Klíčová slova
pokročilé onkologické onemocnění • onkologická bolest • EAPC guidelines
Představu o tom, jak velký problém představuje bolest při pokročilém nádorovém onemocnění, získáme, když si uvědomíme, že zhruba tři čtvrtiny onkologicky nemocných trpí bolestí.
V roce 1999 bylo v naší zemi hlášeno 57 000 nových onkologických onemocnění a ke konci toho roku žilo s jedním či více onkologickými onemocněními 302 000 lidí.
Čísla z ostatních států se nikterak zásadně neliší. Proto Světová zdravotnická organizace (WHO) již před mnoha lety vyhlásila léčbu onkologické bolesti jako jednu ze svých priorit(1).
Vycházelo se z konceptu, že onkologická bolest je stálá a nepovolující a výsledkem byl známý a doposud užitečný analgetický žebřík WHO (Obr.) s následnými pokyny ke způsobu pravidelné analgetické medikace, jako je tomu u léčby jiných onemocnění (Tab. 1).
Volně podle doporučení WHO a IASP
Koncept WHO měl výrazně pozitivní vliv na tlumení onkologické bolesti, nicméně předpoklad, že se podaří při jeho použití ztlumit 90 % onkologických bolestí, se nenaplnil(2).
Hlavními důvody jsou nesprávné hodnocení bolestí na podkladě nedostatečného vyšetření, z čehož rezultuje nesprávná léčba, a nerespektování ostatních nesomatických i somatických obtíží nemocného, které se podílejí na jeho nedobrém celkovém stavu.
Proto je multimodální přístup k léčbě bolesti u pokročilého nádorového onemocnění tak důležitý, včetně spolupráce s odborníky na léčbu bolesti.
Jak můžeme charakterizovat pokročilé onkologické onemocnění a jaké je jeho spojení s bolestí a celkovým utrpením nemocného?
Za pokročilé onkologické onemocnění můžeme považovat stav nemoci, kdy se na jedné straně jedná buď o lokálně pokročilý proces, či na druhé straně o mnohočetné postižení vzdálených orgánů.
Tento stav omezuje nemocného v jeho životních aktivitách, které do doby před progresí onemocnění zvládal, a působí mu strádání ve všech oblastech lidského bytí - tedy strádání fyzické, psychické, sociální a spirituální.
Proto u těchto nemocných uvažujeme v kontextu totální bolesti či totálního utrpení, které s sebou pokročilé (z onkologického hlediska inkurabilní a život limitující) onemocnění přináší(3).
Každá bolest je u každého z nás modulována naší náladou, morálními vlastnostmi a významem, který pro nás v dané situaci bolest má. Nemocný s pokročilým onkologickým onemocněním si své bolesti pochopitelně může spojovat s významem: „Jsem nevyléčitelně nemocný, zemřu“(4).
Bolesti ve spojení s onkologickým onemocněním mají jak atributy bolesti chronické, tak i bolesti akutní. Navíc však mají většinou progredující charakter, který je dán postupem základního onemocnění či jeho komplikacemi.
Z hlediska správné léčby je důležité rozlišovat mezi bolestmi, které jsou výsledkem dráždění nervových zakončení (nocicepční bolesti), a bolestmi, které jsou dány nervovou dysfunkcí (neuropatické bolesti). Neuropatické bolesti většinou jen částečně reagují na léčbu standardními analgetiky včetně morfinu a ostatních opioidů.
Z praktického hlediska lze tedy onkologické bolesti rozdělit podle jejich odpovědi na léčbu opioidy na bolesti opioid senzitivní, semisenzitivní/semirezistentní a na bolesti opioid rezistentní(4, 5).
Opioid semisenzitivní (semirezistentní) bolesti bývají některé neuropatické bolesti, bolesti, které jsou spojeny se zánětlivými změnami, bolesti z infiltrace svalů a měkkých tkání, bolesti z kostních metastáz, bolesti při zvýšeném nitrolebním tlaku (primární či metastatické postižení nitrolebí), napětí pouzder vnitřních orgánů a bolesti při pohybech.
Rezistence na opioidy bývá více domnělá než opravdová. Můžeme ji rozdělit na skutečnou rezistenci a pseudorezistenci. Pokud bolesti spojené s onkologickým onemocněním nejsou citlivé na opioidy, většinou se jedná o pseudorezistenci, která je výsledkem nedobře vedené léčby.
Nejčastěji se jedná o poddávkování -příčinou je nedostatečná jednotlivá dávka, ale také nevhodně zvolený interval podávání opioidů a nerespektování farmakokinetiky jednotlivých opioidů a jejich lékových forem.
Dále se může jednat o nedobrou resorpci ztrávicího ústrojí při zvracení nebo vzácně při syndromu krátkého střeva, ale velmi často se jedná o ignorování psychologických, sociálních a spirituálních aspektů péče. Skutečně rezistentní jsou pak některé neuropatické bolesti a bolesti, které jsou důsledkem svalových spazmů, zejména svalů příčně pruhovaných.
Pokročilé onkologické onemocnění s sebou nese větší ohrožení depresí než onkologické onemocnění bez metastatického rozsevu, a to bez ohledu na intenzitu bolestí(6). Problematikou doprovodných psychických symptomů a problematikou abúzu se zabývá článek autorů zFloridy (7).
