Jsou to léky cenově dostupné a účinné, ale nejlepší poměr mezi cenou a účinkem mají jednoznačně blokátory kalciového kanálu vyšší generace. Heterogenní skupina blokátorů kalciového kanálu (BKK) se liší nejen svou chemickou strukturou, ale především farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Základní dělení je podle chemické struktury na nondihydropyridinové (diltiazem, verapamil) a dihydropyridinové BKK (amlodipin, felodipin, nifedipin). V klinické praxi se používá především dělení na I., II. a III. generaci. I. generace (nifedipin, verapamil, diltiazem) má nižší vaskulární selektivitu a krátkou dobu účinku, II. generace (nisodipin, nitredipin, nilvadipin, nimipodin) se vyznačuje vysokou vaskulární selektivitou a delší dobou účinku. V poslední době je trend vydělit ještě tzv. III. generaci (amlodipin, lacidipin), která je ceněna zejména pro pomalý nástup účinku, dlouhý efekt a antiaterogenní působení.
Úlohu dlouhodobě působících dihydropyridinů, především amlodipinu, v léčbě hypertenze ve světle nejnovějších evropských doporučení vysvětlil prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., z Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice. Důsledná kontrola krevního tlaku přináší mnoha studiemi prokázaný pozitivní efekt na snížení kardiovaskulárního rizika v populaci. Snížení diastolického tlaku o 5–6 mmHg sníží riziko cévní mozkové příhody o 38 %, ischemické choroby srdeční o 16 % a velkých kardiovaskulárních příhod o 33 %. Prof. Špinar uvedl, že hypertenze jako chronické onemocnění vyžaduje dlouhodobou, často doživotní léčbu. Proto musí být léčebný režim pro pacienta pohodlný (ideální je dávkování jedenkrát denně), pacient musí mít v užívaný lék důvěru, rizika spojená s dlouhodobou léčbou musejí být minimální. „Hlavním cílem antihypertenzní léčby je předejít možným komplikacím, mezi které patří především ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody a selhání ledvin. Pouze trvalá a důsledná kontrola krevního tlaku může zabránit, respektive oddálit vznik těchto komplikací. Preparáty, které nemají účinnou a trvalou 24hodinovou kontrolu krevního tlaku, by neměly být v léčbě hypertenze vůbec užívány. Moderní antihypertenzívum je takový lék, který je účinný déle než 24 hodin, má minimum nežádoucích účinků klinických i laboratorních a lze ho bezpečně kombinovat s dalšími preparáty,“ zdůraznil prof. Špinar. Tento požadavek dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti splňuje právě amlodipin, blokátor kalciového kanálu s plazmatickým poločasem 35 až 50 hodin. Ve srovnání s dříve užívaným nifedipenem vykazuje amlodipin navíc minimální změny plazmatických koncentrací v průběhu několika dní a účinná hladina se udrží i v případě vynechání jedné denní dávky.
Antihypertenzní léčba musí být „šitá na míru“ individuálně pro každého jednotlivého pacienta. Výběr vhodného preparátu se řídí nejenom účinností, ale i přítomností dalších onemocnění, jako je snížená funkce ledvin, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, a také možností optimální kombinace antihypertenzív s co nejlepší kontrolou systolického krevního tlaku. S trochou nadsázky prof. Špinar uvedl, že bychom měli „zapomenout“ na monoterapii: „K účinné kontrole krevního tlaku je totiž v 70 až 90 % případů potřeba kombinovat dva a více preparátů. Nová doporučení evropská i americká dokonce uvádějí, že od hodnot krevního tlaku 160/100 mmHg bychom mohli dvojkombinací léčbu hypertenze začínat. Kombinace amlodipinu s beta-blokátorem je vhodná u nemocných a anginou pectoris, amlodipin v kombinaci inhibitory ACE je doporučen u nemocných s diabetes mellitus a u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Neměli bychom ale zapomenout ani na kombinaci amlodipinu s diuretikem, vhodnou především u starších osob se systolickou hypertenzí.“
Doc. MUDr. Jan Bultas, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, shrnul postavení blokátorů kalciového kanálu v léčbě a profylaxi ischémie myokardu a jejich antiaterogenní působení. Mechanismus účinku blokátorů kalciových kanálů spočívá v relaxaci stěny cévní v místě excentrické stenózy, zamezení vazokonstrikce navozené zátěží, zabránění vzniku koronárních spazmů a zpomalení srdeční frekvence, čímž se zlepší perfúze a sníží metabolické nároky. Mechanismus antiaterogenního efektu BKK (důkazy existují zejména pro amlodipin a lacidipin) spočívá v příznivém ovlivnění endoteliální dysfunkce, v antioxidačním účinku v oblasti buněčných membrán a antiproliferativním účinku na buňky hladké svaloviny.
