MUDr. Daniela Palyzová
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN KV, Klinika dětí a dorostu
Klíčová slova
bolest • dítě • hodnocení • léčba • prevence
Bolest, jako jeden ze základních fenoménů života, je vjem zcela intimní, individuální, v detailním slova smyslu nesdělitelný. Provází lidské bytí od jeho počátku: již během porodu a časné adaptační fáze poporodního období je novorozenec konfrontován s proměnlivým zevním prostředím a vystaven řadě invazívních intervencí, jejichž výsledným vjemem je bolest. Teprve v průběhu dětství se jedinec postupným zráním mozkových funkcí a získáváním zkušeností naučí „pracovat s bolestí“ a racionalizovat si její přítomnost a možnosti léčby.
Historický pohled
na dětskou bolest
Omezené poznatky z oblasti patofyziologie nervového systému modifikovaly donedávna významně nazírání na existenci, kvantitu a kvalitu vnímání bolesti, zvláště u dětí v nejmladších věkových kategoriích. Historické „omyly“ v chápání dětské bolesti se opíraly o předpoklad nezralosti nervového systému s nedokončenou myelinizací specifických nervových vláken (včetně dráhy bolesti), s vysokým prahem pro vnímání bolesti a o domněnku, že paměť na bolest je krátkodobá. Na základě toho byla zpochybňována nutnost i možnosti terapeutických intervencí a prevence bolesti.
Zvýšený zájem o výzkum bolesti v dětském věku byl patrný až od 80. a 90. let minulého století.
Moderní patofyziologické poznatky jsou důkazem zcela konkrétní schopnosti jedince vnímat dyskomfort a bolest již v nejmladším věku, včetně prenatálního období. Potvrzena byla schopnost verbální i neverbální komunikace jako prostředku pro sdělení informací o prožívané bolesti, tedy její kvantifikace i kvalifikace. Jednoduchými nefarmakologickými prostředky jsou děti rovněž schopny pozitivně ovlivňovat vznik, trvání a intenzitu bolesti.
===== Obecná definice bolesti =====
Bolest je nepříjemná smyslová a emoční zkušenost, zážitek, spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození.
Odpovědí na prožívanou bolest je bolestivé chování jako výraz individuální i univerzální lidské zkušenosti, prezentované verbálně nebo neverbálně, například obličejovou mimikou, motorickou složkou „jazyka bolesti“, křikem. Těmito projevy dí- tě vyjadřuje aktuální vjemy modulované předcházející zkušeností a naučenou odpovědí na provokační noxu.
Poznámky k vývojovým neurobiologickým aspektům bolesti: Schopnost vnímat bolest je vrozená, její kvalita je však závislá na vývojovém stadiu jedince. Významnou roli hraje stupeň vývoje nervové soustavy a aktuální psychický stav.
Vývojová neurofyziologie prokázala dostatečný stupeň zralosti dráhy pro bolest, korových a podkorových center a existenci periferních kožních receptorů již u nedonošených dětí, tyto struktury tedy plní svoji funkci i prenatálně. Morfologické i funkční dozrávání specifických struktur pokračuje i postnatálně. Důkazem tohoto procesu jsou výsledky srovnávacích studií, které prokázaly, že s přibývajícím věkem stoupá práh vnímání bolesti.
Opakovaně je diskutována otázka věku, ve kterém si dítě může pamatovat bolestivou zkušenost a předvídat její opakování. Šestiměsíční kojenec je schopen předvídavé reakce, pokud v jeho zorném poli umístíme např. injekční jehlu, s níž má již předchozí zkušenosti. Toto pozorování je nepřímou, ale obecně akceptovanou známkou „paměti na bolest“. Vzpomínka na předchozí zkušenost, zabudovaná do paměti (prostředí ambulance, instrumentaria či osoby, které jsou spojeny s předchozí negativní zkušeností) je již v časném vývojovém stadiu spouštěcím stimulem pro únikovou reakci. Dobře vyjádřená je tato reaktivita u dětí kolem 18. měsíce věku.
Dětské vnímání a prožívání bolesti je tedy významně závislé na věku, aktuálních kognitivních schopnostech dítěte a dřívější zkušenosti s bolestí. Děti se spolu s časnými zkušenostmi s bolestí učí také používat specifické slovní výrazy k popsání vlastních vjemů.
===== Kategorie dětské bolesti =====
Bolest je z vývojového hlediska jedním z faktorů umožňujících přežití, neboť řada škodlivých stimulů vyvolává prostřednictvím bolesti nové obranné reakce. Prožitek předchozí nepříjemné zkušenosti je pro dítě ochranným varovným signálem v paměti: „Příště se této situaci vyvaruj!“.
Dětskou bolest lze členit do kategorií podle podmínek a příčiny jejího vzniku.
Akutní bolest – většinou krátkodobá bolest různé intenzity, s dobře definovanou příčinou (drobné úrazy, výkony, očkování atd.), plnící funkci biologického varovného signálu. Pro dítě je zdrojem strachu a úzkosti, jejichž trvání časově přesahuje vnímání bolesti. Obvykle nezanechává trvalé a závažné stopy v psychice dítěte. Bolestí navozený stres naopak může aktivovat endogenní analgetické systémy. První odpovědí dítěte na akutní bolest je bezprostřední reakce, trvající obvykle jen několik minut (grimasa, pláč, pokus o únik atd.). Následující delší etapa je charakterizována omezením obvyklé aktivity, případně poruchou spánku, snížením chuti k jídlu, zhoršením komunikace s okolím.
