Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Dermatovenerologická klinika
Klíčová slova
atopický ekzém • diagnostika • patogeneze • komplikace • terapie
Úvod
Atopický ekzém je velmi častou dermatózou, která postihuje podle střízlivých odhadů asi tři procenta dětí. Nejčerstvější údaje však disponují s mnohem vyššími čísly a předpokládají incidenci v populaci kolem 10 procent.
Ekzém začíná často již ve velmi časném dětství, nejvíce obtíží přináší obvykle v období školního věku a v dospělosti asi ve 40 procentech případů přechází do kompletní remise. I u těchto osob však pozorujeme nadměrně suchou kůži s poruchou bariérové funkce kožního povrchu. To předurčuje ke snadné iritabilitě toxickými látkami z pracovního i životního prostředí a zvýšené reaktibilitě na suché klima, chladné počasí nebo emocionální vlivy.
Diagnostika
Stanovení diagnózy může někdy především nezkušenému činit určité obtíže. Jinými slovy – nemáme k dispozici prakticky žádné spolehlivé a jednoznačné vyšetřovací postupy, které by mohly objektivizovat diagnostický proces. V takovém případě přistupuje medicína ráda na metodu vyhledávání „velkých a malých kritérií“.
Tedy i při diagnostice atopického ekzému můžeme pátrat alespoň po čtyřech velkých kritériích ze symptomů, jako je pruritus, časný vznik obtíží, predilekční lokalizace a typické projevy (postižení obličeje a extenzorových ploch u kojenců a batolat nebo charakteristické změny včetně lichenifikace v ohybových rýhách u dětí či difúzní projevy se zhrubělým kožním reliéfem u dospělých), chronický nebo chronicky recidivující průběh dermatitidy a atopická rodinná nebo osobní anamnéza, za jakou považujeme bronchiální astma, sennou rýmu, alergické konjunktivitidy, migrény a samozřejmě již diagnostikovaný atopický ekzém.
Mezi malá kritéria řadíme fakultativně se vyskytující symptomy, jakými může být cheilitida, xeróza, ichtyoziformní změny, keratosis pilaris, zvýšené rýhování na dlaních, ekzémové projevy na bradavkách nebo sklon ke kožním infekcím, jejichž původcem bývá Staphylococcus aureus nebo virus Herpes simplex.
U dětí je třeba při diagnostice vyloučit seboroickou dermatitidu, na což nám obvykle nestačí jedna návštěva pacienta v ordinaci.
Plenkovou dermatitidu vidíme častěji u dětí s atopickým ekzémem, než je tomu u zdravé populace.
Exkoriace ze škrábání bývají častým symptomem nejen u atopického ekzému, ale i u svrabu, který musíme v diferenciální diagnostice vyloučit. Záměna vede na jedné straně k epidemiologickým problémům neléčeného scabies, na druhé straně ke zvětšení obtíží atopika zbytečně léčeného toxickými antiskabietiky.
===== Genetický podklad =====
V patogenezi atopického ekzému hraje roli řada faktorů. Alespoň 300 let je známo, že onemocnění má dědičný podklad. Bohužel až do současnosti se nepodařilo, stejně jako u ostatních atopických chorob, zjistit, o jaký typ dědičnosti se vlastně jedná. Existuje totiž řada prací, které statisticky signifikantně prokazují dominantní způsob přenosu, jiné stejně přesvědčivě dokladují recesívní dědičnost a nechybí ani vyvážená skupina, argumentující multifaktoriálním hereditárním přenosem.
Patogeneze
Je zřejmé, že u atopického ekzému nacházíme jeden z klíčových problémů v imunologické oblasti. Před 7 lety byl prokázán přenos atopického ekzému a dalších atopických chorob při transplantaci kostní dřeně, takže lze předpokládat, že zásadní porucha vychází z buněk hematopoetického systému. Další pozorování lokalizují problém do oblasti bílé krevní řady.
