MUDr. Markéta Haschová
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Ústav imunologie a alergologie
Klíčová slova
včelí jed • vosí jed • imunoterapie
Alergické reakce na včelí a vosí jed představují závažný klinický problém, protože ty, které jsou způsobené anafylaktickým typem přecitlivělosti, mají často velmi těžký průběh.
Prevalence alergických reakcí na tyto jedy se u nás odhaduje asi na 3 % v dospělé populaci, u dětí necelé 1 %. Údaje jsou nepřesné, protože se na alergické reakce nevztahuje povinné hlášení pro zpracování statistik.
Nejčastější příčinou alergických reakcí je v našich podmínkách včela medonosná (Apis mellifera) a vosa obecná (Paravespula vulgaris), vosa útočná (Vespula germanica), případně další druhy vos z řádu blanokřídlých (Hymenoptera). Žihadlo u nich vzniklo přeměnou kladélka.
Včela medonosná (čeleď včelovití – Apidae) vytváří trvalá společenstva a je běžně chována jako užitkový hmyz v úlech, v nichž dělnice stavějí typické plástve z vosku. Do jednotlivých buněk ukládají med, v podstatě květní nektar pozměněný výměšky. Med tvoří potravní rezervu úlu. Med smíšen s pylem je potravou pro larvy, které se líhnou z vajíček nakladených do buněk pláství oplozenou samičkou. Z těchto larev se vyvíjejí dělnice. V určitém období se přeměňují larvy vzniklé z neoplodněných vajíček na samce (trubce). Zároveň se z některých oplozených vajíček vyvíjejí vlivem zvláštní potravy i samice. Při rojení dochází k oplodnění jedné z nich a ta může být zakladatelkou nového roje. V úlech najdeme jedinou královnu – oplozenou samici, kladoucí všechna vajíčka, jichž je až 1000 denně, několik set samců – trubců, jejichž jediným úkolem je oplodnit samičky, a dále asi 60 000 sterilních samic – dělnic, které vykonávají v úle veškeré práce. Mladé dělnice se starají o vyvíjející se vajíčka, larvy a kukly. Starší dělnice pak zaopatřují potravu mimo úly. Včela může své žihadlo použít jen jednou. Její žihadlo je opatřeno zpětnými háčky, zůstává v ráně a včela záhy umírá. Žihadla starších jedinců mají větší obsah toxických látek. Citlivost na včelí jed je u různých živočišných druhů odlišná. Většina členovců podléhá toxickému působení ihned, naproti tomu většina obojživelníků na včelí jed vůbec nereaguje(1, 2).
Různé druhy vos (čeleď vosovití – Vespidae) žijících u nás zakládají jednoleté kolonie a staví si „papírová hnízda“. Hnízdo začíná stavět vždy jedna královna. Z rozžvýkaného dřeva vytvoří několik papírových obalů, do jejichž nitra naklade vajíčka. Královna sama musí vychovat úspěšně první várku vajíček, z nichž se vylíhnou dělnice, které rozšiřují hnízdo a starají se o potravu, takže královna se může věnovat kladení dalších vajíček. Larvy rostou díky bohaté výživě z rozžvýkaného hmyzu a housenek velmi rychle, každá ve vlastní papírové buňce. Doba vývoje do dospělé vosy kolísá v závislosti na teplotě a množství dostupné potravy, ale obvykle trvá 5 týdnů. V létě postaví vosy v hnízdě několik buněk větších, v nichž se vyvíjejí budoucí královny a samci. Oplodněné královny si potom najdou vhodné místo k přezimování a na jaře, většinou v dubnu a květnu, začnou se stavbou hnízda. Hnízdo o průměru 45 cm může obsahovat až 500 dospělých vos. Vosy stavějí svá hnízda v dutých stromech, v zemi, ale často v blízkosti domů, na půdách, pod krovy apod. Vzhledem k vývojovému cyklu se vosy vyskytují v okolí lidských příbytků nejvíce v pozdním létě, kdy vyhledávají sladké pokrmy. V té době již v hnízdě nejsou žádné larvy. Žihadlo vosy má hladký povrch, a proto může vosa žihadlo z rány vytáhnout a opakovaně použít.
