Doc. MUDr. Vladimír Pidrman, PhD., prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc.
Univerzita Palackého v Olomouci, LF, Klinika psychiatrie a lékařské psychologie
Klíčová slova
poruchy chování • demence • antipsychotika • mechanismus účinku • rizika podání
Příčiny a klinický obraz
neklidu a poruch chování
Z pohledu psychiatra se v interních oborech můžeme setkat s celou řadou psychických poruch, z nichž některé budou primárně psychiatrické, některé, méně specifické, se budou rozvíjet na základě změn tělesných funkcí(1, 2, 3). Jakýmsi přechodem mezi těmito dvěma velkými skupinami příčin jsou neklid a poruchy chování v nejširším slova smyslu. Jejich příčiny tkví jednak ve vnějších, psychogenních faktorech, jako jsou prostředí, jeho změna, chování okolí, nároky okolí, dále pak ve změnách vnitřních, které se jako v cílovém orgánu projevují v mozku(4, 5). Hovoříme o změnách v činnosti mozkových mediátorů. Tyto biochemické změny uvádí v základním přehledu Tab. 1. Tab. 2 pak shrnuje nejčastější příčiny poruch chování z hlediska klinického.
Poruchy chování zahrnují neklid, agitovanost, někdy i povšechnou agresivitu, nespavost, objevuje se noční i denní bloudění. Patří sem výskyt i psychotických stavů – paranoidního myšlení i bludů, přítomnost halucinací, deprese a úzkosti, může se vyskytnout agresívní, ale i autoagresívní jednání vrcholící jednáním suicidiálním(6, 7, 8). Přehled pěti základních oblastí klinických projevů poruch chování a neklidu uvádí Tab. 3.
Další skupinou příznaků, které se mohou vyskytnout, je narušení aktivit denního života. Sem náleží potíže s plněním běžných funkcí a úkolů v rodině, v domácnosti, v případném zaměstnání, problémy s postaráním se o sebe sama, včetně potíží s jídlem, příjmem tekutin, zachováním hygieny. Extrémem je pak neschopnost pohybu, neschopnost komunikovat s okolím a plná závislost na druhých(9, 10).
Důsledky neléčených poruch chování a neklidných nemocných znamenají významnou zátěž a s tím související snížení kvality života nemocného, ale i ošetřujícího personálu a příbuzných. Přitom u neklidných pacientů s poruchami chování jde o stav, který je ve většině stavů terapeuticky zvládnutelný nebo alespoň výrazně korigovatelný. Platí zde pravidlo: čím dříve budeme poruchy chování, neklid, nepřiměřenost, skrytou agresivitu diagnostikovat, tím dříve a účinněji je budeme moci léčit. Pokud budeme takto postupovat, budeme mít naději, že zlepšíme životní podmínky nejen nemocného, ale i těch, kdo s ním žijí nebo o něho pečují. Důsledky neléčených poruch chování shrnuje Tab. 4(7, 8) .
Léčba
Léčba neklidu a poruch chování v interním lékařství zahrnuje několik farmakologických možností (Tab. 5), z nichž nejdůležitější jsou antipsychotika(5, 11, 12). Stručný přehled těch nejběžnějších uvádí Tab. 6.
Léčba antipsychotiky je při terapii neklidných nemocných s poruchami chování z velké části kauzální. Mechanismus účinku shrnuje zjednodušeně Tab. 7, a to i v kontextu s očekávaným efektem ovlivnění daného mediátorového systému(4, 5, 7). Z toho také vyplývá, že základní otázkou je vhodnost a snášenlivost léku, a to především s ohledem na vedlejší účinky v kontextu s vyšším věkem a případnými dalšími tělesnými nemocemi. V tomto okamžiku se dostáváme do situace, kdy celá řada klasických a zvláště v minulosti oblíbených léků není dnes vzdělaným lékařem používána, z hlediska medicínského je prakticky kontraindikována. Dnes bychom měli mít na antipsychotika zcela jasné požadavky, které odpovídají moderním možnostem medicíny. Uvádíme je v Tab. 8. Velmi opatrní bychom měli být při léčbě tělesně nemocného člověka, indikujeme-li chlorpromazin, thioridazin, tisercin, tedy klasická neuroleptika. Při jejich podání hrozí nejen rozvoj nekontrolované hypotenze a s tím související tachykardie, ale i pádů, dále zejména rozvoj celkové sedace, kdy nemocný je v útlumu po celý den a noc, a tudíž nemáme nejmenší možnost smysluplné rehabilitace. Spolupráce pacienta je pak na nulové úrovni. Anticholinergní účinky léků vedou ovšem také u nemocných vyššího věku k akceleraci, tedy zhoršení demence(7). Můžeme dokonce říci, že anticholinergní působení těchto léků podporuje změny, které samy o sobě jsou základním patogenetickým faktorem demence, čímž je úbytek acetylcholinu v mozku. Jinými slovy, touto léčbou nemocnému ještě ublížíme. Opatrní bychom měli být rovněž při podání haloperidolu, který sice není anticholinergní, ale může vést k rozvoji extrapyramidového syndromu. Ten pak bude komplikovat somatickou léčbu, může rovněž simulovat příznaky jiných neurologických poruch, na něž se pak nesprávně zaměří naše pozornost. Největší rizika nesprávně podaného antipsychotika uvádí Tab. 9(1, 15, 16).
