při diagnostických a terapeutických výkonech
MUDr. Jan Hrdlička, CSc.
Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Klíčová slova
analgosedace • děti • midazolam • ketamin • klonidin
Dětský pacient je velice často vystaven bolestivým nebo nepříjemným vyšetřovacím technikám, které mohou vyvolávat u dětí strach a mnohé jsou spojeny se silným stresem. Jedná se o nejrůznější vyšetření jak neinvazívní, tak invazívní. Strach z bolesti je dětem vlastní. Specifický druh akutní bolesti způsobovaný bolestivými výkony se též nazývá bolest procedurální (procedure – related pain). Jako každá bolest vyvolává i bolest související s diagnostickými a terapeutickými výkony negativní globální odpověď všech fyziologických funkcí, v krajním případě až syndrom multiorgánové dysfunkce. Při opakovaných vyšetřeních dochází k zvláště nežádoucí fixaci stresu, která má dlouhodobé nepříznivé následky a může tak i navozovat celou řadu poruch v pozdějším věku, jako jsou poruchy emočního a sexuálního chování nebo častější sklon k alkoholismu. Jakákoli nepříjemná senzorická zkušenost v dětství může tedy mít dlouhodobé následky v dospělosti. Neklid a strach dítěte nebo negativní zkušenosti z předchozích vyšetření se mohou podílet na neúspěchu prováděného výkonu a kromě toho jsou schopny velice nepříznivě ovlivnit průběh a léčbu základního onemocnění, kterým je rovnováha organismu dítěte již narušena(1).
Bolest a strach postihující děti při různých zákrocích byly dlouhou dobu zanedbávaným aspektem pediatrické péče. Tradovány byly nesprávné názory a stanoviska na bolest u dětí, např. že děti mají vysokou toleranci bolesti, mají nezralou percepci bolesti nebo že na bolest rychle zapomínají, častěji se u nich vyskytují nežádoucí účinky analgetik a údajně i rychleji vzniká léková závislost na analgetika. Zákroky pak probíhaly velmi často jako menší nebo větší bitva, ve které, vzhledem k početní převaze, obvykle vítězil zdravotnický personál. Tyto názory jsou však zcela chybné, jak bylo prokázáno četnými patofyziologickými studiemi(2, 3).
Pediatr však musí klást mimořádný důraz na správné psychologické vedení v přípravě dítěte na výkon (edukační hračky, např. anatomický medvídek Benny) a stejně tak důležitá je spolupráce s rodiči dítěte se snahou o pozitivní motivaci k překonání strachu z nepříjemného výkonu. Děti nesmí být bolestí strašeny a vnímat ji jako trest. Oddělení dítěte od rodičů během výkonu je nutno maximálně omezit (pocit nedobrovolné izolace vnímán jako bolest). Největší chybou je slibovat dítěti bezbolestnost tam, kde to není pravdou. Časová náročnost přípravy dítěte je značná.
Kromě toho je v dnešní době k dispozici řada farmak pro medikamentózní léčbu bolesti a strachu u dětí s možností farmakologické eliminace všech nežádoucích vjemů. Farmakologicky navozenou sedaci, analgezii nebo analgosedaci při bolestivých nebo stresujících výkonech považujeme u dětí za nezastupitelnou. Velmi důležitý je vedle volby vhodných farmak i způsob jejich podání – kromě tradičních způsobů aplikačních cest je vhodné využívat nebolestivé, alternativní způsoby aplikace (rektálně, nazálně, bukálně, orálně atd.)
Ideální analgosedace u dítěte má splňovat následující cíle:
1. dítě je zklidněné, nebojí se výkonu a nic ho při něm nebolí,
2. spolupracuje, komunikuje v závislosti na věku při výkonu s lékařem a sestrou a výkon dobře toleruje,
3. na výkon se nepamatuje, nefixuje zážitek stresu,
4. má minimálně ovlivněny vitální funkce, nedochází k útlumu oběhu a dýchání.
V současnosti používaná farmaka k sedaci a analgezii u dětí – přehled:
1. chloralhydrát, etomidát, propofol,
2. opioidy (fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil, tramadol),
3. barbituráty (thiopental, metohexital),
4. benzodiazepiny (diazepam, flunitrazepam, midazolam),
5. nesteroidní antiflogistika a antipyretika (paracetamol, ibuprofen, nimesulid, metamizol),
6. disociativní anestetika (ketamin – racemát nebo pravotočivý izomer),
7. alfa2-agonisté (klonidin, dexmedetomidin),
8. neopiodní analgetika – flupirtin.