Chronická bolest – dlouhodobá (v definici udávaný časový interval alespoň 3 měsíce trvání). Bolest je trvalá, kolísající nebo stálé intenzity. Vzniká jako produkt tělesného onemocnění, diagnostických nebo léčebných procedur nebo je indukovaná psychogenními příčinami, např. úzkostí, strachem, depresí. U trpícího dítěte lze pozorovat občas hněv, vztek, projevy agrese, pocit viny atd. U starších dětí je navíc modifikováno chování ve smyslu úzkostnosti, obav z budoucnosti, obrazem subdeprese až deprese. Bolest omezuje dětské aktivity, zneklidňuje rodiče, je důvodem opakovaných vyšetření a užití analgetických prostředků. Dlouhotrvající bolest bývá zdrojem disharmonie vývoje tělesného, zvláště ale psychického a sociálního, prohlubující se deprese. Následná dysfunkce dítěte je provázena vznikem komplikovaných intrafamiliárních vztahů. Déletrvající emocionální distres dítěte je naopak predisponujícím faktorem pro manifestaci bolesti, od kombinovaných stesků až po sklon k hypochondrii.
Rekurentní bolest – přichází v atakách, většinou neočekávaně, bez známé příčiny. Tvoří až 30 % případů (bolesti hlavy, břicha, včetně tzv. abdominální koliky u mladých kojenců, svalstva atd.). Ataky trvají obvykle kolem 1–2 hodin, mohou být izolované nebo provázené dalšími příznaky (nauzea, zvracení, pocení, bledost, slabost). Většinou (až 90 %) jde o potíže funkčního charakteru, které mohou trvat měsíce i léta. Rekurentní bolest může mít až invalidizující efekt, s rozvojem neurózy a deprese. Dítě je často vyřazováno z kolektivu a školní docházky, což významně poznamenává jeho vývoj a vzdělávání. Tento typ bolesti bývá definován jako psychogenní, stresová bolest multifaktoriálního původu. Spouštěčem potíží mohou být situace dítětem neovlivnitelné (dysfunkce rodiny, konflikty s okolím).
Procedurální bolest – je součástí preventivních, vyšetřovacích a léčebných intervencí. Obvykle je krátkého trvání, očekávaná, vyvolávající úzkost a strach. Tomuto typu bolesti lze většinou účinně předcházet. Zvláště traumatizující je u chronických pacientů (infúze, transfúze, dialýza, kanylace centrálního žilního systému, endoskopické vyšetření, opakované rekonstrukční operace, nežádoucí účinky farmakoterapie). Tento typ bolesti si může dítě vysvětlovat jako trest, zvláště při nesprávném přístupu rodičů i zdravotníků.
Odpověď dítěte
na bolestivý podnět
Odpověď dítěte na bolest je komplexní, dominantní projevy se však s vývojem mění. V závislosti na věku lze obvykle hodnotit odpověď motoriky, obličejové mimiky a grimasování, zvukové projevy, tj. křik, změny fyziologických imunitních, endokrinních a humorálních funkcí.
Motorická odpověď. Reakce na bolestivý stimul je u nejmladších dětí převážně generalizovaná, tj. necílená (u novorozenců a malých kojenců současný pohyb trupu a všech končetin). Přesto i novorozenec je schopen cílené odpovědi na bolest (snaha odstranit zdroj bolesti kopáním volnou patičkou do ruky, fixující druhou nožku při vpichu lancety). S vyzráváním nervového systému, posilovaného rovněž předchozí zkušeností, převažuje reakce cílená.
Obranné mechanismy a tendence k úniku z rizikového prostředí postupně nabývají na intenzitě a rychlosti. Objevuje se i cílená agrese dítěte v podobě obranných pohybů, kopání, kousání, škrábání a útěku, nebo naopak svalové rigidity, hekání, vzdychání. U větších dětí jsou tyto projevy kombinované s verbálním odmítáním procedury a specifickými emočními projevy.
Kognitivně opožděné děti s etiologicky různě podmíněnými poruchami neuropsychického vývoje mohou mít narušený obvyklý vzorec bolestivého chování: mentálně retardované děti nemají dostatečně vyvinutou vyjadřovací schopnost, při pozorování může dojít k záměně mezi projevem bolesti a pro dané poškození typickými odchylkami chování (křik, stereotypní pohyby atd.), a tím i k podcenění bolestivých projevů. Pro hodnocení bolesti handicapovaných dětí je tedy třeba používat modifikovaných metod.
Reakce obličejové mimiky – grimasování. Grimasování je projevem negativní emoce. Podobný výraz však vyjadřuje pocit strachu, bolesti, přání, úzkosti, hněvu atd. Znaky univerzální grimasy jako odpovědi na bolest u novorozenců jsou: stažené obočí, pevně sevřená oční víčka, prohloubená nazolabiální rýha, otevřená ústa, povytažený horní ret, jazyk ve tvaru pohárku. Obličejová mimika u nedonošených dětí je méně výrazná než u dětí donošených, bylo by tedy chybné odvozovat, že nezralost novorozence je provázena zvýšením prahu pro vnímání bolesti. Vývojová škála obličejové grimasy v odpověď na bolest zaznamenává jemné změny: např. při drobných invazívních výkonech u novorozence a kojence je typické pevné sevření očních víček, zatímco v batolecím věku zůstávají alespoň štěrbinovitě oči otevřené, čímž je zachován částečný vizuální kontakt dítěte s prostředím. Kontrakce mimického svalstva, vyjadřující prožívanou bolest, jsou přítomny i u starších dětí.
Přestože byly sestaveny hodnotící škály (např. NFACS – Neonatal Facial Action Coding Scale), zůstává klinický význam grimasy pro kvantitativní hodnocení bolesti omezený.
Křik a pláč. Zvukové projevy patří mezi signály tělesného či psychického dyskomfortu (bolest, hlad, žízeň, chlad, teplo) především u malých dětí.. Experimentálně je pláč hodnocen pomocí psychoakustické computerové spektrografické analýzy výšky tónu, pravidelnosti, intenzity a délky trvání pláče. Dosud však nebyl definován jednoznačný charakter bolestivého křiku. Existuje pouze shoda názorů na některé znaky bolestivého pláče: děti s aktuálně vnímanou bolestí z nemoci či procedury, stejně jako novorozenci, kteří prošli prenatálně stresem, vydávají pláč vysokého tónu, nepravidelný, drsného a táhlého charakteru. Pláč však neposkytuje přesnější informace o bolestivém prožitku.
