MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Oddělení chronické resuscitační a intenzívní péče, FN Motol, Praha
Klíčová slova
drogy • toxikomanie • předávkování • abstinenční syndrom
Světová zdravotnická organizace pojala toxikomanie velmi široce a zařadila k nim kromě tradičních i nových drog také alkoholismus, kofeinismus a tabakismus. Ale takto rozsáhle k nim v současné době a v tomto textu nepřistupujeme. Zúžili jsme zastřešující pojem toxikomanie na několik nejnebezpečnějších skupin drog, na jejich účinky a na medicínské postupy při náhlých příhodách. Představují v tematice toxikomanií svébytný a velmi důležitý prvek. Jeho význam je umocněn tím, že jsme v pregraduálním studiu nezískali v minulosti dostatek znalostí a praktických zkušeností, zatímco v současné době je čím dále tím více ve své klinické praxi potřebujeme.
Pohled urgentní medicíny
Z hlediska urgentní medicíny je třeba pojednat celé komplexní téma z vícečetných a rozličných zorných úhlů:
n S jakým typem akutní příhody u suspektního toxikomana je lékař konfrontován: jedná se o předávkování, sebevražedný akt, nástup a rozvoj abstinenčního syndromu, nebo o příhodu, která s drogou nesouvisí, ale pacient je psychicky nebo i fyzicky závislý?
n Lze napsat diagnózu toxikomanie již po úvodním vyšetření do zdravotnické dokumentace, na potvrzení o pracovní neschopnosti? Kdy má lékař oznamovací povinnost? Které toxikologické výsledky jsou orientační a které lze použít i při forenzním hodnocení případu? Jak se má lékař zachovat, pokud pacient odmítne poskytnout vzorek biologického materiálu – moče? Jak se řeší negativní revers, jestliže nelze pacienta odeslat sanitním vozem, navíc s otázkou kam?
n Jaký účinek vyvolává droga nebo kombinace drog, popř. jaký účinek lze očekávat při kombinaci drogy a léku nebo alkoholu – pohodu, příjemné halucinace, náhlé paranoidní halucinace, odtažitost od zevního světa se sebestředností, nebo naopak společenskou atraktivnost bez zábran, s euforií nad vlastním významem, negativismus, náhlou anetickou agresivitu?
n Ke které chemické skupině náležejí – opioidy, kokain, benzodiazepiny, fencyklidiny, kanabinoidy, gamma-hydroxybutyrát, organická rozpouštědla a další.
n Jaký vstup do organismu, jakou biodostupnost a jakou rychlost nástupu účinku mají – šňupají se, inhalují, požívají se v „cookies“ či jsou v injekční nebo náplasťové formě.
n Jak rychle, tj. po kolika podáních, vznikne již psychický a/nebo fyzický abúzus?
n Jaká zdravotní rizika hrozí při akutním předávkování a která ohrožují život?
n Jaká zdravotní rizika hrozí při dlouhodobé závislosti, kdy se nemusí již jednat o vlastní účinek drogy při delší abstinenci?
n Jak účinkují na těhotné, a to především na jejich plod, a dále na novorozence?
n Jakým nepříznivým, tzv. nedrogovým faktorům jsou toxikomani vystaveni při akutním předávkování nebo při chronickém abúzu?
n Zda některé z nich užíváme jako léky a zda některé vybrané léky mohou představovat „náhradní drogu“ v tísni při konfrontaci s pacientem v akutním abstinenčním syndromu.
n Zda kromě toxikomanů si s některými z drog nevypomáhají i jiné skupiny v populaci, u nichž nelze pro tento způsob užít slova toxikomanie, ale spíše občasný „dopping“ a jaká rizika s sebou nese.
n Kdy lze očekávat akutní příhody v souvislosti s drogami jako „hromadné neštěstí“, např. při masových koncertních akcích favorizovaných hudebních skupin nebo při tanečních akcích pod širým nebem, jaké jsou jejich rozdíly oproti krytým veřejným prostranstvím.
n Jaké akutní zdravotní příhody lze očekávat u dealerů či osob profesionálně převážejících drogy ve svém vlastním organismu?
n Jaké nezvyklé stavy a „endogenní drogy“ je možno sám sobě nasimulovat při tzv. klinickém spánku, při hyperventilačním syndromu, zda hrozí abstinence a jiné akutní příhody při gamblerství a oddávání se „virtuální realitě“ ap.
Jednotlivé klinické aspekty
komplexu toxikomanií
I když se jednotlivé pohledy v některých styčných bodech zčásti překrývají, přidržme se určitého systému přehledu, do něhož lze uvést i demonstrativní pointy velmi stručných kazuistik, které bylo možno získat z literatury, znaleckých posudků i při službách na Oddělení centrálního příjmu dospělých ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze.
