Klíčová slova
akutní a chronická bolest • klinická symptomatologie • léčební postup
V posledních 30 letech vzrostl zájem o bolest a její léčení. První myšlenku, že chronickou bolest je třeba léčit jako samostatnou jednotku, formuloval po druhé světové válce bývalý vojenský lékař, anesteziolog a ze současného pohledu zakladatel léčby chronické bolesti, profesor John J. Bonica.
Dlouhou cestu k její realizaci si doposud razí v mnoha zemích, naši nevyjímaje. Někde má už zelenou. Vždyť jen v sousedním Německu jsou téměř 3000 lékařů členy Společnosti pro léčbu bolesti. Nové objevy a poznatky o vzniku a cestách bolesti a o možnostech jejího ovlivňování významně posunuly léčení bolesti.
Poznání mechanismu působení nesteroidních analgetik v roce 1971, nové poznatky o opioidech a jejich receptorech otevřely další možnosti, jak zmírnit utrpení lidí trpících bolestí.
Chronické bolestivé stavy a jejich léčení jsou celosvětovým problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na celý sociálně-ekonomický systém jednotlivých zemí. Výzkumy a statistiky se shodují, že až 50 % dospělých někdy trpělo či trpí jedním nebo více typy bolestí.
Do výzkumů byla zahrnuta jak bolest akutní, tak chronická. Pro oba typy bolestí platí nárůst s přibývajícím věkem. Nejčastěji se vyskytovaly chronické bolesti dolních zad, artrózy a bolesti hlavy včetně migrén. IASP (Mezinárodní asociace pro studium bolesti) přijala oficiální definici bolesti (1979) v tomto znění:
Bolest je nepříjemná smyslová a emocionální zkušenost multidimenzionálního rázu spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně anebo pojmy takové poškození popisující.
Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén tělesný, není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického vnímání.
Akutní bolest má užší definici ve smyslu reakce organismu signalizující poškození tkáně. Má význam fyziologický a napomáhá úniku ze stresové situace, hojení a reparaci organismu. Reakci se říká „fight or flight“ (bojuj nebo uteč).
Soubor reakcí směřuje k pozitivnímu přeladění organismu k obraně. Akutní bolest, která provází trauma, chirurgický výkon nebo akutní onemocnění, je informací pro mozek o přítomnosti bolestivé stimulace nebo tkáňového poškození. Akutní bolest jako varovný signál informuje o nebezpečí, nutnosti úniku nebo hledání pomoci. Pomáhá však též k adaptaci na vzniklou situaci.
Bolest přetrvávající akutní ohrožení, vyléčení nebo stabilizaci chorobného stavu se označuje jako chronická. Ztrácí účelný fyziologický charakter, působí negativně na veškerý bio-psycho-sociální stav osobnosti, produkuje změny, které se souhrnně označují jako bolestivé chování.
Chronická bolest se tak stává samostatným syndromem, chorobnou jednotkou. Zvláštním typem akutní bolesti je bolest pooperační. Je bolestí očekávanou, předvídatelnou a dnes už s celkem propracovaným a přehledným algoritmem léčby. Akutní a chronická bolest se liší jak patofyziologickým podkladem, tak přístupem k léčení.
U akutní bolesti je nejdůležitější najít důvod bolesti, tedy vyvolávající příčinu, tu kauzálně léčit a bolest tlumit jen podle potřeby a intenzity, protože léčením příčiny bude odstraněna i bolest (zlomenina - fixací ustane bolestivé dráždění, ošetřením zubu se odstraní nebo zmírní a postupně odstraní bolest, vynětí slepého střeva odstraní zánět a bolest).
U chronické bolesti je buď důvod znám, nebo není nalezen, či se po možném původu bolesti pátrá, za současného tlumení bolesti podle patofyziologického mechanismu.
Etiologie a patofyziologický mechanismus
U obou typů bolesti se setkáváme jak s nocicepční (a viscerální), tak neuropatickou bolestí. Psychogenně podmíněná bolest je častější u chronické bolesti, i když může být zdrojem mnoha diagnostických rozpaků u akutního onemocnění.