Další behaviorální projevy bolesti. Poruchy spánku: u novorozenců a malých kojenců po bolestivém zážitku je prodloužena non-REM fáze spánku. Spánek bývá přerušovaný, poskytuje méně odpočinku, čímž negativně zasahuje do fáze hojení.
===== Měření bolesti =====
===== v dětském věku =====
Přímá výpověď dítěte, spočívající v popisu charakteru, intenzity i trvání bolesti, je omezená věkem, úrovní kognitivního vývoje, případně předchozí zkušeností. Na jejich základě se dítě postupně učí poznávat a adekvátně používat specifická slova, kterými popisuje prožitek.
Některé znaky „bolestivého chování“ jsou společné pro prožívání strachu, úzkosti a dalších negativních emocí. Intenzita prožívání bolesti, a tím i její jednotlivé projevy, jsou velmi individuální. Zvláště obtížné je hodnotit kvalitu a kvantitu bolesti u dětí neschopných verbální komunikace, tj. u novorozenců, kojenců a malých batolat, dále u dětí těžce mentálně, tělesně a smyslově handicapovaných nebo u dětí s poruchami vědomí.
Pro „měření“ bolesti jsou používány metody nepřímé: pozorování změn chování a fyziologických projevů druhou osobou nebo údajů, které poskytuje pacient jako tzv. self-report. Tato metoda má vzhledem ke komunikační bariéře omezené užití u dětí do věku 4 let.
Kvantitativní měření bolesti:
Komunikačními prostředky pro sdělení údajů o bolesti jsou slova, číslice, obrázky, kresba, volba barev a mechanické pomůcky. Pro jednodušší orientaci jsou obvykle užívány škály „od bezbolestného stavu… do maxima (nesnesitelná) bolesti“.
Číselné škály se podobají teploměrům s posuvným jezdcem (označení „nula“ odpovídá stavu bez bolesti, nejvyšší číslo na stupnici značí maximální intenzitu bolesti). Tento typ „bolítoměrů“ lze využít až ve věku, kdy pacient bezpečně chápe význam čísel.
Škála schematických kreseb obličejíčků s výrazem úsměvu jako znaku pro bezbolestný stav až po schéma pláče jako znaku těžké bolesti (Obr. 1a, b) je úspěšně užívána obvykle od 5–6 let.
Pro věkovou kategorii novorozenců a kojenců lze výjimečně zvolit metodu videozáznamu a následné zpomalené projekce, při které jsou vizuálně identifikovány určité rysy mimiky a pohybové aktivity, které dítě produkuje během bolestivého výkonu. Pro praktické využití tyto metody nejsou vhodné.
Nepřímá kvantifikace aktuální bolesti je možná u malých dětí pomocí tzv. poker chip tool. Dítě vybírá 1–4 plastové žetony (žeton představuje „kousek bolesti“) podle aktuální intenzity bolesti. Tento typ měření je vhodný již pro předškolní děti.
Vizuální analogová škála pro děti od 5 let má podobu úsečky s okrajovými body „žádná bolest“ a „nesnesitelná bolest“ (Obr. 1b). Volba příslušného bodu je možná pomocí pohyblivého jezdce. Obvyklé je použití v kombinaci s barevnou analogovou škálou: v nejužší částí geometrického útvaru (trojúhelník) je vyplněna nejslabším odstínem barvy a označuje „žádná bolest“. „Maximum bolesti“ je vyjádřeno nejširší částí kresby s nejintenzívnější barevnou výplní.
Lokalizace bolesti:
Otázka zní: Ukaž, kde tě to bolí? Přímá lokalizace místa bolesti tak, že se dítě rukou nebo prstem dotýká povrchu kůže, bývá nepřesná a zavádějící. Vzhledem k přirozené dětské tendenci vyjadřovat se kresbou lze využít tzv. mapu bolesti. Pro snadnou orientaci slouží schematická kresba těla chlapce a dívky z pohledu zpředu i zezadu. Do schématu pacient zakreslí místo nebo místa, kde pociťuje bolest. Tato metoda je výhodná ze 2 důvodů:
1. umožňuje získat kombinované informace o lokalizaci a intenzitě bolesti ponecháním volby barvy pastelky. Přirozený výběr barvy pro silnou bolest je červená a černá. Kvalitu bolesti může pacient po předchozím poučení rovněž označit výběrem barvy (červená bolest = pálivá, žlutá = tupá bolest, zelená = svíravá bolest);
2. umožňuje dynamicky sledovat vývoj bolesti a archivovat opakované kresby. Tyto záznamy slouží k hodnocení změny bolesti v daném stadiu choroby a účinnosti použité analgetické léčby.
Pro starší děti s chronickou nebo opakovanou bolestí lze doporučit vedení vlastních záznamů, formy deníku. Ve školním věku a v období dospívání lze použít strukturované dotazníky.
Obecně však neexistuje univerzální a jednoznačná metoda měření bolesti. Výpovědní hodnota stoupá při užití kombinace několika metod a jejich dynamickém opakování.
===== Fyziologická odpověď =====
===== na bolest =====
Hodnoceny jsou srdeční frekvence (SF), dechová frekvence (DF), krevní tlak (TK), saturace krve kyslíkem, tonus vagu, potivost dlaní, neurochemické a neurohormonální změny.
Srdeční frekvence po mírném poklesu v počátku bolesti dále stoupá, podobně jako v úzkosti, strachu. Vzestup přetrvává ještě po skončení ataky akutní bolesti. U nedonošených novorozenců je reaktivita menší než u dětí donošených, méně intenzívní odpověď je u dítěte ve spánku než ve fázi bdění. U novorozenců lze výjimečně zachytit paradoxně bradykardii jako odpověď na stres. Je tedy nutné, aby změny SF, DF, TK byly posuzovány komplexně spolu s behaviorálními projevy. Popsanou reakci lze příznivě ovlivnit přípravou dítěte na bolest a použitím analgetika.
