Hejtmani hrozí Ústavním soudem, ale ministryně Emmerová je neoblomná. Tvrdí, že při převodu nemocnic jde ODS hlavně o peníze.
Prezident Václav Klaus podruhé vrátil poslancům novelu zákona o ochraně veřejného zdraví, která má pozastavit převody nemocnic na obchodní společnosti. Své veto zdůvodnil tím, že jde o vážný zásah do pravomocí krajů a obcí, který navíc brání postavit nemocnice na zdravý ekonomický základ.
Hejtmani prezidentův krok vítají a poukazují na dobré hospodářské výsledky nemocnic, které už svůj statut změnily. Novelu považují za protiústavní, a kdyby se ji přece jen podařilo prosadit, hodlají se obrátit na ústavní soud.
Poslanci ČSSD a KSČM, kteří novelu zákona již jednou proti prezidentovi uhájili, se domnívají, že přehlasují jeho veto i napodruhé. Podle nich transformace nemocnic zhorší dostupnost péče, protože nemocnice jako obchodní společnosti budou dávat přednost lukrativním oborům a nezachovají nabídku komplexní péče.
Stínový ministr zdravotnictví za ODS a senátor Tomáš Julínek vyzval poslance sociální demokracie a komunistů, aby rozhodnutí prezidenta respektovali.
Své argumenty podporující převody nemocnic v majetku krajů a obcí na obchodní společnosti vysvětlil v příspěvku pro týdeník Ekonom. Požádali jsme ministryni zdravotnictví Miladu Emmerovou, aby na argumenty svého oponenta reagovala.
Tomáš Julínek, stínový ministr zdravotnictví ODS: Spory míjejí podstatu věci
Mediální diskuse o snahách Ministerstva zdravotnictví a České lékařské komory zabránit převodu nemocnic spravovaných kraji na obchodní společnosti se vzdalují už dlouho podstatě věci a je pro ně příznačné matení pojmů.
Účastníci diskuzí volně zaměňují pojmy státní, veřejný či soukromý (to je určení vlastníka) s pojmy ziskový či neziskový. Přitom se ještě plete dohromady statut organizace s otázkou skutečného nakládání s případným ziskem.
Do toho se míchají pojmy smluvní či nesmluvní, vyjadřující vztah k systému veřejného zdravotního pojištění. V tomto zmatku se rychle ztrácejí stěžejní otázky výkonnosti nemocnic, transparentnosti jejich hospodaření a účelné motivace managementu.
Proč se vlastně některé kraje snaží změnit statut nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní společnosti? Prvním důvodem je nevýhodný daňový statut příspěvkové organizace, její nižší transparentnost a ztížené podmínky pro motivování managementu.
Druhý důvod je třeba hledat v absenci zákonné úpravy takzvané neziskovosti, jak ji známe z jiných vyspělých zemí, například ze Spojených států amerických.
Možnosti krajů zlepšit hospodaření nemocnic jsou velmi omezené. Jednou z nich je převedení nemocnice na akciovou společnost ve 100% vlastnictví kraje.
Při reinvestici případných zisků do provozu nemocnice taková akciová společnost de facto funguje jako veřejná nezisková organizace.
I kdyby v některých případech došlo k převedení části případného zisku nemocnice mimo zdravotnictví, nejde o žádnou tragédii. Pro výkonnost nemocnic, dostupnost a kvalitu jejich služeb není rozhodující jejich statut, ale jasná objednávka služeb ze strany pojišťoven, tlak na zlepšování kvality a efektivity a důsledný výkon vlastnických práv.
Při splnění těchto podmínek budou kvalitní služby poskytovat nemocnice veřejné i soukromé, se ziskovým i neziskovým statutem. Bohužel, současné návrhy ministerstva zdravotnictví a ČLK ke splnění tohoto zadání nesměřují. Podívejme se tedy blíže na jednotlivé argumenty proti převodu nemocnic na obchodní společnosti.
Omezení rozsahu péče je prvním a a nejzávažnějším argumentem. Hovoří se o zúžení spektra poskytované péče na „ziskové“ obory. Tyto obavy jsou liché ze dvou zásadních důvodů.
