Pro vysokou prevalenci je celiakální sprue jedním z nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí. Vedle klasických forem se střevní symptomatologií se onemocnění projevuje také celou řadou mimostřevních symptomů, které mohou být příčinou pozdní diagnózy nebo nerozpoznání onemocnění. Screening rizikových skupin musí být proto nedílnou součástí praxe především pediatrů, internistů, endokrinologů, imunologů, neurologů, psychiatrů, gynekologů a některých dalších oborů.
Klíčová slova
celiakie * endomyziální protilátky * protilátky proti tkáňové transglutamináze * screening celiakie
Celiakální sprue (CS) (celiakie, glutensenzitivní enteropatie, netropická sprue) je celoživotní autoimunitní onemocnění postihující děti i dospělé. Imunitní reakce je příčinou charakteristické léze sliznice tenkého střeva (atrofie klků, hyperplazie krypt a zvýšeného počtu intraepiteliálních lymfocytů), která vede k malabsorpci živin. Onemocnění se vyskytuje u geneticky predisponovaných jedinců, kteří ve stravě přijímají prolaminy, tj. v alkoholu rozpustné bílkoviny bohaté na glutamin a prolin, které jsou přítomny v pšenici, žitu a ječmenu. Důsledkem je malabsorpce živin, která, trvá-li dostatečně dlouho, způsobuje výraznou malnutrici.
Epidemiologie
Během posledních 15 let se dramaticky změnil pohled na CS, což bylo způsobeno zavedením nových sérologických testů s vysokou specificitou i senzitivitou - protilátky proti endomyziu (EmA) a protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-tTG). Prevalence se dříve udávala 1 : 1000-1 : 3000, v současné době je 1 : 100-1 : 300, což je více než 12krát tolik při srovnání výskytu, který byl hodnocen na podkladě klinických příznaků a starších screeningových dat se současnými údaji. Odhad prevalence v ČR je 1 : 200-1 : 250, tj. asi 40 000-50 000 nemocných CS v celkové populaci ČR. Evidováno je však pouhých 10 %.(1)
Patofyziologie
CS je imunologicky zprostředkovaná choroba vyžadující na jedné straně přítomnost gliadinu a na druhé straně jedince, který je schopen jej vnímat jako antigen. Zásadní roli v kontrole imunitní odpovědi vnímavého jedince na gliadin mají CD4+ T-lymfocyty v lamina propria aktivované za přítomnosti glutenu subepiteliálními antigen-prezentujícími buňkami nesoucími molekuly HLA-DQ2 kódované alelami (DQA1*0501 a DQB1*02) a výjimečně HLA-DQ8 (DQA1*0301 a DQB1*0302).
Tyto T-lymfocyty (přítomné výhradně v jejunálních biopsiích pacientů s CS a nikoliv u zdravých kontrol) identiřkují tkáňovou transglutaminázou deamidované peptidy glutenu jako antigen a spouští kaskádu imunopatologických reakcí vedoucích k lézi střevní sliznice. Toto selhání orální tolerance je provázeno řadou odchylek v kvantitativním i kvalitativním zastoupení imunokompetentních buněk včetně jejich mediátorů jak ve střevní sliznici, tak v krvi pacientů s CS. Detailní mechanismus těchto dílčích změn, na jejichž konci je atrořcká jejunální sliznice, není však stále zcela objasněn.(2, 3)
Patologie
Přítomnost glutenu ve stravě u vnímavého jedince vede k postupnému rozvoji morfologické léze střevní sliznice. Ta se vyvíjí od nepatrných odchylek v zastoupení počtu imunokompetentních buněk ve střevním epitelu a v lamina propria přes mírné změny architektoniky sliznice tenkého střeva až k závažné lézi -k atrofii střevních klků. Těžká léze střevní sliznice je charakterizována snížením až vymizením klků jejunální sliznice (parciální až totální atrofií) provázené prodloužením krypt, v nichž je zvýšený počet mitóz.