Diagnostický komplex
Konfrontace s mladým člověkem – nejčastěji do 30 let s poruchou jednání-chování-vědomí – se somnolencí nebo naopak hypervigilitou až psychomotorickou agitovaností a útočností – nám vždy nabídne řadu diferenciálně diagnostických možností. Ovlivnění drogou stojí na jednom z prvních míst diferenciální diagnostiky(1).
Symptomatická diagnóza má nicméně i v těchto případech prioritu. Zvažuje vždy ohrožení základních životních funkcí(2):
n riziko bezvědomí, aspirace, apnoe centrálního původu (heroin, vysoké dávky hydroxybutyrátu) nebo ze zapadnutí jazyka (flunitrazepam);
n riziko maligní srdeční dysrytmie – chaotické komorové tachyarytmie, popř. obtížně defibrilovatelné komorové fibrilace (kokain, psychomimetické budivé aminy);
n vzácná, ale přesto reálná komplikace – maligní hypertermie s rabdomyolýzou a oligurickým selháním ledvin (budivé aminy při vysokém předávkování a u predisponovaných osob);
n riziko delirantního stavu s paranoidně pojatou agresí vůči okolí a osobám v nejbližším okolí (ohrožování satany, postupujícími do intimní zóny blízkosti), ale i s rizikem nečekaného autodestruktivního činu (skok z okna v čekárně před ordinací, ohánění se infúzním stojanem jako zbraní): fencyklidin (psilocybin) z lysohlávky, méně durman a další anticholinergně účinné atropinové látky, přestupující hematoencefalickou bariéru;
n vegetativní symptomatologie bez ohrožení základních životních funkcí, ale subjektivně velmi nepříjemného rázu s gastrointestinálními projevy, je nejčastěji po kouření marihuany – po kanabinoidech.
Symptomatická diagnostika současně připojí i tzv. nedrogové složky(3) diagnostického komplexu – malnutrici, podchlazení, poranění, hypohydrataci, hypotenzi, šok, poziční trauma s myoglobinurií a s ohrožením funkce ledvin, zanedbané a minimálně bolestivé abscesy, kariézní chrup, popř. další volně související, ale důležité diagnózy, jako HIV pozitivita, chronická hepatitida typu B, infekční mononukleóza ap.(4)
Kauzální diagnóza má za úkol určit nejen vyvolávající drogu, ale i skutečnost, zda se jedná o náhodné, experimentální předávkování, nebo naopak o abstinenční syndrom při fyzické závislosti.
Doplní, zda jde o pacienta s psychickou/fyzickou závislostí, zda důvodem akutního stavu není pouhé předávkování, ale sebevražedný akt.
U dlouhotrvající toxikomanie se můžeme u některých drog setkat se specifickými změnami, které přetrvávají i do období, kdy droga na organismus již delší dobu nepůsobí. Nejčastěji se hovoří o heroinové plíci, o intracerebrálním krvácení u chronických kokainistů, o tzv. down-regulaci adrenergních receptorů po návyku na sympatomimetické budivé aminy.
Diagnostika ale kromě uvedených momentů musí také zvážit, zda se nejedná o účelové jednání toxikomana, který sice ještě nemá abstinenční syndrom, ale nemá prostředky, aby si obstaral drogu alespoň v minimálním množství. Předstírá, někdy i za spoluúčasti svých přátel, anamnézu nebo obtíže, které by mohly být indikací k léčebné aplikaci náhradní látky (ó, jak strašnou koliku já mám v pravé ledvině – a minule mi u vás tak pomohla jedna injekce Dolsinu…a po odmítnutí dialog před dveřmi…. neste mne a zkusíme to ještě s naraženým kotníkem na traumačce naproti, popř….já chodím tady na psychiatrii a oni mi vždycky k odvykačce píší Rohypnol, ale teď je víkend a zrovna ten můj profesor tam není,… nebo…nedávejte mi ten Intrenon, mně bude špatně, a musím si u Václava ještě pak něco koupit).
===== Abstinenční syndrom =====
Ze všech příkladů je patrné, že abstinenční syndrom je rizikový u všech toxikomanů. Po náhlém vynechání vyšších a pravidelných dávek benzodiazepinů jsou popisovány epi-grafoelementy na EEG i vznik manifestních křečí. Nejvíce naléhavý, nejbouřlivější abstinenční syndrom je u fyzicky závislých heroinistů. V tísnivé situaci jsme v případech, kdy je pacient přijat s nedrogovou diagnózou, např. po úrazu, k nutné operaci, dále v případech, kdy je přijata těhotná žena, s níž by i plod utrpěl abstinenčními příznaky a tísní plodu.