Důvodem, který vede k abúzu jak analgetik, tak i psychofarmak, případně drog, je podle autorů mimo jiné zvyšující se utrpení nemocného a zejména nedostatečné tlumení bolestí.
Jaká je charakteristika bolestí u pokročilého onkologického onemocnění?
Bylo by nesprávné položit rovnítko mezi pokročilé nádorové onemocnění a bolest. Je pravdou, že zhruba 80 % onkologických onemocnění je doprovázeno bolestí, ale zbývajících 20 % nemocných fyzickými bolestmi netrpí. Zhruba jedna třetina nemocných trpí bolestí zjedné příčiny, třetina ze dvou a tř má tři a více typů bolestí.
Bolesti u pokročilého onkologického onemocnění můžeme rozdělit do čtyř skupin podle jejich příčin. Vlastním onkologickým onemocněním je způsobováno asi 85 % bolestí. Onkologickou léčbou je způsobováno 17 % bolestí.
V přímé souvislosti s onkologickým onemocněním a jeho vlivem na stav nemocného je zhruba 9 % bolestí a dalších 9 % bolestí je bez jakéhokoliv vztahu s onkologickým onemocněním. Přehled nejčastějších 10 typů bolestí u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním je uvedeno v Tab. 2.
Zdroj: Sir Michael Sobell House, Churchill Hospital, Oxford
Pro subjektivní vnímání bolesti nemocných platí, že její práh, který je velmi individuální, je snižován špatnou kontrolou ostatních symptomů, znichž mnohé jsou vnímány negativněji než bolesti - například slabost, dušnost, nauzea, zvracení, nežádoucí účinky léčby jak onkologické, tak i analgetické.
Práh vnímání bolesti výrazně snižují také nevyspání, strach, deprese, úzkost, bezvýchodnost, osamělost, pocit zbytečnosti, mentální izolace a nečinnost.
Na druhé straně je práh bolesti i bez specifické analgetické terapie zvyšován dobrou kontrolou ostatních symptomů, dobrým spánkem, vyjádřením účasti, doprovázením nemocného, otevřenou komunikací o jeho problémech, možnostmi plnit úkoly a obecně sociálním zapojením nemocného do dění kolem něj, nejen v rodině, ale i v komunitě.
Jak lze tedy nemocným, kteří trpí bolestmi spojenými s pokročilým onkologickým onemocněním, pomoci?
Zcela zásadní je pečlivé vyšetření nemocného s následným zhodnocením vyvolávajících příčin bolestí a všech ostatních stesků nemocného, které souvisí s pokročilým onkologickým onemocněním, ale i utrpení, které s ním přímo nesouvisí, aby léčba, kterou nemocnému naordinujeme, byla konkrétnímu nemocnému „šita na míru.“
Neadekvátní léčba by mohla vést ke zhoršení již tak velkého utrpení těchto nemocných. Základem je otevřená a partnerská komunikace s nemocným a v případě jeho přání i s jeho blízkými o všech, nikoli pouze o bolestí působených strastech.
Teprve později cílíme otázky na vlastní bolesti. Jeden z možných algoritmů anamnestického zhodnocení bolestí u pokročilého onkologického onemocnění je obsažen v Tab. 3.
Volně podle Twycrosse
Je důležité se také zeptat, které léčebné postupy v minulosti pomáhaly a které nikoli. Jaké má dosavadní léčba vedlejší účinky a nakolik tyto vedlejší účinky nemocnému vadí. Mnohdy se neobejdeme bez konziliárních a pomocných vyšetření.
Rtg vyšetření, případně kostní scintigrafie, CT či MRI mohou ozřejmit příčiny kostních či mnohých neuropatických bolestí. Klíčová jsou i neurologická a onkologická konzilia. Onkolog se musí vyjádřit k případné paliativní chemoterapii, radioterapii, aplikaci radionuklidů nebo k parenterální aplikaci bisfosfonátů, které se podávají ve zhruba třítýdenním intervalu.
Jejich perorální podávání je spojeno s četnými dietními omezeními, která jsou značně omezující, a proto není pro nemocné s pokročilým onkologickým onemocněním příliš vhodné a nemocné zbytečně zatěžuje.
Léčba symptomů by však neměla být v průběhu vyšetřování nemocného přerušena. U pokročilého onkologického onemocnění totiž symptomy již zdaleka nemají tak výrazný diagnostický význam, ale spíše život obtěžující, proto se musíme pokusit na ně reagovat za současného vyšetřování nemocného.
Tímto se paliativní léčba u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním podobá svou taktikou urgentní nebo intenzívní medicíně. Výstupem z vyšetření nemocného a z následného celkového zhodnocení, samozřejmě po zevrubném vysvětlení stavu nemocnému a po jeho souhlasu s navrhovanou léčbou, by měl být co nejjednodušší léčebný plán, který by měl nemocného co nejméně omezovat v jeho každodenních aktivitách, pokud mu je umožní jeho současný klinický stav.
