2 body by mělo dostat kortikosteroidy. Ponecháme-li je v domácí péči, musí být dostupnost nového vyšetření lékařem do 30 minut. Změny skóre také ukazují, jaká je odpověď na léčbu. Při skóre
2 body je nutno pomýšlet na hospitalizaci. V takovém případě je volbou transport do nemocnice pomocí územní záchranné služby s lékařem (dále RLP).
Po přijetí do nemocnice je třeba porovnat Downesovo skóre před a po transportu. Při hodnotách
4 body je nezbytná intenzívní péče (dále JIP).
Léčba v primární péči
Již od konce 60. let minulého století se objevují objektivní doklady o prospěšnosti kortikosteroidů při léčbě ASL.(4) Když jsme na počátku 70. let na dětské lůžkové stanici anesteziologicko-resuscitační kliniky Fakultní nemocnice v Motole začali užívat při léčbě ASL kortikosteroidy (tehdy šlo o hydrokortizon…), žasli jsme nad skvělým léčebným efektem. Hovořilo se o „nekrvavé tracheostomii“. Množství intubovaných a tracheostomovaných dětí dramaticky pokleslo a v současné době je intubace dítěte s ASL málo častá (2 ze 100 dětí na JIP(1)) a tracheostomie u ASL je raritou.
Medicína opírající se o fakta (Evidence Based Medicine – EBM) jednoznačně dokládá, že z kortikosteroidů je lékem volby dexametazon v dávce 0,6 mg/kg pro dosi buď i. m., nebo podaný per os. (1, 4, 5, 6) V současné době platí respektovaný postoj, že přijímá-li nemocný patřičné léky orálně, je možno je touto cestou aplikovat. I u nás je dostupný dexametazon ve formě tablet (obsahují 4 mg dexametazonu). Kortikosteroidy lze podávat i v inhalaci – budesonid v dávce 2 mg ve 2 ml 0,9% NaCl. Inhalace budesonidu snižuje počet přijatých do nemocnice, ale je jen doplňkem, nikoliv náhradou dexametazonu.
Proč při intenzívní, záchranné léčbě není vhodným lékem prednizon, a to ani ve formě oblíbených čípků, je zřejmé z Tab. 3.
Prednizon má desetkrát menší glukokortikoidní účinek než dexametazon, kratší biologický poločas a o 2–4 h déle trvá, než se projeví jeho léčebný efekt (nejdříve musí být prednizon v těle změněn na účinný prednizolon).
Dalším léčebným opatřením před transportem dítěte do nemocnice je podávání kyslíku maskou, ale ne za cenu zápasu s ním, aby se nestupňoval jeho případný neklid.
Nedoporučují se pevně těsnící masky, jimž se dítě brání, nebo uzavřené, zvláště pak neprůhledné stany. Doporučují se tzv. kyslíkové brýle nebo volná inhalace z masky, kdy zvlhčený kyslík proudí k ústům a k nosu, nejlépe aplikovaný matkou. Cílem je udržet SaO2
0,95.
Tlumení dítěte v primární péči není možno doporučit. Nepodáváme ani oblíbený
prometazin, jehož tradovaný protiedémový efekt nebyl prokázán (EBM). Léky tlumící neklid dítěte mohou snížit i jeho dechové úsilí, a tak zhoršovat plynovou výměnu. V podmínkách plného zajištění dítěte, což je většinou až na JIP, je možno tlumení podat, např. midazolam. Platí praktické pravidlo, že dusícího se nemocného tlumíme jen tehdy, jestliže můžeme, v případě potřeby, zahájit umělou plicní ventilaci.
Další možnou léčbou je inhalace adrenalinu. Nebulizovaný adrenalin má pevné místo v léčbě středně závažné a závažné ASL. Je zdůrazňován jeho protiedémový efekt, který nastupuje za 10–30 min po skončení nebulizace a trvá až 60 min. Je doloženo, že nebulizovaný adrenalin snižuje potřebu tracheální intubace, zkracuje pobyt na emergency i na nemocničním lůžku a jeho účinek se vzájemTab. ně příznivě potencuje s kortikosteroidy – jak systémově, tak současně inhalačně aplikovanými. Nedoporučuje se dávku adrenalinu opakovat dříve než za 60 min od ukončení předchozí nebulizace.