Dechová frekvence vykazuje stejnou odpověď jako SF včetně tlumení její reaktivity při užití analgetické léčby.
Krevní tlak vykazuje rovněž stejný typ reaktivity jako SF a DF.
Potivost dlaní je během prožívané bolesti (ale i při dalších negativních emocích) vyšší. Kvantifikace změn sekrece vody potními žlázami však vyžaduje speciální evaporimetr.
Saturace krve kyslíkem během bolesti klesá. Použití analgetických technik redukuje snížení vazby kyslíku na hemoglobin. Moderní techniky transkutánního měření saturace krve kyslíkem činí tuto metodu obecně dostupnou.
Změny parasympatického tonu: měřen je inhibující vliv parasympatického nervového systému na srdeční činnost (podle křivky EKG). V průběhu bolestivého prožitku vagové napětí klesá. Kolísání aktivity parasympatiku je méně nápadné ve spánku než ve stavu bdění.
Průtok krve kůží a intrakraniální tlak vyžadují instrumentálně náročné metody, v druhém případě rovněž invazívní. Tyto způsoby nepatří mezi dostupné metody měření bolesti.
Popsané metody mají však většinou omezené praktické využití, neboť je velmi podobná funkční reaktivita také při jiných subjektivních potížích než bolest a bývá pravidelným příznakem řady somatických onemocnění.
Hormonální odpověď na bolest: bolest aktivuje sekreci řady hormonů. Aktuálně stoupá plazmatická hladina katecholaminů, růstového hormonu, glukagonu, kortizolu, reninu, prolaktinu, vazopresinu, beta-endorfinů. Tento charakter sekreční hormonální aktivity je společný pro reakci na bolest u novorozenců, kojenců, dětí i dospělých osob.
Imunitní odpověď na bolest: nově koncipovaná disciplína – psychoneuroimunologie – klade významný důraz na změny imunitních funkcí, provokovaných opakovanou a chronickou bolestí. Navozený stres je zdrojem indukované imunosuprese, pozdější manifestace autoimunitních, kardiovaskulárních, psychosomatických, pravděpodobně i alergických onemocnění a nápadného sklonu k infekčním onemocněním. Po bolestivém stresu může dojít k poruše buněčné migrace. Také endokrinní systém je zdrojem řady hormonů, hormonálních mediátorů, které se podílí na produkci imunomodulačních proteinů: např. kortikosteroidy mohou provokovat lymfopenii, prolaktin snižuje aktivaci makrofágů závislou na lymfocytech a alteruje funkci lymfocytů, endogenní opiody potlačují cytotoxickou aktivitu NK buněk.
Emocionální aspekty bolesti
Bolest, zvláště chronická a rekurentní, je zdrojem prožívání negativních emocí, jejichž stopy zůstávají trvalé, i když z dlouhodobého hlediska se jeví jako „zapomenuté“. U starších dětí se rozvíjí strach z budoucího omezení, tělesného poškození, ze smrti, především však ze změny kvality života. Při verbálním kontaktu jsou užívány výrazy, svědčící pro stavy napětí, strachu, úzkosti, slabosti, frustrace a deprese, v chování jsou patrné prvky agrese, hněvu a viny.
Zvláště chronický typ bolesti má destruktivní účinky v oblasti psychologické a sociální již v dětském věku. U postižených dětí a dospívajících lze sledovat projevy ztráty naděje a rezignaci. Dlouhotrvající emocionální distres (např. problematické rodinné vztahy, patologické vztahy mezi dítětem a rodičem) může být u dítěte příčinou nové bolesti nebo spouštěčem dříve probíhajícího bolestivého procesu, může přispívat k manifestaci autoimunitních onemocnění, orgánových onemocnění a potíží pohybového aparátu. Stav napětí je spojen se svalovými spazmy, s lokální vazokonstrikcí, relativní ischemizací tkáně a případně s uvolněním bolest provokujících substancí. Tímto mechanismem pravděpodobně začínají projevy tzv. tenzní bolesti hlavy jako reakce na stres již v předškolním a školním věku. Při dlouhodobém trvání tohoto stavu „bolest – úzkost – stav napětí“ významně stoupá pravděpodobnost rozvoje neurózy.
===== Psychologické, sociální a kulturní faktory =====
Dítě získává první zkušenosti s dyskomfortem a bolestí již záhy po narození, vlastní „učení“ prožívat bolest a reagovat na ni je závislé na denní interakci s prostředím a nejbližšími osobami.
Dítě se učí pozorováním reakce starších osob na specifické zátěžové situace. Bolestivé chování dítěte je značně modifikováno jejich chováním, reakcemi i verbálním projevem. Jde o kopírování vzorce, který může být společný pro všechny sourozence v téže rodině.
Rodiče obvykle soustřeďují pozornost, obavy a vlastní úzkostnost na prvorozené dítě. Při jeho výchově se i rodiče „učí vychovávat“. Mladší sourozenci se pak již nemusí těšit tak přehnané ochraně ze strany rodičů. V takové situaci je reaktivita jednotlivých sourozenců na stejné zátěžové situace odlišná.
Úzkostnost rodičů také klesá se zvyšujícím se věkem dítěte.
Prevence a léčba bolesti
Krátkodobé i dlouhodobé následky netišené bolesti kromě jiného významně modifikují interpersonální vztahy i v rodině. Těžko lze malému dítěti vysvětlit, proč rodič bolest neodstraní, event. proč dovolí, aby invazívní procedury bolest způsobovaly. Vlastní interpretace bolesti jako trestu může navodit depresi, která uzavírá spirálu vzájemně se podmiňujících potíží. Psychické změny mohou přetrvávat do dospělosti a bývají označovány za prvotní příčinu některých neuróz.
