Doc. MUDr. Jan Trka, Ph.D., MUDr. Lucie Šrámková
CLIP – Childhood Leukaemia Investigation Prague
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské hematologie a onkologie
Klíčová slova
chromosomální aberace • translokace • terapie • prognóza
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je nejčastější nádorové onemocnění dětského věku. Ročně jí v České republice onemocní přibližně 65 dětí.
Historie léčby dětské ALL je historií jednoho z největších léčebných úspěchů v hematologii a onkologii vůbec. Ještě počátkem šedesátých let minulého století byla kurabilita dětské ALL prakticky nulová. Na přelomu 20. a 21. století již má dítě, které touto chorobou onemocní a je léčeno podle moderního léčebného protokolu, šanci na úplné vyléčení přibližně 75 %.
Název ALL však zakrývá fakt, že ve skutečnosti nejde o jedno homogenní onemocnění, ale spíše o souhrn relativně přesně imunofenotypově a genotypově charakterizovaných podskupin. Tyto podskupiny se liší typickým věkem při nástupu nemoci, odpovědí na léčbu a pochopitelně prognózou(1).
Původ a okamžik
vzniku ALL
Jednotlivé doložené případy diagnózy ALL v kojeneckém a novorozeneckém věku, včetně leukémií vrozených, dokazují, že počátek leukemogenního procesu může sahat do prenatálního období vývoje. Přímý důkaz toho, že akutní leukémie v některých případech vzniká in utero, přinesly molekulární studie konkordantních leukémií u monozygotních dvojčat(2). První kazuistiky vzniku leukémie u dvojčat se objevily v literatuře již ve druhé polovině 19. století. Dnes usuzujeme, že pravděpodobnost onemocnění druhého z monozygotních dvojčat, jehož sourozenec již leukémií onemocněl, je souhrnně vyšší než 10 %. Míra pravděpodobnosti se liší podle věku nástupu onemocnění a genetického subtypu leukémie. Nejvyšší je u kojeneckých leukémií s aberacemi postihujícími onkogen MLL (Mixed Lineage Leukaemia), kde se blíží 100 %; významně nižší je u sourozenců dětí, u kterých nemoc propukla ve starším školním věku nebo adolescenci(3).
Pomocí detekce klonálně specifických znaků leukemických buněk (nejčastěji přestaveb onkogenů účastnících se leukemogeneze) bylo prokázáno, že leukemické buňky obou dvojčat (či dokonce trojčat) pocházejí z jediného klonu. Současná hypotéza předpokládá, že leukemický (anebo alespoň preleukemický – viz dále) klon vzniká v průběhu intrauterinního vývoje a cestou intraplacentárních anastomóz „metastazuje“ do organismu druhého dvojčete(2). Tam nachází zcela identické imunitní podmínky a nic nebrání jeho další proliferaci. Tímto mechanismem vzniku se tedy leukémie zcela odlišuje od jiných konkordantně vznikajících onemocnění u monozygotních dvojčat (např. metabolických a autoimunitních chorob, ale třeba i některých forem nádorových onemocnění), které jsou podmíněny dědičnou genetickou zátěží a/nebo mutací v zárodečné buňce či zygotě(3).
Akutní leukémie monozygotních dvojčat jsou však (vzhledem k počtu vícečetných těhotenství a incidenci leukémie) zcela raritní událostí. Je tedy prenatální původ leukémie nebo alespoň leukemického klonu omezen na tyto případy? Několik pracovních skupin se zaměřilo na pátrání po intrauterinním původu ALL u dětí, které nepocházejí z mnohočetného těhotenství. Metodou tzv. zpětného sledování („backtracking“) se podařilo prokázat, že leukemický klon má svůj původ v době prenatálního vývoje u celé řady dětských pacientů s ALL, od kojenců až po adolescenty. Metoda „backtrackingu“ spočívá v identifikaci klonálního markeru v leukemických buňkách pacienta při diagnóze onemocnění a jejich citlivé detekci v DNA pocházející z archivovaných karet s novorozeneckými testy na základní metabolické vady (fenylketonurie, hypotyreóza – tzv. Guthrieho karty). Tento materiál sice nepochází přímo z prenatálního období, ale vzhledem k okamžiku odběru (obvykle 3 dny po narození) s ním nepochybně souvisí(4, 5).