Podává se 5 mg adrenalinu a je doporučeno lék naředit do 5 ml 0,9% NaCl. Inhalace se provádí tryskovými mikronebulizátory, které ošetřující osoba přidržuje dítěti u úst a nosu.
S ohledem na to, že tryskový mikronebulizátor nepatří do běžného vybavení ordinace praktických dětských lékařů, jde většinou o léčbu, kterou zahajuje až RLP.
Léčba v nemocnici(7) Pro úplnost několik poznámek o léčbě v nemocnici. Jestliže je skóre podle Downese
4 body, je třeba, aby další léčba pokračovala na JIP. Zde je zajištěn vstup do žíly, zahájen parenterální přívod tekutin a u výrazně neklidných dětí je možné tlumení, např. midazolamem v dávce jako bolus 0,15–0,2 mg/kg i. v. anebo v infúzi 0,05–0,15 mg/kg/24 h. Uvažuje se o opakovaném podání kortikosteroidů, provádí se inhalace adrenalinu a budesonidu. Zavádí se inhalace chladného, vlhkého vzduchu se zvýšenou frakcí O2. Studená nebulizace je tradičně užívána i přesto, že EBM prospěšnost tohoto postupu zřetelně neprokazuje.(6) Jsou monitorovány základní životní funkce, především SaO2. Jestliže přes podané kortikosteroidy, opakovanou inhalaci adrenalinu a další léčebná opatření skóre podle Downese stoupá na 7 a více bodů, je nezbytné uvažovat o tracheální intubaci. Zde je nutno zdůraznit, že rozhoduje klinický stav, Downesovo skóre. Nelze čekat na zhoršení hodnot krevních plynů, jak jsme třeba zvyklí u bronchopneumonie, bronchiolitidy apod. Jestliže intubujeme dítě až v okamžiku hypoxémie a hyperkapnie, může být již pozdě a většinou nelehká intubace neapnoickou technikou může kriticky zhoršit jeho stav.
Stále není jednoznačný názor na užívání směsi kyslíku a helia – heliox. Na rozdíl od směsi dusíku a kyslíku ve vzduchu, který dýcháme, má směs helia a kyslíku mnohem menší hustotu.
To vedlo k teoretickému předpokladu, že heliox nebude – na rozdíl od vzduchu nebo kyslíku samotného – vystaven turbulentnímu proudění v zánětlivým edémem zúžených dýchacích cestách, a tak se zvýší dostupnost kyslíku. I když ojedinělé studie uvádějí příznivý vliv na zlepšení stavu dětí s kritickou obstrukcí dýchacích cest, nelze zatím užití směsi kyslíku a helia doporučit z pohledu EBM k rutinnímu použití u dětí s těžkou ASL.(8) Algoritmus postupu při ASL je shrnut v Tab. 4.
Literatura
1. Bjornson, CL., Johnson, DW. Croup-treatment update. Pediatr Emerg Care, 2005, 21, p. 863–870.
2. Westley, C., Cotton, E., Brooks, J. Nebulised racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child, 1978, 132, p. 484–487.
3. Downes, J., Raphaely, R. Pediatric intensive care. Anesthesia, 1975, 43, p. 238–243.
4. John, AJ. Dexamethasone in Croup. A Controlled Study. Am J Dis Child, 1969, 117, p. 511–516.
5. Donaldson, D., Poleski, D., Knipple, E. Intramuscular versus oral dexamethasone in treatment of moderate-to-severe croup: a randomized, double blinde trial. Acad Emerg Med, 2003, 10, p. 16–21.
6. Johnson, D. Croup. in Moyer, V. Clinical Evidence. London : BMJ, 2004, p. 401–426.
7. FEDORA, M., KOBR, J. Laryngitis acuta subglottica. In NOVÁK, I., et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání, Praha : Galén, 2008, s. 303–305.