Za prvé, o ziskovosti nebo neziskovosti oboru nerozhoduje nějaká jeho vnitřní vlastnost, ale nastavené ceny, mechanismy úhrad a v jejich rámci potom samozřejmě schopnost jednotlivých oddělení a nemocnic hospodařit efektivně.
Změnou zákona, která by směřovala k vyjmutí Seznamu výkonů z dohodovacího řízení a jeho přepracování nezávislou institucí na základě objektivních dat, by tak ministerstvo zdravotnictví prospělo českému zdravotnictví mnohem lépe než snahou o zakonzervování současné nevyhovující nemocniční sítě.
Za druhé, o rozsahu péče nerozhoduje jenom nabídka, ale i poptávka. Která pojišťovna by uzavřela se všemi nemocnicemi smlouvy jenom na plastickou chirurgii, případně ještě kardiochirurgii a nic jiného?
A naopak, která soukromá firma by neměla zájem o tak jistou zakázku jakou je poskytování zdravotní péče hrazené z veřejných zdrojů? Obavy z nedostupnosti péče v případě privatizace nemocnic tak připomínají strašení masovou přeměnou zdravotnických zařízení na kasina a bary, které zaznívalo před privatizací ambulantních zařízení v první polovině 90. let.
Snížení kvality péče je zpravidla druhou námitkou proti změně statutu nemocnic a operuje se tím, že je údajně prokázána nižší kvalita péče v nemocnicích se statutem organizace tvořící zisk.
Tato tvrzení jsou založena na jedné konkrétní metaanalytické studii kanadských autorů. Studie zjistila o jednu padesátinu zvýšenou úmrtnost v nemocnicích zaměřených na tvorbu zisku.
Jistě to vybízí k zamyšlení, ale rozhodně nelze na tomto základě tvrdit, že převod nemocnic na obchodní společnosti povede ke zhoršení kvality péče. A především je třeba mít na zřeteli, že studie srovnává soukromé ziskové a soukromé neziskové nemocnice a neříká vůbec nic o srovnání státních a soukromých nemocnic.
Uvedená studie vznikla na základě veřejně dostupných dat o úmrtnosti v jednotlivých nemocnicích. U nás jsou zatím veřejnosti zcela nedostupná nejen tato, ale i mnohem jednodušší data o kvalitě péče v jednotlivých nemocnicích.
Úmrtnost se liší v českých nemocnicích ne o procenta, ale o desítky procent. Vyplynulo to z výsledků prvních studií prováděných pojišťovnami nebo odbornými společnostmi.
Na závěr je dobře připomenout, že sami autoři kanadské studie považovali za nejpravděpodobnější příčinu zjištěných výsledků přítomnost kvalifikovanějšího personálu v nemocnicích s neziskovým statutem. Minimálně stejné, pravděpodobně ale větší rozdíly, bychom tedy našli i mezi českými nemocnicemi.
Třetím argumentem proti převodu krajských nemocnic na obchodní organizace je označení tvorby zisku ve zdravotnictví za neetické. Tento argument je používán ve dvou podobách.
Jedna je založena na odsouzení tvorby zisku z veřejných peněz. V tomto případě bychom ale museli požadovat neziskový statut po stavebních firmách realizujících státní zakázky, po výrobcích informačních technologií, kteří je prodávají vládním úřadům, a tak dále.
Druhá podoba argumentu o neetičnosti zisku hovoří o zvláštním charakteru zdravotnictví. Ve skutečnosti je ale umožněno (a je to tak dobře) tvořit zisk výrobcům léků a zdravotnického materiálu, lékárnám, lázním, lékařům a jiným provozovatelům ambulantních zdravotnických zařízení. Stejně tak tvorba zisku až do nedávné doby nikomu nevadila ani u více než 50 nemocnic v České republice.
Rozdíl mezi neziskovým(not-for-profit) a ziskovým (for-profit) statutem organizace v teorii samozřejmě nespočívá ve tvorbě zisku, ale v tom, zda je zisk povinně reinvestován do provozu zařízení nebo může být předán vlastníkům.
V reálném životě však „neziskový“ statut příliš často slouží jako záminka pro nevyrovnanou finanční bilanci a žádosti o dotace. Bez systematické snahy vytvářet zisk na úrovni instituce se zároveň otevírá široký prostor pro vytváření osobního zisku, který je opravdu neetický a vzniká na účet nás všech.