Stejně jako u dvojčat se potvrzuje, že prenatální původ ALL je pravidlem u dětí s leukémií chrakterizovanou přestavbami genu MLL (až 100 %) a také některých dalších podskupin: ALL s přestavbou TEL/AML1 nebo hyperdiploidním karyotypem. Zdá se, že okamžik vzniku a dynamika rozvoje leukemického klonu jsou zcela závislé na specifické leukemogenní aberaci a/nebo jejich kombinaci(6).
===== Genetické aberace u ALL =====
===== a jejich význam pro vznik =====
===== a subtyp leukémie =====
Přestože se u ALL relativně často vyskytují i jiné genetické defekty (např. delece nebo bodové mutace), typický je výskyt zásadních chromosomálních aberací: změn v ploidii (častěji hyperdiploidie než hypodiploidie) a zejména častý výskyt nenáhodných translokací. Tyto změny jsou klonální, což leukémie odlišuje od epiteliálních nádorů (karcinomů), u kterých nacházíme značnou karyotypovou diverzitu způsobenou chromosomální nestabilitou nádorových buněk(6). Pro chromosomální translokace u ALL je dále typické i to, že se jedná většinou o reciproké nebo balancované změny a že jednotlivé aberace jsou spjaty s určitými biologickými subtypy ALL. Nejčastěji zachycované translokace u dětských ALL jsou shrnuty v Tab. 1.
Mechanismus vzniku translokací je v hrubých rysech znám nebo alespoň predikován. V predilekčních místech dochází k dvojřetězcovým zlomům DNA, které jsou opraveny homologním nebo nehomologním rekombinačním mechanismem, případně jejich kombinací. Mezi místa, ve kterých zlomy a fúze vznikají, patří cílová místa V(D)J rekombinace, enzymu topoizomerázy II a lokusy DNA citlivé k působení apoptotických endonukleáz. Experimenty in vitro prokázaly, že vznik určitých typů translokací lze navodit pomocí apoptogenní stimulace(6).
Geny, které se nalézají v místech zlomu, mají za fyziologických okolností různé funkce a z jejich narušení potom vycházejí patologické změny vedoucí k leukemogenezi. Jak vidíme v Tab. 1, nejčastější aberace u ALL vedou ke vzniku hybridních transkripčních faktorů (MLL/AF4, TEL/AML1, E2A/PBX1); výjimkou je fúzní gen BCR/ABL, který dává vznik trvale aktivované kináze. Hybridní transkripční faktory způsobují poruchy transkripce dalších genů, zásadních pro proliferaci a diferenciaci hemopoetických buněk. Experimenty na transgenních zvířatech dokazují, že vnesení genu pro hybridní transkripční faktor nebo aktivovanou kinázu vede ke vzniku hematologické malignity, velmi podobné specifickému subtypu leukémie spojenému s danou aberací. Tyto modely současně ukazují, že místem zásahu (a tedy vzniku translokace in vivo) jsou pravděpodobně kmenové buňky různého stupně diferenciace. V případě fúze BCR/ABL, kterou nacházíme kromě ALL také (nebo spíše především) u chronické myelózy i akutní myeloidní leukémie, se zřejmě jedná o relativně nezralý společný myeloidní-lymfoidní progenitor. Stejně tomu bude v případě translokací postihujících gen MLL, které se také vyskytují u myeloidních a hybridních leukémií. Přestavby TEL/AML1 a E2A/PBX1 vznikají ve zralejším, lymfoidně orientovaném prekurzoru. Jsou ale tyto translokace, respektive fúzní geny z nich vznikající, samy o sobě dostačující k propuknutí leukémie?
Zpětná detekce buněk nesoucích potenciálně leukemogenní aberaci v krvi pocházející z perinatálního období pacientů s ALL logicky vedla k testování pupečníkových krví zdravých novorozenců na přítomnost těchto aberací. Jsou-li totiž buňky nesoucí translokaci detekovatelné zpětně, měly by být detekovatelné také u těch dětí, u kterých onemocnění teprve propukne. Vysoce citlivé metodiky molekulární biologie, založené na polymerázové řetězové reakci (PCR), skutečně potvrdily přítomnost buněk nesoucích hybridní gen TEL/AML1 u 1–3 % novorozenců. Tento údaj potvrzuje domněnku, že „preleukemické“ klony vznikají v průběhu prenatálního života mnohem častěji (v tomto konkrétním případě minimálně 40krát), než by odpovídalo počtu později skutečně diagnostikovaných TEL/AML1 pozitivních leukémií(7, 8). Je tedy zřejmé, že i pro vznik ALL u dětí platí vícezásahová teorie vzniku maligního onemocnění.
