Alergie a astma jsou častým onemocněním. Jaká je mezi nimi spojitost?
U obou stavů nacházíme genetický podklad a nepřiměřenou reakci imunitního systému. Alergie je ovšem širším pojmem – může postihovat více systémů, zatímco o astmatu hovoříme v souvislosti s postižením průduškového stromu. Některé alergické projevy mohou astmatu předcházet, například atopický ekzém. I alergická rýma je významným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu. Společným jmenovatelem obou je přítomnost prakticky stejného alergického zánětu, který má nicméně odlišné projevy v nosní sliznici a v dolních dýchacích cestách. Léčí se obdobně – především protizánětlivými lokálně podávanými léky. U dětí alergie s astmatem obvykle souvisí – pokud má dítě alergii, je vysoká pravděpodobnost, že se u něj rozvine i astma. U dospělých se však v řadě případů vyskytuje astma bez prokázaného alergického podkladu.
Jak tento zánět a následná alergie vzniká?
Kromě genetických faktorů se na rozvoji alergií účastní faktory epigenetické, které mění expresi genů, do toho vstupují četné vlivy prostředí. Po setkání s některými z nich se disponovaný organismus senzibilizuje a odpovídá na ně alergickou reakcí. Ukazuje se, že roli zde sehrávají paměťové stopy, které se na základě setkání s antigenem (jímž může být například pylový alergen či roztoči) vytvářejí u dětí již v prvním půlroce života. Dokonce se předpokládá, že disponované dítě, které se narodí do pylové sezóny, může být více ohroženo alergií, než kdyby se narodilo v jiném ročním období. Tímto se již v raném dětství definuje budoucí imunitní odpověď.
Jaký význam mají v rozvoji astmatu viry?
Viry se uplatňují v patogenezi astmatu zejména v časném dětském věku. Bylo prokázáno, že mohou vyvolávat astmatickou reakci, aniž by byla přítomna alergie. Po infekci pak často přetrvává i několik let bronchiální reaktivita vyžadující léčbu jako u astmatu. Prognóza je o něco lepší než u alergického astmatu, ale někdy bývá obtížné tento stav na začátku odhalit. Virové infekce dále hrají roli ve spouštění exacerbací astmatu.
Jakou roli hrají fenotypy a endotypy v klasifikaci a léčbě astmatu?
V běžné praxi je fenotyp spíše orientačním nástrojem. S fenotypy je to složité v tom smyslu, že se dají často určit až retrospektivně a pro určení terapie je tedy nelze využít. Ukazuje se také, že fenotypy nejsou stabilní a mohou se v průběhu let měnit. Nicméně na základě typu alergické senzibilizace se dá odhadnout, k jakému fenotypu jedinec směřuje. Endotyp nám poskytuje o něco přesnější informaci o typu astmatu a usnadňuje tak volbu terapie. Jeho určení se však neprovádí rutinně a obvykle vyžaduje invazivní vyšetření s odebráním bioptického vzorku z bronchiální sliznice.
Základem současné léčby astmatu jsou inhalační kortikosteroidy. Jak bude vypadat ideální léčba v budoucnu?
Současná léčba se odehrává na bázi potlačení zánětu v průduškách. Chtěl bych zdůraznit, že používané inhalační kortikosteroidy charakterizuje oproti systémovému podávání vysoký účinek a minimum nežádoucích účinků. Jsou tedy velmi bezpečné a navíc se podávají v minimálních dávkách. V léčbě astmatu je důležitá dlouhodobá, často i celoživotní preventivní léčba i v bezpříznakovém období. Tedy nikoli léčba úlevová, užívaná v případě akutních obtíží. Pomocí preventivního podávání kortikosteroidů dostáváme astma pod kontrolu, což je naším léčebným cílem. Zavedení této léčby bylo významným zlomem v terapii astmatu a přineslo pacientům obrovský prospěch – zlepšilo jejich prognózu, snížilo razantně mortalitu i počet hospitalizací. Do budoucna předpokládáme, že nové léky budou cíleně ovlivňovat jednotlivé mediátory zánětu. K dispozici je již první biologický lék na bázi monoklonální protilátky – omalizumab. V současnosti se používá jen v indikaci obtížně léčitelného astmatu, ale jistě by bylo efektivní jej podávat i u lehčích forem onemocnění. Bohužel jsme limitováni jeho vysokou cenou. Z dalších cílených léků by se měla brzy objevit v praxi monoklonální protilátka proti interleukinu 5, ve vývoji jsou protilátky proti interleukinu 13 a další.
