V polovině června pobývali v Praze inspektoři Joint Commision Interational (JCI), kteří hodnotili připravenost tří pražských nemocnic na mezinárodní akreditaci. O certifikát se ucházejí Ústřední vojenská nemocnice, nemocnice Na Homolce a nemocnice Motol.
Na akreditační řízení se připravují také desítky ostatních nemocnic v České republice, které usilují o akreditaci národní. Co tyto certifikáty pro nemocnici představují a jak probíhají kontroly kvality procesů v nemocnici?
Na aktuální téma odpovídal v rozhovoru Zdraví.Euro.cz člen správní rady Joint Commission International MUDr. David Marx, který se zabývá konzultační činností v této oblasti.
ZDN: Ve Spojených státech je běžnou záležitostí, že se výsledky akreditovaných nemocnic zveřejňují na webu (viz www.JCAHO.com). Jak je tomu u českých zdravotnických zařízení? Dá se očekávat, že akreditovaná nemocnice zveřejní data o tom, jak v akreditačním procesu obstála?
Joint Commission Internetional nezveřejňuje výsledky bez souhlasu nemocnice. Není to podmínka akreditačního procesu. Záleží tedy na vůli zařízení, zda dá k publikaci souhlas. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že tam, kde je nemocnic akreditováno více, dochází k většímu konkurenčnímu tlaku, který nutí jednotlivá zařízení své výsledky zveřejnit. Není to ale povinné – ani ze strany JCI ani ze strany nemocnice. Bylo by dobré, aby nemocnici do toho tlačili pacienti.
ZDN: Není ale potom akreditace zbytečná, když se pacienti nedozví výsledky? Bude jen známo, že nemocnice uspěla v řízení, ke kterému se dobrovolně rozhodla…
Pokud by nemocnice šla do akreditace už s tím, že výsledky řízení musí zveřejnit, mohlo by to být pro ni demotivující. Ona to dělá dobrovolně. Na druhou stranu - už samotný certifikát je určitou garancí. Nepustíme přes akreditační proces nikoho, kdo by nesplnil nejdůležitější standardy na sto procent.
ZDN: Ale pacient si to ověřit nemůže…
Jsem přesvědčen o tom, že když přijdete koncem roku za nemocnicemi, které v akreditačním procesu uspějí, a požádáte o informace, tak není důvod, aby vám je nepředložily. Nedovedu si představit manažera, který by úspěch nevyužil ve svůj prospěch. Může to teď vypadat, že jsme sto let za opicemi, když Američané nebo Britové mají výsledky na webu a v České republice zatím nic takového není. Ale oni kvalitu ve zdravotnictví zavádějí podstatně déle. Než se americké nemocnice rozhodly výsledky zveřejňovat, tak to také trvalo poměrně dlouho.
ZDN: Systém akreditací předpokládá, že se pacienti budou podílet na formulování akreditačních standardů. Je tomu tak i v českých nemocnicích? Jak se konkrétně promítají připomínky pacientů?
Například čekací doby – to je oblast, na kterou si pacienti nejvíce stěžují. Jedna z pražských nemocnic měla v tomto ohledu opakovaně připomínky, a tak zavedla tvrdá opatření. Pacienti jsou nyní objednáváni na konkrétní čas a nikdo nesmí čekat déle než stanovený počet minut. Dalším příkladem je organizace práce na pracovišti – pacienti si stěžovali, že je sestry budí zbytečně s teploměry ráno, i když se s nimi pak celý den nic nedělá. To vedlo ke změně ve způsobu předávání směn. Tento systém nefunguje tak, že by pacienti říkali řediteli, jak má řídit nemocnici, ale jejich připomínky se berou vážně, z některých vzniknou nové standardy a pak se sleduje, zda se skutečně dodržují.
ZDN: O mezinárodní akreditaci usilují v současnosti tři velké nemocnice v Praze. Jak je tomu s národními akreditacemi? Kolik nemocnic v České republice se na ně připravuje?
Zhruba čtyřicet až padesát. Ale dost těžko se říká přesné číslo, protože u těch nemocnic, které se k akreditaci přihlásí, není nikde stanovený termín, dokdy musejí akreditaci získat. Není tedy jednoduché říci, která se v současnosti aktivně připravuje.
Chybí finanční motivace
ZDN: Už dříve jste zmínil, že nemocnice by měly být pro akreditaci finančně motivované. Jak měla finanční motivace vypadat? Z čí kapsy by ohodnocení mělo jít?
| DÁLE ČTĚTE: |
|---|
|
Akreditace nemocnic:nejde o vybavení, ale o kvalitu procesů Jak vypadá příprava k akreditaci Akreditace: cíl i pro malé nemocnice\\ |
To je pole pro činnost hlavního plátce, tedy zdravotní pojišťovnu. Zkušenosti ze světa jsou jednoznačné – dokud Medicare v USA nezačal kontraktovat pouze akreditovaná zařízení, tak se nechaly akreditovat pouze špičkové nemocnice, které chtěly ukázat, že jsou dobré. Ale nám nejde jen o špičky. Jde o to, aby byla do zvyšování kvality nucena všechna zařízení. Nemocnice samy od sebe to ale dělat nebudou. Stojí je to úsilí, čas a také prostředky – platí potřebné vybavení, investice (například bezbariérové přístupy), u mezinárodní akreditace platí také zahraniční komisaře.
ZDN: Jakým způsobem by tedy pojišťovna měla úsilí nemocnic ohodnotit? Jednorázovou platbou, nebo vyšším proplácením jednotlivých výkonů?