===== Imunologie =====
Coombs a Gell by si jako příklad pro všechny typy alergických reakcí mohli vybrat právě atopický ekzém. Při něm totiž nacházíme asi u 80 procent nemocných zvýšené hladiny IgE, které připisujeme nedostatečné kontrolní činnosti lymfocytů T nad jeho výrobci – lymfocyty B. Imunitní defekt se dá prokázat také u pozdního typu reakcí, zprostředkovávaných buněčně. Při vzniku kožních projevů hraje ale navíc roli i hyperreaktivita kožních bazofilů nebo změny v tvorbě imunokomplexů.
Buněčná imunita a imunodeficit
Již Kaposi popsal v roce 1895 u dětí s atopickým ekzémem generalizovaný herpetický výsev, který připomínal varicelu a který dnes nazýváme Kaposiho variceliformní erupce nebo eczema herpeticatum. Je to jedna z prvních zpráv o imunitním deficitu v kůži pacientů s eczema atopicum. Snížená obranyschopnost atopické kůže se projevuje také zvýšeným výskytem molusek, vulgárních veruk a snadným růstem původců dermatomykóz.
U atopických pacientů bychom teore-ticky předpokládali zvýšenou senzibilizovatelnost vůči alergenům. Experimentální práce však u pacientů senzibilizovaných dinitrochlórbenzenem ukazují, že v akutní ekzémové fázi je alergická reakce na popsanou látku snížena a stav se přibližuje zdravým dobrovolníkům v období remise ekzému. Tyto klinické pokusy jsou v poslední době doplňovány i exaktními testy in vitro, kde můžeme opět prokázat defekt buněčné imunity, například poklesem transformovatelnosti lymfocytů stimulovaných fytohemaglutininem, které byly získány od pacientů s floridními kožními změnami. Teprve v remisi onemocnění se zkoumaný parametr upravil. Ke srovnatelné úpravě došlo také po dvoudenním pobytu postižených lymfocytů v kultivačním médiu.
V periferní krvi nemocných s atopickým ekzémem najdeme snížený počet supresorických lymfocytů T. Mnohem typičtější a snad i diagnosticky významné pro eczema atopicum je zvýšení počtu vazebných míst pro monoklonální protilátku CD23 na monocytech a Langerhansových buňkách. To souvisí se zvýšenými hladinami imunoglobulinu E, jehož tvorba je stimulována interleukinem-4. Cytokiny a především interleukin-4, tvořený T-lymfocyty, totiž hraje rozhodující roli při regulaci syntézy imunoglobulinů v lymfocytech B. Také další cytokiny, například interleukin-2 a interferon gama, spolupůsobí v relativně složitém a komplexním systému regulace syntézy imunoglobulinu E, který dosud nebyl zcela charakterizován. Interleukin-4 tlumí tvorbu interferonu gama, což souvisí u atopiků s defektem buněčné imunity, která je řízena interferonem gama, ale také zvyšuje počet receptorů s nízkou afinitou vazby pro imunoglobulin E na monocytech a lymfocytech B. Interleukin-4 je vlastně jakýmsi růstovým faktorem mastocytů, které jsou na druhé straně významnými producenty tohoto cytokinu. Zvýšení jeho produkce lze u nich stimulovat prostřednictvím receptoru s vysokou afinitou vazby pro imunoglobulin E. To znamená, že tento imunoglobulin je schopen elegantně zvýšit svou tvorbu pomocí interleukinu-4, který je tvořen mastocyty. Dále solubilní receptor CD23 je vazebným substrátem pro imunoglobulin E, čímž ovlivňuje množství volného IgE.
===== Abnormity IgE =====
Jednoznačným a zcela zřejmým výsledkem uvedených in vitro experimentů je, že lymfocyty T, které syntetizují interleukin-4, mají rozhodující podíl na hyperprodukci imunoglobulinu E u atopiků. Řada patologických projevů, které vidíme u atopiků, je tedy vyprovokována vzájemným působením systému, ve kterém hrají důležitou úlohu mastocyty, interleukin-4 a lymfocyty T.
Dále byla popsána také snížená tvorba monocytárního interleukinu-1 u pacientů s atopickým ekzémem, která může být způsobena poklesem syntézy interferonu gama, který je stimulačním faktorem pro monocyty a zvyšuje tak i tvorbu interleukinu-1. Jedná se však o novější experimentální zprávu, která ještě vyžaduje další ověření.