V současné době je bolest označována jako tzv. memory-like proces: dítě bolest nezapomíná, po jejím prožití zůstává její „otisk v paměti těla“.
===== Nefarmakologické přístupy =====
Většina bolestí v dětství je akutní, krátkodobá a nepříliš velké intenzity. Z tohoto důvodu je využitelnost nefarmakologické léčby a prevence bolesti u dětí větší než v dospělém věku. Prvním předpokladem redukce dětské bolesti je zvládání zátěžové situace ošetřujícím personálem. V praxi to znamená vlídné, nenásilné, optimistické chování personálu, úpravu prostředí pro dětské pacienty (vybavení a vzhled čekárny a ordinace mají být přátelské vůči dětským pacientům, tj. výzdoba, dostupnost hraček, volba jemných pastelových barev atd.). Významné je umožnit přítomnost rodičů nebo jiné, z pohledu dítěte důvěryhodné osoby při vyšetření. Neoddělitelná je aktivní komunikace s dítětem, především informace o tom, co bude následovat, a to způsobem odpovídajícím aktuálnímu mentálnímu vývoji dítěte. Velmi se osvědčuje systém drobných odměn pro dítě, a to i v situaci, kdy nezvládlo stresovou situaci podle představy dospělého. Výjimku tvoří tzv. nezvladatelné, agresívní a záměrně nespolupracující dítě, při jehož ošetření je třeba použít autoritativnější přístup.
Fyzikální metody
Lokální masáž, hlazení, tření vedou k celkovému zklidnění. Cílený tlak na určité tělesné body indukuje analgezii v distálnějších partiích těla. Podobně se uplatňují kombinované fyzikální a psychologické efekty doteků a hlazení na tvářích, na hlavičce u malých dětí.
Aplikace tepelných metod: aplikace tepla (hydroterapie, elektrické polštářky) k uvolnění svalových bolestí a spazmů, aplikace chladu (led, chladná voda). Tato metoda je v dětství uplatňována méně často než u dospělých pacientů.
Akupunktura: pravděpodobně se uplatňuje systém analgezie zprostředkované endogenními endorfiny. Zkušeností s akupunkturní léčbou dětské bolesti jsou omezené.
Behaviorální metody
Svalová relaxace, metoda hlubokého dýchání, jóga, metoda biofeedback: slouží k uvolnění svalových spazmů provokovaných dyskomfortem, úzkostí, bolestí. Analgetický efekt je pravděpodobně navozen snížením aktivity sympatického nervového systému. Tzv. EMG a termální biofeedback nacházejí uplatnění v léčbě dětských bolestí hlavy. Aplikace biofeedback metody však vyžaduje speciální přístrojové vybavení a školený personál. Metoda relaxačních technik je jednodušší, méně finančně náročná a dovoluje výrazně aktivní účast pacienta.
Pohybová aktivita – cvičení: využívá přirozené touhy dítěte po pohybu. Chůze a plavání vedou ke zlepšení tělesné kondice, nálady i zvýšení sebehodnocení. Pravidelné cvičení aktivuje uvolnění serotoninu a beta-endorfinu, které redukují bolest.
Herní terapie a arteterapie: jsou založeny na přirozeném projevu dítěte kresbou s prohlubováním relaxace, odstraněním napětí a stresu, navozením pozitivní emoční situace.
Modelování: v rámci souvislého „učení se“ od dalších osob si dítě vytváří výchozí model pro vlastní chování ve specifických situacích. Modelem jsou např. rodiče, kamarádi, pohádkové bytosti, ale i fiktivní postavy ve vlastní fantazii dítěte. Vždy jde o pozitivní model, tj. kopírování jeho chování uvolňuje dítěti stres, strach, úzkost, a tím i bolest.
Imaginace: principem je vybavení žádoucí situace, ze které plyne pozitivní, příjemná zkušenost dítěte. Bohatá dětská fantazie je dobrým základem k tělesné relaxaci.
Muzikoterapie: uvolnění při zpěvu, hře na hudební nástroj, někdy při poslechu oblíbené hudby zlepšuje náladu, zvyšuje příznivou představivost a schopnost celkového uvolnění.
Odvádění pozornosti: zaměření pozornosti na pozitivní prožitek, oblíbenou věc, prostředí aktivuje uvolnění endogenních opioidů a neopioidních bolest potlačujících systémů.
Hypnóza: praktické zkušenosti s aplikací hypnotického stavu jsou v dětském věku omezené.
Uvedené behaviorální techniky jsou účinné především u dětí s tenzí svalovou či psychickou s mírnějším typem bolesti, s psychogenním podtextem. Uplatňují se však také jako metoda první volby nebo v kombinaci s farmakoterapií všech typů bolesti.
Farmakologické přístupy
Volba farmakologického přístupu je individuální, chybou je přílišná rezervovanost a univerzálnost v použití analgetik. Účinek malých, i když opakovaně podaných dávek analgetika je nedostatečný, někdy může být až paradoxní.
Lokální anestetika: ve formě gelu, masti, krému, roztoku. Vhodným preparátem je EMLA krém (Euthetic Mixture of Local Anesthetics, kombinace prilokainu a lidokainu). V dětském věku je vhodná pro lokální znecitlivění, např. před venepunkcí u dětí, u nichž je výkon opakovaný a obtížný. Anestetický efekt je zprostředkován účinkem na senzorických nervových zakončeních. Mast lze aplikovat pouze na intaktní kůži, u dětí ve věku nad 12 měsíců. Nově byly zveřejněny práce, které nepotvrdily rozvoj nežádoucích účinků (methemoglobinémie při resorpci metabolitu prilokainu) a užití EMLA u mladších dětí považují za bezpečné. Nevýhodou je opožděný nástup účinku, který vrcholí asi za 60–90 minut po aplikaci. Analgetický efekt přetrvává asi 2–5 hodin.