Je možné imunitní systém naučit, aby se zreguloval sám? Jaké je postavení imunomodulační terapie v léčbě alergických onemocnění?
V případě inhalačních kortikosteroidů vlastně jde o určitou imunomodulaci, i když hovoříme spíše o imunonormalizační léčbě. Potlačujeme zde zánětlivý proces, nicméně někdy dojde k remisi a organismus si sám udrží tento stav pomocí vlastních protizánětlivých mechanismů. Každý z nás produkuje kůrou nadledvin kortikosteroidy, které mají protizánětlivou roli. U astmatu však bohužel endogenní produkce nestačí, takže je třeba podávat navíc i kortikosteroidy topické.
V alergologii se doporučuje vyvarovat se alergenům, které spouštějí alergickou reakci. Ale používá se i postup, kdy se organismus učí vybrané alergeny tolerovat…
Ano, pomocí alergenové imunoterapie můžeme navodit imunotoleranci. Čili podáváním stoupající dávky alergenu navodíme toleranci k danému antigenu. Tento postup se používá u inhalačních alergenů, jako jsou pyly, plísně či roztoči, výborně to funguje také u blanokřídlého hmyzu, respektive u lidí, kteří mají alergickou reakci na vosí či včelí bodnutí. Bohužel to nefunguje u potravinových alergenů. Takže má-li někdo alergii na konkrétní potravinu s rizikem anafylaktické reakce, je nezbytné, aby tuto potravinu ze svého jídelníčku vyloučil.
Přibývá potravinových alergií?
Asi ano, hlavně se k nám dostávají nové produkty, které tu dříve nebývaly. Máme více mořských plodů, sójových výrobků, produktů z arašídů, různých dresinků obsahujících množství aromat a dalších látek, na které se jedinec může senzibilizovat.
Do jaké míry je vhodné léčit alergické projevy samoléčbou, tedy pomocí volně prodejných léků?
OTC produkty mají v léčbě alergií a astmatu minimální význam. Na trhu máme dvě skupiny léčiv – nosní dekongestiva a antihistaminika. Ta mohou dočasně ulevit při akutních obtížích, například v pylové sezóně, jejich dlouhodobé užívání však není řešením a spíše před ním varujeme. Každá alergie by měla být vyšetřena alergologem, který předepíše vhodnou, nejspíše dlouhodobou preventivní léčbu. Také alergickou rýmu je většinou třeba léčit pomocí nazálních kortikosteroidů, které jsou vázané na předpis. Vedle toho je nutné potvrdit správnou diagnózu. Pro astma to platí dvojnásob. V praxi se často setkáváme s tím, že stavy podobné astmatu a léčené jako astma ve skutečnosti astmatem nejsou a skrývá se za nimi jiné plicní onemocnění. Někteří pacienti mohou mít také syndrom ACOS, tedy překryvný syndrom chronické obstrukční plicní nemoci a astmatu, kde je třeba léčit obě složky – astma i CHOPN.
V loňském roce byla publikována nová česká doporučení pro léčbu astmatu u dospělých. Co je zde nového?
Tyto postupy vycházejí z mezinárodních doporučených postupů, která vydala v roce 2014 Globální iniciativa pro astma (GINA), a začleněny jsou do nich i zkušenosti našich expertů. Konkrétně je zde například upozornění na zmíněný syndrom ACOS, zahrnuty jsou možnosti biologické léčby, diagnostické postupy pro léčbu těžkého astmatu a podobně. Jde především o aplikaci mezinárodních doporučených postupů do našeho konkrétního prostředí a zázemí.
U řady onemocnění je problémem časná diagnostika a léčba. Jak je to v případě astmatu?
I k nám se pacienti dostávají mnohdy opožděně. Stane se, že je pacient hospitalizován s astmatickým záchvatem, hypoxií, v těžkém stavu vyžadujícím vysoké dávky celkových kortikosteroidů. Přitom je nám řečeno, že jde o první projev onemocnění. V anamnéze pak zjišťujeme, že známky astmatu jako kašel, noční kašel, případně hvízdání při výdechu byly přítomny již delší dobu, ale nebyla jim věnována pozornost. Takže citlivost k příznakům astmatu není dostatečná. Symptomy bývají podceňovány, často jsou například zaměňovány za kašel přetrvávající po virové infekci. Určitě je potřeba na toto onemocnění více myslet, a to v jakémkoli věku.