Léčba by v tomto stadiu onemocnění měla být přizpůsobena potřebám a momentálnímu životnímu režimu nemocného a nikoli, aby tento režim zásadním způsobem měnila.
V ideálním případě by navržená a zahájená léčba měla aktivitu nemocného zvýšit. Současně nemocnému nezakazujeme - pokud je to alespoň trochu možné - příjemné požitky života, ať už se týkají stravovacích nebo jiných životních zvyklostí.
Jaké léčebné postupy pro tlumení bolestí při pokročilém onkologickém onemocnění používáme?
V Tab. 1 je shrnutí základních zásad tlumení bolestí, které jsou důsledkem pokročilého onkologického onemocnění. Analgetický žebřík WHO (Obr.) by v současné době měl sloužit jako vodítko při vedení léčby a nikoli jako rigidní dogma. V současné algeziologické terminologii již neplatí rozdělování opioidů na slabé a silné, ale na opioidy sloužící k tlumení slabé, střední a silné bolesti.
Zavedením nových opioidů a jejich jednotlivých forem na český trh se výrazně rozšířily možnosti individuálního přizpůsobování léčby jednotlivým nemocným.
Velmi důležité je, zejména na začátku, monitorování léčby bolesti.
U pokročilého onkologického onemocnění je žádoucí i monitorování ostatních symptomů, které mají vliv na kvalitu života nemocného (well-being). Monitorování nežádoucích účinků analgetické léčby s cílem jejich pozitivního ovlivnění by mělo být nedílnou součástí terapeutického postupu.
V paliativní péči se používá více hodnotících škál, jednou z nejpoužívanějších je škála Edmontonská(2). U každého nemocného, a u nemocného trpícího pokročilým onkologickým onemocněním zvláště, by mělo platit, že lék, který není indikován, je kontraindikován. Také proto není smysluplné kombinovat léky z jedné terapeutické skupiny. Nicméně existují výjimky z tohoto pravidla.
Jednou z nich je současné použití paracetamolu nebo metamizolu s nesteroidními antiflogistiky. Důvodem je jejich centrální působení, na rozdíl od periferně působících nesteroidních antiflogistik. Další výjimkou je podávání tramadolu (například pro epizodickou bolest) pro jeho neopioidní vlastnosti s některým opioidem určeným pro tlumení silné bolesti.
Měli bychom se vyvarovat současného podávání smíšených agonistů-antagonistů opioidních receptorů s čistými agonisty. U neopioidních analgetik, opioidů pro slabou bolest a adjuvantních analgetik není žádoucí překračování nejvyšších doporučených dávek. Neopioidní analgetika mají strop ve svém účinku a navýšení dávky vede pouze ke zvýšení nežádoucích účinků bez analgetického efektu.
Na tomto místě je potřeba upozornit na výrazně zvýšenou frekvenci výskytu nežádoucích až toxických gastrointestinálních a ledvinových účinků u starších osob. Proto není vhodná jejich kombinace s ACE-inhibitory ani s kumariny nebo s kortikoidy.
Paracetamol je lékem relativně bezpečným, pokud je dávkován do 6 g denně, ale nesmí se kombinovat s alkoholem - byla popsána jaterní selhání při normálním dávkování paracetamolu a běžné non-abúzerské konzumaci alkoholu.
Současně také nelze doporučit dlouhodobé podávání metamizolu pro jeho supresivní vliv na bílou krevní řadu. Při jeho dlouhodobém podávání musíme pravidelně kontrolovat hodnoty krevního obrazu. Opioidy určené pro tlumení silné bolesti, na rozdíl od výše uvedených léků, prakticky nemají strop ve svém dávkování.
Velikost dávky balancuje mezi žádoucím účinkem na tlumení bolesti a mírou jejich nežádoucích nebo toxických účinků. Hlavní zásady léčby onkologické bolesti jsou součástí doporučení odborných společností(8, 9).
Toxické účinky opioidů jsou jednoznačným důvodem pro vysazení konkrétního preparátu a jeho rotaci za jiný opioid podle ekvianalgetické dávky (Tab. 4). Při této rotaci je však třeba brát do úvahy jednak farmakodynamické vlastnosti jednotlivých opioidů, ale i jejich farmakokinetiku u konkrétních nemocných.
*Transdermální depotní forma Orální transmukózní forma - nedostupná v ČR
Například po odlepení transdermální formy opioidu přetrvávají jeho účinky až 24 hodin a okamžité převedení nemocného na plnou ekvianalgetickou dávku jiného opioidu by mohlo vyústit ve výrazné nežádoucí účinky (zejména útlum), včetně jinak velmi řídce se vyskytujícího útlumu dechového. Z praktických důvodů je dobré podat minimálně o jednu třetinu nižší dávku nového opioidu, než je tabulková ekvianalgetická dávka.
Morfin je u silných bolestí lékem volby. Léčbu u nemocných doposud neléčených opioidy zahajujeme titračně nejlépe neretardovanou formou ve čtyřhodinovém intervalu. V případě nedostatečné analgezie navyšujeme vždy o 1/3 dávku, ale nezkracujeme interval podání.