Světová zdravotnická organizace vytyčila pro tyto případy zásadu, že období náhlého postižení zdraví, bezprostřední pooperační období po neodkladném výkonu, časná posttraumatická fáze nebo pokročilé těhotenství nejsou správným časem a indikací pro odvykání. Nejvážněji se to vztahuje na heroin. Konzultace zkušeného odborníka s návrhem náhradní drogy do stabilizace stavu nebo do porodu – ukončení těhotenství – se jeví optimální. Rozhodnutí pro další období se poté učiní samostatně(5,6).
Iatrogenní abstinenční syndrom vyjadřuje, že i. v. podání nadměrné dávky specifického antidota, které návykovou drogu vyváže z jejího cílového receptoru, může předchozí stav útlumu vědomí i dýchání zcela náhle zvrátit a vyvolat dramatický abstinenční syndrom s psychomotorickým neklidem až agresivitou, s třesavkou a cyanózou u podchlazených pacientů, s hypertenzí a tachykardií.
Specifická antidota máme pouze pro dvě skupiny návykových látek: flumazenil pro skupinu benzodiazepinů a naloxon pro skupinu opioidů. Jejich biologický poločas je kratší než t1/2 uvedených látek, a není proto vyloučeno, že po jednorázovém i. v. bolusu antidota, byť podaného opatrně po titrovaných malých dávkách, neupadne toxikoman po 10–15 minutách do předchozího utlumeného stavu s ohrožením dýchání. Léčebná taktika užití specifických antidot musí být promyšlená – nejčastěji se ordinuje pomalá pokračující infúze po úvodní i. v. dávce – a pacient musí být trvale sledován.
===== Diagnostika a diferenciální diagnostika =====
===== Diagnostika vyvolávající drogy je založena na jejím laboratorním průkazu(7). Forenzně průkazné a použitelné výsledky lze získat pouze přesnou analýzou v referenčních laboratořích. Orientační výsledky dostupné statim jsou významné pro medicínskou diferenciální diagnostiku. Laboratorní výsledky neodliší náhodnou akutní příhodu od chronické toxikomanie. Patologicko anatomické nálezy jsou toho již do velké míry schopny. =====
Klinickému stavu základních životních funkcí, známkám specifickým pro jednotlivé drogy, které jsou dostupné na našem současném „trhu“ věnujeme pozornost již při orientačním vyšetření. Doplňuje je anamnéza – ale nutno přiznat, že na rozdíl od ostatních skupin pacientů jsou údaje toxikomanů velmi nedůvěryhodné, ne-li přímo lživé. Z místa zásahu podává zprávu posádka ZZS, popřípadě i příslušníci PČR.
Diferenciální diagnostika před toxikologickým ozřejměním klinicky zvažuje možnosti:
n při převažujících příznacích ze strany CNS: počínající encefalitida, subarachnoidální krvácení, kontuze mozku, zejména ve frontální oblasti;
n při převažujících příznacích ze strany hemodynamiky: otrava jinými látkami, zejména léky nebo vagolyticky účinnými rostlinami a jejich plody s atropinovým účinkem, úvod hypertenzní krize, tyreotoxické krize, centrální polékový anticholinergní syndrom, preexcitační syndrom, úzkostná panická porucha ap.
Toxikologický průkaz nebo vyloučení si přeje samozřejmě každý lékař u pacienta v akutním stavu. Ne vždy mu laboratorní vyšetření rozliší akutní a chronickou formu. Diagnóza může být ovlivněna i účelově ze strany vyšetřovaného naředěním moče po vypití velkého objemu tekutiny, odmítnutím poskytnout vzorek moče ap.
K toxikologické diagnostice lze připojit praktické poznatky a zkušenosti:
n I když vyjádříme hlavní podezření na předávkování drogou atd., vždy velmi přesně pacienta vyšetříme. Věnujeme pozornost i možnosti tupého traumatu, které utrpěl v době, kdy byl např. v zimě oblečen do péřové bundy a šály, takže známky přímého násilí na povrchu těla mohou být zmírněny až zcela zanikají. Výpovědi lékaře Záchranné služby, popř. doprovázejících příslušníků PČR vždy pečlivě promyslíme, dotážeme se i na mechanismus úrazu. Podle potřeby doplníme vyšetření traumatologickým konziliem.
n V zahraničí je pravidlem, a mělo by tomu být i u nás, že toxikomanek v produktivním věku se vždy dotážeme na těhotenství, tj. zda je mohou vyloučit, popř. kdy měly poslední menses. Pokud nejsou schopny výpovědi, je vhodné k laboratorním vyšetřením připojit i test na těhotenství. Je-li pozitivní, dotážeme se na stanovisko, jaké k dalšímu trvání těhotenství zaujmou. Vše zdokumentujeme za přítomnosti jedné, lépe dvou sester.
