O nových možnostech antikoagulační terapie přijelo 21.–22. ledna diskutovat do Vídně více než 350 lékařů z 18 zemí. V rámci odborného setkání Antikoagulační akademie se lékaři z oborů kardiologie, neurologie, vnitřního lékařství, hematologie, vaskulární chirurgie a dalších společně na základě dosavadních zkušeností zamýšleli nad rolí jednotlivých antikoagulancií, významem NOAC (nová perorální antikoagulancia) v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u fibrilace síní, bezpečností dabigatran-etexilátu (přípravek Pradaxa) v souvislosti s dostupností specifického antidota a dalšími otázkami vztahujícími se k prevenci tromboembolických příhod a řešení urgentních stavů u pacientů užívajících antikoagulační léčbu.
Fibrilace síní a CMP
Středobodem antikoagulační léčby je prevence tromboembolických příhod, zejména mozkové mrtvice. Fibrilace síní (FS) je přitom celosvětově nejčastější příčinou CMP, s prevalencí 140 milionů případů ročně, a její výskyt stoupá. Pacienti s FS mají zvýšené riziko vzniku krevní sraženiny a 5x vyšší riziko CMP oproti běžné populaci. Toto riziko lze významně snížit pomocí antikoagulační terapie – antagonisté vitaminu K (např. warfarin) či NOAC (např. dabigatran-etexilát).
„Podávání antagonistů vitaminu K pacientům s fibrilací síní významně snížilo výskyt mozkové mrtvice. Tyto látky mají však řadu limitací, které nová antikoagulancia překonala. Oproti warfarinu mají NOAC rychlý a předvídatelný antikoagulační účinek s nízkým rizikem lékových interakcí, bez potřeby dietních omezení, pravidelné monitorace a úpravy dávkování. S dostupností antidota význam NOAC ještě stoupá,“ vyzdvihl hematolog prof. John Eikelboom z Hamiltonovy nemocnice v kanadském Ontariu. Dabigatran s idarucizumabem (přípravek Praxbind) podle něj představují další stupeň inovace v antikoagulační léčbě.
Snížit riziko krvácení
Každá antikoagulační léčba s sebou nese riziko krvácivých komplikací. Lékaři proto musejí při indikaci této léčby pečlivě zvažovat individuální riziko u jednotlivých pacientů, stejně jako preference pacientů, jak zdůraznil profesor kardiologie a vnitřního lékařství Georg Nickenig z univerzitní nemocnice v Bonnu (Německo). Obavy z krvácení však mohou vést k podléčenosti. Podle Evropské arytmologické společnosti (EHRA) převažuje benefit antikoagulační léčby spojený s prevencí CMP nad rizikem krvácivých komplikací, zejména co se týče krvácení do gastrointestinálního traktu.
Studie RE-LY prokázala u dabigatranu příznivý poměr přínos vs. riziko i v době, kdy nebylo dostupné antidotum. Subanalýza této studie prokázala, že pacienti, kteří užívali dabigatran, měli v případě závažného krvácení lepší prognózu přežití a strávili kratší čas na jednotce intenzivní péče než pacienti užívající warfarin. Výsledky z reálné praxe jsou konzistentní s výsledky studie RE-LY. Nezávislá analýza FDA databáze Medicare ukázala, že užívání dabigatranu bylo spojeno s nižším počtem CMP a mozkového krvácení než užívání warfarinu. Dabigatran se navíc eliminuje z organismu dvakrát rychleji než warfarin. Pro tyto benefity doporučila Evropská kardiologická společnost již dříve v prevenci CMP u pacientů s FS upřednostňovat NOAC před inhibitory vitaminu K.
„Chybění specifického antidota k NOAC vyvolávalo obavy z nemožnosti rychle a účinně zvrátit antikoagulační efekt v případě nutnosti. Idarucizumab nyní umožňuje v urgentních případech normalizovat homeostázu a zrušit okamžitě účinek dabigatranu, takže se pacient ani lékař nemusí obávat krvácení,“ řekl prof. Eikelbloom.
Idarucizumab, studie RE-VERSE AD
„Pacienti užívající NOAC jsou stejně jako ostatní vystaveni různým rizikům běžného života, jak vyplynulo ze studií RE-LY a ARISTOTLE. V první z nich podstoupilo v průběhu 2 let 359 z 18 tisíc pacientů urgentní intervenci, ve druhé studii pak naléhavý výkon absolvovalo ze stejného počtu 266 pacientů,“ upozornila Joanne van Ryn z vědeckého týmu společnosti Boehringer Ingelheim, která nové antidotum idarucizumab vyvinula. Tato látka se tak stává preferovanou možností v případě, že je potřeba okamžitě zrušit antikoagulační účinek dabigatran-etexilátu, u vedle nespecifických intervencí, jako je podání mražené plasmy či koncentrátu protrombinového komplexu (PCC).
Idarucizumab je fragment humanizované monoklonální protilátky (Fab), který se váže specificky pouze na dabigatran-etexilát a neutralizuje jeho antikoagulační účinek bez ovlivnění koagulační kaskády. Antidotum je určeno pro dospělé pacienty užívající dabigatran v případech, kde je potřeba rychle zrušit jeho antikoagulační efekt z důvodu urgentního chirurgického výkonu nebo život ohrožujícího či nekontrolovatelného krvácení. Schválení idarucizumabu je podloženo předběžnými daty ze studie RE-VERSE AD. V analýze těchto dat, která zahrnuje 123 pacientů, se potvrdilo, že účinek 5 g antidota se dostavuje okamžitě a přetrvává u většiny pacientů po dobu minimálně 12 hodin. Data získaná ze studií fáze I od více než 200 zdravých dobrovolníků i subjektů se specifickými populačními parametry zahrnujícími věk, tělesnou hmotnost, rasu, pohlaví a poruchu funkce ledvin, kteří dostali idarucizumab, potvrdila jak profil účinnosti, tak bezpečnosti této látky – nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky ani protrombotické signály.
„Idarucizumab splňuje požadované vlastnosti ideálního antidota: působí specificky na NOAC, působí okamžitě, má předvídatelný účinek, který je kompletní a trvalý, nemá prokoagulační účinky a snadno se používá,“ shrnul profesor Eikelbloom.
Zleva J. Rynová, S. Jarvisová, G. Nickenig, J. Eikelboom, H. Ch. Diener