Bolest nocicepční je bolest, která vzniká na periferii drážděním volných nervových zakončení, receptorů bolesti, nocisenzorů. Takto vyvolaný vzruch je potom veden nervovými vlákny do míšních struktur a dále drahami do vyšších nervových center, až do kůry mozkové.
Na své cestě prodělává bolestivý vjem změny, které, zjednodušeně řečeno, vedou buď k výslednému stavu bolesti, nebo se nemusí jako bolest projevit vůbec, protože autoregulační systémy vzruch modulovaly až k samému útlumu.
Jiné mechanismy však mohou vyvolat bolestivý vjem i tehdy, když bolestivý vzruch již nepůsobí. Takový stav je označován jako senzitizace a často provází neuropatickou bolest.
Nocicepční bolest vzniká v kůži, svalech, kostech, kloubech, šlachách nebo ve vnitřních orgánech (viscerální bolest). Neuropatická bolest vzniká poškozením nervové tkáně ať na periferii, nebo ve vyšších centrech.
Zvláštním typem neuropatické bolesti je sympatikem udržovaná bolest, která vzniká atypickou funkcí sympatiku nebo zvýšeným vnímáním tkání pro běžnou sympatickou aktivitu.
Zvýšená činnost sympatiku provází velmi často akutní bolestivé stavy, zejména viscerální bolesti, a má celkovou odezvu v podobě zvýšeného tlaku, tachykardie, pocení, bledosti, vazokonstrikce apod.
Tato celková reakce na bolest chybí u chronické bolesti. Vegetativní reakce se objevuje potom jen jako lokální nález např. u postherpetické neuralgie, cévních onemocnění, komplexního regionálního bolestivého syndromu (dříve algodystrofie) apod. Psychogenně podmíněná bolest má somatickou lokalizaci a musí být léčena a ošetřena se stejnou pečlivostí jako somatická bolest.
Klinická symptomatologie
Somatická nocicepční bolest pochází z poranění kůže, svalů, kostí nebo kloubů. Většinou je dobře lokalizovaná v místě, kde došlo k poranění, a je ostrá.
Viscerální bolest (také nocicepční) vzniká z distenze orgánu, nebo naopak stažení, zánětu a ischémie peritonea, dutých břišních orgánů, pánevních orgánů, pouzder solidních orgánů, pleury, myokardu a perikardu.
Je obvykle hůře identifikovatelná, nepřesně lokalizovaná, přenesená z místa vzniku či poranění. Je popisována jako hluboká, křečovitá, kolikovitá, ostrá nebo tupá.
Neurogenní nebo neuropatická bolest může být trvalá nebo přerušovaná, může mít charakter pálivé, tepavé a únavné bolesti, někdy je jako elektrické šlehnutí, může být lokalizovaná i přenesená. Zvláštní postavení má pooperační (poúrazová) bolest. Vyvolává stresovou odpověď a celý soubor změn.
Poranění tkání vyvolá metabolickou, neurohumorální a hemodynamickou odpověď, která je charakterizována zvýšeným metabolismem, proteinovým katabolismem, glukoneogenezí a rezistencí k inzulínu, což má za následek hyperglykémii, retenci vody a natria a zvýšení lipolýzy.
Tyto změny jsou úměrné závažnosti poranění, tedy i operačnímu poranění. Velmi úzká souvislost je mezi těmito změnami a imunologickým a endokrinním systémem. Z toho je zřejmé, jak důležité je pro další průběh onemocnění optimální zvládnutí pooperačního i posttraumatického stavu.
Akutní bolestivé syndromy mají většinou zdroj somatický nebo viscerální. Akutní neuropatická bolest je většinou spojená s poraněním, které může být ostré nebo tupé, následkem komprese, ischémie či zánětu míšních nebo periferních nervů.
Akutní bolest má své specifické klinické symptomy, které se liší podle systému, kde vzniká. Jiné jsou akutní příznaky kardiovaskulární, jiné gastrointestinální, jiné urologické atd. Odlišné jsou viscerální bolesti z dutiny hrudní, břišní, pánevní apod.
Naopak některé příznaky se mohou překrývat a tak vést k mylné diagnóze. Sledujeme celkové příznaky, které vyplývají z poruchy funkce v důsledku akutně vzniklé nemoci. Klinickými vyšetřeními laboratorními, zobrazovacími a fyzikálními potvrzujeme klinické vyšetření. Podporujeme selhávající funkce a léčíme doprovodné příznaky.