Po vytitrování dávky můžeme přejít na některou z mnoha retardovaných forem. Nasazujemeli léčbu retardovanou formou, dávku měníme nejdříve po 48 hodinách. Většina retardovaných tablet opioidů se nesmí lámat nebo drtit, poněvadž by došlo ke vstřebání předem neodhadnutelné dávky s možným následným rozvojem nežádoucích účinků.
U zhruba 30 % nemocných budeme muset na přechodnou dobu nasadit antiemetika či prokinetika (např. metoklopramid). Téměř všichni nemocní však budou vyžadovat trvalé podávání projímadel.
Při netoleranci perorálního podávání morfinu, která se v počátcích jeho podávání u některých nemocných může vyskytnout, nebo naopak v terminálních stadiích onemocnění, je alternativou v prvém případě subkutánní podávání a v druhém případě krom podávání subkutánního i rektální podávání retardovaných tablet morfinu. Musí však dojít ke kontaktu tablety se sliznicí rekta.
Účinky tohoto podání se prakticky rovnají perorálnímu. Tato cesta podání je obsažena v doporučení Evropské společnosti paliativní péče -EAPC(10). V Tab. 5 je uveden doslovný překlad tohoto doporučení. Vysvětlující komentář je pak v originálním dokumentu(10).
1. Opioidem první volby pro střední až silnou bolest je morfin.
2. Optimální aplikační cesta je perorální. K dispozici by měly být formy s řízeným (udržovací pravidelná medikace) i okamžitým (titrace správné dávky) uvolňováním.
3. Nejjednodušší metoda titrace správné dávky je podávání morfinu s okamžitým uvolňováním podávaným ve čtyřhodinovém intervalu a podání stejné dávky pro „průlomovou bolest.“ Tato záchranná dávka může být podána tak často, jak je vyžadována (až jedenkrát za hodinu) a celková denní dávka podaného morfinu by měla být denně zhodnocena. Pravidelná dávka by pak měla být nastavena se zřetelem na celkovou dávku morfinu včetně záchranných dávek.
4. Pokud se bolest dostavuje pravidelně před podáním následující pravidelné dávky, musí být pravidelná dávka navýšena. Obecně platí, že morfin s okamžitým uvolňováním by neměl být podáván častěji než ve čtyřhodinových intervalech a morfin s řízeným uvolňováním častěji než za 12 či 24 hodin (podle uváděné délky účinku konkrétního přípravku). Nemocní, jejichž bolest je stabilizována na pravidelných dávkách perorálního morfinu, vyžadují trvalou dostupnost záchranné dávky pro „průlomovou bolest“.
5. Mnohé státy nemají k dispozici morfin s okamžitým uvolňováním, ačkoli tato forma je pro optimální léčbu bolesti nezbytná. Proto je při zahájení léčby morfinem s řízeným uvolňování potřebná odlišná strategie . Změny v dávkování by neměly být prováděny dříve než za 48 hodin, což znamená, že titrační fáze bude prodloužena.
6. U nemocných, u kterých je podáván morfin v pravidelných 4hodinových intervalech, je podání zdvojené dávky na noc jednoduchou a efektivní cestou k zabránění vzbuzení nemocného bolestí.
7. Dostupné jsou různé preparáty morfinu s řízeným uvolňováním. Neexistují důkazy o tom, že 12hodinové formy (tablety, kapsle nebo tekutiny) se zásadně liší v délce svého účinku a relativní analgetické potenci. To stejné platí pro formy s 24hodinovým účinkem, ačkoli zde je méně důkazů o platnosti tohoto tvrzení.
8. Pokud nemocní nejsou schopni vzít morfin perorálně, je preferovanou aplikační cestou podkožní podávání. Není pravda, že by bylo indikováno intramuskulární podání morfinu pro chronickou onkologickou bolest, protože podkožní podání je jednodušší a méně bolestivé.
9. Průměrná relativní potence orálního morfinu ksubk utánní injekci kolísá mezi 1:2 až 1:3 (to znamená, že 2030 mg morfinu perorálně odpovídá 10 mg morfinu podkožně).
10. U nemocných, kteří vyžadují kontinuální parenterální podávání morfinu, je preferovanou metodou podkožní kontinuální infúze.
11. Intravenózní infúze morfinu smí být preferována u nemocných, kteří: a) mají již zajištěnou žilní linku katétrem, b) mají generalizované otoky, c) mají po podkožní aplikaci erytém, bolesti či sterilní absces, d) trpí koagulačními poruchami, e) mají nedobrý stav periferní cirkulace.
12. Průměrná relativní potence orálního morfinu kintravenóznímu kolísá mezi 1:2 až 1:3.
13. Bukální, sublingvální a nebulizované formy podávání morfinu nejsou doporučeny, protože v současnosti nejsou důkazy o klinických výhodách oproti konvenčním cestám jeho podávání.
14. Orální transmukózní fentanyl citrát (OTFC) - v ČR není dostupný - pozn. autora je efektivní formou léčby „průlomové bolesti“ u nemocných, kteří jsou stabilizováni při podávání orálního morfinu či alternativního opioidu stupně 3.
