Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované zánětem synoviální výstelky kloubů. Neléčené onemocnění vede k progresivní destrukci kloubů, bolestivým kloubním otokům a invaliditě. Cílem léčby RA je remise nebo stav nízké klinické aktivity onemocnění. Významným pokrokem v léčbě bylo zavedení methotrexátu (MTX), který patří mezi konvenční syntetické choroby modifikující léky (csDMARDs). Neméně významné bylo zavedení biologických léků, především antiTNFalfa. I přes uvedené pokroky dochází stále u části pacientů k selhání léčebné odpovědi, další skupině nemocných nevyhovuje parenterální aplikace léčiv.
Výzkum se proto zaměřuje na vývoj nových preparátu s odlišným mechanismem účinku. Mezi ně patří například specifické inhibitory Janusových kináz (JAK). Nový léčivý přípravek baricitinib (Olumiant) inhibuje JAK1 a JAK2. Výsledkem inhibice je snížení produkce prozánětlivých cytokinů (IL-2, IL-6, IL-12, IL-23, gamainterferonu a GM-CSF), které se podílejí na patogenezi revmatoidní artritidy.
Strategie a koncepty léčby RA
Sympozium zahájil příspěvkem na téma „Strategické postupy v léčbě revmatoidní artritidy“ prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D. Vyzdvihl hlavní koncepty léčby RA – „time to treat“, „treat to target“, stejně jako „koncept okna příležitosti“. Připomenul tak, že podmínkou léčebného úspěchu a zabránění ireverzibilního poškození skeletu je časná diagnóza onemocnění a nasazení účinné a cílené léčby – ideálně do tří měsíců od začátku symptomů.
Pacient se symptomy RA by měl být také včas odeslán do péče revmatologa.
Prof. Šenolt dále poukázal, jak se měnil léčebný přístup k RA v průběhu času a jak moderní postupy vedou ke zlepšení funkční schopnosti pacientů s RA. Od zavedení biologické léčby do klinické praxe se konvenční DMARDs dostaly do pozadí, nicméně finanční náklady na biologickou léčbu vedou k přehodnocení pohledu na tyto léky. Podle prof. Šenolta je při zahájení terapie třeba využívat osvědčené léky, jako je methotrexát, a to buď v monoterapii, či v kombinaci s glukokortikoidy. Léčba by měla být v počátku intenzivní a nemělo by se zapomínat na kontroly a měření její účinnosti.
Zařazení do algoritmu léčby RA
Zařazení baricitinibu do algoritmu léčby u revmatoidní artritidy, s ohledem na nová doporučení EULAR, se věnoval prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Konstatoval, že doporučení z roku 2016 rozlišují mezi syntetickými a biologickými DMARDs, syntetická se pak dělí na konvenční (csDMARDs) a cílená (tsDMARDs), biologická (boDMARDs) zahrnují i biosimilars. (bsDMARDs) Doporučením dominují některé nadřazené principy, které je potřeba zohlednit při výběru léčby. Léčba má být cílená na nejlepší možnou péči, ale založená na společném rozhodnutí pacienta a revmatologa. Dále má být léčba zaměřena na hodnocení aktivity nemoci, progresi strukturálního postižení, komorbidity a má zahrnovat bezpečnostní aspekty.
V terapeutickém plánu by měly být zváženy individuální lékařské a sociální náklady.
Doporučení EULAR dále uvádí: jestliže není dosaženo cíle prvním csDMARDs a jsou přítomny špatné prognostické faktory, mělo by být zváženo přidání biologického DMARDs, nebo tsDMARDs. Jak dále uvedl prof. Pavelka, při zvažování o zařazení JAK inhibitorů do algoritmu léčby RA je třeba přihlédnout vedle evidence o účinnosti též k indikačním omezením a úhradě léčby.
Klinické studie s baricitinibem
Bezpečnost a účinnost baricitinibu hodnotilo několik studií. Jejich design a výsledky představil prof. MUDr.
Jiří Vencovský, DrSc. Signifikantní protizánětlivý účinek přípravku byl potvrzen nejprve ve studii RA-BEGIN, která ukázala, že baricitinib v monoterapii nebo v kombinaci s MTX je v iniciální léčbě RA účinnější než samotný MTX. Studie RA-BUILD poté prověřovala účinnost a bezpečnost baricitinibu oproti placebu po selhání csDMARDS. Baricitinib v dávce 2 mg a 4 mg byl signifikantně účinnější a oproti placebu též signifikantně zpomalil rentgenovou progresi.
Do studie RA-BEACON byli zařazeni pacienti, kteří nedostatečně odpověděli na léčbu anti-TNFalfa. Baricitinib (4mg) zde oproti placebu potvrdil ve 12. týdnu vyšší účinnost v dosažení ACR 20 a dalších sledovaných kritériích (skóre HAQ, DAS28-CRP a SDAI).
A konečně ve studii RA-BEAM, která u nemocných s nedostatečnou odpovědí na léčbu monoterapii MTX porovnávala účinnost baricitinibu (4mg) oproti placebu – vždy v kombinaci s MTX – se ukázal baricitinib účinnější než adalimumab.
Závěr
Baricitinib je perorální, reverzibilní inhibitor JAK1/JAK2, indikovaný k léčbě středně závažné a závažné revmatoidní artritidy, u níž nedošlo k dostatečné léčebné odpovědi na předchozí csDMARDs či léčbu inhibitorem TNFalfa, případně pacient tuto léčbu netoleroval.
Baricitinib zpomaluje rentgenovou progresi, má rychlý nástup účinku a jeho efekt přetrvával po celou dobu sledování.
Přípravek v dávce 4 mg podávaný 1x denně vykazuje výbornou klinickou účinnost, má dobrý bezpečnostní profil a lze jej podávat jak v monoterapii, tak v kombinaci s methotrexátem.