Sršeň obecná (Vespa gabro) je příbuzná vosy. Má podobný vývojový cyklus. Obsah jedu je v jedovém váčku větší, jeho složení je poněkud jednodušší než u vosy. Bylo prokázáno, že sršně mají daleko mírnější povahu než vosy a člověka v okolí hnízda bez zjevné příčiny nenapadají(1, 2).
Včely a vosy se vyznačují jinou skladbou jedu, navíc je množství jedu v jednotlivých žihadlech různé a složení jedu se mění s věkem hmyzu.
Hlavní alergeny včelího a vosího jedu jsou uvedeny v Tab. 1(3).
Kromě látek antigenní povahy obsahuje jed ještě neantigenní peptidy – apamin, cholinesterázu, kininy, lipázy, proteázy aj., dále pak vazoaktivní látky – acetylcholin, dopamin, serotonin, histamin a další. Tyto jsou zodpovědné za bolestivost a zánětlivou místní reakci v místě žihadla.
To, že se složky jedu snadno šíří do okolí vpichu, způsobuje především hyaluronidáza. Fosfolipáza svým narušením membránových fosfolipidů je zodpovědná za kontrakci hladké svaloviny, vazodilataci a zvýšenou cévní permeabilitu. Melitin způsobuje hemolýzu.
Patogeneze reakce na jed
Reakce toxická – zahrnuje přímé toxické účinky jedu. Pro nealergického člověka je riziko toxické reakce u dětí asi při 50 žihadlech najednou, u dospělých asi při 100 žihadlech.
Reakce na IgE nezávislá – je dána přímým účinkem složek jedu na žírné buňky a bazofily, dále přímou aktivací komplementového, kininového, koagulačního a fibrinolytického systému, může zahrnovat i imunokomplexový typ přecitlivělosti.
Alergická IgE zprostředkovaná reakce je z hlediska klinické závažnosti nejobávanější. Jde o typ časné přecitlivělosti. Molekuly specifických IgE protilátek jsou vázány na vysokoafinních receptorech na povrchu žírných buněk a bazofilů. Při kontaktu s alergenem, přemostěním několika molekul IgE, dochází k degranulaci žírných buněk a bazofilů, a tím k uvolnění řady mediátorů, především histaminu, tryptázy, leukotrienů a dalších. Celková reakce vyvolaná tímto typem přecitlivělosti se může projevit jako anafylaktický šok. Tato časná fáze může být následována s několikahodinovým odstupem fází pozdní.
Klinický obraz reakce na žihadlo
Běžná (normální) reakce zahrnuje bolestivost v místě vpichu, zarudnutí a svědění, mírný otok, který spontánně odeznívá do několika hodin, popřípadě dnů.
Reakce abnormální představuje neurologické a vaskulární projevy bez vztahu k přecitlivělosti časného typu. Patří sem například tvorba velkých otoků a jejich abnormálně dlouhé přetrvávání. Možné jsou i pozdní manifestace potíží, několik dní po žihadle vznikající periferní neuropatie, encefalopatie, projevy renálního poškození, jako je glomerulonefritida, nefrotický syndrom, hematologické projevy (hemolytická anémie, trombocytopenická purpura), vaskulitida, projevy připomínající sérovou nemoc(3, 4).
Alergické reakce jsou rozdělené podle průběhu do několika stupňů podle Müllera (Tab. 2).
Těžký průběh alergických reakcí je častější u dospělých než u dětí. Po opakovaném bodnutí se těžká reakce neopakuje vždy – jen asi v 30–80 % u dospělých. U dětí je nebezpečí opakované těžké reakce nižší – asi jen 10 %. Toto spontánní snížení reakce na opakovaný kontakt se žihadlem je také častější u alergie na vosí jed(5, 6).