Prvním zásahem je tedy podle současně uznávané hypotézy chromosomální translokací indukovaný vznik hybridního genu, který vede k diferenciační zástavě a vzniku „preleukemického“ klonu. Druhý zásah potom způsobuje proliferační výhodu klonu a vede již přímo k malignizaci(9). Zatím je málo známo o povaze druhého zásahu a jeho časování. U TEL/AML1 pozitivních ALL by tímto zásahem mohla být delece druhé, netranslokované alely genu TEL, která je nalézána ve vysokém procentu TEL/AML1 pozitivních leukémií. Kumulace případů tohoto subtypu do batolecího a předškolního období napovídá, kdy by mohlo k druhému zásahu docházet. U dalších typů ALL by tuto roli mohla sehrát např. mutace kinázového genu Flt-3. Je však zřejmé, že např. u leukémií charakterizovaných přestavbami genu MLL dochází k oběma zásahům krátce po sobě nebo sám hybridní transkripční faktor stimuluje další změny, vedoucí přímo k malignizaci. Tuto teorii potvrzuje i to, že hybridní gen MLL/AF4 se v pupečníkových krvích novorozenců nenalézá(10, 11).
Je možné vzniku ALL
předcházet?
Pokud víme (nebo alespoň předpokládáme), kdy a jakými mechanismy dochází ke spuštění procesu, který končí vznikem maligního leukemického klonu, měli bychom být schopni vzniku leukémie zabránit. Současná teorie však předpokládá, že proliferační, metabolický nebo apoptotický stres stimulující vznik „preleukemického“ klonu je součástí vývoje hemopoézy. Některé studie potvrzují hraniční protektivní, nebo naopak rizikový vliv polymorfismů některých metabolických genů (např. genu pro reduktázu metyltetrahydrofolátu nebo genu pro chinonovou reduktázu NQ01) nebo vliv léků a jiných látek užívaných v těhotenství. Pokud tedy bude možné dietním nebo genetickým zásahem snížit riziko vzniku ALL, nebude to v blízké budoucnosti(6).
===== Prognostický význam =====
===== translokací u dětských ALL =====
Translokace u dětských ALL nemají význam pouze biologický, tedy pro poznání etiopatogeneze nemoci. Jsou důležité i z praktického léčebného hlediska jako prediktory prognózy jednotlivých subtypů. Z retrospektivních studií tedy dnes víme, že hybridní gen MLL/AF4 je spojen s extrémně špatnými léčebnými výsledky u kojeneckých ALL. Proto jsou v současné době testovány nové léčebné protokoly zaměřené na kojenecké leukémie, včetně použití nových léčebných postupů. V rámci mezinárodního projektu Interfant je do stadia klinických zkoušek zaváděn inhibitor kinázy Flt-3. Podobně je tomu v případě BCR/ABL pozitivních ALL, které se častěji vyskytují u starších dětí a adolescentů. I u těchto pacientů se dnes, vedle transplantací hemopoetických prekurzorů, testuje použití nové generace protinádorových léků – tzv. cílených terapeutik, konkrétně inhbitoru aktivované kinázy Abl. Prognostická váha translokace t(1;19) závisí zřejmě na typu použitého léčebného protokolu, v protokolech používaných v České republice je neutrální. Stále je diskutován prognostický význam hybridního genu TEL/AML1. Přestože i u tohoto subtypu se vyskytují relapsy nemoci (zejména pozdní), prognóza dětí s TEL/AML1 pozitivní leukémií je nadprůměrně dobrá(12). Výborné jsou i léčebné výsledky dětí s hyperdiploidním obsahem DNA v leukemických buňkách, zatímco řídké případy hypodiploidních ALL mají velmi špatnou prognózu(1).
Zatím není jasné, co odděluje v rámci jednotlivých subtypů děti, které zůstanou v první kompletní remisi nemoci, od těch, u kterých dojde k relapsu. Hladina minimální reziduální nemoci, která je dobrým ukazatelem citlivosti leukemických buněk na chemoterapii a prediktorem relapsu, je pouze zástupným znakem(13, 14, 15). Rozhodující roli budou zřejmě hrát další, přídatné genetické aberace, které v rámci jednotlivých subtypů ALL ovlivňují biologické vlastnosti leukemických buněk. Křivky přežití podle jednotlivých genetických aberací ukazuje Obr. 1.