Bezproblémové není ani povinné reinvestování zisku do provozu organizace. Při jeho plošném zavedení hrozí opakování scénáře známého z rozpočtových organizací, ve kterých ke konci roku probíhají závody v utrácení rozpočtu za každou cenu.
Páteřní síť neziskových veřejných nemocnic je uváděna jako alternativa převodu nemocnic na obchodní organizace. Zdravotní pojišťovny musely s nemocnicemi v síti uzavřít smlouvu na současný rozsah péče na neomezenou dobu.
Takové zakonzervování současného stavu a zajištění přísunu peněz „na věčné časy“ by bylo jednou z nejhorších věcí, které by se českému zdravotnictví vůbec mohly stát.
Nemocnice se nechovají jinak než jakékoliv jiné organizace a většinu z nich ke zlepšování služeb a šetření nákladů vede pouze vnější tlak, to znamená především soutěž s ostatními nemocnicemi o smlouvu ze strany pojišťoven.
Pokud jsou z takového tlaku vyjmuty, nic je nenutí ke zlepšování výkonnosti. Naopak, zadává to dobrý důvod k neustálému stupňování požadavků na dotace a krytí ztrát.
Přívlastek „nenahraditelná“ nemocnice vybraná do „páteřní sítě“ reálně znamená, že nemusí být efektivní, že nemusí skládat účty pacientům a daňovým poplatníkům ze svého hospodaření.
Milada Emmerová, ministryně zdravotnictví: Je třeba být u toho, že?
Občas, takhle za slunných dnů, se při pohledu na svůj stín lekám. Aby to tak byl ten Julínek, můj stínový ministr zdravotnictví. Ale co, říkám si pak, je to přece jen kolega, takže mu fušování do resortu zdravotnictví musím vlastně prominout.
Jakých perel se to však pan Julínek vůči mně a mnou řízenému resortu zdravotnictví občas dopouští.
Tak třeba jedním z jeho oblíbených triků je trvale mi podsouvat, že jsem ortodoxním zastáncem nemocnic jako příspěvkových organizací. Ale není to pravda. Já vůbec nejsem zastánce nemocnic řízených v režimu rozpočtovky.
Vím totiž, jak se právě v takové nemocnici, když její management není opravdu špičkový, může plýtvat. Zdravotnickým materiálem, časem i trpělivostí pacientů.
A vím také, že se v takové organizaci mohou vymýšlet a realizovat různá finanční kouzla, jen aby se z finančního zdroje - tedy ze státu - mohly vymámit další peníze.
Stejně tak pan Julínek stále opakuje, že slovo „zisk“ je pro mne slovem sprostým. Ani to samozřejmě není pravda.
Nebojím se dokonce ani převádění nemocnic na obchodní společnosti. Tedy po pravdě řečeno trochu se bojím, ale v žádném případě tomu nekladu „zuřivý“ odpor.
Ostatně, ani nemůžu, když jde o nemocnice, které jsou už od reformy územní správy v gescích krajů. Moje obavy však vyplývají z toho, že převody nemocnic probíhají v režii Občanské demokratické strany.
Já této straně prostě nevěřím, že bude mít vůli zacházet s převedeným majetkem tak, aby neutrpěla kvalita a hlavně dostupnost zdravotní péče.
Mohu sice důvěřovat těm ze současných hejtmanů, kteří se mi dušují, že převedením na obchodní společnost tento proces končí a že dále se nic privatizovat nebude, ale to platí jen do voleb a po příštích krajských volbách může být situace jiná. Právě další privatizací by se systém zdravotní péče u nás mohl de facto zhroutit.
Stoprocentnímu nahrazení určitých regulativních prvků prostými zákony nabídky a poptávky, jak to navrhuje pan Julínek, nemohu prostě uvěřit. Dokážu si totiž představit, že nemocnice budou zprivatizovány takovými lidmi, kteří budou bezohledně tlačit na co největší tvorbu zisku.
A to i na úkor kvality a dostupnosti zdravotní péče, ale také na úkor třeba platů zdravotníků. Už dnes je totiž rozdíl v příjmech mezi zdravotníky ve „státních“ nemocnicích a v nemocnicích převedených na obchodní společnosti přibližně 13 tisíc korun.