Enterocyty jsou snížené, kubického tvaru s jádry nepravidelně uspořádanými, jen na dně krypt bývá zachován jejich cylindrický tvar. Do destruktivních změn je začleněn i kartáčový lem enterocytů -následně se aktivity zde přítomných enzymů snižují, event. mizí (laktáza).(4) Mezi epiteliálními buňkami je zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL) - jedná se z 90 % o CD8+ T-lymfocyty a v méně než 10 % o CD4+ T-lymfocyty. Stoupá zde absolutní počet T-lymfocytů nesoucích charakteristiky / . V lamina propria jsou zmnožené Bi T-lymfocyty, plazmocyty s IgA, IgG, IgM, buňky obsahující IgE, žírné buňky, eozinořlní, bazořlní leukocyty a další.
Při vyloučení glutenu ze stravy se sliznice obnovuje a po dlouhodobé dietě klky dosahují původní výšky - tj. jejich poměr k hloubce krypt je 4 : 1. Obnovuje se aktivita enzymů kartáčového lemu enterocytů, jen laktáza v některých případech nedosahuje plné aktivity, zvláště při vrcholcích klků. V epitelu klesá počet IEL, podíl T-lymfocytů zůstává však zvýšen i při jinak zhojené sliznici. V lamina propria je menší počet buněk než ve floridním stadiu. Popsaný morfologický obraz je pro CS charakteristický, ale není patognomický. Může být způsoben i jinými onemocněními - např. závažnými potravinovými alergiemi, nejčastěji na bílkovinu kravského mléka, dále virovými, bakteriálními a parazitárními infekcemi nebo některými imunodeřcitními stavy. Více specifický pro CS je nález zvýšeného počtu / lymfocytů, ale zdaleka ne s absolutní specificitou a senzitivitou.
Genetika
Existuje silná asociace CS s určitým typem HLA antigenů II. třídy. HLA-DQ2 je nalézán u 90-95 % pacientů s CS a 5 % zbývajících pacientů má HLA-DQ8.(5) HLA-DQ2 je však přítomen v populaci ve 20-30 %, ale jen přibližně u jednoho procenta se vyvine CS. Tato skutečnost napovídá o existenci dalších non-HLA genů nebo faktorů nutných k rozvoji CS. Z výše uvedeného vyplývá, že stanovení HLA je nevhodný screeningový test pro vyhledávání pacientů s CS, používá se pouze u některých diagnosticky nejasných pacientů.
Přínosná je negativní prediktivní hodnota vyšetření, pokud nejsou prokázány HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8, je diagnóza CS nepravděpodobná, protože jen asi 2 % pacientů s CS nemá DQ2 nebo DQ8. Genetické riziko vzniku CS v populaci je 1 %, u jedinců s s prokázaným DQ2 nebo DQ8 2-3 %, u příbuzných I. stupně bez vyšetření HLA 10-15 %, u příbuzných I. stupně s prokázaným DQ2 nebo DQ8 20-30 %. Byla nalezena konkordance u 70-80 % jednovaječných dvojčat, u 20 % dvojvaječných dvojčat a u 30-40 % HLA identických sourozenců. Odhaduje se, že HLA antigeny II. třídy jsou odpovědny asi za 50 % vnímavosti k CS. Další studie ukazují, že non-HLA asociované geny v oblasti chromosomu 5q31-33, 11q a chromosomu 19 hrají také roli ve vnímavosti k CS.