Souhrnně lze říci, že neexistuje univerzální látka pro analgosedaci u dětí, která by byla použitelná ve všech situacích. V dnešní době slaví určitou renesanci samotný chloralhydrát. Nemá však účinek analgetický, jeho biologický poločas je dosti dlouhý (10–40 h). Velmi dobře a rychle se vstřebává trávicím ústrojím. Dávku 50–100 mg/kg je možno rektálně nebo orálně podat asi 15 min před výkonem.
Daleko výhodnější je využívat kombinace farmak různých skupin s využitím synergického působení a naopak s potlačením supraaditivních účinků, které by se mohly projevit např. u kombinace opioidu s benzodiazepinem(4).
Kombinací vhodných farmak lze dosáhnout snížení celkových dávek, omezení vedlejších účinků a rychlejšího zotavení (multimodální kombinovaná analgetická strategie).
Velmi často používáme dvojkombinaci, kdy sedace benzodiazepinem je doplněna podáním analgetika typu disociativního anestetika, např. běžná kombinace midazolam + ketamin(5).
Kombinace midazolam + ketamin je velmi výhodná vzhledem k jejich podobné farmakokinetice, distribučnímu a biologickému poločasu a rozpustnosti ve vodě (vzájemná kompatibilita, možnost míšení obou farmak). Charakteristika obou farmak – viz Tab. 1 a 2.
Dávkování farmak při užití dvojkombinace midazolam + ketamin – viz Tab. 3.
Doporučená doba lačnění je u dětí ve věku pod 5 měsíců 4 hodiny, od 6 do 36 měsíců 6 hodin a nad 36 měsíců 8 hodin před výkonem.
Výkony prováděné v analgosedaci jsou nejčastěji následující – renální biopsie, lumbální, sternální punkce, kanylace žil periferních i centrálních, cystoradiografie, gastroduodenoskopie, pleurální punkce, počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance.
Údaje o dětech, u kterých byla v období od XI/1995 do VI/2003 na našem pracovišti užita analgosedace zde popisovanými metodami, uvádí Tab. 4.
Při intravenózním aplikaci je výhodou frakcionované, titrační podání farmak, kdy na midazolam navazujeme ketaminem. Při intramuskulární nebo rektální aplikaci smísíme oba léky v jedné injekční stříkačce. Všude tam, kde to okolnosti dovolují, je výhodnou alternativou rektální cesta aplikace.
Per rectum podaný midazolam s ketaminem se mimořádně dobře vstřebávají. Po přestupu buňkami střevní sliznice se dostávají do dvou různých cévních oblastí. Při hlubší rektální aplikaci (za linea anorectalis, resp. za hranici rekta a análního kanálu) se farmaka dostávají cestou vena mesenterica superior do portálního systému a jsou částečně biotransformována v játrech, nebo se dostávají přes plexus haemorrhoidalis ext. do vena cava inf., a tím nepodléhají first-pass efektu a jsou biologicky plně a dříve dostupná. Nejspolehlivější a nejrychlejší je tedy rektální aplikace těsně nad svěrač řitní při prázdné ampule.
Pomocí této dvojkombinace dosahujeme obvykle rychlé, dostatečně hluboké analgosedace. Nejrychleji nastupuje analgosedace podaná cestou intravenózní, během několika minut. Cestou rektální dosahujeme analgosedace nejčastěji do 15 minut. Hloubka analgosedace umožňuje provést klidný a dobře tolerovaný výkon. Vitální funkce jsou ovlivněny minimálně. Odeznění nastává u všech aplikačních cest do 60. minuty. Poněkud nepříjemný je výskyt vedlejších účinků při použití kombinace midazolamu s ketaminem. Objevují se při odeznívání analgosedace a jsou to: nauzea, zvracení, motorický neklid, zmatenost, anxiozita, vertigo a euforie. Nežádoucí účinky způsobuje obvykle ketamin.
Stále častěji se rovněž v pediatrické neodkladné péči prosazují alfa2-agonisté, např. klonidin(6, 7, 12). Původní užití této látky bylo v léčbě hypertenze. Svým centrálně sympatolytickým účinkem snižuje vylučování noradrenalinu v centrálním nervovém systému, výrazně se tím snižuje centrální tonus sympatiku. Klonidin má u dětí účinky sedativní a hypnotické, anxiolytické a analgetické. Na dýchání má malý vliv, působí pokles krevního tlaku a srdeční frekvence (na rozdíl od ketaminu). Alfa2-agonisté potencují účinek jiných analgetik a prodlužují trvání jejich účinku (ketamin). Svým sympatolytickým účinkem redukují sympatomimetickou odezvu na ketamin a navozují vegetativní stabilitu. Charakteristika klonidinu – viz Tab. 5.