Diagnóza alergické reakce na včelí a vosí jed
Anamnéza je velmi důležitá k odlišení alergické a nealergické reakce. Je nutné zjistit průběh reakce a časové údaje (za jak dlouho po žihadle došlo k prvním projevům, do jakých míst bylo žihadlo bodnuto, délka, po kterou včelí žihadlo zůstalo v ráně apod.). Další důležitou informací je, o jaký druh hmyzu se jednalo (včela zanechává v ráně žihadlo, častější kontakt je v časném létě, setkání s vosou je pravděpodobnější v pozdním létě a v blízkosti sladkého ovoce, vosy bývají častěji v lidských obydlích). Další důležitý údaj přestavuje informace o předchozích reakcích na žihadlo. Vhodné je se zeptat také na riziko žihadla (bydlení v přírodě, pěstování včelstev, úly v blízkosti obydlí apod.).
Kožní testy – nejčastěji prick testy se standardizovaným alergenem v koncentraci 1–100 mg/ml. Při vyšších koncentracích se specificita testu snižuje, protože zde může výsledek zkreslit nespecifické uvolnění mediátorů. Kožní testy provádíme vždy s časovým odstupem (několik týdnů až měsíců) od poslední alergické reakce, protože specifické protilátky nemusí být přítomny v dostatečné koncentraci. Mezi velikostí testu a závažností alergické reakce není korelace.
Vyšetření specifického IgE – udává se nižší citlivost těchto laboratorních vyšetření než u kožních testů. Opět neexistuje korelace mezi závažností alergické reakce a koncentrací specifických IgE protilátek.
Prospektivní studie prokázaly, že pozitivní jedinec v obou testech (kožní a specifické IgE) má riziko reakce na další žihadlo větší než jedinci negativní alespoň v jednom testu(7).
Vyšetření specifických IgG, resp. IgG4 – tento test dosud nemá jednoznačnou interpretaci. Vysoké hladiny jsou například u včelařů s častým kontaktem, dále se zvyšují u pacientů v průběhu imunoterapie. Dosud nebyla jednoznačně prokázána jejich role při opakované expozici žihadlu.
Provokační test nativním hmyzem – tento test má určitá omezení a výsledky mohou být zkreslené vzhledem k různému obsahu jedu v jedovém váčku a již zmíněné skutečnosti, že při opakovaném žihadle je pravděpodobnost celkové alergické reakce nižší (30–80 %). Negativní provokační test nevylučuje možnost alergické reakce při bodnutí hmyzem v přírodě. Je třeba vzít v úvahu i etické hledisko(8).
Léčba
Stejně jako u ostatních alergických reakcí hraje významnou roli prevence.
Pacientům je třeba doporučit:
n vyhýbat se místům se zvýšeným výskytem včel a vos (odstranit vosí hnízda v okolí domů),
n nechodit v přírodě bosí, při práci na zahradě používat rukavice a pokrývku hlavy,
n nenosit pestré oděvy, nepoužívat výrazné parfémy,
n nejíst ve volné přírodě,
n používat insekticidní přípravky proti vosám,
n v blízkosti včely a vosy se chovat klidně, nedělat rychlé pohyby,
n pokud zůstane žihadlo v kůži, je nutno je odstranit (nehty nebo pinzetou),
n používat sítě proti hmyzu nebo uzavírat dveře a okna.
U pacientů, kteří mají v anamnéze reakci na žihadlo, je nutné zdůraznit, že léky pro poskytnutí první pomoci je nutné mít stále při sobě.
Pacientům, kteří se starají o včelstva, se doporučuje ukončení této činnosti.
Léčba akutních stavů mnohdy spočívá na pacientech samotných, protože nástup akutních reakcí je velmi rychlý a pacient si musí lék první pomoci často aplikovat sám. Je nutné pacienty velmi dobře poučit.
Velké lokální otoky lze řešit podáním antihistaminika p. o., studenými obklady, lokálními kortikoidy, popřípadě celkově podanými kortikoidy.