Klinická manifestace
Klinické projevy onemocnění se v posledních dvou desetiletích podstatně změnily a jsou mnohem širší, než bylo původně uváděno. Ve stejném období byl pozorován také časový posun v začátku projevů onemocnění, které se častěji začalo manifestovat později, než tomu bylo dříve. Tato skutečnost se vysvětluje prodlouženou dobou kojení, pozdějším zaváděním lepku do jídelníčku a menším množstvím lepku, které děti konzumují. Vliv ale mohou mít také další, dosud nepoznané faktory. V současné době se rozeznává několik forem CS.(6)
Klasická forma
Tato forma CS má gastrointestinální symptomatologii. U dětí do dvou let je charakterizována především průjmy, neprospíváním, velkým břichem, hypotrořckým kosterním svalstvem, hypotonií, apatií, vzácněji může dítě trpět i zácpou a vytvářet tak podezření na M. Hirschprung. Děti s pozdním začátkem onemocnění od předškolního věku do dospělosti mohou mít průjmy, které jsou však ve svých projevech méně časté (do 12 %), více variabilní nebo intermitentní, trpí břišním dyskomfortem, bolestmi břicha, nadýmáním, nauzeou, ale i zácpou a úbytkem na váze. Onemocnění CS s časným začátkem gastrointestinálních projevů u dětí mladších než dva roky bylo považována za „klasické onemocnění“ a v této formě bylo také nejčastěji rozpoznáváno. Ve většině zemí se v současné době projevy onemocnění začínají objevovat nikoliv u kojenců a batolat, ale až u předškolních a školních dětí a dokonce v adolescenci a v dospělosti.
Mimostřevní manifestace („atypická“)
Možnost použití nových sérologických testů a aktivní vyhledávání pacientů umožnilo diagnostikovat CS s projevy jinými než „klasickými“. CS s mimostřevními projevy byla nazývána jako „atypická“. Vzhledem k tomu, že tyto klinické formy CS jsou však stejně časté jako onemocnění s gastrointestinální symptomatologií, nelze tuto CS považovat za „atypickou“ a tento termín není vhodné dále používat. Mimostřevní manifestace CS typicky postihuje orgány bohaté na tkáňovou transglutaminázu, jako jsou např. kůže, játra a mozek.
Kostní a svalové projevy
Mezi dětmi vyšetřovanými pro malý růst je nalézáno asi 10 % dětí s CS, proto u každého dítěte s malým růstem musí být vyloučena CS. Jediným projevem CS může být také metabolická osteopatie (osteoporóza, malacie, patologické fraktury, defekty zubní skloviny, artritidy a myopatie). Bylo nalezeno významné snížení kostní denzity (BMD) u neléčených dospělých pacientů s celiakií. U dospělých pacientů, kteří dodržovali bezlepkovou dietu několik let, se přesto BMD kompletně nenormalizovalo. Na druhé straně existují studie prokazující normální kostní mineralizaci u dětí dodržujících bezlepkovou dietu.(7)
Kožní a slizniční projevy
Z kožních projevů CS je nejznámější dermatitis herpetiformis Duhring. Jedná se o velmi svědivé kožní papulopustulózní eflorescence na extenzorových stranách končetin, na zádech a hýždích. U dětí se onemocnění jen zřídka objevuje před druhým rokem života, častěji až po pátém roce. Onemocnění je u dětí často zaměňováno za atopický ekzém, i když lokalizace kožních změn a jejich charakter jsou jiné. U 80-90 % pacientů s tímto onemocněním prokazuje histologické vyšetření sliznice tenkého střeva změny charakteristické pro CS, většinou však nejsou příliš vyjádřené. Pod bazální membránou enterocytů jsou přítomna depozita IgA. Diagnóza herpetiformní dermatitidy vyplývá z nálezu na kůži a imunohistochemického vyšetření kožních eflorescencí (depozita IgA).
Klinické projevy malabsorpčního syndromu jsou popisovány jen asi u 15 % dětí s herpetiformní dermatitidou. Výjimkou jsou děti, u kterých byla diagnostikována CS na základě malabsorpční symptomatologie a projevy dermatitidy se objevily až později. Jak změny na sliznici tenkého střeva, tak kožní eflorescence dobře reagují na bezlepkovou dietu, část pacientů však musí k léčení kožních změn užívat ještě sulfony, někdy jen na přechodnou dobu. Ke kožním a slizničním projevům CS patří též alopecie, vitiligo, aftózní stomatitidy a vaskulitidy.
Hematologické projevy
Jediným příznakem CS může být např. na léčbu nereagující hypochromní anémie z nedostatečné resorpce železa, případně anémie z nedostatku vitamínu B12. Mezi dětmi s nevysvětlenou hypochromní anémií bylo nalezeno 6-12 % pacientů s CS.