Obr. 1 - Pacientka před podáním analgosedace
Obr. 2 - Nástup analgosedace 15 minut po rektálním podání trojkombinace midazolam, ketamin, klonidin
Klonidin by mohl být v budoucnosti nahrazován vysoce specifickým alfa2-agonistou dexmedetomidinem.
Na základě úvahy o synergickém působení farmak používáme k analgosedaci trojkombinaci midazolam + ketamin + klonidin (koindukce) se snahou o docílení tzv. balancované analgosedace u dětí(8).
Balancovaná analgosedace trojkombinací tedy navozuje:
1. midazolamem – hypnotický, anxiolytický a anterográdně amnestický účinek,
2. ketaminem – analgezii,
3. klonidinem – vegetativní stabilizaci.
Dávkování při užití trojkombinace midazolam + ketamin + klonidin – viz Tab. 6.
Před intravenózním nebo intramuskulárním vpichem používáme k lokálnímu znecitlivění kůže přípravek EMLA 5% krém nebo EMLA náplast. Jedná se o vodní nebo olejovou emulzi lidokainu a prilokainu. Kombinujeme tak analgosedaci s lokální anestézií jako další krok ke zvýšení komfortu dítěte u nepříjemných zákroků.
Výkony provádíme v podmínkách umožňujících v případě komplikací zahájit neodkladnou resuscitaci (zázemí JIRP). Během analgosedace doporučujeme monitorovat krevní tlak, puls, saturaci hemoglobinu pulsní oxymetrií, hloubku (skóre hloubky podle Ramseye nebo Beneše), trvání a odeznívání analgosedace. Samozřejmě sledujeme i event. nežádoucí účinky a rychlost zotavení.
Hranice mezi (analgo)sedací a anestézií není ostrá (sedace při vědomí až bazální anestézie), a proto je nezbytné výše popsané pečlivé monitorování v podmínkách jednotky intenzívní péče s trvale připravenými pomůckami k odsávání dýchacích cest, tracheální intubaci a umělé plicní ventilaci. Dalším nezbytným předpokladem jsou znalosti a schopnosti řešit možné komplikace.
Používáme-li intravenózní přístup, aplikujeme nejprve frakcionovaně midazolam a poté v jedné stříkačce smíšený ketamin s klonidinem. Při aplikaci intramuskulární cestou (výjimečně) smísíme všechna tři farmaka v jedné stříkačce (příhodnější je užití koncentrovanějšího – 5% ketaminu a aplikace pokud možno do deltového svalu). Rektální přístup se jeví jako nejvhodnější u dětí, zvláště u dětí velmi úzkostných nebo se špatným žilním řečištěm, je zcela nebolestivý, šetrný a dobře tolerován všemi věkovými skupinami dětí. Resorpce podaných farmak per rectum je pozvolná, vyhovující hloubka analgosedace nastává během 10–15 minut. Jako další velmi vhodná a ohleduplná forma se u dětí jistě osvědčí aplikace midazolamu, ketaminu, event. klonidinu např. ve formě nazálního spreje(9). Nezaznamenáváme významnější rozdíly týkající se nástupu, hloubky nebo doby odeznění při porovnání běžné dvojkombinace midazolam + ketamin proti trojkombinaci s klonidinem. Podstatnou výhodu trojkombinace je jednoznačně potlačení výše uvedených nežádoucích účinků, a to na podkladě příznivého vlivu klonidinu s redukcí dávky ketaminu v trojkombinaci (viz Tab. 7). Ovlivnění hemodynamických a respiračních parametrů účinkem trojkombinace je zanedbatelné, stejně jako u dvojkombinace(10) (Obr. 1. a 2.).
Kombinace midazolam + ketamin + klonidin má souhrnně tyto výhody:
1. midazolam a klonidin redukují psychomimetické účinky navozené ketaminem;
2. klonidin umožňuje redukci dávkování ketaminu, a tím i výskyt jeho nežádoucích účinků;
3. klonidin potencuje hypnotický účinek ketaminu;
4. midazolam a klonidin nepotencují mírně depresívní účinek ketaminu na respiraci;
5. midazolam a klonidin redukují sympatomimetické účinky ketaminu na oběh;
6. klonidin a midazolam redukují zvýšený svalový tonus navozený účinkem ketaminu;
7. klonidin výrazně redukuje výskyt nauzey a zvracení po ketaminu při zotavování;
8. psychomotorické zotavení je vcelku rychlé;
9. všechny děti, které to dokázaly sdělit, měly amnézii na zákrok, bez známek psychického zatížení v souvislosti s výkonem (midazolam);
10. midazolam má specifického antagonistu (flumazenil) a klonidin má též svého specifického (atipamezol) a nespecifického (tolazolin) antagonistu.