Hormonální vlivy
Během dlouhého období výzkumu atopického ekzému se uvažovaly a někdy také potvrzovaly souvislosti tohoto onemocnění s vnitřními chorobami. Největší oblibu si získala porucha glukózové tolerance a hypotyreóza. Zatímco snížená funkce štítné žlázy se nakonec zjevně spíše odmítá a již nedává do souvislosti s atopickým ekzémem, porucha glukózové tolerance může mít racionální podklad ve vegetativní dysbalanci, konkrétně se uvažuje o hyperglykémii vyvolané adrenalinem. Podkladem pro zvýšené hladiny epinefrinu je porucha metabolismu cyklických nukleotidů, především cAMP.
V této souvislosti je vhodné se zmínit o bílém dermografismu, jehož diagnostický význam bývá u atopického ekzému někdy přeceňován. Vyskytuje se totiž především na postižené atopické kůži a málokdy také na nepostižených plochách. Naproti tomu jej můžeme vyvolat i u psoriázy nebo premykotického stadia mycosis fungoides. Proto se dnes spíše přikláníme k názoru, že je průvodním a nespecifickým jevem některých typů zánětu než patognomonickým jevem.
Zcela zřejmá je však zvýšená pohotovost k vazokonstrikční reaktibilitě u atopiků, která může být spuštěna různými vlivy, typicky chladem. Zde se jednoznačně uplatňuje zvýšený tonus sympatiku, stimulovaný vyšší vazebnou kapacitou atopické kůže pro katecholaminy.
===== Pruritus =====
Nejčastějším steskem pacientů s atopickým ekzémem je svědění. Nemocní je charakterizují dokonce jako méně snesitelné než bolest. Pokud se tento symptom podaří fyzikálně nebo farmakologicky ztlumit, je choroba pacientem mnohem lépe akceptována.
Eflorescence
Primární eflorescencí je seropapula, kterou provází lokální pocit tepla a svědění. Serózní charakter eflorescence je způsoben edémem po uvolnění mediátorů z mastocytů, papulózní vzhled přičítáme infiltrátu z eozinofilů, lymfocytů (především T) a monocytů. Tyto buňky uvolňují další zánětlivé mediátory. Svědění vede ke škrábání, po kterém zůstávají exkoriace, a při chronickém průběhu lichenifikace.
===== Komplikující faktory =====
Komplikací, které provázejí atopický ekzém, může být celá řada. Mezi nejčastější patří sekundární infekce kožního povrchu, suchá kůže, snadná iritabilita integumenta, častější výskyt chorob z povolání a stále diskutované oční komplikace.
Infekce
Stafylokoky
U zdravých osob považujeme za kožního saprofyta Staphylococcus epidermidis. Avšak u více než 90 % pacientů s atopickým ekzémem můžeme na kůži prokázat přítomnost zlatého stafylokoka. Jeho množství je na postižené kůži vyšší než na ostatních lokalitách. Čas od času najdeme v dermatologické literatuře zprávy o více nebo méně úspěšných pokusech o eradikaci tohoto patogenu z kožního povrchu různými vnitřními i zevními prostředky a metodami. Z dlouhodobého pohledu je třeba konstatovat, že jsou málo úspěšné. Proto se doporučuje terapeutická intervence pouze v případě madidujících a impetiginizovaných erodovaných ploch, kde impetiginizace bývá vyvolána nejčastěji právě zlatým stafylokokem. Celkové příznaky stafylokokové infekce jsou málo časté, ojediněle se setkáváme s regionální lymfadenitidou.
===== Herpes simplex =====
Již zmiňované eczema herpeticatum souvisí s defektem buněčné imunity u atopiků. Často začíná nenápadně jako opar na rtu, který se však počíná rychle šířit. V některých případech může výsev imponovat jako zoster včetně udávané bolestivosti. Klasický zoster však bývá zhruba stejně častý jako u ostatní populace. S dostupností perorálních forem acykloviru není toto onemocnění závažným problémem. Neváháme jej nasadit ve všech případech periorbitálního výskytu onemocnění, kde by mohla případná keratitida ohrozit vizus.