Projevy v oblasti reprodukce
U děvčat bývají častější gynekologické poruchy, jako jsou pozdní menarche, amenorea, spontánní potraty nebo stavy těžkého vyčerpání po porodu s projevy řady výše uvedených symptomů.(8) Infertilita způsobená nerozpoznanou celiakií je udávána do 3 %. Existují údaje o tom, že pacientky s neléčenou CS rodí děti s nižší porodní hmotností a kratší dobu kojí. Infertilita spojená s celiakií byla zjištěna i u mužů.
Neurologické projevy
U neléčené CS byla pozorována epilepsie s mozkovými kalcifikacemi, mozečková ataxie a periferní neuropatie.(9) Psychické poruchy u pacientů s CS jsou poměrně časté, popisují se depresivní stavy, včetně endogenních depresí s těžkým průběhem a suicidálními tendencemi. Význam se přikládá nízké úrovni monoaminového metabolismu v centrálním nervovém systému. Některé peptidy (exorfiny) vzniklé štěpením lepku a kaseinu digestivními proteinázami mají opiátovou aktivitu a předpokládá se jejich význam v patogenezi některých forem idiopatické schizofrenie. U nejasných případů endogenní deprese a idiopatické schizofrenie je proto vhodné vyloučit CS.
Různé projevy celiakální sprue
CS se může projevovat zvýšenými hodnotami aminotransferáz, není pochyb, že játra mohou být cílem toxicity glutenu. Izolované zvýšení hodnot aminotransferáz může být projevem jinak asymptomatické CS. Asi 4 % pacientů s „kryptogenní hepatitidou“ mají jinak se neprojevující CS a sérologické vyšetření s ohledem na CS je proto u těchto pacientů nutné. Z poslední doby jsou zprávy o závažných jaterních onemocněních, jejichž progrese byla zastavena bezlepkovou dietou. CS se může projevovat únavovým syndromem a též nevysvětlitelným úbytkem na tělesné hmotnosti. CS byla nalezena u 4,5 % pacientů s dráždivým tračníkem.
Tichá celiakální sprue
Další formou CS je „tichá CS“, která nemá klinické projevy nebo jsou tak nevýrazné, že si je dotyčný neuvědomuje. Pacient má však pozitivní sérologické vyšetření (anti-tTG, EmA) a lézi na sliznici tenkého střeva. Nejčastěji bývá tato forma CS diagnostikována mezi příbuznými pacienta. Při terapii bezlepkovou dietou se někteří pacienti cítí lépe, protože vymizí nevýrazné symptomy, které sami nepovažovali za nemoc.
Latentní celiakální sprue
Latentní CS se vyskytuje u osob, které měly v minulosti diagnostikovanou CS s charakteristickým nálezem na sliznici, který ustoupil po bezlepkové dietě. V dalším průběhu konzumují dlouhodobě stravu s lepkem, nemají žádné klinické projevy, mají pozitivní endomyziální protilátky a anti-tTG, ale normální histologický nález na sliznici tenkého střeva. V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného počtu intraepiteliálních T-lymfocytů. V těchto případech může jít o odběr normální sliznice při ložiskovém poškození tenkého střeva u některých nemocných v časné fázi CS. Je také známo, že někteří pacienti po léčbě bezlepkovou dietou tolerují přechodně potravu s lepkem, než se znovu vytvoří zánětlivé změny sliznice tenkého střeva charakteristické pro CS. Toto období může trvat šest i více let. Proto mají být tito pacienti dlouhodobě sledováni.
Potencionální celiakální sprue
Osoby s potencionální celiakií dlouhodobě přijímají lepek ve stravě, nemají žádné klinické projevy, mají pozitivní endomyziální protilátky a anti-tTG, ale normální histologický nález na sliznici tenkého střeva. V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného počtu intraepiteliálních T-lymfocytů. Tito jedinci jsou nalézáni nejčastěji mezi příbuznými pacientů s CS. Teprve po dlouhodobém příjmu lepku ve stravě nebo po jeho velkém množství nebo po přídatných patogenetických faktorech, jako jsou např. gastrointestinální infekce, se může plně rozvinout CS. Tito jedinci mají být sledováni a teprve při rozvoji klinické symptomatologie spolu s pozitivními sérologickými a histologickými nálezy na sliznici tenkého střeva je doporučována bezlepková dieta.