Další možností lokální anestézie je přesně cílená injekční infiltrace bolestivého místa, blokády periferních nervů a spinální analgezie.
Centrálně působící anestetika:
V pediatrii je volba soustředěna na léky s kombinovaným účinkem antipyretickým a protizánětlivým. Základními substancemi v této skupině neopioidních analgetik jsou:
1. Kyselina acetylsalicylová: užívaná především k úlevě od mírné nebo středně těžké bolesti. Je považována za bezpečný lék, ale s respektováním rizika rozvoje Reyeova syndromu. Běžné kontraindikace jsou známé krvácivé onemocnění, poruchy koagulace, jaterní a gastrointestinální onemocnění se sklonem ke krvácení.
2. Paracetamol-acetaminofen: vykazují analgetický a antipyretický účinek. Jeho výhodou je absence výše uvedených nepříznivých účinků kyseliny acetylsalicylové.
3. Nesteroidní antirevmatika-analgetika: zvláště ibuprofen, indometacin, naproxen, samostatně nebo v kombinaci s dalšími analgetiky jsou účinné při mírných a středně silných bolestech pohybového aparátu včetně zánětlivých stavů, po chirurgických výkonech, při kolice renální a žlučníkové. Kontraindikací jejich užití je krvácení a ulcerace v trávicím ústrojí, porucha renálních funkcí a relativně i asthma bronchiale.
4. Opioidní analgetika: účinek je zprostředkován přes vazbu na opioidní receptory ve specifických strukturách míchy a středního mozku.
5. Morfin: je užíván u pacientů s těžkou formou bolesti. Hlavní subjektivní účinek vede k omezení úzkosti a provokaci euforické nálady. Nevýhodou je řada nežádoucích účinků (zvracení, nauzea, pocení, útlum, deprese funkce dýchacího centra, snížení motility žaludku a tenkého střeva, obstipace atd.).
Kodein: slabé narkotické analgetikum je vhodné ke zvládnutí mírnějších bolestí. Má některé nežádoucí účinky jako morfin.
V posledních letech došlo k širšímu užití analgezie kontrolované přímo dětským pacientem (obvykle až ve školním věku) pomocí intravenózní nebo subkutánní aplikace opioidních analgetik. Indikací je intenzívní bolest v rámci závažných somatických onemocnění nebo pooperačních stavů vyžadujících tlumení bolesti v zájmu úspěšného hojení. Použití této techniky vyžaduje kvalitní spolupráci s pacientem a bezpečnou regulaci aplikovaných farmak tak, aby nemohlo dojít k jejich předávkování.
Při indikaci analgetické medikace je nutno respektovat obecná pravidla farmakokinetiky a farmakodynamiky v dětském věku, zvláště u novorozenců a men- ších kojenců. Odlišnost tělesného složení, hydrolabilita, nezralost enzymatických systémů a gastrointestinálních a renálních funkcí, podobně jako odlišné vlastnosti kůže a podkoží, změny její permeability, perfúze tkání a orgánů jsou příčinou rozdílů ve vstřebávání, distribuci, metabolizaci a eliminaci farmak a jejich metabolitů.
===== Příprava dítěte =====
===== na bolestivý zážitek =====
Cílem preventivních opatření je minimalizovat stres z bolesti, neboť hluboký bolestivý zážitek u nejmladších, zvláště nezralých jedinců modifikuje senzitivitu k později prožívaným bolestem a případně vede k rozvoji depresívních syndromů v dospělosti. S výjimkou nejmladších dětí lze ve většině případů dítěti přiblížit adekvátním způsobem budoucí zážitek. Takováto podoba prevence má obecný význam, neboť i zdravé dítě projde v prvních letech života opakovaně bolestivými intervencemi (očkování, odběry biologického materiálu, vybraná vyšetření, stomatologická ošetření atd.). Z pohledu nejužších rodinných vztahů dítěte je vhodné zařadit do přípravné fáze také rodiče, předem dostatečně instruovaného a informovaného nejen o průběhu, ale i o cíli a výtěžnosti připravovaného výkonu.
Úzkost dítěte lze uvolnit i formou hry, kdy dítě vystupuje v roli „zdravotníka“ a role pacienta je přisouzena hračce. Dítě má příležitost si vyzkoušet model situace, na kterou se připravuje, a získat návod k chování. Vlastním výkonem pak není překvapeno a lépe jej snáší.
V rámci přípravy je třeba respektovat přání dítěte: někteří dětští pacienti pátrají po detailech, jiní odmítají i základní informace. Přístup dospělého k dítěti musí být přísně individuální.
Na odděleních, kde jsou soustředěny děti se závažným bolestivým onemocnění (chirurgie, traumatologie, onkologie, dialýza atd.), hraje významnou roli psycholog – herní terapeut nebo zdravotní sestra se speciálním vzděláním v této oblasti.
V zájmu vytvoření co největšího komfortu nemocnému dítěti je, podle povahy výkonu, vhodné respektovat přání rodičů i dítěte, aby doprovázející osoba byla u dítěte trvale přítomna. Kromě žádoucího efektu psychické opory pro dítě je zachována kontinuita rodinného prostředí. Rovněž pro rodiče má pobyt příznivý výstup: rodič je „uprostřed dění“, trvale informován a konfrontován s průběhem nemoci.
Často jsou patrné chyby v chování rodiče i zdravotníka při obtížně zvladatelné reakci dítěte:
a) manuální násilí na dítěti, fyzicky přemoženého dospělými, prohlubuje v dítěti další úzkost,
b) výkon provedený bez předchozí přípravy, tzv. v zájmu jeho urychlení a zkrácení stresu,
c) užití nevhodných formulací jako kritiky, pokárání, odmítání či trestu („nekřič nebo…“, „to je ostuda….“, „za trest…“).
Dítě je zmatené, ve všech těchto situacích vzniká základ pro budoucí až panickou reakci v podobné situaci. Převládnou negativní emoce až deprese, které samy mohou evokovat epizody rekurentní bolesti.