Suchost kůže
Suchá kůže může mít u atopického ekzému v zásadě dvě příčiny. Tou první je hyperproliferace epidermis spojená s lichenifikací, druhou pak geneticky podmíněný defekt – autosomálně dominantní ichtyóza s tvorbou šupin, provázená keratosis pilaris a zmnožením dlaňových rýh. Rohová vrstva nemá takovou schopnost vázat vodu, jak je tomu u zdravých osob. Proto je třeba po koupeli nebo lépe osprchování vetřít do kůže bezvodý základ – například vazelínu, aby nedocházelo ke zbytečným ztrátám vody kožním povrchem. Vazelína je skutečně jedním z nejúčinnějších hydratačních extern, i když u řady pacientů není moc oblíbena. Především v letních měsících proto doporučujeme k hydrataci kůže mastnější krémy. Pleťová mléka nejsou v těchto případech moc vhodná.
===== Iritační dermatitida =====
Dermatitis contacta irritativa je nealergickým kožním zánětem, který postihuje minimálně 70 procent atopiků. Celá řada iritancií ze zevního prostředí, mezi která řadíme nejen klasická mýdla nebo organická rozpouštědla, ale i obyčejnou vodu, vedou na kůži s nekvalitními ochrannými mechanismy k vytvoření zánětlivých změn se svěděním a exacerbací atopického ekzému. Přitom skutečně alergických obtíží tohoto charakteru bývá u atopiků méně než 10 procent případů. Zde je namístě důkladné poučení nemocného o vlivech životního prostředí na možnou exacerbaci onemocnění. S tím souvisí i vhodný výběr povolání u adolescentů, aby se včas předešlo rizikům zhoršování ekzému v práci a nemocný nemusel být později z tohoto důvodu rekvalifikován.
Oční komplikace
V literárních zprávách není jednotný názor na současný výskyt katarakty nebo keratokonu a atopického ekzému. Některé práce potvrzují zvýšený společný výskyt těchto nozologických jednotek, jiné jej popírají. O riziku herpetické keratitidy byla již zmínka výše.
Tenká kůže očních víček s velmi slabou rohovou vrstvou je značně vnímavá k iritanciím, které si člověk přenáší do této oblasti „mnutím očí“. Tak se může snadno vytvořit chronická iritační dermatitida, která, stále udržována a včas adekvátně neléčena, může vést při určité smůle k lichenifikaci spojené v této oblasti s ektropiem.
===== Obecné léčebné trendy =====
Z terapeutického hlediska má nezanedbatelný význam náležité poučení nemocného nebo jeho rodičů. Je třeba zdůraznit, že přes mnohaletý intenzívní výzkum, který přinesl mnoho nového k pochopení patogeneze ekzémových projevů a do budoucna může přinést objev kauzálního léku, musíme připustit, že choroba zatím není vyléčitelná, avšak jsme schopni pomocí řady klasických i moderních prostředků zlepšit stav pacientovy kůže nebo na různě dlouhou dobu příznaky onemocnění odstranit. K udržení remise je zapotřebí, aby pacient o kůži trvale pečoval a stále ji udržoval vláčnou, zamezoval vzniku kožních infekcí, kontaktu s alergeny a iritačními látkami, vyvaroval se psychického stresu, dráždění kůže potem a podobně.
Koupel
Při koupání je vhodné se obejít pokud možno bez mýdla, horké vody a tření kůže kartáčem nebo ručníkem. Pokud nepoužíváme terapeutické lázně, je vhodnější spíše osprchování než koupání ve vaně nebo plavání v bazénech. Následné promašťování s cílem zachování hydratace a dosažení zvláčnění kůže je samozřejmostí.