Tranzientní „celiakální sprue“
U této formy CS byla většinou ve věku do dvou let stanovena diagnóza CS na základě klinického, sérologického a histologického vyšetření sliznice tenkého střeva. Během terapie bezlepkovou dietou všechny nálezy vymizely a pacienti po nové zátěži lepkem s odstupem několika let zůstávali bez jakýchkoliv potíží s negativním sérologickým a histologickým nálezem na sliznici tenkého střeva. U těchto pacientů se soudí, že původní nálezy byly způsobeny střevními infekcemi nebo potravinovou alergií. Proto se doporučuje, aby diagnóza CS, která byla provedena do dvou let života, byla potvrzena vyšetřením po expozičním testu lepkem, většinou před nástupem dítěte do školy. V pravém slova smyslu se nejedná o CS.
Refrakterní celiakální sprue a maligní onemocnění
Výskyt maligního nádoru u dospělých pacientů s CS je odhadován na 13 %. Maligní lymfom (T-lymfom sdružený s enteritidou, enteritis associated T-cell lymphoma, EATL) je nejvýznamnější komplikací CS a tvoří polovinu všech malignit komplikujících CS.(10) Pacienti s CS mají asi 17krát vyšší riziko vzniku non-Hodgkin lymfomu než ostatní populace. Celková asociace všech non-Hodgkin lymfomů s CS je však méně častá, než se dříve myslelo (relativní riziko je
S celiakií se sdružují především autoimunitní onemocnění. Výskyt CS u autoimunitních onemocnění je 10-30krát vyšší než v běžné populaci.(12) CS je často asymptomatická nebo jsou její příznaky překryty symptomatologií druhého onemocnění. Je to především diabetes mellitus I. typu (3-8 %), autoimunitní tyreoiditida (více než 10 %). Riziko vzniku autoimunitního onemocnění se zdá být přímo úměrné době, po kterou byl lepek podáván. S CS se sdružují i jiná onemocnění, nejčastěji je to deřcit sérového IgA (3 % všech pacientů s CS a 9 % všech pacientů s deficitem IgA má CS, tj. 10krát častěji v porovnání s ostatní populací), Downův syndrom (4-16 %), Turnerův syndrom (7-8 %). Není však doloženo, že pacienti s autismem mají častěji CS, a není proto žádný důvod rutinně testovat tyto pacienty na přítomnost CS.
Diagnostika
Sérorologické testy stanovení protilátek a biopsie sliznice tenkého střeva jsou v současné době nejspecifičtější metody ke stanovení diagnózy CS. Všechna ostatní vyšetření včetně biochemických, hematologických, radiodiagnostických a zobrazovacích mohou poskytnout patologické nálezy, ale jejich specificita je nízká, neboť podobné odchylky mohou provázet i jiná onemocnění při malabsorpčním syndromu. V současné době je za nejlepší sérologické vyšetření k vyhledávání CS považováno stanovení protilátek proti rekombinantní lidské tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (anti-tTG) a stanovení protilátek proti endomyziu (EmA) ve třídě IgA.
Senzitivita anti-tTG ve třídě IgA byla 94 %, EmA-IgA 89 %, specificita 99 % pro anti-tTG a 98 % pro EmA.(13) Vyšetření protilátek proti endomyziu (EmA) ve třídě IgA má stejně vysokou senzitivitu a specificitu, ale zatímco stanovení anti-tTG je prováděno pomocí ELISA, k vyšetření EmA je použita imunofluorescenční metoda, která vyžaduje zkušenost v hodnocení a může být proto zatížena i určitou chybou. Vzhledem k tomu, že až 3 % pacientů CS má deřcit IgA, je nutné jako součást vyšetření stanovit celkovou koncentraci IgA v séru. U jedinců s deřcitem IgA je potom třeba vyšetřit anti-tTG ve třídě IgG.
