posoudit, zda jeho dlouhodobá kompenzace na hodnoty HbA1c pod 6 % ovlivní příznivě prognózu kardiovaskulárního onemocnění, se zájmem očekáváme výsledky studie z Velké Británie, ve které je posuzován vliv hypolipidemické léčby na makrovaskulární a mikrovaskulární komplikace u diabetiků. Není již pochyby o tom, že hodnoty krevního tlaku u diabetiků je vhodné snížit až na 130/80 mmHg, i když je třeba se vyhnout náhlému poklesu krevního tlaku u starších jedinců.
Nefarmakologická intervence je mnohdy těžká pro obtížnou spolupráci s nemocnými, nicméně je jí potřeba věnovat maximální pozornost. Především redukce váhy, abstinence kouření a rozumná fyzická zátěž jsou velmi žádoucí.
U všech diabetiků 2. typu je z farmakologického hlediska vhodné doporučit antiagregační léčbu, u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční na podkladě výsledků studie HOPE a MICROHOPE jsou indikovány inhibitory ACE. b-blokátory prodlužují významně život diabetiků s ischemickou chorobou srdeční při dlouhodobé aplikaci.
K sekundární prevenci patří také invazívní (katetrizační, chirurgické) ošetření koronárních tepen v období, kdy je diabetik stabilní.
Závěr
V léčbě akutního koronárního syndromu bylo dosaženo v poslední době nepochybně velkého pokroku, který vede k zlepšení krátkodobé i dlouhodobé prognózy nemocných. Avšak u diabetiků akutní koronární syndrom zůstává spojen s významně závažnější prognózou ve srovnání s nediabetiky, i přes pokroky ve farmakologické a intervenční léčbě. Řada otázek týkajících se léčby akutního koronárního syndromu obecně a diabetiků zvlášť je v současné době objektem probíhajících studií, jejichž výsledky zřejmě náš současný pohled upraví.
1. Hammoud, T., Tanguay, JF., Bourassa, MG. Management of Coronary Artery Disease: Therapeutic Options in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 355–365.
2. Charvát, J., et al. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. 1. vydání, Praha : Triton, 2001, 203 s.
3. Jacoby, RM., Nesto, RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient : pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol, 1992, 20, p. 736–744.
4. Aronson, D., Rayfield, EJ., Chesebro, JH. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med, 1997, 126, p. 296–306.
5. Karlson, B., Herlitz, J., Hjalmarson, A. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients. Diabet Med, 1993, 10, p. 449–454.
6. Malmberg, K. for the DIGAMI Study Group: Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ, 1997, 314, p. 1512–1515.
7. Balkau, B., Jouven, X., Ducimetiere, P. Diabetes as a risk factor for sudden death. Lancet, 1999, 354, p. 1968–1969.
8. Ewing, DJ., Boland, O., Neilson, JM. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected death in male diabetic patients. Diabetologia, 1991, 34, p. 182–185.
9. Marchant, B., Umachandran, V., Stevenson, R. Silent myocardial ischemia: role of subclinical neuropathy in patients with and without diabetes. J Am Coll Cardiol, 1993, 22, p. 1433–1437.
10. Fibrinolytic Therapy Trialist’s Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet, 1994, 343, p. 311–322.
11. Jonas, M., Reicher-Reiss, H., Boyko, V., et al. Usefulness of beta-blocker therapy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Am J Cardiol, 1996, 77, p. 1273–1277.
12. Zuanetti, G., Latini, R., Maggioni, A. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3 study. Circulation, 1997, 96, p. 4239–4245.
13. Antiplatelet Trialist’s Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ, 1994, 308, p. 81–106.
14. Stein, B., Weintraub, WS., Gebhart, SP., et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary. Circulation, 1995, 91, p. 979–989.
15. Kleiman, NS., Lincoff, AM., Kereiakes, DJ., et al. for the EPILOG Investigators. Diabetes mellitus, glycoprotein IIb/IIIa blockade, and heparin. Evidence for complex interaction in a multiceter trial. Circulation, 1998, 97, p. 1912–1920.
16. The EPISTENT Investigators. Randomized placebo-controlled and baloon-angioplasty-controlled trial to asses safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet, 1998, 325, p. 87–92.
17. The ERASER Investigators. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis (ERASER Study). Circulation, 1999, 100, p. 799–806.
18. Al-Rashdan, IR., Rankin, JM., Elliot, TG., et al. Glycemic control and major adverse cardiac events after PTCA in patients with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, 97A (abstr).
e-mail: jiri.charvat@lfmotol.cuni.cz
Literatura