Diagnostika dětské ALL
Přes pokrok v molekulárně-genetické diagnostice dětských leukémií jsou důvodem k vyšetřování dítěte směrem k hematologické malignitě klinické obtíže. Klinické projevy ALL u dětí jsou často nespecifické, mezi obvyklé příznaky patří teploty, nechutenství, únava a bledost. U části dětí nacházíme kožní a slizniční krvácení, zvětšení lymfatických uzlin a hepatosplenomegalii. Přibližně třetina dětí si stěžuje na bolesti kostí a kloubů většinou dolních končetin, malé dětí často zcela přestávají chodit. V Tab. 2 jsou shrnuty nejčastější klinické projevy při diagnóze ALL. V krevním obraze obvykle nacházíme různě těžkou anémii a trombocytopenii, avšak ani početně normální nebo jen lehce subnormální hodnoty nevylučují diagnózu ALL. Leukocyty mohou být sníženy až do hodnot těžké leukopenie, nebo naopak zvýšeny s obrazem hyperleukocytózy. V diferenciálním rozpočtu leukocytů můžeme nacházet nezralé blasty mezi normálními zralými elementy bílé řady, tzv. hiatus leucaemicus.
Při podezření na akutní leukémii je nutné komplexní vyšetření na specializovaném pracovišti dětské hematologie, kde se provádí vyšetření kostní dřeně. ALL je definována nálezem >– 25 % lymfoblastů v aspirátu kostní dřeně. Kromě morfologického a cytochemického vyšetření aspirátu kostní dřeně je nedílnou součástí diagnózy i vyšetření imunofenotypu, tedy lymfocytárních antigenů. Imunofenotyp zařadí ALL k Bnebo T-lymfocytární řadě a určí stadium prekurzoru, ze kterého pochází klon leukemických buněk. U dětí se nejčastěji vyskytuje ALL z nezralých B-prekurzorů (80 %), méně často z prekurzorů a zralých T-lymfocytů (15 %) a výjimečně ze zralých B-lymfocytů (2 %) nebo z velmi nezralých prekurzorů před vývojem lymfatické řady (hybridní leukémie). Samozřejmostí je i vyšetření cytogenetické, které určí karyotyp leukemického klonu, a molekulárně genetické vyšetření, které zjišťuje nejčastější fúzní geny přítomné u dětských ALL, tak, jak o tom bylo již pojednáno v úvodu článku. Při diagnóze též hodnotíme postižení jiných orgánů, velikost hepatosplenomegalie, přítomnost zvětšených lymfatických uzlin a tumoru mediastina a infiltraci testes u chlapců. Nedílnou součástí diagnostického vyšetření je i vyšetření mozkomíšního moku k odhalení leukemické infiltrace, při pozitivním nálezu zařazujeme v průběhu léčby intenzívnější intratékální chemoterapii a radioterapii na neurokranium v terapeutických dávkách.
Všechny tyto informace o subtypu leukémie společně s dalšími faktory, jako jsou věk pacienta, iniciální leukocytóza a odpověď na léčbu, zařadí pacienta do určité rizikové skupiny. Odpověď na léčbu je hodnocena jako redukce blastů v periferní krvi po týdnu podávání prednizonu a jedné intratékální aplikaci metotrexátu, a dále jako redukce blastů v kostní dřeni v polovině a na konci měsíční indukční chemoterapie. Podle všech těchto faktorů lze rozdělit pacienty do tří rizikových skupin. Nejlepší prognózu mají dětí mezi 1–6 lety, s iniciální leukocytózou pod 20x 109/l, bez nepříznivých chromosomálních změn a s dobrou odpovědí na terapii. Skupinu vysokého rizika tvoří pacienti se špatnou odpovědí na terapii a/nebo s nepříznivými chromosomálními aberacemi, jako jsou přestavba BCR/ABL nebo MLL/AF4. Největší skupinu tzv. středního rizika tvoří děti starší 6 let a/nebo děti s vyšší iniciální leukocytózou. Nejhorší prognózu mají kojenci, zvláště pod 6 měsíců, u kterých často nacházíme přestavby genu MLL a významnou hyperleukocytózu. Jednotlivé rizikové skupiny se vzhledem k prognóze liší i v intenzitě léčby.