Protilátky proti gliadinu byly nalezeny nejen u CS, ale i u různých onemocnění se střevním zánětem a poškozením - jako např. u potravinové alergie a Crohnovy nemoci. Tyto protilátky jsou nalézány i u zdravých jedinců, kteří nemají HLA typické pro CS. Jejich senzitivita se pohybuje od 30-100 % a z těchto důvodů nejsou vhodné pro klinickou praxi.(14) V současné době již proto nejsou pro diagnostiku CS doporučovány.(15, 16) V poslední době se však ukazuje jako senzitivní a specifický test stanovení protilátek proti deamidovanému gliadinu. Toto vyšetření by mohlo zvýšit diagnostickou senzitivitu u EmA negativních CS u dospělých i malých dětí.(17, 18) Vyšetření s deamidovaným gliadinem vykazuje 100% senzitivitu a 98,5% specificitu.(19)
Stanovení protilátek je výborným screeningovým vyšetřením onemocnění, jejich pozitivita je indikací k provedení diagnostické střevní biopsie. Střevní biopsie se doporučuje i v případě negativních sérologických vyšetření u dětí s chronickými průjmy, neprospíváním a u těch, které patří k rizikovým skupinám (deřcit IgA, pozitivní rodinná anamnéza) a mají symptomy, které jsou kompatibilní s CS. Tak lze odkrýt i jiné onemocnění sliznice tenkého střeva. Dále dynamika titru protilátek slouží k monitorování průběhu onemocnění, resp. ke kontrole dodržování bezlepkové diety.
Zlatým diagnostickým standardem pro CS je biopsie sliznice tenkého střeva. Americká gastroenterologická společnost,(15) Evropská společnost pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) a Severoamerická společnost pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (NASPGHAN) považují provedení diagnostické biopsie za závazné.(16) U malých dětí se provádí bioptickou kapslí, u větších dětí gastroskopem.
Diagnostika CS je v současné době založena na doporučení Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) z roku 1990.(20) Směrnice zahrnuje tato kritéria: 1. anamnéza, klinický obraz, protilátkové testy a histologie střevní sliznice jsou kompatibilní s diagnózou CS; 2. bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a titru protilátek; 3. pacient je starší než 2 roky (viz další text); 4. diferenciální diagnostika vyloučila onemocnění s podobným klinickým obrazem. Pro praxi je důležité, že přítomnost typických nebo mimostřevních („atypických“) příznaků, pozitivní sérologické testy a střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS s výjimkou 6-10 % dětí do 2 let věku.
U těchto dětí mohou mít histologicky zjištěné zánětlivé změny střevní sliznice jinou příčinu než lepek (např. alergii na bílkovinu kravského mléka, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeřcitní stavy). První bioptický nález je proto u těchto dětí nutné ověřit, aby nedošlo k záměně s jiným onemocněním. Všichni tito pacienti, u kterých sice došlo při dodržování bezlepkové diety ke klinické úpravě a k vymizení autoprotilátek, musí být znovu exponováni lepku pod dohledem lékaře.
Nová pozitivita protilátek se může objevit vzácněji i se značným zpožděním (6 i více let) a nelze proto ze sledování vyřazovat pacienty, u kterých zůstaly protilátky negativní po krátkodobém expozičním testu. K definitivní diagnóze CS pak stačí nová pozitivita protilátek, která může, ale nemusí být doplněna druhou enterobiopsií s průkazem morfologických změn na sliznici tenkého střeva. Expoziční test je potřeba rovněž provádět i u pacientů starších více než dva roky, pokud v době diagnózy zcela nesplňují výše uvedená diagnostická kritéria nebo mají nález, který vede k sebemenší pochybnosti o přítomnosti léze sliznice tenkého střeva na podkladě CS.