Z dosud uvedeného vyplývá, že dnes by měla být podávána především antipsychotika atypická. Očekávané terapeutické účinky jsou shrnuty v Tab. 10.
U poruch chování a neklidu je klasickým lékem tiaprid. Jsou s ním nejdelší zkušenosti, je dobře snášen, a při léčbě poruch chování má dobrý efekt. Nevykazuje anticholinergní ani antihistaminergní vlastnosti, nezpůsobuje hypotenzi. Je tudíž účinný i bezpečný(9, 13). Faktem je, že nepokrývá celou paletu poruch chování, méně účinný je v léčbě psychotických příznaků. Jeho antipsychotické účinky – schopnost potlačovat bludy, halucinace, vztahovačnost – jsou nižší. Proto je vhodné hledat i další alternativy k tomuto osvědčenému léku. Zde se nabízí další moderní antipsychotika, jako je risperidon nebo olanzapin(6, 9, 13).
Velmi opatrní bychom měli být při podání benzodiazepinů akutně somaticky nemocným. Hrozí paradoxní reakce, kumulace, výrazný útlum, poruchy vědomí(5, 8). To se týká pochopitelně i benzodiazepinových hypnotik. Místo zde mají hypnotika III. generace (zolpidem, zopiklon). Stejně tak klasická antidepresíva typu amitriptylinu jsou u tělesně nemocných nevhodná, a to především pro jejich významné anticholinergní účinky(11, 13, 15, 16). Ty sebou nesou všechny důsledky, které jsme uvedli výše.
===== Závěr =====
Poruchy chování a neklid, které se mohou objevit u nemocného, jsou nepříjemnou a závažnou komplikací, která naruší spolupráci i plánovanou léčbu. Dochází totiž nejen ke zhoršení compliance a náhledu, ale často i k odmítání, podezíravosti a agresivitě. Je proto třeba po nich aktivně pátrat a náležitě je léčit. Včasná a správná léčba vede ke zlepšení stavu a komfortu nemocného, příbuzných i personálu.
e-mail: V.Pidrman@seznam.czLiteratura
1. BRAUNWALD, E. Harisson´s principles of internal medicine. New York : McGraw-Hill Book Comp., 1998, 2918 p.
2. Clinical Practice Guideline. Depression. American Medical Directors Association, Columbia, 1996.
3. MURRAY, CJL., LOPEZ, AD. The global burden of disease. Cambridge : Harvard University Press, 1996.
4. SHILOH, R., NUT, D. WEIZMAN, A. Atlas of psychotropic pharmacotherapy. London : Martin Dunitz, 2000, 235 p.
5. STAHL, MS. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge : Cambridge University Press, 2002, 602 p.
6. HENN, F., SARTORIUS, N., HELMCHEN, H., LAUTER, H. Contemporary psychiatry. Berlin : Springer, 2001, 2258 p.
7. JACOBSON, SA., PREIS, RW., GREENBLATT, DJ. Handbook of geriatric psychopharmacology. Washington : American Psychiatric Publishing, Inc., 2002, 496 p.
8. REUBEN, DB., HERR, KA., PACALA, JT., et al. Geriatrics at your fingertips. Madlen : Blackwell Publishing, Inc., 5th ed., 2003, 240 p.
9. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. Psychiatrie. Praha : Galén a Univerzita Karlova, Karolinum, 2001, 622 s.
10. SPAR, EJ., LA RUE, A. Concise guide to geriatric psychiatry. Washington : American Psychiatric Publishing, Inc., 2002, 372 p.
11. ALEXOPOULOS, GS., KATZ, IR., REYNOLDS, CF., et al. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. New York : Comprehensive NeuroScience, Inc., 2001, 76 p.
12. BENNETT, JC., PLUMM, F. Cecil textbook of medicine. Philadelphia : W. B. Saunders Comp., 1996, 2234 p.
13. BASIRE, S. Psychotropic drug directory 2003/ 2004. Mark Alen Publishing, Ltd., Jesses Farm, 2002, 360 p.
14. BEDNAR, MM., HARRIGAN, EP , ANZIANO, RJ., et al. The QT interval. Progress in Cardiovascular Diseases, 2001, 43, Suppl. 1, p. 1–45.
15. COZZA, KL., ARMSTRONG, SC. The cytochrome P450 system. Drug interaction principles for medical practice. Washington : American Psychiatric Publishing, Inc., 2001, 262 ps.
16. PIDRMAN, V. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. Praha : Maxdorf, 2002, 48 s.