===== Moderní léčba dětské ALL =====
Pravděpodobnost pětiletého přežití u dětí s ALL se za posledních 40 let výrazně zlepšila, jak bylo již zmíněno v úvodu, v současné době se pohybuje kolem 75 % šance na vyléčení. V České republice jsou již mnoho let používány německé protokoly tzv. BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), které mají jedny z nejlepších výsledků na světě. Léčba se skládá z několika základních částí. První je tzv. indukce, která slouží k navození remise onemocnění v trvání 1 měsíce, tato fáze zahrnuje prednizon, vinkristin, daunorubicin a l-asparaginázu. Léčba pokračuje konzolidační fází, kdy je podáván cytosinarabinozid, merkaptopurin, cyklofosfamid a vysokodávkovaný metotrexát, a přibližně za 6 měsíců od zahájení terapie následuje pozdní intenzifikace, kdy je zopakována obdoba indukční fáze. Nedílnou součástí terapie je i intratékální podávání metotrexátu k prevenci a léčbě leukemické infiltrace mozku, pro některé rizikové pacienty je zařazeno i ozařování neurokrania. Po skončení intenzívní chemoterapie následuje udržovací léčba merkaptopurinem a metotrexátem do celkové délky terapie 2 roky. Transplantace kostní dřeně od HLA-identického sourozence v první remisi ALL je využívána pouze přesně definovanou skupinou dětí vysokého rizika. Aktuálně používaným protokolem pro děti s ALL v České republice je protokol ALL IC BFM 2002. Vyhodnocení celkového přežití (OS) a přežití bez události (EFS) na předchozím léčebném protokolu ALL BFM 95 je zachyceno na Obr. 2. Obr. 3 ukazuje křivky přežití bez události, kterou představuje relaps onemocnění nebo smrt v remisi onemocnění, pro jednotlivé rizikové skupiny.
Pro skupinu dětí pod 1 rok, vzhledem k odlišnému typu ALL (velmi nezralé prekurzory s přestavbou MLL genu) a velmi špatné odpovědi na standardní chemoterapie, je používán mezinárodní protokol Interfant, který v sobě spojuje léčebné prvky z terapie jak akutní lymfoblastické, tak i akutní myeloidní leukémie. Předběžné výsledky po několika letech používání tohoto protokolu se jeví velmi nadějné.
Další specifickou skupinou jsou pacienti s BCR/ABL pozitivní ALL, pro které je nově používán mezinárodní protokol EsPhALL (European intergroup study on post-induction treatment of Ph positive ALL). Tento protokol společně s kombinovanou intenzívní chemoterapií ve snaze o zlepšení prognózy tohoto nepříznivého typu ALL zařazuje lék nové generace, kterým je specifický inhibitor patologické BCR/ABL tyrozinkinázy – imatinib mesylate.
Podpůrná léčba
Nezbytnou součástí takto náročné chemoterapie je i podpůrná léčba, všem pacientům je na dobu chemoterapie zaveden permanentní centrální žilní katétr. Vzhledem k dlouhodobým fázím pancytopenie jsou opakovaně podávány krevní deriváty, samozřejmostí jsou opakované substituce erymasou a separovanými trombocyty, v indikovaných případech je podávána mražená plazma ke korekci koagulopatie a výjimečně i transfúze granulocytů při řešení život ohrožujících infekcí ve fázi granulocytopenie. Je nezbytné řešit akutní komplikace, jako jsou na počátku léčby akutní renální selhání při urátové nefropatii způsobené rozpadem leukemických buněk, febrilní stavy, které často při imunitním stavu pacienta bývají projevem sepse nebo invazívní mykotické infekce, krvácivé komplikace a různé projevy orgánové toxicity. Malé procento dětí (2–4 %) umírá nejčastěji na infekční komplikace v průběhu náročné chemoterapie, přičemž za nejrizikovější období se považuje doba do dosažení remise základního onemocnění.