Chronická bolest je syndrom s typickými symptomy neuropatické, nocicepční, viscerální nebo psychogenní - psychosomatické bolesti. Pátráme po charakteru bolesti: tupá, ostrá, vystřelující, bodavá, řezavá, ostrá, tupá, pálivá, svíravá, křečovitá atd.
Pátráme po místě vzniku, přesné lokalizaci a trvání. Sledujeme faktory, které ji udržují, zhoršují nebo zmírňují. Zajímá nás spánek, nálada, fyzická aktivita a sociální vztahy, zaměstnání, rentové nároky, motivace nemocného.
Léčebný postup
Pro léčení akutní nebo chronické bolesti je vždy základem pečlivá anamnéza, která pomůže odhalit zdroj bolesti i nemoci, patofyziologický proces i mechanismus jejího udržování a dá směr léčení choroby i tlumení bolesti.
Tlumení bolesti musí zabránit nebo předcházet šokovému působení bolesti, umožnit náležité vyšetření, zmírnit úzkost a strach, ale nesmí zastřít příznaky důležité pro její správné určení. Někdy je třeba zachovat určitý stupeň bolesti, který chrání před přetěžováním nebo je ukazatelem léčebného procesu.
Rozdíly v léčebném postupu akutní a chronické bolesti vyplývají z jejich rozdílného projevu a funkce. Společný je soubor základních léčebných prostředků famakoterapeutických, fyzikálních i lokálních. Rozdílný je způsob jejich použití, dávkování či technické provedení (anesteziologické postupy) - viz Tab.
V uvedené tabulce jsou základní rozdíly v přístupu k léčení akutní a chronické bolesti, které vyplývají z podstaty těchto dvou odlišných jednotek. Aplikační formy je nutno volit podle toho, jak urgentní je potřeba tlumení bolesti, jak intenzívní je bolest a jak dlouho trvá.
Tam, kde je akutní bolest provázena nauzeou nebo zvracením (břišní koliky, migréna, některé úrazy), je třeba volit při velmi silné bolesti parenterální formy nebo čípky.
V akutních stavech je třeba počítat s nerovnoměrným vstřebáváním intramuskulárně podané látky v důsledku šoku nebo nedostatečného prokrvení tkání při zvýšeném tonu sympatiku, který akutní bolest provází, proto budou vhodnější i. v. formy.
Akutní bolest, pokud je projevem akutního onemocnění nebo poranění, je provázena úzkostí, strachem z budoucnosti, ze závažnosti onemocnění. Pokud se jedná o akutní exacerbace, jako jsou bolesti zad, hlavy, zubů, trigeminu, pak pacient již ví, co může očekávat, psychický doprovod má jiné dimenze.
Pokud se tyto stavy opakují často, je třeba je hodnotit jako akutní exacerbace chronické bolesti a léčit je jako chronickou bolest. Nicméně i akutní bolest vyžaduje psychologický přístup a ubezpečení pacienta, že jeho chorobu, která se projevila bolestí, je možno léčit či zmírnit (infarkt myokardu, náhlá příhoda břišní).
Krátkodobé akutní bolesti, které nedosahují intenzity nesnesitelné bolesti, a tudíž urgentního lékařského zásahu, jsou většinou tlumeny tzv. samoléčením, tedy analgetiky, které si může pacient koupit sám v lékárně nebo třeba u benzínové pumpy.
Pro tyto účely jsou k dispozici analgetika-antipyretika (paracetamol, acetylsalicylová kyselina) a některá nesteroidní antiflogistika (ibuprofen, diklofenak, naproxen). Takové léčení by nemělo být delší než několik dní.
Základním principem léčby akutní bolesti je tedy její intenzita a zdroj.
Nalezení příčiny bolesti je základním krokem, který musí být provázen tlumením bolesti. Jsou užívána analgetika, psychofarmaka, antikonvulzíva a další adjuvantní léky (myorelaxancia, kortikoidy, lokální anestetika, spazmolytika.).
Nocicepční bolest, tedy bolest somatická, je v první řadě tlumena nesteroidními antiflogistiky a periferními analgetiky. Výběr ze široké řady těchto léků je závislý na předchozí zkušenosti pacienta a vhodné aplikační formě. I opioidy jsou indikované, pokud je vyžaduje intenzita bolesti.