Všichni pacienti, u kterých je v anamnéze alergická reakce, by měli být vybaveni balíčkem první pomoci, který obsahuje antihistaminikum a adrenalin. Při vbodnutí žihadla mají vždy použít ihned p. o. antihistaminika, a to i v případě, že se alergická reakce ještě nerozvíjí.
Při rozvoji časné těžké anafylaktické reakce si pacient musí umět sám aplikovat adrenalin, nejlépe v autoinjektoru. U dospělých se podává subkutánně 0,3 ml, u dětí 0,1 ml, dávku je možné po 10–15 minutách opakovat. Pacient musí být poučen o indikaci, provedení aplikace a je nutné při každé návštěvě kontrolovat, nejlépe na tréninkové pomůcce, jak s autoinjektorem umí zacházet. Těžké reakce vyžadují vždy lékařské ošetření, pacienta je nutné sledovat 12–24 hodin pro možnost pozdní fáze alergické reakce.
===== Alergenová imunoterapie =====
Představuje dosud jedinou účinnou léčbu v prevenci dalších anafylaktických reakcí na žihadlo. Při alergenové imunoterapii (AIT) se postupně aplikuje prokázaný alergen ve stoupající dávce a koncentraci subkutánně(9, 10, 11, 12, 13).Vzhledem k chemické příbuznosti se u prokázané reakce na jed sršně podává komerční alergen z vosího jedu. Indikace k alergenové imunoterapii viz Tab. 3.
Úvodní dávka alergenu (jedu) je 0,001–0,02 mg. Podle rychlosti stoupání je možné rozlišovat několik aplikačních protokolů:
n rush – stoupání do udržovací dávky se provede během několika dní, každý den se aplikuje několik dávek alergenu;
n cluster – aplikuje se několik dávek alergenu během jednoho dne, pak bývá několik dní pauza, poté se opět aplikuje více dávek během 1 dne;
n klasický – využívá většinou podávání pouze 1 dávky denně 2krát týdně;
n depotní alergeny nelze k urychlenému protokolu použít, aplikuje se 1krát týdně 1 dávka.
Udržovací dávka AIT představuje 100 mg alergenu 1krát za 4–8 týdnů (podle použitého preparátu). Toto množství jedu představuje obsah asi 2 včelích nebo několika vosích žihadel. U včelařů je udržovací dávka 200 mg alergenu. AIT trvá zpravidla 5 let. U dospělých pacientů je indikována vždy při těžké reakci a průkazu reakce časné přecitlivělost (I. typ). U dětí je indikace k AIT poměrně málo častá. Většinou se AIT nezahajuje u dětí před 5. rokem života. U starších lidí může být klinický průběh reakce po žihadle modifikován postižením kardiovaskulárního systému. Na rozdíl od alergie na vzdušné alergeny by AIT měla být zahájena i u starších pacientů, pokud je indikována podle uvedených kritérií.
V těhotenství se AIT nezahajuje, ale již probíhající, dobře tolerovaná AIT ve fázi udržovacích dávek se, po dohodě s pacientkou, nepřerušuje.
Podle dosavadních studií, prováděných na poměrně velkých souborech, se prokázala účinnost AIT až v 90 % u alergie na vosí jed, u včelího jedu je účinnost udávaná kolem 70–80 %. Hodnocení je dáno porovnáním průběhu reakce při opakovaném žihadle. Pacienti většinou mají pouze lokální reakce nebo mírné celkové reakce. Horší výsledky při reexpozici mají pacienti s alergií na včelí jed.
Nežádoucí účinky AIT: nejčastějším nežádoucím účinkem jsou bezprostřední alergické reakce. Jsou pozorovány hlavně v počátcích léčby, ve fázi narůstajících dávek. Velké lokální reakce jsou popisovány častěji než reakce systémové. Podle dosavadních studií jsou udávány častěji nežádoucí reakce na včelí jed. Více nežádoucích reakcí bývá u rychlých způsobů léčby v úvodní stoupající fázi.