n Pod vlivem drogy mohou být i pacienti, u nichž to podle jejich občanského vzhledu a projevu nepředpokládáme(8). Doping malými dávkami budivými aminy v průběhu pracovního týdne užívají i podnikatelé s celodenním zatížením a s nutností zůstat stále společensky fit. Totéž bylo prokázáno u řidičů dálkových kamionů, kteří tím snáze odolávají mikrospánku. Na konci pracovního týdne si hodlají kvalitně odpočinout a užijí na noc flunitrazepam, často v počtu více tablet, protože dávka jedné tablety není při hypervigilitě dostatečná. V současné době je barven modře, takže vzorek moče je již na první pohled suspektní. Přecházejí proto na kombinaci s diazepamem; hypnotika typu zolpidem neshledávají vhodnými a příjemnými přípravky. Při anamnestických dotazech dávají vyhýbavé odpovědi. O toxikologickém vyšetření vzorku moče musejí být informováni. Často je odmítnou.
n Opačný týdenní program mají mladí lidé, kteří se těší na konec pracovního týdne s víkendem pod vlivem rekreačních drog nebo budivých aminů (extáze), na nichž stráví víkendovou nepřerušenou zábavu ve společnosti. Jejich somatický stav tomu odpovídá. V pátek a v sobotu jsou pod vlivem budivých aminů. Často je kombinují s malými dávkami beta-blokátorů, aby jim hyperkinetická hemodynamika nebyla přítěží při tanečních kreacích na diskotékách s dusným a horkým ovzduším. V ústech mívají žvýkací gumu, protože jedním z nepříjemných účinků je skřípání zubů. Klinickému obrazu nejčastěji vládne hyperkinetická cirkulace, logorea, psychomotorický neklid. V neděli jsou již po opakovaných dávkách bez dostatečného přívodu tekutin a energie vyčerpáni, často hypohydratovaní, se zvýšenou hladinou laktátu, s nestabilní hemodynamikou. Doma dokončí svou kombinaci malou dávkou diazepamu nebo heroinu k uklidnění; je-li jejich stav závažnější, jsou často na centrálních příjmech diagnostikováni jako syndrom z exhausce.
n Kombinace. Zkušení toxikomani nekombinují drogy s alkoholem, často však kombinují drogy vzájemně nebo je kombinují s návykovými léky – simultánně nebo ve vhodných časových programech, jak je uvedeno výše. Medicínsky nelze spoléhat na učebnicové znalosti. Navíc přicházejí stále nové formy zejména rekreačních drog (např. gamma-hydroxybutyrát – používaný v 60. letech jako celkové anestetikum-hypnotikum), které klinický obraz doplňují.
Psychická kompetence, autonomie toxikomana
a Listina základních práv a svobod
Závažných problémů na tomto poli je velké množství(9). Jedním z nejčastějších problémů je určení, zda toxikoman při vědomí, ale stále ještě pod vlivem drogy, je psychicky kompetentní rozhodovat, popř. vyžadovat si podpis negativního reversu proti hospitalizaci či proti dalším zdravotně indikovaným a doporučovaným postupům, s nimiž nehodlá souhlasit. Žádost o negativní revers s odmítáním hospitalizace se vyskytuje až ve třetině případů, a to i tehdy, jedná-li se o poranění, které je indikací k přijetí pacienta. Osobní věci toxikomana včetně drogy pro vlastní potřebu jsou jeho vlastnictvím. Větší množství drogy je vázáno oznamovací povinností. Oznámení rodičům, že jejich mladistvý potomek je akutně ošetřován pro předávkování drogou, je velmi citlivý individuální problém, protože lékař je povinen sdělit rodině, že byl přivezen do nemocnice. Nejčastěji se do telefonu neudává přesná diagnóza. Ke konziliu a společnému pohovoru s mladistvým toxikomanem se statim vyzve klinický psycholog a téma se uzavře po dohodě informací o dalších možnostech(10). Rodiče si často po rozhovoru s psychologem nebo starším, v komunikaci zkušeným lékařem mladistvého odvezou po ošetření, popř. hospitalizaci domů sami.
n Vyšetření psychiatrickým konziliářem je nutné při všech sebevražedných aktech a je plně indikováno i v případech odmítání doporučené terapie včetně odmítání hospitalizace, při nutnosti fyzického i medikamentózního omezení(11) delirantního pacienta s destruktivním a autodestruktivním jednáním.