15. Úspěšná léčba bolesti opioidy vyžaduje dosažení adekvátní analgezie bez excesivních nežádoucích účinků. Aplikace doporučených postupů WHO a EAPC (používající morfin jako preferovaný opioid pro 3. stupeň) umožňuje u většiny pacientů zajistit efektivní tlumení chronické onkologické bolesti. U malého počtu nemocných adekvátní úleva od bolesti bez excesivních vedlejších účinků může vyžadovat použití alternativních opioidů, spinálního podávání opioidů či nefarmakologických metod tlumení bolesti.
16. U malého počtu pacientů se při podávání orálního morfinu rozvinou netolerovatelné vedlejší účinky (při současném správném podávání neopioidního či adjuvantního analgetika) ještě před dosažením adekvátní úlevy od bolesti. U těchto pacientů by měla být zvážena buď výměna morfinu za jiný opioid, či jiná cesta podávání.
17. Hydromorfon nebo oxykodon, pokud jsou dostupné obě formy - s normálním i řízeným uvolňováním pro orální podávání, jsou efektivními alternativami k orálnímu morfinu.
18. Metadon (v ČR není pro tlumení onkologické bolesti dostupný - pozn. autora) je efektivní alternativou, ale jeho použití může být mnohem komplikovanější ve srovnání s ostatními opioidy pro jeho výrazné interindividuální rozdíly v plazmatickém poločase, relativní analgetické potenci a délce účinku. Jeho používání ne-specialisty není doporučeno.
19. Transdermální fentanyl je efektivní alternativou orálního morfinu, ale je lépe jej rezervovat pro nemocné, jejichž požadavky na opioidy jsou stabilní. Může mít konkrétní výhody pro pacienty, kteří nejsou schopni brát orální morfin, jako alternativa k subkutánní infúzi.
20. Spinální (epidurální nebo intratékální) podávání opioidních analgetik v kombinaci s lokálními anestetiky nebo klonidinem by mělo být zvažováno u pacientů, kteří dosahují neadekvátní analgezie či trpí netolerovatelnými vedlejšími účinky navzdory optimálnímu použití systémových opioidů a neopioidů.
Expertní skupina výzkumného týmu Evropské společnosti paliativní péče. G. W. Hanks, F. de Conno, N. Cherny, M. Hanna, E. Kkalso, H. J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Rocca i Casas, JJ. Save, R. G. Twycross and V. Ventafrida
Toto podávání však není doporučeno pro retardované tablety ostatních opioidů. Při nutnosti parenterální aplikace morfinu je cestou volby podkožní podávání. Intramuskulární podávání opioidů a zejména pro tlumení onkologické bolesti naprosto nevhodného petidinu je neopodstatněné a dá se označit za postup non lege artis.
Co se týká petidinu, jehož podávání je v naší zemi, na rozdíl od ostatních zemí velmi „populární“, působí při dlouhodobém podávání neurotoxicky. Subkutánní dávka morfinu je zhruba polovinou dávky perorální. Bohužel v naší zemi není v současné době pro léčbu onkologické bolesti dostupný metadon.
Jeho NMDA aktivita jej v zemích, kde je pro léčbu onkologické bolesti registrován, předurčuje k tomu, že je prvním lékem volby v rámci rotace opioidů, zejména v situaci přítomnosti neuropatické složky onkologické bolesti.
Při tlumení příznaků pokročilého onkologického onemocnění nesmíme zapomínat na podávání adjuvantních léků. Můžeme je rozdělit na skupinu léků ke kontrole nežádoucích účinků analgetické léčby, skupinu psychotropik, která jsou u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním plně indikována, velkou skupinu sekundárních analgetik a léky, které nemocný užívá ke kontrole ostatních symptomů postupujícího onemocnění nebo které trvale užívá.
Ke kontrole nežádoucích účinků léčby opioidy patří antiemetika a zejména laxativa. V drtivé většině případů se neobejdeme bez kombinace laxativ jak ze skupiny změkčujících (např. laktulóza), tak i stimulujících (např. bisakodyl, docusate, senna, pikosulfát).
Při jejich dávkování se řídíme nejen výslednou frekvencí stolic, ale i obtížností pasáže. Cílem v žádném případě není střídání zácpy s průjmy nemocného. Profylaxe zácpy proto musí být pravidelná a trvalá. Nemocní většinou preferují perorální podávání laxativ před podáváním rektálním.
Při podávání perorálních laxativ je potřeba mít na zřeteli 8-12hodinovou latenci jejich účinku na rozdíl od zhruba hodinové při rektálně podaných projímadlech. Specifika péče o stomie a chronické subileózní stavy při diseminaci tumorózního procesu v dutině břišní přesahuje zaměření tohoto článku, je však velmi dobře popsána v literatuře(11, 12, 13, 14).
Při vzniku průjmu vysadíme laxativa na 24 hodin a poté podáme dávku o třetinu nižší. U nemocných trpících pokročilým onkologickým onemocněním nemají dietní opatření pro prevenci zácpy zásadní význam. Pro zvýšení frekvence stolic o 50 % je potřeba navýšit příjem vlákniny o 450 %! Tohoto navýšení nebývá schopen ani člověk zdravý(15, 16).