Stres dítěte, jeho úzkost a strach lze spíše zvládnout klidným, rozvážným přístupem. Dítě by mělo být odměněno slovně nebo malým dárkem i v situaci, kterou tzv. nezvládlo. Takto lze připravit příznivější podmínky pro následující intervenci z hlediska dítěte i personálu.
Novorozenecká bolest
Vývoj vnímání taktilních podnětů, které mohou být zdrojem nepříjemných pocitů již ve fetálním období, souvisí s morfologickým vývojem nervových struktur a jejich funkcí. Na začátku druhé poloviny těhotenství lze prokázat fetální produkci hormonů jako stresovou odpověď na negativní stimulus.
U novorozenců dosud není definována kvalita a kvantita prožívání nepříjemných vjemů, pro které se řada autorů zatím zdráhá použít pojem bolesti a nahrazuje jej pojmem dyskomfort (změny teploty, taktilní vjemy, manipulace, ošetření, odsávání dýchacích cest či obsahu žaludku). Poslední neurofyziologické poznatky však prokázaly existenci struktur pro vnímání bolesti již prenatálně. Neoddělitelnou součástí intenzívní péče o patologické zralé i nezralé a nedonošené novorozence je řada vyšetřovacích i terapeutických intervencí (opakované odběry kapilární krve z patičky, venepunkce, monitorování fyziologických funkcí, katetrizace, alternativní výživa atd.), spojených s procedurálními bolestivými vjemy.
Pravděpodobně v důsledku uplatnění odlišných centrálních mechanismů vedení bolesti trvá i akutní bolest u novorozenců mnohem déle než v pozdějším věku, např. hodiny až dny po provedení cirkumcize bez užití analgetik, odběru kapilární krve z patičky.
Bezprostřední fyziologická reaktivita novorozence na bolest je nápadnější u novorozenců zralých, donošených než nedonošených, u novorozenců bdících než spících. Obecně lze konstatovat, že behaviorální i fyziologická reaktivita na bolest stoupá se zralostí dítěte.
Dlouhodobý účinek trvalé nebo opakované bolesti v novorozeneckém věku významně zasahuje do rozvoje centrální nervové soustavy (CNS). Indukované změny v nezralém mozku jsou označovány jako „přeprogramování“ dlouhodobého vývoje CNS. Postiženy jsou oblasti kognitivního vývoje, emocionálního, sociálního chování s rozvojem významné úzkostnosti a zvýšené senzitivity k pozdější bolesti u dětí, které v novorozeneckém věku prožily těžší akutní nebo procedurální bolest. Výsledkem je řada symptomů, které je možno v praxi zaměnit za minimální mozkové poškození, např. poruchy koncentrace, hyperaktivita a maladaptace. Měření novorozenecké bolesti je velmi obtížné. Základní informace mohou poskytnout změny chování (křik, grimasy, pohybová aktivita). Při jejich hodnocení je však třeba zohlednit i celkový stav dítěte, např. křik a pláč u novorozenců nedonošených, farmakologicky tlumených nebo s respirační insuficiencí je málo výrazný, event. chybí zcela i při prožitku bolesti.
Pro vlastní hodnocení míry bolesti byly vypracovány škály založené na grimasování (Prematur Infant Pain Profile, Neonatal Facial Coding System), motorické odpovědi (Infant Body Coding System) nebo kombinovaném hodnocení 5 behaviorálních odpovědí a 1 fyziologického parametru – dýchání (Neonatal Infant Pain Scale). Praktický význam tohoto hodnocení je však omezený a jmenované metody jsou využívány převážně ve výzkumných projektech.
Zatímco v pozdějším věku lze očekávanou bolest cíleně tlumit, převažuje zatím v neonatologii obava z vedlejších účinků analgetik. Tento stav byl impulsem k testování analgetických nefarmakologických opatření. Nejjednodušší testovaná látka byla sacharóza nebo glukóza, podávaná u donošených i nedonošených novorozenců ke snížení bolestivosti při jednoduchých invazívních výkonech, např. odběru kapilární krve z patičky, venepunkci, cirkumcizi a očkování. Příznivý účinek byl ve studiích navozen perorálním podáním roztoku sacharózy (v dávce 0,24 g jako 2 ml 12% nebo 0,50 g jako 2 ml 25% roztoku) asi 2 minuty před vlastní intervencí (časově odpovídá uvolnění endogenních opioidů). Výsledkem bylo zkrácení ataky pláče, jeho intenzity, méně nápadná fyziologická odpověď na bolest (menší elevace SF, méně nápadné svalové odpovědi v mimickém svalstvu obličeje a menší intenzita pohybové odpovědi trupu a končetin). Nebyly dosud popsány žádné komplikace a nežádoucí následky, přesto je třeba věnovat pozornost nezralým novorozencům s velmi nízkou porodní hmotností, u nichž podání hyperosmolárního roztoku může vést k těžkým komplikacím v podobě nekrotizující enterokolitidy. Výklad mechanismu příznivé reakce předpokládá zprostředkování účinku jak endogenními opioidy, tak neopioidním systémem. V širších souvislostech je pravděpodobný i podpůrný zklidňující účinek vlastního sání a taktilních vjemů při chování dítěte v náručí. Dosud nebyl vyhodnocen zklidňující účinek mateřského mléka.
Nabídka jednoduchých opatření k tišení dítěte a zmírnění prožívané bolesti je však širší: chování dítěte v náručí, kolíbání, jemná taktilní stimulace při přebalování a dalších běžných manipulacích, zvuková stimulace tichou řečí, reprodukcí uklidňující melodie.
Farmakologická léčba bolesti u nejmladších dětí zahrnuje užití paracetamolu (aspirin a ibuprofen nedoporučovány). Podání opiátů patří výhradně do péče oddělení intenzívní péče.