===== Dieta =====
Samostatnou a intenzívně diskutovanou kapitolou je zhoršování ekzému po potravinách a inhalačních alergenech. Je třeba zdůraznit, že některé potraviny mohou spíše nespecificky než na podkladě alergické reakce zhoršit ekzémové projevy. Při podezření na potravinovou alergii je třeba provést opakovaný expoziční test (z bezpečnostních důvodů za hospitalizace), aby se pacient zbytečně neomezoval přísnými dietními režimy. Často se stává, že potravinová alergie je diagnostikována podle výsledků intradermálních testů nebo in vitro za použití metody RAST. U atopiků bývají ale oba způsoby falešně pozitivní až v 80 % případů. Stejně se chovají i „inhalační“ alergeny, u kterých navíc není úplně jasné, jakou cestou vlastně u atopika pronikají do organismu před tím, než vyprovokují zhoršení kožního nálezu - zda se jedná o transkutánní transport, ingesci nebo inhalaci.
Lokální terapie
Vlastní terapeutické postupy patří do rukou odborného kožního lékaře, který zvolí pro pacienta nejoptimálnější postup, závisející na stadiu choroby, klinickém vzhledu, věku nemocného atd. Má dnes k dispozici širokou škálu zevních i vnitřních prostředků, které optimálně kombinuje.
V akutní fázi, kdy chceme pacienta rychle zbavit jeho obtíží a zamezit rozvoji komplikací, se neobejdeme bez kortikoidních přípravků. Dnes se razí trend, podle kterého aplikujeme lék raději silnější a kratší dobu než slabý a dlouho. Toto rozdělení ale vlastně již do důsledku neplatí, protože v současnosti máme na trhu i velmi účinné nefluorované kortikoidy, které bychom podle dřívějšího členění mohli řadit do „slabších“.
Kortikoidní preparáty mají při delší aplikaci řadu nežádoucích účinků, proto po zlepšení kožních změn přecházíme včas na klasické prostředky (balneoterapie, dehty) nebo je kombinujeme s fototerapeutickými procedurami s použitím ultrafialových zářičů s úzkým vlnovým spektrem obvykle v oblasti UVB, někdy v kombinaci s UVA. Fotochemoterapie (PUVA) je vzhledem k nízkému věku pacientů s atopickým ekzémem méně vhodná. Záření je vhodné i příjemné kombinovat s balneoterapií. Někteří pacienti nesnášejí přímé slunění, protože sluneční záření obsahuje velké procento infračervených paprsků, které kůži nadměrně ohřívají a mohou zhoršovat pacientův dyskomfort. Pro tyto osoby se také nehodí velmi oblíbená thalassoterapie – přímořská léčba. Kortikoidní preparáty lze dnes úspěšně nahrazovat lokálními imunosupresívy. Menší riziko nežádoucích účinků je ale u nich vyváženo vysokou prodejní cenou.
===== Celková terapie =====
Z celkově podávaných prostředků jmenujme alespoň antihistaminika, kalciové preparáty, v těžkých případech i kortikoidy a cyklosporin.
Alternativní postupy
Alternativní medicína nám dnes nabízí řadu různých možností. Akupunktura si již celkem oprávněně získala stálé místo v terapii tohoto typu chorob. Další ze způsobů, homeopatií počínaje a clusterovou terapií konče, nelze jednoznačně posuzovat, neboť mezi klasickou medicínou a těmito obory existuje antagonistický vztah. Pacient se sám musí rozhodnout, které formě léčení je ochoten se podrobit. Pravdou je, že u takového onemocnění, jakým atopický ekzém je, k nám od kolegů, provozujících alternativní formy terapie, přicházejí právě neúspěšně léčení pacienti, což samozřejmě může platit oboustranně, takže spolehlivé a objektivní posouzení účinnosti té které alternativní metody není jednoduché.
===== Literatura =====
AGOSTI, JM., SPRENGER, JD., LUM, LG., et al. Transfer of allergen-specific IgE-mediated hypersensitivity with allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med, 1988, 319, p. 1623–1628.
ASSMANN, T., HOMEY, B., RUZICKA, T. Topical tacrolimus for the treatment of inflammatory skin diseases. Expert Opin Pharmacother, 2001, 2, no. 7, p. 1167–1175.
BAER, RL. History, definitions, concepts. J Pediatr,1965, 66, p. 154–157.
BARKER, AF., HIRSHMAN, CA., D’SILVA, R., et al. Airway responsiveness in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol,1991, 87, p. 780–783.