n Pokud se vystavuje Potvrzení o pracovní neschopnosti, na list č. I se diagnóza neuvádí. Výsledek orientačního toxikologického vyšetření diagnostickými proužky nebo papírky není forenzně použitelný jako průkazný. Ani pozitivní výsledek toxikologického vyšetření v referenční laboratoři Toxikologického střediska nebo Ústavu (Oddělení) soudního lékařství není ještě důvodem k označení pacienta diagnózou toxikomanie. I když tuto anamnézu udá, může ji v budoucnu popřít s odkazem na špatné pochopení otázky nebo na amnézii. Diagnóza je uvedena nejčastěji jako předávkování nebo otrava s citací látky, která ji způsobila.
n Nespolupráce. Toxikoman, a ještě častěji osoby dopující pouze občas, které jsou akutně vyšetřovány z důvodů syndromu z vyčerpání, při bolesti na hrudi, při vegetativní dysbalanci, si samozřejmě nepřejí, aby bylo jejich toxikologické vyšetření provedeno nebo aby bylo zjištěno jako pozitivní. Odmítají se vymočit, raději po infúzi fyziologického roztoku močí znečistí prádlo. Předem se napijí velkého množství tekutin, aby zředili vzorek moče natolik, že výsledek bude pod hodnotou cut-off atd. Případy se řeší zcela individuálně, mívají existenční dosah.
Způsoby aplikace, biodostupnost, účinek a diagnostika(12, 13, 14)
n Při hodnocení toxikologického vyšetření zvažujeme jeho korelaci s udaným způsobem aplikace, s časem aplikace a klinickým stavem včetně důležitých negativních nálezů. Vše přesně zdokumentujeme, aby byla fakta k dispozici pro možné budoucí projednávání.
n Po inhalaci (organická rozpouštědla), při kouření (marihuana) nastupuje účinek do dvou minut. Organická rozpouštědla (toluen, trichloretylén) mohou navodit až celkovou anestézii a v poloze naznak může vést zapadnutí jazyka k akutní asfyxii a smrti nebo k těžké posthypoxické encefalopatii, ačkoliv se původní prchavá látka poměrně brzy a zcela vydýchá.
n Po šňupání se vstřebává látka z nosní sliznice do 2–5 minut (kokain). Nástup je rychlý, vznikne náhlé bezvědomí s křečemi, popř. maligní dysrytmie a srdeční zástava není vyloučena. Diazepam v dávce do 20 mg i. v. a umělá ventilace s kyslíkem jsou hlavní symptomatickou volbou. Neodkladná resuscitace a defibrilace nemusejí být přesto úspěšné.
n Po i. v. podání nastupuje účinek již za 40 sekund (pervitin, heroin). Komplikace patří v těchto případech k nejrychlejším a k nejzávažnějším – mohou bezprostředně ohrozit život.
n Podání látky ze skupiny amfetaminů – u nás pervitin – vede k hyperkinetické cirkulaci. Kombinace diazepamu s řiditelným beta-blokátorem je nejčastější používaná i. v. akutní medikace. Při velmi značném předávkování mohou amfetaminy vést nejen k hyperkinetické hemodynamice, ale k fatálnímu vykolejení metabolismu, podobnému maligní hypertermii. Oběh může reagovat hypertenzí, tachykardií až tachyarytmií, s pocitem zalykající dušnosti. Vystupňovaný metabolismus po vysoké dávce vyvolá neklid, agitovanost, přidruží se hyperventilace, šedavá cyanóza, třesavka, rychlý vzestup teploty, pokles SpO2, hyperkapnie, značné zvýšení hodnoty laktátu a hyperkalémie. Jsou následovány uvolněním myoglobinu ze svalů, jeho cirkulací v krvi a myoglobin urií. Diuréza poklesne až k oligurii a anurii. Tělesná teplota vystoupí v průběhu necelých 30 minut až nad 40 °C. Nález akutně ohrožuje život a okamžité uložení na lůžko ARO s fyzikálním chlazením nebo dokonce chlazením mimotělním oběhem, s umělou ventilací, šetrnou hemodialýzou a podporou oběhu jsou nezbytné.
n I. v. podání heroinu hrozí při předávkování ztrátou vědomí a zástavou dýchání s asfyxií. Apnoi lze přechodně zvládnout umělou ventilací a heroin vyvázat z cílového receptoru antidotem flumazenilem i. v. Pokud je však úvodní stav podceněn nebo pokud je postižený nalezen až s časovým odstupem a neodkladná resuscitace je zahájena opožděně, může klinický obraz končit rozvojem perzistentního vegetativního stavu (apalického stavu, vigilního kómatu). Pokud je dávka opioidu připravena se znečišťujícími přísadami, může i. v. podání vyvolat superakutní reakci s anxiózním horrorem mortis, s bronchospasmem a asfyxií, s šokovou hypotenzí nebo v mírnější formě s pocitem brnění v obličeji, ztuhnutím čelisti a dojmem o celkové neschopnosti se pohnout ap. Vyžaduje pohotovou a ofenzívní symptomatickou léčbu a intenzívní sledování.