8. Gupta, VK., Cheifetz, IM. Heliox administration in the pediatric intensive care unit: an evidence based review. Pediatr Crit Care Med, 2005, 6, p. 204–211.
e-mail: ivan_novak@volny.cz
**
Tab. 1 Diferenciální diagnóza akutní subglotické laryngitidy a akutní epiglotitidy
Onemocnění/Příznaky Laryngitis acuta subglottica Epiglottitis acuta
poloha dítěte neovlivňuje dušení dítě se vleže dusí, brání se položení,
chce sedět v předklonu
charakter dýchání usilovné, zatahuje měkké opatrné, povrchní, dítě je na dobré
části hrudníku dýchání „soustředěno“
polykání dobré špatné, nepolyká ani sliny, mohou
vytékat z úst
tělesná teplota 37–38 °C, virová infekce 39–40 °C, bakteriální infekce, téměř
vždy Haemophilus influenzae b
kašel suchý, štěkavý není, dítě se pro bolest v krku
„bojí kašlat“
stridor inspirační, výrazný bublavý, srkavý zvuk nahromaděného
hlenu v inspiriu i exspiriu
začátek a průběh sezónní výskyt (říjen–duben), kdykoliv během roku, kdykoliv během
začátek náhlý, v noci, během 24 hodin, vážné příznaky za několik
desítek minut stridor hodin od počátku obtíží
kortikosteroidy a adrenalin ústup příznaků během žádný účinek
desítek minut
bolest v krku není výrazná
vyšetření krku po stlačení katarální zánět, epiglottis štíhlá, oteklá, rudá epiglottis a nahromaděný
kořene jazyka špátlí málo sekretu hlen, který dítě nemůže polykat
Pozn.: Typické dítě s akutní epiglotitidou = batole s horečkou, sedí v mírném předklonu,
všemi silami se brání položení, je vylekané, dýchá opatrně otevřenými ústy, z nichž mu vytékají sliny.
2 Skóre podle Downese při akutní subglotické laryngitidě
Co hodnotíme 2 body 1 bod 0 bodů
poslech nad plícemi ticho oslabený, vrzoty normální
stridor v inspiriu i exspiriu v inspiriu není
dechová námaha zatahuje všechny měkké zatahuje jugulum, dýchání je volné
části hrudníku, má při má alární souhyb
dýchání otevřená ústa
kašel štěkavý, suchý drsný, neproduktivní není
cyanóza i při FiO2
0,4 při dýchání vzduchu není
Pozn.:
2 body – kortikosteroidy, hospitalizace?,
4 body – JIP,
7 bodů – tracheální intubace?
Tab. 3 Srovnání farmakodynamických a farmakokinetických účinků jednotlivých kortikosteroidů
Kortikosteroid Afinita Účinek Účinek Plazmat. Biologický Ekvivalentní
k receptorům glukokortikoidní mineralokortikoidní poločas v min poločas v h dávka v mg
dexametazon 710 30 0 200 36–54 0,75
prednizolon 230 4 1 200 12–36 5
metylprednizolon 1190 5 0 180 12–36 4
hydrokortizon 100 1 1 90 8–12 20
prednizon 5 3,5 1 60 12–36 5
Tab. 4 Algoritmus postupu při ASL
dušení při vdechu – PLDD – dif. dg. ? ASL
ASL Downes 2 ? studený vlhký vzduch, tekutiny, expektorans?
kontakt s rodiči, dostupnost nového vyšetření do 30 min
?
ASL Downes sc.
2 ? dexametazon 0,6 mg/kg, studený vlhký vzduch
?
kontakt s rodiči, dostupnost nového vyšetření do 30 min
1 h není zlepšení
kyslík, studená vlhká směs plynů, volat RLP
?
RLP během transportu do nemocnice
inhalace adrenalinu 5 mg + 5 ml 0,9% 1/1 FR, event. inhalace budesonidu 2 mg + 2 ml 1/1 FR
?
v nemocnici Downes sc.
4 ? JIP
intravenózní infúze, monitorování (SaO2!), opakovat dexametazon?, inhalace adrenalinu, inhalace budesonidu,
tlumení? (midazolam 0,1–0,2 mg/kg i. v.), heliox?
?
Downes sc.
7 přes uvedenou léčbu ? tracheální intubace neapnoicky
ASL – akutní subglotická laryngitida, PLDD – praktický lékař pro děti a dorost,
RLP – územní záchranná služba s lékařem, JIP – jednotka intenzívní péče, 1/1 FR = 0,9% roztok NaCl
O autorovi| Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha, Soukromá pediatrická praxe, Kostelec u Křížků