Mezi léky, které tlumí nežádoucí účinky léčby opioidy, patří i metylfenidát (Ritalin). Je indikován v situaci, kdy na jedné straně nemocný profituje z analgetického efektu opioidu, ale je obtěžován spavostí přes den. Podáváme jej ráno a v poledne v dávce 5-10 mg. Večerní dávku pro zajištění spánku raději nepodáváme. Problematikou nežádoucích účinků léčby opioidy se zabývá přehledný článek autorů z Bostonu(17).
Psychotropika jsou u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním plně indikována. Jedná se o hypnotika k umožnění spánku, anxiolytika a antidepresiva. Rolí psychofarmak v léčbě bolesti, zejména z pohledu lékových interakcí a z nich vyplývajících indikačních úskalí, se zabývají články MUDr. Večeřové(18, 19).
Velkou a farmakologicky nejednotnou skupinu léků tvoří sekundární analgetika. Mnohé z těchto léků nejsou primárně určeny pro léčbu bolestí. Při jejich nasazování se tedy jedná o problematiku „off label“ indikace, takže při jejich nasazení je nemocného potřeba velmi zevrubně informovat, poněvadž v příbalovém letáku se o analgetické indikaci těchto léků nedočte.
Léky z této skupiny jsou indikovány zejména v situacích, kdy bolesti mají složku neuropatickou a nedobře reagují na opioidy (TCAD, antikonvulzíva, antiarytmika I. třídy, ketamin…), nebo se jedná o bolesti, které jsou výsledkem účinků perifokálních edémů či napětí pouzder orgánů.
V těchto situacích jsou indikovány kortikoidy. Kortikoidy nasazujeme formou trial - nárazové dávky po dobu tří dnů. Pokud nedojde k žádoucímu efektu, je možné kortikoidy vysadit bez postupného snižování dávky. V případech pozitivního efektu pak dávku snížíme na co nejnižší udržovací - např. 4 mg dexametazonu v jedné denní dávce(20).
Ostatní pravidelná medikace nemocného by měla být přehodnocována vzhledem k momentálnímu stavu nemocného a cílům léčby. Cílem léčby je co nejvyšší možný komfort nemocného. Proto například časté a obtěžující odběry krve s cílem udržování hladin glykémie v mezích zajišťujících prevenci dlouhodobých komplikací diabetu nejsou zcela na místě.
Obecně platí, že lék, který není přísně indikován, je kontraindikován. Navíc s postupem pokročilého onkologického onemocnění se výrazně a ve srovnání s ostatními chronickými onemocněními i relativně velmi rychle mění celkový stav nemocného a indikace či dávkování mnohých léků proto musí být pravidelně přehodnocovány.
Jaké jiné postupy lze ještě při léčbě bolestí při pokročilém onkologickém onemocnění použít?
Mezi postupy, které samy o sobě nemusí mít analgetický efekt, ale analgezie může být při jejich použití ve výsledku dosaženo, patří paliativní chemoterapie, paliativní radioterapie, chirurgické výkony, fyzioterapie, psychoterapie a invazívní postupy k tlumení bolesti - neuromodulace a neuroablace(21, 22, 23).
Z nefarmakologických postupů se jedná zejména o fyzioterapii. U nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním by fyzioterapie měla být zaměřena zejména na výuku pohybových stereotypů při případném metastatickém postižení skeletu, nácvik používání mobilizačních pomůcek, jako jsou chodící rámy, vozíky a korzety, s cílem oddálit případný vznik patologické fraktury, která by takto postiženého nemocného zcela imobilizovala a navíc způsobila výrazné utrpení. Při myofasciálních bolestech má své místo i TENS.
Onkologická paliativní chemoterapie je indikována k dočasnému zbrždění postupu onemocnění a má mnohdy i analgetický efekt při zmenšení masy tumoru. Stejný efekt může mít i chirurgické snesení části tumoru (debulking).
Radioterapie, včetně celotělového ozáření při mnohočetném postižení kostními metastázami, je indikována zejména u kostních bolestí, při útlakových syndromech (například syndrom horní duté žíly), krvácení, exulcerovaných tumorech (Tab. 6).
Volně podle Twycrosse
Významnou roli hraje intravenózní aplikace radionuklidů (stroncium a samarium) při kostních metastázách u tumoru prostaty nebo prsu. Hormonální léčba u tumorů prostaty, prsu, ovarií a maligního myelomu svým zbržďujícím efektem má také parciální analgetický vliv.
Ortopedická léčba je zcela na místě a rozvíjí se i u nás. Při hrozících patologických frakturách periferního i axiálního skeletu se používá vnitřní hřebování, endoskopické vyplňování zhroucením hrozících obratlových těl kostním cementem či resekční výkony(20). Při postižení kortikalis kosti v rozsahu do 25 % patologická fraktura nehrozí.
Při postižení 50 % je indikována preventivní ortopedická stabilizace. V situaci, kdy je spotřebováno více než 75 % kortikalis, patologická fraktura vzniká spontánně. Problematika ortopedického operačního řešení je velmi široká a závažná, protože probíhá u nemocných, kteří jsou většinou předchozí onkologickou léčbou (chemoterapie, radioterapie) výrazně kompromitováni.