n Podání i. m. injekcí se využívá málo, bylo typické spíše v dřívější době. Toxikomani si aplikovali injekce i do čtyřhlavého svalu kdekoliv na veřejnosti injekční stříkačkou s jehlou, zavedenou z kapsy kalhot. Abscesy v podkoží a ve svalu přední plochy stehna nebyly vzácností. Jejich pokročilost i velikost svědčily o sníženém vnímání bolesti a o soustředění veškerého zájmu pouze na drogu.
n Požití na lačný žaludek (extáze, kanabinoidy – pečivo s konopím, plátky čerstvé lysohlávky nebo sušené lysohlávky nasáklé např. pivem, vpašování benzodiazepinu do soli nebo do cukru do uzavřených prostředí toxikomanů ap.) vede k účinku přibližně do 30 minut. Na plný žaludek je biodostupnost pomalejší, intenzita účinku nemá úvodní manifestní ráz, působení je pozvolnější.
n Heroin lze aplikovat i v náplasťové formě – ve zkrášlujícím motýlku zakoupeném před diskotékou atd. Vstřebání je postupné, pozvolné, trvá přibližně 6 hodin, zajišťuje vyrovnanou a příjemnou hladinu bez významnějších nežádoucích účinků.
Heroin nemusí mít vždy svůj účinek, charakterizující opioid, toxikoman může mít i „bad trip“. Jeho klinický projev je zcela odlišný – je agitován, rozmrzelý, vegetativně nestabilní, téměř činí dojem počínajícího abstinenčního syndromu. Vzácně se může stát totéž po požití benzodiazepinů – místo pocitu pohody nastoupí popuzenost až hostilita. Receptory nebyly momentálně obsazeny drogou správně, předchozí závislost ale již vedla k nedostatku vlastních endorfinů a endozepinů. Klinický obraz nemusí být vždy učebnicový a toxikologické vyšetření je k průkazu potřebné.
Při chronickém abúzu nevěnujeme nikdy pozornost pouze momentálnímu suspektnímu ovlivnění drogou. Zaměříme se i na její nežádoucí a specifickou dlouhodobou působnost na organismus. Vztahuje se to v případě heroinu na dušnost, nízké SpO2 s plicní hypertenzí a typickým ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) rtg obrazem při heroinové plíci. Ložisková neurologická symptomatologie je významná u chronických kokainistů a indikuje CT vyšetření s kontrastním nástřikem, ať je výsledek toxikologického vyšetření jakýkoliv. Vaskulitidy při víceletém kokainismu včetně kožní a podkožní formy a mozkové vaskulitidy s rizikem intracerebrálního krvácení jsou časté. Bakteriální endo karditidy s obrazem endocarditis lenta jsou důsledkem dlouhodobého užívání společných i. v. jehel a stříkaček. Teploty, echokardiografický nález na chlopních a pozitivní hemokultury jsou charakteristické. K akutním příhodám patří centrální sepse, septický šok a srdeční nedostatečnost při arozi chlopňového aparátu.
Záludnosti při akutních
příhodách toxikomanů
n Telefonické poskytování informací o ošetřovaném toxikomanovi, který může být někdy podezříván i z dealerství, musí být velmi obezřetné. Není vyloučeno, že se dotazují členové stejné komunity, i když předstírají přímou příbuzenskou příslušnost.
(Mladý, plačtivý ženský hlas v telefonu – „Přivezli mi k vám bratra, myslíte, že se z toho dostane?…Příslušník Policie ČR osobně za několik okamžiků: „Bitka na diskotéce…zjištěno, že žádnou sestru nemá.“ Toxikologické vyšetření – amfetamin pozit., heroin slabě pozit., alkohol 24 mmol/l, tj. cca 0,5% – hlavní klinická diagnóza je kontuze mozku). Stejné doporučení se vztahuje i na návštěvu další, nám neznámé osoby, která se na jednotce intenzívní péče nebo na lůžkové stanici ARO dožaduje přístupu k ošetřenému. Poučení sester ve službě je nutné.
n Osobní věci toxikomanů převezme sestra běžným protokolárním způsobem. Dotýká se všech věcí, zejména v tašce, v kapsách, opatrně a v rukavicích. Největší nebezpečí představují injekční stříkačky s nasazenou nechráněnou jehlou(15,16).
Pokud by se poranila o podobný předmět, je vyšetřena ona sama a orientačně i toxikoman, kterému vybavení prokazatelně patří, na HIV pozitivitu. Pokud se vyšetření neodesílá úředně do referenční laboratoře, není třeba se dožadovat souhlasu pacienta, který většinou není ani psychicky schopen v dané chvíli problém pochopit a kompetentně pojednat.
