Je reálné, že je dostane?
Nevylučuji, že i v letošním roce dojde znovu k sanaci zdravotnictví. Dluh zdravotního pojištění, konkrétně VZP, rychle roste. Pokud nebudou přijata opatření, která zbrzdí růst výdajů, dosáhne letos dluh VZP pravděpodobně 14 miliard korun. Pojišťovna přitom má jen minimální peněžní rezervy.
Oddlužení by bylo snazší akceptovat, kdyby vzápětí následovala zásadní reforma financování zdravotnictví, která by zamezila, aby se situace každoročně opakovala. Zatím zdravotnictví po oddlužení vždycky vygenerovalo ještě větší dluh a v kratším intervalu.
Proč Ministerstvo financí každoročně sanuje zdravotnictví, i když ministr Bohuslav Sobotka už několikrát v minulých letech prohlásil, že to nepovažuje za systémové řešení?
Ministerstvo financí nesanuje dluhy zdravotnictví o své vůli. To rozhoduje vláda. Když se zdravotnictví dostane do finančních problémů, začnou tlačit ze všech stran zájmové skupiny - od politiků, přes poskytovatele zdravotní péče, dodavatele léků až po zdravotní pojišťovny.
I v současné době takové tlaky sílí a každý týden se ozývají intervence z jiné strany. Vláda jim v minulosti vždycky podlehla, ale její manévrovací prostor se zužuje.
Česká republika má závazky fiskálního cílení v Konvergenčním programu a také novela zákona o České konsoli-dační agentuře stanovila přísné podmínky, za kterých může tato instituce ještě dělat aktivní operace, tedy i odkupy pohledávek zdravotních pojišťoven, které se dělaly v minulosti.
Na nedávném semináři o finanční udržitelnosti zdravotnictví jste však řekla, že nevěříte v brzkou reformu zdravotnictví…
Reforma zdravotnictví, stejně jako například důchodová reforma, stojí především na politických rozhodnutích. Do voleb nikdo nebude s takovými rozhodnutími spěchat.
Je to pochopitelné, ale na druhou stranu to neznamená, že by politické strany neměly už teď hledat možnost konsenzu. Vláda, která vzejde z příštích voleb, by měla rychle zformulovat koncepční rámec. Naplánovat reformu však nestačí, je třeba připravit a přijmout celou řadu zákonů, a to si vyžádá dva až tři roky.
Co by z vašeho hlediska mělo být základem reformy zdravotnictví, která by zaručila jeho finanční udržitelnost?
Nemám ambice hovořit o celkové reformě zdravotnictví. Bude jistě rozsáhlá a složitá. Nás především zajímá financování zdravotnictví ze státního rozpočtu, hospodaření státem přímo řízených zdravotnických zařízení, respektive i tvorba zdrojů pro zdravotnictví vyšších územních samosprávných celků a samozřejmě reforma veřejného zdravotního pojištění.
Pokud jde o přímé financování ze státního rozpočtu, hlavní problémy vidíme v tom, že investiční programy jsou málo efektivní, existují slabá ekonomická kritéria alokace finančních zdrojů a metody programového financování v oblasti dotací se uvádějí do života velmi obtížně.
Stále převažují subjektivní kritéria a nekoncepční přístup, který je živnou půdou pro plýtvání. Stát je také málo důsledný při plnění své kontrolní funkce v přímo řízených zdravotnických zařízeních. Naším hlavním požadavkem je, aby se dosahovalo větší účelnosti, hospodárnosti a efektivnosti při nakládání s veřejnými zdroji.
Jakou roli v tom chce hrát Ministerstvo financí?
Hlídat účelovost a efektivnost kapitálových i běžných výdajů ze státního rozpočtu by mělo především Ministerstvo zdravotnictví z titulu správce příslušné rozpočtové kapitoly.
Ministerstvo financí může působit přes zákon o rozpočtových pravidlech a přes jeho prováděcí právní předpisy, které samozřejmě platí i pro zdravotnictví. V nejbližších letech bude rozhodující postupný přechod na programové financování, které se bude týkat všech výdajů ze státního rozpočtu.