V posledních letech se v souvislosti s používáním vysoce specifických a senzitivních protilátek diskutuje vhodnost „nových“ diagnostických kritérií, která by byla založena pouze na klinickém obraze, sérologii a genetice bez histologického vyšetření. Pádným důvodem, proč je třeba provádět biopsii i v současné době, jsou následující fakta: 1. CS je definována jako enteropatie a nikoliv přítomnost autoprotilátek; 2. mohou se objevit falešně pozitivní i falešně negativní výsledky anti-tTG; 3. není jasné, zda bezlepková dieta je prospěšná pacientům s pozitivními protilátkami, ale negativním histologickým nálezem; 4. zahájení bezlepkové diety bez histologického nálezu znesnadňuje potvrzení nebo vyvrácení celoživotní diagnózy; 5. psychické a finanční důsledky falešné diagnózy CS jsou obrovské.(21)
Potřeba vyloučit falešně pozitivní diagnózy je stejně důležitá jako správná diagnóza. V současné době se udává nesouhlas mezi výsledky protilátek a histologickým nálezem do 5 %. Pokud nebudou sérologické metody zcela spolehlivé a genetický podklad CS blíže poznán, je třeba diagnostiku tohoto celoživotního onemocnění založit na kombinaci klinických známek, histologie, sérologie a v některých případech genetiky.
Pro vysokou prevalenci je CS jedním z nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí. Vysoký výskyt jiných forem CS než formy klasické a významná rizika spojená s pozdní diagnostikou a terapií ve formě sdružených autoimunitních onemocnění a jejich závažných komplikací vyžaduje zavedení cíleného screeningu CS za pacientem. To znamená, že by měl být prováděn u rizikových onemocnění a rizikových skupin, u podezřelých symptomů, u autoimunitních onemocnění sdružených s CS a u možných komplikací CS. Screeningové vyšetření se provádí také u příbuzných prvního stupně diagnostikovaného pacienta -viz Tab.
Léčba
Léčba CS spočívá v celoživotní bezlepkové dietě. Neškodnost ovsa je prokazována některými studiemi, z praktického hlediska však pro možnost kontaminace ve výrobě není ani oves jako součást bezlepkové diety doporučován. Klinická odpověď na bezlepkovou dietu je často dramatická. Sliznice se normalizuje asi po šesti měsících jejího podávání. Nedostatek vitamínů, minerálů a stopových prvků má být doplněn v úvodní fázi léčby. V atrofické sliznici jsou sníženy aktivity disacharidáz, doporučuje se proto nepodávat na přechodnou dobu mléčné výrobky. Dočasný deřcit laktázy se při bezlepkové dietě rychle upravuje a mléko je obvykle dobře snášeno již za jeden měsíc po zahájení léčby. Pacienti v celiakální krizi musí být léčeni infúzní terapií.
Krátkodobé podávání prednizonu v dávce 2 mg/kg/den po dobu dvou týdnů může pomoci těm těžce nemocným dětem, u kterých nechutenství a malabsorpce nereagují rychle na bezlepkovou dietu. Perspektivou v léčbě CS je produkce geneticky upravených obilovin neobsahujících biologicky aktivní peptidové sekvence, léky blokující tkáňovou transglutaminázu, imunomodulace antigenních polypeptidů a ještě některé další metody. Informace o bezlepkové dietě lze získat na internetových stránkách pacientských sdružení: Sdružení celiaků ČR: www.celiac. cz, Společnost pro bezlepkovou dietu: www.coeliac.cz.
Závěr
Klasický klinický obraz celiakální sprue tradovaný v pediatrických učebnicích se v posledních desetiletích významně změnil, ubývá typických průběhů s manifestací v kojeneckém, resp. batolecím věku. Zlepšená diagnostika detekuje naopak řadu mimostřevních a tichých forem onemocnění s různými přidruženými onemocněními, která zasluhují stejnou pozornost, ale často již nejen pediatrů, ale i internistů, endokrinologů, imunologů, neurologů, psychiatrů, gynekologů a některých dalších oborů.