Z osobních věcí nelze drogy toxikomanovi odejmout, větší množství podléhá oznamovací povinnosti.
Pokud je nutné oblečení toxikomanů rozstřihnout, snažíme se ho chránit před zbytečným rozstřižením přes plochu, která je pro ně vysoce významná – např. přes přední plochu trička s obrazy jejich oblíbených skupin a hvězd (trička s Iron Maiden, Rolling Stones ap. je možno předložit k projednání i náhradové komisi s nárokováním odškodnění).
n Vyšetření. Vzorky biologického materiálu představují zdaleka nejčastěji moč, vzácně obsah získaný výplachem žaludku, předměty doličné ap. Zasílají se spolu se speciální žádankou o toxikologické vyšetření, na níž jsou požadovány i hlavní klinické údaje. Pouze vzorky, které se odesílají do centrální laboratoře daného přijímacího zařízení pro orientační vyšetření, jsou popsány společně na žádance o laboratorní vyšetření.
Smrt v příčinné souvislosti s předávkováním drogy je indikací k pitvě.
Dealeři, osoby převážející drogy
a jejich akutní příhody
n Dealeři mohou při pronásledování v zoufalé reakci pozřít „psaníčka s drogami“ a nazýváme je proto „body stuffers“. Pokud máme toto podezření, je vhodná akutní fibroskopie s extrakcí, výplach žaludku není vhodný. V tísni lze podat předběžně aktivní uhlí v dávce až 2 vrchovaté lžíce, rozmíchané do 150 ml suspenze. Práškové uhlí je pro svůj nepoměrně větší povrch podstatně účinnější než drcené tabletky.
n Osoby převážející drogy ve svém vlastním organismu („body traficcers“) jsou disponovány k akutním příhodám, pokud je přepravují v trávicí trubici jako válečkovité sáčky ve dvojím zataveném obalu („body packers“). Akutní příhody vznikají ze dvou důvodů:
1. Obal přestane odolávat střevní šťávě a látka začne prosakovat směrem ven do trávicí trubice. Vstřebání koncentrované látky v obrovské dávce je velmi rychlé, foudroyantní nástup příznaků akutní otravy rovněž. Symptomatická terapie je málo účinná, případy jsou nejčastěji rychle smrtelné.
2. Obal propouští střevní tekutinu směrem dovnitř a balíček nabývá na objemu. Vyvolá ischémii střevní stěny a náhlou příhodu břišní s velmi bolestivými peritoneálními příznaky. Na sonografii nejsou balíčky patrné – proto jsou jako body packers často vysílány těhotné ženy. Je třeba statim pořídit nativní snímek břicha, kde se věnec balíčků dobře zobrazí. Léčba vyžaduje okamžité řešení chirurgickou cestou.
Masový výskyt při koncertních
a tanečních akcích(17, 18)
n Na uvedených akcích bývá pravidelně skupina mladých, kteří požívají alkohol, přičemž nebývají alkoholiky. Druhá skupina vyznává toxikomanie – drogy. Při „open-air“ koncertech jejich favorizovaných až zbožněných skupin se nejčastěji vyskytuje heroin, extáze, u nás i pervitin, v zahraničí stále častěji fencyklidin (PCP – andělský prášek). Kokain a psilocybin patří při těchto příležitostech mezi podstatně vzácnější drogy. Kombinace amfetaminů s beta-blokátorem nebo s malou dávkou benzodiazepinu nebývá vyloučena. Kombinace s alkoholem je možná, je zastoupena zejména u méně zkušených toxikomanů, většinou je alkoholémie nízká. Na volném prostranství hrají roli i nedrogové faktory počasí s podchlazením a nachlazením, u dívek se vyskytují akutní urocystitidy negonokokového původu.
Lze očekávat „endogenní“ drogy?
Jaké akutní příhody přinesou?
n Endogenní drogy je pouze pracovní název pro tento účel. Stavy změněného vědomí si lze navodit akusticky – poslechem šumění moře, otáčením se v kaleidoskopu barevného oblečení jedním směrem, záměrnou déletrvající hyperventilací s hypokapnií, s mozkovou vazokonstrikcí a s respirační alkalózou s posunem iontové rovnováhy v mozku.
n Nebezpečné jsou stavy změněného vědomí navozované vědomě mozkovou hypoperfúzí, mozkovou hypoxií. Tzv. klinický spánek se navodí dlouhodobým předklonem, zastavením dýchání, náhlým vztykem a stlačením obou karotických artérií. Kombinuje desaturaci krve s hypoperfúzí a s obleněním žilního odtoku z mozku při zvýšení nitrohrudního tlaku a se zvýšením i nitrolebního tlaku – poskytuje pseudohalucinace, které nemusí mít však příjemný ráz. I další manévry ovlivňující mozkový metabolismus mohou mít podobný účel i účin.
n Riziko je ve vzniku encefalopatie s kognitivní dysfunkcí, se sníženou schopností učit se novému. Při akutních příhodách, kdy jsou pacienti často přijati z vězeňských zařízení, bývá zřejmá brady psychie, somnolence až bezvědomí, občasné záškuby v obličeji, přičemž toxikologické vyšetření je negativní. Léčba vyžaduje klid, změnu režimu, nootropika, diazepam.