Podle doc. Bultase blokátory kalciového kanálu III. generace splňují požadavky na ideální „antianginózní“ lék jak z hlediska farmakologických vlastností, tak i klinického efektu – pomalý nástup účinku, dostatečně dlouhá doba působení, vysoká a stabilní biologická dostupnost, dostatečná účinnost v monoterapii i v kombinaci, účinnost i při krátkodobém vynechání léku, možnost podávání při srdečním selhání a dobrá tolerance.
V profylaxi myokardiální ischémie jsou registrovány jen některé BKK, z I. generace diltiazem a verapamil, z dalších generací amlodipin, felodipin a nisoldipin. Nejvíce klinických studií je dostupných pro amlodipin. Studie CAPE (Circadian Anti-ischemia Programm in Europa) prokázala pokles symptomatické i asymptomatické ischémie, když byl ke stávající antianginózní léčbě beta-blokátory či nitráty přidán amlodipin. Sofistifikovanější byla studie CAPE II, která porovnávala kombinace BKK s beta-blokátorem či nitrátem a měla ukázat, jak je výhodné užití dlouhodobě působícího amlodipinu v případě, že nemocný vynechá pravidelnou dávku léku. Bylo zjištěno, že u amlodipinu přetrvával plný efekt při vyšetření po 48 hodinách po poslední dávce léku a jako racionální a výhodná se ukázala kombinace BKK s beta-blokátorem, naproti tomu kombinace s nitráty zlepšila toleranci zátěže jen minimálně. Jak byl hodnocen antiaterogenní efekt BKK a dopad na prognózu nemocných v klinických studiích? V rámci primárně preventivní studie ELSA bylo téměř dva a půl tisíce hypertoniků randomizováno do dvou větví, v jedné byli léčeni beta-blokátorem atenololem, ve druhé BKK lacidipinem. Během čtyř let byla hodnocena tloušťka intimy a medie. V lacidipinové větvi byl nárůst tloušťky zpomalen o 40 %. Rovněž byl prokázán trend k poklesu větších kardiovaskulárních příhod (o 20 %) i k poklesu mortality. V sekundárně preventivní studii PREVENT bylo více než 800 nemocných s koronární aterosklerózou randomizováno do větve s obvyklou léčbou a do větve, ve které byl přidán amlodipin. Během tříletého sledování došlo v amlodipinové větvi k regresi plátů a opět byl patrný trend k poklesu kardiovaskulární morbidity i mortality. Doc. Bultas uvedl: „Blokátory kalciového kanálu III. generace příznivě ovlivňují kvalitu života tím, že snižují frekvenci anginózních záchvatů a zlepšují toleranci zátěže, ale velmi pravděpodobně též významně ovlivňují rozvoj aterosklerózy a snižují výskyt kardiovaskulárních příhod. Jsou výhodnější alternativou než nitráty v léčbě anginy pectoris, resp. myokardiální ischémie.“ A který přípravek vybrat v současné době, kdy jsou všechny blokátory kalciového kanálu uvolněny pro praktické lékaře? „Pokud nemocný toleruje již zavedenou léčbu, není důvod ji měnit. Při výběru nového léku se zdá nejvhodnější amlodipin,“ doplnil doc. Bultas. „Má optimální farmakokinetické vlastnosti. Amlodipin a felodipin je možno bezpečně podávat i u srdečního selhání, na rozdíl od verapamilu a diltiazemu, a lze je bezpečně kombinovat s beta- -blokátory. Pokud se týká ekonomického hlediska, tak nižší cena I. generace blokátorů kalciových kanálů je jen relativní, protože k léčbě je často třeba užít vyšší dávky léku.“
(Ze sympózia firmy LEK Pharma s. r. o., X. kongres interní medicíny pro lékaře v praxi, Zlín, září 2003)
PR
(puli)