Antagonizování účinků alfa2-agonistů nespecifickým i specifickým antagonistou není zcela bez problémů. Pro klinické použití u člověka je v současné době dostupný jen tolazolin hydrochlorid (Divascol inj.). V indikovaných případech při předávkování a nebezpečí z prodlení je nutno podat tolazolin titračním způsobem, podle klinického účinku, a to i u dětí. Atipamezol je registrován pouze pro veterinární účely a zatím jsou prováděny klinické zkoušky na dobrovolnících(11,12).
Ketamin nemá specifického antagonistu. Jeho účinek zčásti antagonizuje fyzostigmin a naloxon.
Kontraindikací k podání analgosedace jsou následující stavy:
– anomálie dýchacích cest,
– podezření na nitrolební hypertenzi,
– snížená úroveň vědomí,
– apnoické pauzy v anamnéze,
– oběhová nebo respirační insuficience,
– gastroezofageální reflux,
– obstrukce v trávicím ústrojí,
– známá alergie nebo paradoxní reakce na podávaná farmaka,
– neúspěšná analgosedace v anamnéze,
– velkou opatrnost vyžadují při podání analgosedace novorozenci, kojenci, batolata a děti do 5 let věku, děti s onemocněním jaterním nebo ledvinovým, epileptici a astmatici.
Závěr: analgosedace při bolestivých výkonech u dětí je nevyhnutelná. Uváděná trojkombinace představuje účinný, spolehlivý, bezpečný a vysoce akceptovatelný způsob analgosedace při provádění bolestivých nebo stresujících výkonů u dětí všech věkových skupin. Nezbytné je patřičné monitorování v podmínkách umožňujících v případě komplikací zahájit podporu životních funkcí. K navození analgosedace je nutno u každého dítěte přistupovat individuálně, nespěchat, vytvořit klidné prostředí, odreagovat napětí a stres. Vždy jde o přístup vyžadující značnou náročnost na trpělivost a čas. Zásadou je – nenechat se situací přimět k nešetrným postupům a zvolit co možno nejsprávnější způsob – farmaka, kombinace, dávky, aplikační cesty. Je třeba pečlivě zhodnotit okolnosti, očekávaný prospěch, složitost potřebných kroků a rizika.
Doporučujeme užití trojkombinace midazolam, ketamin a klonidin. Pokud jde o aplikační cestu, jeví se u dětí jako nejpříhodnější přístup rektální.
V mnoha případech takto prováděná analgosedace splňuje takřka podmínky pro ideální analgosedaci. Její nepoužití při bolestivých výkonech u dětí v podmínkách intenzívní péče je třeba považovat za postup non lege artis.
Literatura
1. MAREŠ, J., et al. Dítě a bolest. 1. vydání. Praha : Avicenum-Grada, 1997, 317 s.
2. HOZA, J. Bolest v dětském věku. Remedia,1995, 5, s. 49–52.
3. ROKYTA, R. Patofyziologie dětské bolesti. Medica Revue, 1998, 3, s. 45–48.
4. HESS, L., DRÁBKOVÁ, J. Sedace a analgosedace. Referátový výběr anesteziologie a resuscitace,1995, 42, s. 353–389.
5. HESS, L., HRDLIČKA, J. Analgosedace u dětí při terapeutických a diagnostických výkonech. Remedia, 1999, 9, s. 158–164.
6. MORTON, SN. Acute pediatric pain management. London : W. B. Saunders, 1998, 284 p.
7. KRAUSS, B., BRUSTOWICZ, MR. Pediatric procedural sedation and analgesia. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999, 327 p.
8. HRDLIČKA, J., HESS, L., FAJT, M. Analgosedace při diagnostických a terapeutických výkonech v pediatrii. Čs Pediat, 1999, 54, s. 245–249.
9. MAREK, O., ŠPAŇHEL, J., HESS, L. Premedikace dětí kombinací ketamin-midazolam nazálním sprejem. Sborník abstrakt – 9. kongres ČSARIM Praha, 2002, s. 82.
10. HRDLIČKA, J. Analgosedace při diagnostických a terapeutických výkonech v pediatrii. 2. LF UK Praha, kandidátská dizertační práce, 2001, 40 s.
11. HESS, L. Dexmedetomidinum. Remedia, 2003, 13, s. 2–10.
12. HESS, L. Alfa2-agonisté v anesteziologii a intenzivní péči. Boehringer Ingelheim Praha, 1997, 29 s.
e-mail: jan.hrdlicka@ftn.cz