Obojí je možné – já si myslím, že by bonifikace měla být vícestupňová. Na toto téma vede Joint Comission International opakované diskuse s VZP. Uvažujeme o tom, že bychom společně na počátku příštího roku zorganizovali seminář o roli kvality v oblasti veřejného zdravotního pojištění v rámci Evropy. Pojišťovna to v zásadě neodmítá. Problém je ale v tom, že v této oblasti neexistuje právní úprava.
ZDN: Jaký je rozdíl v přísnosti standardů mezinárodní akreditace a akreditace národní?
Mezinárodní akreditace předpokládá splnění podstatně většího množství standardů - je jich přes tři sta, takže jsou mnohem detailnější, měří se mnohem více parametrů. Mezinárodní akreditace vyžaduje, aby zařízení doložilo, že minimálně po dobu čtyř měsíců sleduje indikátory kvality. Národní akreditace má standardů padesát. Chce, aby nemocnice měla zpracovaný plán a aby deklarovala, že podle něho bude postupovat.
ZDN: Můžete to srovnat na konkrétních případech? Například – standard podávání léků z originálního balení u lůžka pacienta. Platí to pro oba typy akreditací?
Tento standard platí v obou případech. Rozdíl je v tom, že národní standardy nejdou do takové hloubky v oblasti organizace práce v lékárně, při skladování léčiv. To si ale mohou naše nemocnice dovolit, protože česká legislativa je v úpravě práce lékáren přísná. Lze tedy říci, že národní standardy jsou volnější, nejsou tak detailní jako ty mezinárodní a jsou psány na tělo českému systému. Neřeší ty oblasti, které upravuje český zákon.
ZDN: Budou mít podle vás v současnosti větší zájem o národní akreditaci soukromá zařízení?
Za stávající situace asi ano. V okamžiku, kdy se zavede motivace ekonomická, tak se tento rozdíl setře.
Kontrola práce managementu
ZDN: Akreditační standardy také vyžadují sledování kvality managementu nemocnice, řízení informací a další. Jak tyto standardy kontrolujete?
Akreditační standardy například požadují, aby vedení nemocnice mohlo dokladovat, jak dospělo k určitému rozhodnutí, zda toto rozhodnutí konzultovalo s ostatními zaměstnanci nemocnice. Vedení musí prokázat, že nestanovuje rozpočty pro jednotlivá oddělení od zeleného stolu. Nemocnice musí prokázat jasný systém, jak je řízena a také to, zda tyto plány skutečně fungují v praxi.
ZDN: Nejsou právě tyto parametry obtížně kontrolovatelné? Během lednové kontroly v pražské Ústřední vojenské nemocnici jste se soustředil převážně na to, zda střední zdravotnický personál vede správně dokumentaci pacientů. Není to tedy tak, že práce managementu se kontroluje obtížně, a tak se soustředíte především na snáze ověřitelné věci?
Pro mne je podstatné, co ví pracovníci, kteří se podílejí na péči o pacienty. Správná nemocnice je ta, která je správně řízena. Sleduji tedy, zda jsou procesy řízené jednotně. Pokud bych zjistil, že v nemocnici, kde je dvacet oddělení, vede každé oddělení dokumentaci jinak, pak je patrné, že management nemocnice v tomto ohledu selhává. Jsou procesy, které procházejí celou nemocnicí a ty musejí být unifikované.
ZDN: Stejně ale sledujete jenom jednu část celkové kvality managementu nemocnice a ještě nepřímo. Jak třeba kontrolujete to, zda nadřízení rozvíjejí schopnosti svých podřízených? Zda jsou odměňováni ti, kteří se snaží?
Management musí předložit personální plán oddělení. Ten pak prověřujeme z hlediska toho, co zjistíme. Oddělení může například napsat, že potřebuje audiometrickou sestřičku a já zjistím, že tuto sílu v plánu nemají nebo že nemají vůbec žádný personální plán. Také namátkově kontrolujeme, jak jsou vedeny osobní spisy, a zda jsou v nich kromě dokladů o vzdělání také doklady o kompetencích. Při kontrole například ověřím, jestli lékař, který na oddělení dělá určitý specializovaný úkon, má k tomuto úkonu patřičnou kvalifikaci nebo školení. Dále mi musí vedoucí pracovník ukázat, jak mu fungují poradní orgány, jak on informuje svoje podřízené, kde má zápisy porad s primáři, co v nich je napsané a jak se to dodržuje.
Zdraví.Euro.cz: Co odpovíte kritikům systému akreditací nemocnic, kteří poukazují na to, že nejlepším měřítkem kvality péče jsou výsledky léčby, což systém akreditací nesleduje?
To není pravda. Standardy obsahují kapitolu o řízení kvality, která vyžaduje, aby zařízení mělo vybrané indikátory, kterými měří kvalitu své péče. Součástí klinického sledování je vyšetření pacienta, takže se sleduje, jak je kvalitně stanovena diagnóza. Dalším indikátorem jsou chirurgické postupy – procento reoperací, procento komplikovaných hojení, používání antibiotik, kvalita podávané anestesie, používání krve a krevních derivátů, kontrola nemocničních nákaz. Obecně ještě řeknu – my nehodnotíme jen výsledky péče, ale také výstup péče. Nejen to, jak rychle se pacient uzdravil, ale také to, jak kvalitně a s jakým procentem omezení rizik mu ta péče byla poskytnuta.
Iva Bláhová, www.Zdravi.Euro.cz