Ve zdravotnictví musí programování veřejných výdajů a jednotlivé projekty vycházet z dlouhodobé koncepce zdravotnictví a z priorit státu.
Znamená to stanovit jasně a jednoznačně, kdo, na co, z jakých důvodů, v jakém časovém horizontu a podle jakých kritérií výběru dostane finance a jaké musí splnit podmínky. Pak bude možné výdaje ze státního rozpočtu, ale i z rozpočtů krajů a obcí, kontrolovat.
Takže programové financování je vlastně nástroj, který není možné plně rozvinout, dokud nebude koncepce zdravotnictví?
Ano, ale samozřejmě hovoříme o té části koncepce, která bývá nazývána optimalizací sítě zdravotnických zařízení, standardizací vybavenosti zdravotnických zařízení a cíleným vyrovnáním dostupnosti zdravotní péče pro občana. To by měly být cíle koncepce, které mají bezprostřední vztah k investování.
Zatím však ve zdravotnictví převažuje živelnost nad cílenou investiční politikou. Nemá ji plně pod kontrolou ani Ministerstvo zdravotnictví, protože do ní nezřídka zasahují poslanci svými návrhy.
Jakmile jsou na něco peníze odhlasovány v Poslanecké sněmovně Parlamentu, stávají se součástí schváleného zákona o státním rozpočtu. Exekutiva je musí respektovat, i když nejsou podloženy standardním odůvodněním účelnosti a efektivnosti vynaložení veřejných prostředků.
To samozřejmě mnohdy mění záměry Ministerstva zdravotnictví jako správce investičních programů. Programování veřejných výdajů se může zdát málo důležité, protože výdaje rozpočtové kapitoly Ministerstva zdravotnictví představují jen malou část výdajů na zdravotnictví.
V letošním roce je to „jen“ 8,2 miliardy korun. Výdaje z rozpočtů krajů a obcí se očekávají okolo 11 miliard korun. Celkem to přestavuje zhruba 10 % peněžních zdrojů pro zdravotnictví.
Dalších 8 až 10 % tvoří přímé hotovostní platby od občanů. Zbývajících 80 % jde přes zdravotní pojišťovny, což letos bude přes 165 miliard. Pokud chceme dosáhnout finanční rovnováhy ve zdravotnictví, je třeba zásadně reformovat i veřejné zdravotní pojištění, zvláště jeho výdajovou stránku.
Jak si to Ministerstvo financí představuje?
Je třeba nově definovat péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, systém stanovování úhrad a změnit mechanismus dohodovacího řízení. Pak hledat úspory zejména v oblasti hospodaření s léčivy a zdravotnickým materiálem. Konkrétní návrhy však musí položit na stůl Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo financí je jen oponentem.
Ministerstvo financí je kritizováno, že odvádí málo za takzvané státní pojištěnce. Mezi ně patří i děti a důchodci, kteří konzumují velký objem zdravotní péče. Chystáte v tomto bodě nějakou nápravu?
Ministerstvo financí neplatí za státní pojištěnce podle své libovůle. Platby jsou stanoveny zákonem, včetně toho, jak, kdy a k jakému datu se platba ze státního rozpočtu za nevýdělečně činné kategorie osob může zvyšovat.
Naše zdravotní pojištění je založeno na pojištěnecké solidaritě, ve které neexistuje individuální vazba mezi odvodem pojistného za pojištěnce a úhradou nákladů na poskytnutou zdravotní péči. Platba ze státního rozpočtu není plnohodnotným pojistným, ale vždy jen doplňkem zdrojů pro přerozdělování pojistného mezi zdravotními pojišťovnami.
Podle původního záměru měla platba za státní pojištěnce postupně ztrácet na významu a zaniknout, až se veřejné zdravotní pojištění usadí. K tomu však nikdy nedošlo. Když se systém dostával do finančních problémů, její význam naopak rostl, protože se stávala nástrojem státu k vyrovnání bilance veřejného zdravotního pojištění.
V Koncepci reformy veřejných rozpočtů z roku 2003 však byla deklarována vůle stabilizovat tento systém a valorizovat platby státu v zákonném minimu - zjednodušeně tedy vždy k l. lednu každého kalendářního roku o míru inflace.