Diagnostické i léčebné postupy jsou dnes dány mezinárodními doporučeními, která by měla být respektována; je třeba vyvarovat se tzv. „místního folklóru“ na podkladě pouze vlastních zkušeností s omezeným počtem pacientů. Závěrem lze říci, že CS je časté autoimunitní onemocnění, které je jedinečné ve skutečnosti, že je lze úspěšně léčit pouze dietou. CS je chameleón ve svých klinických projevech a je diagnostikována, pokud na ni lékař myslí. Jen tak lze rozpoznat onemocnění, které často zůstává nerozpoznáno.
Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Pediatrická klinika
Literatura
1. Memorandum Celiakální sprue, současný stav a sociální situace nemocných v České republice. Vox Pediatrie, 2004, 4, s. 30-31.
2. KAGNOFF, MF. Celiac disease patogenesis: the plot thickenes. Gastroenterology, 2002, 123, p. 939-943.
3. TLÁSKALOVÁ-HOGENOVÁ, H., TUČKOVÁ, L., ŠTĚPÁNKOVÁ, R., et al. Imunopatogenetické mechanismy celiakie. Trendy soudobé pediatrie 1, Praha : Galén, 1999, s. 181-197.
4. MARSH, MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine: a molecular and immunobiological approach to the spectrum of gluten sensitivity („celiac sprue“). Gastroenterology, 1992, 102, p. 330-354.
5. SOLID, L., MARKUSSEN, G., EK, J., et al. Evidence for primary association of celiac disease to particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med, 1989, 169, p. 345-350.
6. FERGUSON, A., ARRANZ, E., O’MAHONY, S., et al. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease-active, silent, latent, potential. Gut, 1993, 34, p. 150-151.
7. BARERA, G., BECCIO, S., PROVERBIO, M., et al. Longitudinal changes in bone metabolism and bone mineral content in children with celiac disease during consuption of a gluten-free diet. Am J Clin Nutr, 2004, 79, p. 146-154.
8. SHER, K., MAYBERRY, J. Female fertility, obstetric and gynaecological history in celiac disease: a case control study. Digestion, 1994, 55, p. 243-246.
9. HADJIVASSILIOU, M., GRUNEWALD, RA., DAVIES-JONES, GA. Glutensensitivity as a neurologic disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 72, p. 560-563.
10. HOWDLE, P., JALAL, P., HOMES, G., et al. Primary small bowel malignancy in UK and its association with celiac disease. Q J Med, 2003, 96, p. 345-353.
11. GREEN, P., JABRI, B. Celiac disease and other precursors to small-bowel malignancy. Gastroenterol Clin North Am, 2002, 31, p. 625-639.
12. TOSCANO, V., CONTI, F., ANASTASI, E., et al. Importance of gluten in the induction of endocrine autoantibodies and organ dysfunction in adolescent celiac patients. Am J Gastroenterol, 2000; 95, p. 1742-1748.
13. COLLIN, P., KAUKINEN, K., VOGELSANG, H., et al. Antiendomysial and antihuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005, 17, p. 85-91.
14. ROSTOM, A., DUBE, C., CRANNEY, A., et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systemic review. Gastroenterology, 2005, 128 (Suppl. 1), S38-S46.
15. AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease. Gastroenterology, 2006, 131, p. 1977-1980.
16. HILL, ID., DIRKS, MH., LIPTAK, GS., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005, 40, p. 1-9.
17. SALMI, TT., COLIN, P., KORPONAY-SZABO, IR., et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal antibody depositis. Gut, 2006, 55, p. 1746-1753.
18. AGARDH, D. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides and tissue transglutaminase for the identification of childhood celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5, p. 1276-1281.
19. KORPONAY-SZABO, IR.,VECSEI, Z., KIRALY, R., et al. Deamidated gliadin peptides frorm epitopes that transglutaminase antibodies recognize. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008, 46, p. 253-261.
20. WALKER-SMITH, JA., GUANDALINI, S., SCHMITZ, J., et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child, 1990, 65, p. 909-911.
21. TREEM, WR. Emerging concepts in celiac disease. Curr Opin Pediatr, 2004, 16, p. 552-559.
Seznam zkratek Anti-tTG - protilátky proti tkáňové transglutamináze CS - celiakální sprue EmA - endomyziální protilátky