BIGBY, M. A thorough systematic review of treatments for atopic eczema. Arch Dermatol, 2001, 137, no. 12, p. 1635–1636.
BREUER, K., KAPP, A., WERFEL, T. Bacterial infections and atopic dermatitis. Allergy, 2001, 56, no. 11, p. 1034–1041.
COLVER, GB., SYMONS, JA., DUFF, GW. Soluble interleukin 2 receptor in atopic eczema. Br Med J, 1989, 298, p. 1426–1428.
COOKSON, W., FAUX, JA., HOPKIN, J., et al. Linkage between immunoglobulin E responses underlying asthma and rhinitis and chromosome 11 q. Lancet, 1989, i:1292–5.
COOKSON, W., HOPKIN, JM. Dominant inheritance of atopic immunoglobulin-E responsiveness, Lancet, 1988, i:86–8.
COULSON, IH., HOLDEN, CA. Cutaneous reactions to intradermal substance P and histamine in atopic dermatitis. Br J Dermatol, 1990, 122, p. 343–349.
GERRARD, JW., VICKERS, P., GERRARD, CD. The familial incidence of allergic disease. Ann Allergy, 1976, 36, p. 10–15.
HANIFIN, JM. Atopic dermatitis. In MIDDLETON, E., REED, CE., ELLIS, EF. (Eds.), Allergy: principles and practice. St. Louis : CV Mosby, 1988, 3rd ed., Vol II, p. 1403–1428.
HANIFIN, JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Monogr Allergy, 1987, 21, no. 116, p. 31.
HANIFIN, JM., RAJKA, G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol, 1980, (Suppl.), 92, p. 44–47.
JEKLER, J., LARKO, O. Combined UVA-UVB versus UVB phototherapy for atopic dermatitis: a paired-comparison study. J Am Acad Dermatol, 1990, 22, p. 49–53.
KJELLMAN, NIM. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy, 1982, 37, p. 463.
LEUNG, DYM., SCHNEEBERGER, EE., SIRAGANIAN, RP., et al. The presence of IgE on macrophages and dendritic cells infiltrating into the skin lesion of atopic dermatitis, Clin Immunol Immunopathol, 1987, 42, p. 328–337.
MACLEAN, JA., EIDELMAN, FJ. The genetics of atopy and atopic eczema. Arch Dermatol, 2001, 137, 11, p. 1474–1476.
REES, J., FRIEDMAN, PS., MATTHEWS, JNS. Contact sensitivity to DNCB is impaired in atopic subjects: controversy revisited. Arch Dermatol, 1990, 126, p. 1173–1175.
ROMAGNANI, S., MAGGI, E., DELPRETE, G., et al. Regulatory mechanisms of in vitro human IgE synthesis. Allergy, 1989, 44, (Suppl. 9), p. 9–15.
SEYMOUR, JL., KESWICK, BH., HANIFIN, JM., et al Clinical effects of diaper types on the skin of normal infants and infants with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 1987, 17, p. 988–997.
SCHNYDER, UW. Zur Humangenetik der Neurodermitis atopica. Arch Dermatol Res, 1972, 244, p. 345.
SCHULTZ-LARSEN, F., HOLM, NV., HENNINGSEN, K. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample, J Am Acad Dermatol, 1986,15, p. 487–494.
TURVEY, SE. Atopic diseases of childhood. Curr Opin Pediatr, 2001,13, no. 5, p. 487–495.
UEHARA, M., SAWAI, T. A longitudinal study of contact sensitivity in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol, 1989, 125, p. 366–368.
VERCELLI, D., JABARA, HH., LAUENER, RP., et al. IL-4 inhibits the synthesis of IFN-gamma and induces the synthesis of IgE in human mixed lymphocyte cultures, J Immunol, 1990, 144, p. 470–473.
WALKER, RB., WARIN, RP. Incidence of eczema in early childhood. Br J Dermatol, 1956, 68, p. 182.
WIERENGA, E., SNOEK, M., DE GROOT, C., et al. Evidence for compartmentalization of functional subsets of CD4+ T Iymphocytes in atopic patients. J Immunol, 1990, 144, p. 4651–4656.
e-mail: arenberg@mbox.cesnet.cz
**