===== Relaps ALL =====
Přes veškerou snahu nadále zůstává nejčastější příčinou neúspěchu léčby ALL relaps onemocnění, který prodělává 20–25 % dětí. Z hlediska další prognózy je velmi důležitá doba od diagnózy a místo, kde relaps vzniká. Nejhorší prognózu mají velmi časné relapsy v kostní dřeni, které vznikají do 18 měsíců od diagnózy. Relativně nejlepší prognózu mají pozdní relapsy mimodřeňové, které vznikají v centrálním nervovém systému nebo u chlapců v testes. Léčba relapsů je opět protokolární, je rozdělena do 3 rizikových skupin, pro skupiny s nejnižším rizikem je zařazena pouze intenzívní chemoterapie systémem vysokodávkovaných bloků s 2–3týdenními pauzami, pro skupiny s nejvyšším rizikem je intenzívní chemoterapie zakončena transplantací hematopoetických kmenových buněk od HLA-identického sourozence či od nepříbuzného dárce. Skupina s intermediánní prognózou je stratifikována k transplantaci nebo pouze k chemoterapii podle odpovědi na léčbu měřené hladinou minimální reziduální nemoci po prvních dvou blocích chemoterapie. Přes veškerou snahu jsou výsledky léčby relapsu nesrovnatelně horší než výsledky primární ALL.
===== Závěr =====
Akutní lymfoblastická leukémie u dětí je bezpochyby jedno z onemocnění, kde byl v šanci na trvalé vyléčení dosažen v posledních desetiletích převratný pokrok. Přesto zůstává mnoho dětí, jejichž nemoc je za současných znalostí neléčitelná a právě ty představují velkou výzvu pro klinický i laboratorní výzkum.
Literatura
1. PUI, CH. Acute lymphoblastic leukemia in children. Curr Opin Oncol, 2000, 12, p. 3–12.
2. FORD, AM., RIDGE, SA., CABRERA, ME., et al. In utero rearrangements in the trithorax-related oncogene in infant leukaemias. Nature, 1993, 363, p. 358–60.
3. GREAVES, MF., MAIA, AT., WIEMES, JL., FORD, AM. Leukemia in twins: lesson in natural history. Blood, 2003, 102, p. 2321–2333.
4. GALE, KB., FORD, AM., REPP, R., et al. Backtracking leukemia to birth: identification of clonotypic gene fusion sequences in neonatal blood spots. Proc Natl Acad Sci USA, 1997, 94, p.13 950–13 954.
5. WIEMELS, JL., CAZZANIGA, G., DANIOTTI, M., et al. Prenatal origin of acute lymphoblastic leukaemia in children. Lancet, 1999, 354, p. 1499–14503.
6. GREAVES, MF., WIEMELS, J. Origins of chromosome translocations in childhood leukemia. Nat Rev Cancer, 2003, 3, p. 639–649.
7. MORI, H., COLMAN, M., XIAO, Z., et al. Chromosome translocations and covert leukemic clones are generated during normal fetal development. Proc Natl Acad Sci USA, 2002, 99, p. 8242–8247.
8. TRKA, J., ZUNA, J., HRUŠÁK, O., et al. Hybridní gen TEL/AML1 asociovaný s akutní leukémií vzniká v průběhu normálního fetálního vývoje a je detekovatelný v pupečníkových krvích zdravých novorozenců. Československá pediatrie, 2003, 58, p. 471–477.
9. GREAVES, M. Molecular genetics, natural history and the demise of childhood leukemia. Eur J Cancer, 1999, 35, p.1941–1953.
10. KIM-ROUILLE, MH., MacGREGOR, A., WIEDAMANN, LM., et al. MLL-AF4 fusions in normal newborns. Blood, 1999, 93, p. 1107–1108.
11. TRKA, J., ZUNA, J., HRUSAK, O., et al. No evidence for MLL/AF4 expression in normal cord blood samples. Blood, 1999, 93, p. 1106 – 1107, discussion p. 1108–1110.
12. ZUNA, J., HRUSAK, O., KALINOVA, M., et al. TEL/AML positivity in childhood ALL: average or better prognosis? Czech Paediatric Haematology Working Group.Leukemia, 1999, 13, p. 22–24.
13. CAVE, H., van der WERFF ten BOSCH, J., SICIU, S., et al. Clinical significance of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood. European Organization for Research and Treatment of Cancer Childhood Leukemia Cooperative Group. N Engl J Med, 1998, 339, p. 591–598.
14. van DONGEN, JJ., SERIU, T., PANTER-GRUMAYER, ER., et al. Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood. Lancet, 1998, 352, p. 1731–1738.
15. MADZO, J., ZUNA, J., MUZIKOVA, K., et al. Slower molecular response to treatment predicts por outcome in patients with TEL/AML1 positive acute lymphoblastic leukemia: prospective real-time quantitative reverse transcriptase-polymerase chain reaction study. Cancer, 2003, 97, p.105–113.
e-mail: jan.trka@lfmotol.cuni.cz