Nejčastější komplikací, kromě bezprostředního operačního rizika, jsou pooperační infekční komplikace. Indikace těchto stabilizačních operací proto musí být velmi zodpovědně zvažovány. V této situaci je stabilizační operace zákrokem, který umožní nemocnému alespoň bezbolestné polohování.
Pokud není možné tuto stabilizaci provést, je indikována některá z neuroablativních technik(24), protože pro velkou bolestivost při pohybu, například u patologické instabilní fraktury femuru, nemusí ani intratékální podávání opioidů bolesti dostatečně účinně ztlumit.
Systémové podávání opioidů v této indikaci by mělo za následek velký útlum nemocného a nedostatečně ztlumenou bolest při polohování nebo při toaletě. Pro extrémní bolestivost patologických a instabilních fraktur je ošetřování v takové situaci pro nemocného i pečující často velkým problémem.
Jaké jsou hlavní příčiny selhání léčby?
Nesprávné zhodnocení příčin bolestí, nerespektování farmakologických vlastností jednotlivých analgetik a jejich lékových forem, nesprávné analgetické kombinace, nechuť předepisovat morfin a ostatní anodyna z neopodstatněné obavy ze vzniku závislosti, zkracování intervalu podání místo navýšení jednotlivých dávek, neschopnost řešit nežádoucí účinky léčby, obava z vyčerpání terapeutických možností při progresi onemocnění, mýtus o rezervování anodyn pro terminálně nemocné.
Administrativní obtíže a strach z postihu při neopatrném nakládání s opioidy vede k tomu, že mnozí praktičtí lékaři, ale ani ordinace LSPP nedisponují silnými opioidy a nemohou tudíž zajistit „lege artis“ péči o nemocné trpící onkologickou bolestí.
Neinformovanost o speciálních invazívních analgetických postupech, které jsou u mnoha nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním indikovány, nechuť spolupracovat s odborníky z jiných oborů, příliš složitý a nesrozumitelný plán léčby, nerespektování psychosociálních a spirituálních požadavků nemocného, neschopnost naslouchat nemocnému jsou dalšími důvody selhání léčby bolesti.
Dalším z mnoha možných důvodů nedobře zvládaného tlumení bolestí u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním může být problém kontinuity vedení léčby. Přáním nemocných bývá zachování kontinuity péče. To je logické a prospěšné i z ryze medicínského důvodu.
Ale je v našich podmínkách kontinuita léčby a péče zajistitelná? Nemocný s pokročilým onkologickým onemocněním trpí symptomy z různých oblastí - somatickými -bolestí, dušností, anorexií… i nesomatickými -anxieta, deprese, existenční stres. Kdo má v této situaci vést léčbu - tedy být ošetřujícím lékařem?
Praktický lékař? Onkolog? Specialista na léčbu bolesti? „Sektorový“ internista? Lékař léčebny dlouhodobě nemocných? Specialista na paliativní péči? Lze vůbec zajistit „léčebného průvodce“ na těžké cestě nemocného onkologickým onemocněním?
Není právě absence či obtížná dosažitelnost kontinuální péče také tím důvodem, proč se tito nemocní uchylují ve zvýšené míře k paramedicínským a někdy až k šarlatánským metodám léčby?
Osobně se domnívám, že rozvoj paliativní péče a vzdělávání zdravotníků v této oblasti by pomohlo ve velké míře tento problém vyřešit a tímto „průvodcem“ by se mohl stát vzdělaný a osvícený praktický lékař, který by se ve svízelných situacích mohl obrátit na tým paliativní péče, který by byl schopen i formou návštěvy u lůžka nemocného zajistit pomoc a případně nemocného převzít do péče.
Stejnou formou by se podobné týmy mohly podílet na konziliárních službách v lůžkových zařízeních. Členy těchto týmů by byli lékaři vzdělaní v oboru Paliativní medicína a léčba bolesti.
Jaké jsou hlavní cíle naší léčby?
V prvé řadě umožnit nemocnému klidný a bolestí nerušený spánek. Poté mu umožnit zaujmout přes den bezbolestnou polohu a případně vykonávat bez bolesti činnosti v rámci sebeobsluhy. Nejlepší odměnou by nám bylo, kdyby mohl nemocný bezbolestně vykonávat veškeré činnosti, které si přeje, pokud mu to jeho nemoc dovolí.
Dobře vedená léčba bolesti u nemocných trpících pokročilým onkologickým onemocněním nesmí mít za cíl její pouhé zmírnění, i když je tento faktor zcela zásadní. Léčba musí pozitivně ovlivnit všechny ostatní aspekty lidského bytí, které se podílejí na zachování kvality života se zřetelem na stadium nemoci.
Izolovaně prováděná léčba bolesti, která není prováděna jako součást sofistikované paliativní péče, bez snahy o ovlivnění ostatních nesomatických obtíží nemocného, vede zcela zákonitě k frustraci a selhání naší léčby.
Závěrem
I při dobře zavedené léčbě se setkáme s nemocnými, kteří nemají bolesti dostatečně tlumeny. Důvodů je mnoho, mezi obtížně zvladatelné bolesti patří neuropatické bolesti, kostní bolesti, epizodické bolesti či stavy s postižením indukovaným opioidy (neurotoxicita, hyperalgezie)(1).