Jak si potom vysvětlit další chiméru, kterou pan Julínek s oblibou pouštívá jako argument, totiž, že k omezení některých nelukrativních oborů v těchto nemocnicích ve prospěch těch lukrativních nemůže dojít, neboť to budou smluvně řídit pojišťovny.
To je nehorázná hloupost. Pojišťovny mají zakódovánu ve své podstatě jednoduchou filozofii - platit co nejmíň. A je jim úplně jedno, za co to „nejmíň“ zaplatí.
Jasně, že v určitém okamžiku, například, když budou chtít rozšířit svoji klientelu, vymyslí nějaký nový komerční lákavý produkt. A co komerčního vymyslet třeba pro traumatologii?
Pakliže se tedy mezi majiteli nemocnic nenajde dostatečný počet těch, kteří nebudou chtít zbohatnout co nejrychleji, některé obory budou vzácné asi jako šafrán.
Navíc, možností svou pojišťovnickou nabídkou přímo ovlivňovat a de facto řídit zdravotní péči u nás, by se zdravotní pojišťovny ocitly na úrovni ostatních komerčních pojišťoven a ze zdravotnictví by se mohl lidský a solidární přístup definitivně vytratit.
Všude by šlo0 jen o peníze a o nic jiného. Nehledě na to, že pojišťovny, vzhledem k tomu, jak se zejména v poslední době chovají, pro mne zrovna stabilizační prvek zdravotnictví nepředstavují.
Ostatně, doklad toho, že v tržních poměrech se potřebná zdravotní péče nezajišťuje tak idylicky, jak pan Julínek a spol. trvale vykreslují, můžeme vidět dnes už i v ambulantní sféře.
Vezměte si například stomatology. Některým se už nechce denně stát u vrtaček a spravovat zuby za drobné od pojišťovny, a tak vydělávají na stomatologických výkonech placených v hotovosti, například od cizinců v eurech.
Některé ordinace jsou pak polovinu týdne zavřené. Jiné jsou zase zoufale přeplněné a přesto venku bloudí dost pacientů, kterým nemá kdo zuby ošetřit.
Zubařů navíc, jak signalizuje prezident jejich profesní komory doktor Pekárek, i nadále ubývá. Medici, i když stomatologie nepatří mezi nelukrativní obory, volí v poslední době jiné specializace, protože zubařina není lehká práce. Jakou na to má pan Julínek odpověď?
Jak je kvalita zdravotní péče propojena s příjmy vypsanými na jednotlivé výkony, nemusím jistě pana Julínka poučovat. Myslím, že to má dobře spočítané a že si určitě umí představit, že méně placené výkony budou zdravotníci dělat jako na běžícím pásu.
Bude to spíše připomínat automobilku než nemocnici. Nebo se špatně placený úkon v některých nemocnicích nebude provádět vůbec a finančně málo zajímavá práce zbude na fakultní nemocnici, do které se lidé budou trmácet půl dne.
Pan kolega Julínek také velmi rád odsuzuje „páteřní síť“ nemocnic. Nevím sice, proč pořád opakuje slovo „páteřní“ - já jsem je nikdy nepoužila a jemu jsem to už několikrát řekla.
Tvrdívá v této souvislosti, že jde o konzervaci současného stavu, která povede k dalšímu stoupání nákladů na zdravotnictví. Nevím, kde bere tu jistotu, ale pravdu opět nemá.
Ve vládou přijaté Koncepci péče o zdraví v ČR v letech 2005 až 2009 je jasně popsán mechanismus, jímž se právě takovému jevu spolehlivě zabrání. Cesta vede přes zdravotně pojistné plány a přes nástroje, které bude mít stát, aby mohl ovlivňovat jednání pojišťoven.
Ve spolupráci s kraji a pojišťovnami bude totiž brzy doporučena síť zdravotnických zařízení, srovnatelných po celé republice. A přitom bude přihlédnuto i ke specifickým potřebám každého kraje.
Na závěr řeknu snad už jen tolik. Všechny snahy většiny mých oponentů, především těch, kteří se snaží do zdravotnictví zavést co nejvíc principů trhu, směřují k jedinému: Jde o obor, kde se každoročně obrátí téměř 200 miliard korun. Jsou právě tyto peníze motivací, že tak moc chtějí být „u toho“?
(RYS)
Ekonom