Dlouhodobá pozorování svědčí pro významně vyšší morbiditu novorozenců s neléčenou bolestí a naopak úspěšnějšího hojení a úzdrava u novorozenců, jejichž bolest byla tlumena.
===== Souhrn zásad =====
===== šetrného přístupu k dítěti =====
===== s dyskomfortem a bolestí =====
n vytvořit přátelské prostředí s porozuměním, optimismem
n zachovat kontakt s blízkými osobami (celodenní návštěvy, pobyt rodičů)
n obklopit dítě důvěrně známými věcmi
n izolovat pacienta od hluku, ostrého světla a přítomnosti přístrojů
n zajistit dostatek odpočinku, spánku
n vyvarovat se indikací zbytečných vyšetření
n připravit dítě na plánovaný výkon
n včas a ve vhodné dávce podat analgetika
n využít nefarmakologických metod tlumení bolesti, úzkosti a strachu
Budoucnost léčby
dětské bolesti
Vysoce odborný přístup pediatrů a všech zdravotníků znamená dbát profesionální i morální povinnosti předcházet vzniku bolesti a její včasné a dostatečné léčení. V mnoha případech jde o techniky jednoznačně dostupné a aplikovatelné bez náročného přístrojového vybavení a speciálního vzdělání. Přínos výzkumu lze očekávat především v oblasti farmakologie: cílem je překonání bariéry transdermálního přenosu účinné substance, metoda mikrodialýzy a vývoj nových generací analgetik, která bude možno bezpečně využít u dětí všech věkových kategorií.
Uvedený článek představuje pouze rámcový přehled o obecných aspektech dětské bolesti. Kapitola zaměřená na patofyziologii dětské bolesti je zmíněna pouze okrajově a neuvádí úplný přehled nových neurofyziologických poznatků. Rovněž detailní rozbor účinků a farmakologických vlastností a mechanismů jednotlivých analgetik je nad rámec tohoto sdělení. Podstatným záměrem autorky je upozornit nejen pediatrickou veřejnost na problematiku bolesti u dětí a přispět k širokému uplatňování odpovídající prevence a léčby.
Případné zájemce o detailní a širší souvislosti odkazujeme na domácí i zahraniční literární prameny.
Literatura
ALBE-FESSARD, A. Bolest – mechanismy a základy léčení. 1. vydání, Praha : Grada-Avicenum, 1998, 219 s.
ANDEREWS, K., FITZGERALD, M. The cutaneous withdrawal reflex in human neonates: sensitization, receptive fields, and the effects of contralateral stimulation. Pain, 1994, 56, p. 95–101.
FINLEY, GA., McGRATH, PJ. (Eds). Measurement of pain in infants and children. Mezinárodní fórum pro pediatrickou bolest. Nova Scotia, Oct. 4–6, 1996. Progress in Pain Research Management, 1997, 10, 199 p.
FITZGERALD, M., ANAND, KJS. Developmental neuroanatomy and neurophysiology of pain. Pain in Infants, Children and Adolescents, 1993, p. 11–25.
FITZGERALD, M., BEGGS, S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist, 2001, 7, p. 246–257.
FRANCK, LS., GREENBERG, CS., STEVENS, B. Pain assessment in infants and children. Ped Clin North Am, 2000, 47, p. 487–512.
HAMRIN, V. Psychiatric assessment and treatment of pediatric pain. J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 2002, 15, p. 106–117.
CHAMBLISS, CR., HEGGEN, J., COPELAN, DN., et al. The assessment and management of chronic pain in children. Paediatr Drugs, 2002, 4, p. 737–746.
KRALINSKÝ, K., KOLOZSOVÁ, J., LAHO, L., et al. Bolesť u novorodenca. Čs Pediat, 1994, 49, p. 688–693.
LINDH, V., WIKLUND, U., HAKANSSON, S. Heel lancing in term new-born infants: an evaluation of pain by frequency domain analysis of heart rate variability. Pain, 1999, 80, p. 143–148.
LLOYD-THOMAS, AR., FITZGERALD, M. Reflex responses do not necessarily signify pain. BMJ, 1996, 313, p. 797–198.
MAREŠ, J., et al. Dítě a bolest. 1. vydání, Praha : Grada-Avicenum, 1997, 317 s.
MAREŠ, J. Nové pohledy na bolestivé výkony u dětí. Medica Revue, 1998, 3, s. 45–48.
MAREŠ, J., MAREŠOVÁ, J. Dětská bolest. Bolest, 2000, Suppl. 1, s. 121–129.
MAREŠ, J., MAREŠOVÁ, J. Rodiče jako posuzovatelé dětské bolesti. Bolest, 2000, 3, s. 135–139.
McINTOSH, N. Pain in newborn, a possible new starting point. Eur J Pediatr, 1997, 156, p. 173–177.
Pain and pain management during infancy. Proceedings of a Neonanal Consensus Group, Nice 1998. Research and Clinical Forums, 1998, 20, 82 p.
ROKYTA, R. Patofyziologie dětské bolesti. Medica Revue, 1998, 3, s. 43–45.
SCHECHTER, NL., BERDE, ChB., YASTER, M. (Eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. 2nd ed., Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2002, 892 p.
SCHIMEK, F., NOGOVÁ , L., ŠEVČÍK, P., et al. Liečba bolesti v detskom veku. Bolest, 1998, 1, s. 38–44.
SMITH, RP., GITAU, R., GLOVER, V., et al. Pain and stress in the human fetus. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 2000, 92, p. 161–165.
STEVENS, B., TADDIO, A., OHLSSON, A., et al. The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates – a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr, 1997, 86, p. 837–842.
The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents. Task Force on Pain Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 2001, 108, p. 793–797.
VANHATALO, S., van NIEUWENHUIZEN, O. Fetal pain. Brain and development, 2000, 22, p. 145–150.
WALL, PD., MELZACK, R. (Eds). Textbook of Pain. 4th ed., Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999, 1588 p.
e-mail: palyzova@fnkv.cz
**