V těchto situacích je nezbytné a správné se obrátit na specializovaná algeziologická pracoviště, která jsou v každé fakultní či krajské nemocnici i v mnoha nemocnicích okresních, většinou při anesteziologickoresuscitačních odděleních.
Užitečným zdrojem informací o této problematice jsou webové stránky www.pain.cz a www.hospice.cz.//
MUDr. Zdeněk Bystřický
e-mail: zdenek.bystricky@worldonline.cz
Bakešova nemocnice Brno;
IPVZ, Praha, Subkatedra paliativní medicíny
*
Literatura
1. World Health Organization, Expert Committee Report: Cancer pain relief and palliative care. Technical Series 804, Geneva, Switzerland.
2. KULICHOVÁ, M. Kontrola nádorovej bolesti obtiažne reagujúcej na systémovú liečbu opioidmi. Bolest, 2005, 1, s. 27-30.
3. SAUNDERS, C. Foreword. s. v. - ix. In DOYLE, D., HANKS, GWC., MacDONALD, N. Oxford Textbook of Paliative Medicine. 2nd ed., Oxford University Press, 1999.
4. TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Pain Relief. In TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed., Radcliffe Medical Press 2001, p. 17-68.
5. ŠEVČÍK, P., VORLÍČEK, J. Bolest a možnost jejího léčení. In VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y. Paliativní medicína. Druhé přepracované a rozšířené vydání, Praha : Grada Publishing, 2004, s. 31-66.
6. SPIEGEL, D., SANDS, S., KOOPMAN, C. Pain and depression in patients with cancer. Cancer, 1994, 74, p. 2570-2578.
7. WEITZNER, MA., COCKRAM, CHA., STRICKLAND, JM. Depression and Pain: The Influence of Substance Abuse. Semminars in Pain Medicine, 2003, vol. 1, no. 1, p. 3-15.
8. KOLEKTIV AUTORŮ. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Bolest, 2004, 7, Suppl. 1, s. 4-8.
9. SLÁMA, O., VORLÍČEK, J., ŠEVČÍK, P., et al. Farmakoterapie chronické nádorové bolesti. In Farmakoterapie bolesti, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, 2004, s. 12-17.
10. HANKS, GW., DE CONNO, F., CHERNY, N., et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC reccommendations. British Journal of Cancer, 2001, 84, p. 587-593.
11. SKŘIČKA, T. Péče o stomie. In VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y. Paliativní medicína. Druhé přepracované a rozšířené vydání, Praha : Grada Publishing, 2004, s. 213-219.
12. BRECKMAN, B. Stoma management. In DOYLE, D., HANKS, GW C., MacDONALD, N. Oxford Textbook of Paliative Medicine. 2nd ed., Oxford University Press, 1999, p. 839-845.
13. TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Stomas. In TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed., Radcliffe Medical Press, 2001, p. 315-322.
14. HOWIE, SB., AMIGO, PH., O'KELLY, K., et al. Palliation of Malignant Bowel Obstruction Using a Percutaneous Cecostomy. Journal of Pain and Symptom Management, 2004, vol. 27.
15. TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Constipation. In TWYCROSS, R., WILCOCK, A. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed., Radcliffe Medical Press, 2001, p. 115-124.
16. TOMÍŠKA, M. Zácpa v paliativní péči. In VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y. Paliativní medicína. Druhé přepracované a rozšířené vydání, Praha : Grada Publishing, 2004, s. 95-102.
17. McNICOL, E., HOROWITZ-MEHLER, N., FISK, RE., et al. Management of Opioid Side Effects in Cancer-Related and Chronic Noncancer Pain: A Systemetic Review. The Journal of Pain, 2003, vol. 4, no. 5, p. 231-256.
18. VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A. Účelné kombinace psychofarmak a analgetik. Bolest, 2004, ročník 7, číslo 3, s. 135-142.
19. VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A. Psychofarmaka v léčbě bolesti. Bolest, 2004, ročník 7, číslo 3, s. 143-148.
20. VRIONIS, FD., MIGUEL, R. Management of Spinal Metastases. Semminars in Pain Medicine, 2003, vol. 1, no. 1, p. 25-33.
21. DE LEON-CASASOLA, OA., RAHMAN, KM. Advanced Strategies for Cancer Pain Management With Intraspinal Therapy. Semminars in Pain Medicine, 2003, vol. 1, no. 1, p.16-24.
22. PLANCARTE, R. et al. Interventional Treatment of Cancer Pain. Semminars in Pain Medicine, 2003, vol. 1, no. 1, p. 34-42.
23. DITONTO, ED., DE LEON-CASASASOLA, OA. Neurolytic Blockade for the Management of Pain Associated with Cancer. In ASHBURN, MA., RICE, L. The Management of Pain. Churchill Livingstone Inc., 1998, p. 489-518.
24. SILVERS, J., CAMPBELL, JN., NORTH, RB. Neurosurgical Modalities for Pain Management. In ASHBURN, MA., RICE, L. The Management of Pain. Churchill Livingstone Inc., 1998, p. 519-525.