Profylaktické podávání antihistaminik po dobu AIT může omezit lokální reakce a generalizované kožní projevy, nikoliv projevy kardiovaskulární a respirační(14).
AIT by měl vést odborný lékař – alergolog.
Literatura
1. MACEK, J. Svět zvířat, bezobratlí. 1. vydání, Praha : Albatros, 2001, 164 s.
2. ZAHRADNÍK, J., KOCIAN, M. Hmyz ve službách člověka. 1. vydání, Praha : Artia a Granis, 1993, 64 s.
3. MIDDLETON, E. jr., REED, CHE., ELLIS, EF., et al. Allergy, Principles and practice. 3rd ed., The C. V. Mosby Company, 1988, p. 345.
4. COLEMAN, JW. et al. Hymenoptera hypersensitivity. Clin Exp Allergy, Suppl. 3, 1993, p. 11–13.
5. GOLDEN, DBK., MARSH, DG., FREIDHOFF, LR., et al. Natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Immunol, 1997, 100, no. 6, p. 760–766.
6. FUČÍKOVÁ, T., et al. Základy klinické imunologie. Praha :RDI Press a Agentura Krigl, 1994, s. 128–130.
7. HAMILTON, RG. Diagnosis of Hymenoptera venom sensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2002, 2, no. 4, p. 347–251.
8. RUEFF, F., PRZYBILLA, B., MUELLER, U., MOSBECH, H. The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Allergy, 1996, 51, p. 216–225.
9. COLEMAN, JW., et al. Mechanism of allergen immunotherapy. Clin Exp Allergy, Suppl. 3, 1993, p. 19–22.
10. GOLDEN, DBK. Practical Considerations in Venom Immunotherapy. Allergy and Asthma Proc, 1997, 18, no. 2, p. 79–83.
11. GRAFT, DF. Venom immunotherapy: when to start, when to stop. Allergy Asthma Proc, 2000, 21, no. 2, p. 113–116.
12. MOSBECH, H. Hymenoptera immunotherapy. Allergy, 1997, 52, p. 1–3.
13. MUELLER, UR. Immunotherapy of insect venom allergy – state of the art. ACI International 9/6, Hogrere and Huber Publishes, 1997, p. 180–184.
14. BROCKOW, K., KIEHN, M., RIETHMUELLER, C., et al. Efficacy of antihistamine pretreatment in the prevention of adversee reactions to Hymenoptera immunotherapy: A prospective, randomized, placebo – controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 1997, 100, no. 4, p. 458–463.
e-mail: haschova@fnplzen.cz
Tab. 1 – Alergeny včelího a vosího jedu
Hmyz Alergen Mol. hmotnost označení název (kD)
Apis mellifera Api m 1 fosfolipáza A2 14–16
Api m 2 hyaluronidáza 44–45
Api m 3 melitin 2,8
Api m 4 kyselá fosfatáza 49
Vespula germanica Ves g 1 fosfolipáza A1/B 37
Ves g 2 hyaluronidáza 43
Ves g 3 kyselá fosfatáza 49
Ves g 5 antigen 5 23
Tab. 2 – Klasifikace klinické manifestace
St. Označení reakce Příznaky
0 Velká lokální Výrazný lokální otok přesahující 2 sousední klouby trvající více než 24 h
I Mírná celková Generalizovaná urtikaria, svědění, nevolnost nebo úzkost
II Celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě
III Těžká celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartrie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící smrti
IV Šoková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanóza, anafylaktický šok
Tab. 3 – Indikace k alergenové imunoterapii (AIT)
Typ reakce Diagnostické testy Rozhodnutí kožní, spec. IgE k AIT
Těžká celková pozitivní ANO (st. III–IV) negativní NE
Mírná celková pozitivní individuální rozhodnutí (st. I–II) negativní NE
Velká lokální pozitivní NE (st. 0) negativní NE
Abnormální pozitivní NE