Závěr
Toxikomanie budou i nadále. Drogy se budou obměňovat, ale vždy budou mít za cíl stav změněného vědomí – navodit „jinou realitu“ pokud možno podle přání toxikomana jako specifické osobnosti. Vyřešení akutního stavu zůstane v budoucnosti základem pro další možnou léčbu s určitou nadějí na změnu životních hodnot, životního stylu a na reintegraci nové osobnosti bývalého toxikomana do společnosti.
Symptomatická podpora základních životních funkcí, rychlá diagnostika vyvolávající látky a léčba zaměřená nejen proti droze, ale i proti souvisejícím nedrogovým složkám postihujícím zdraví zůstanou hlavními zásadami medicínského postupu u akutních příhod toxikomanů.
Literatura
1. CLINE, DM., MA., OJ. Emergency Medicine. 4th ed., New York : McGraw-Hill, 1997. Section 12: Toxicology, p. 499–585, Section 22: Psychosocial Disorders, Abuse and Assault, p. 897–918.
2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – An International Consensus on Science. Resuscitation, 2000, 46, Special Issue, p. 1–447. Part 8: Section 2. Toxicology in Emergency Cardiovascular Care, p. 261–266.
3. DRÁBKOVÁ, J. „Nedrogová problematika“ drog. Sborník přednášek a abstrakt. VII. Dostálovy dny 5.–6. října 2000, Opava, s. 8–10.
4. PLATZ, WE. Psychopharmacotherapy of drug emergency. Pharmedicum, 1996, 4, p.1–13.
5. BERRY, C. Misuse of drugs. In NICHOLLS, A., WILSON, I. Perioperative Medicine. Oxford :Oxford University Press, 2000, p. 233 – 238.
6. Sun, HL. Naloxone – precipitated acute opioid withdrawal syndrome after epidural morphine. Anaesth Analg, 1998, 86, 3, p. 544–545.
7. KAZDA, A., DRÁBKOVÁ, J. Biochemická statim diagnostika – možnosti v přednemocniční neodkladné péči. Ref výběr anest res intenz med, 1999, 46, 1, s. 39–47.
8. DRÁBKOVÁ, J., MALÁ, H. Akutní stavy vyvolané drogami. In Drábková, J., Malá, H. Vádemékum novinek neodkladné péče. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 178–195. 9. KOENIG, F., PETERSDORF, T., von HIPPEL, CH. Zur Erstversorgung psychiatrischer Notfallpatienten. Anaesthesist, 1999, 48, 8, S. 542–548.
10. HENSEL, M., KOX,WJ. Safety, efficacy and long-term results of a modified version of rapid opiate detoxification under general anaesthesia: a prospective study in methadone, heroin, codeine and morphine addicts. Acta Anaesthesiol. Scand, 2000, 44, no. 3, p. 326–333.
11. ANNAS, GJ. The last resort – the use of physical restraints in medical emergencies. New Engl J Med, 1999, 341, 18, p. 1408–1412.
12. MASÁR, O., DROBNÁ, H. Niektoré medicínske problémy spojené s toxikomániou v spoločnosti. Bratislava : Charis, 2001.
13. OLSON, KR. Poisoning and Drug Overdose, 3rd ed., Connecticut : Appleton and Lange, 1998.
14. ŠTÍPEK, S. Látková závislost In ŠTÍPEK, S. Stručná toxikologie. Praha : Medprint, Praha, 1997, s. 74 –77.
15. DRÁBKOVÁ, J., NÝČ, O. Infekce a infekční rizika v urgentní a intenzivní medicíně. Ref výběr anest res intenz med, 1998, 45, Supl. 6, s. 1–24.
16. RINNERT, KJ. A review of infection practices, risk reduction and legislative regulations of blood-borne diseases: Application for Emergency Medical Services. Prehospital
Emergency Care 2; 1998, 1, p. 70–75.
17. KERR, GW., PARK, TRL. Providing „T in the Park“: prehospital care at a major crowd event. Pre-hospital Immediate Care 3, 1999, 1, p. 11–13.
18. RUSSELL, R., HODGETTS, TJ., CASTLE, N. Medical support to an organized rave. Pre-hospital Immediate Care 3, 1999, 1, p. 5–10.
e-mail: jarmila.drabkova@fnmotol.cz