Na rozdíl od tohoto postupu je léčení chronické bolesti vždy komplexním multifaktoriálním procesem, a to dlouhodobým. Určení optimální terapie, maximálně účinné s minimálními nežádoucími účinky i při dlouhodobém užívání při zohlednění věku, ostatních chorob a individuální snášenlivosti, vyžaduje spolupracujícího pacienta a lékaře se širokými znalostmi a velkou dávkou psychologického přístupu.
Chronickou bolestí trpí nejen pacienti postižení závažnými organickými chorobami, ale také pacienti, jejichž psychická soustava je méně odolná vůči okolním jevům a interpretují duševní strasti, nedostatečnou schopnost vyrovnat se s okolním světem i se sebou, jako chronické bolesti.
Tito pacienti jsou často kvůli svému postoji přijímáni a ošetřováni s nedostatečnou empatií a stávají se pingpongovým míčkem mezi lékaři. Jiní nemocní zase natolik pečují o své zdraví, že putují od lékaře k lékaři.
I tito pacienti mají bolesti a vyžadují léčení. Pozor na zanedbání onemocnění, které vyžaduje čistě somatický postup. U chronické bolesti musí být analgetická terapie nástrojem ke zlepšení kvality života, obnovení nebo zvýšení fyzické aktivity, případně návratu do práce.
Někdy je tento cíl dosažitelný jen při dlouhodobém nebo trvalém užívání opioidů nebo invazívních léčebných postupů, od anesteziologických metod nervových blokád po neurochirurgické zákroky.
U chronické bolesti postupujeme od nejslabších analgetik po nejsilnější, tedy opioidy. Ve většině případů je třeba zahájit antidepresivní terapii a obnovit narušený spánek.
Vyhýbáme se lékům, o kterých je známo, že jsou návykové (diazepinům, opioidům typu pentazocinu, kombinovaným lékům jak hromadně vyráběným, tak rozepsaným - „antimigrenózní čípky“).
Zásadně podáváme léky v pravidelných intervalech podle hodin. Těchto několik základních pravidel velmi významně sníží potřebu nemocných zneužívat a nadužívat léky, sníží riziko vzniku závislosti. U akutní bolesti si můžeme dovolit některá tato pravidla porušit, ale za předpokladu, že léčení bude opravdu krátké.
Zásadně by se však z akutní léčby měly vyloučit rozepsané kombinované prášky, které jsou pozůstatkem terénní praxe staré několik desítek let; současná farmakologie přece jen pokročila. Správné léčení akutní bolesti je nesmírně důležitým prvkem v prevenci rozvoje chronické bolesti.
Pokud se však bolest stane chronickou, je třeba zahájit léčbu co nejdříve a podle základních pravidel tak, aby byla zachovaná nebo se obnovila motivace pacienta k uzdravení, aby chronickou bolestí nebyly narušeny sociální vztahy, aby omezení fyzické aktivity neroztočilo spirálu symptomů, které tvoří obraz „bolestivého pacienta s bolestivým chováním“.
1 MUDr. Dana Vondráčková
e-mail: dana.vondrackova@fnb.cz
2 MUDr. Jiří Kozák
1 Fakultní nemocnice Bulovka, Klinické centrum léčby bolesti;
IPVZ, Praha, Subkatedra léčby bolesti a akupunktury,
2 Fakultní nemocnice Motol, Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů
*
Literatura
Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. (June 2001).
DOLIN, S., PADFIEL, D., PATEMAN, J. Pain Clinic Manual. Elsevier group, 1997, 298 p.
KOZÁK J. Chronická bolest a její léčba. MZČR a IPVZ, Praha, 2002.
LOESER, JD. Concepts of Pain. In STANTON-HICKS, BOAS, M. (Eds), Chronic Low Back Pain. New York : Raven Press, 1982, 146 p.
NERADILEK, F. Bolest. Supplementum. Tigis, 2000, s. 8-10. WALL, PD., MELZACK, R. Textbook of Pain. 2nd ed., Edingburgh : Churchill Livingstone, 1989, pp. 21-150, 590-597, 724-753.
**