Problém je, že platba ze státního rozpočtu za nevýdělečné osoby stále bobtná v důsledku snahy postihnout další a další kategorie osob, které by jinak nebyly v „bezplatném“ systému podchyceny.
Dnes máme 15 kategorií, brzy přibude 16. Spojení státního rozpočtu a veřejného zdravotního pojištění je stále komplikovanější a je stále obtížnější ho kontrolovat. Zastáváme proto názor, že by bylo vhodné platbu státu za nevýdělečně činné kategorie osob zásadně reformovat.
V souvislosti se vstupem ČR do Evropské unie se navíc zvyšuje riziko, že stát bude muset platit pojistné i za těžko odhadnutelný počet nevýdělečných osob, které jsou rodinnými příslušníky občanů členských států pobývajících a pracujících na našem území.
Jak chcete systém plateb za státní pojištěnce reformovat?
Zpracovali jsem ve spolupráci s VZP hrubý nástin projektu zástupného principu placení pojistného, který by se co nejvíce blížil tomu, jak to funguje například v Rakousku nebo v Německu.
Z výnosu pojistného od ekonomicky aktivních občanů by se hradila péče vyživovaných, ekonomicky závislých osob, tedy dětí, žen na mateřské dovolené a podobně, což odpovídá principu solidarity.
Počet ostatních kategorií by byl výrazně redukován. Zavedlo by se u nich pojistné analogické tomu, jaké platí ekonomicky činné osoby. Nechceme však zavádět individuální povinnost odvodu zdravotního pojištění ze sociálního příjmu.
Úhrada zdravotní péče těchto osob s povinnou účastí na veřejném zdravotním pojištění by byla zajištěna správcem příslušného systému sociálního zabezpečení. Ten má přesný přehled o tom, kolik vyplatil důchodů nebo podpor v nezaměstnanosti.
Jejich celkový objem by se stal vyměřovacím základem pro pojistné hromadně odváděné správcem přímo na účet přerozdělení pojistného, který spravuje VZP.
Zástupné placení pojistného by bylo jednodušší, přehlednější a snadno kontrolovatelné. Přitom nový model lze navrhnout a propočítat tak, aby objem účasti státního rozpočtu byl stejný nebo o něco málo vyšší, než stát platí dnes.
Zpracování návrhu však bude legislativně komplikované, protože je třeba zvážit všechny souvislosti a rizika. V každém případě by zavedení takové platby připadalo v úvahu až od roku 2007, kdy skončí přechod systému veřejného zdravotního pojištění na stoprocentní přerozdělování pojistného.
V souvislosti s finanční stabilizací zdravotnictví se dnes hovoří o zvýšení spoluúčasti občanů jako motivaci k rozumnější konzumaci péče. Myslíte si, že to může přinést očekávaný efekt?
Nemám ráda termín spoluúčast, protože mi připadá zavádějící. Dá se do něj zahrnout celá škála finančních vztahů, které už reálně probíhají. Na jedné straně jsou tu doplatky za léky, za stomatologii a podobně.
Ale na druhé straně je tu v uvozovkách spoluúčast, která se odehrává v šedé zóně ekonomiky. Lidé platí, protože se bojí o zdraví a chtějí tu nejlepší péči. Chovají se tak, protože systém jim neumožňuje nic jiného.
Je proto potřeba hledat legální systémové nástroje, které by pomohly udržet finanční rovnováhu zdravotnictví mimo jiné i prostřednictvím změny chování občanapacienta. Samozřejmě by bylo nejlepší, kdyby byly spojeny s nějakými motivačními prvky.
Na druhou stranu by se ze zdravotního pojištění nemělo financovat nic jiného než zdravotní péče. Uvedu příklad. V polovině 90. let se do systému péče hrazené ze zdravotního pojištění zařadily léčebny dlouhodobě nemocných, LDN.
Odborníci již tenkrát požadovali, aby v nich byly zavedeny stejné úhrady za stravu a pobyt jako v ústavech sociální péče, protože jinak bude tendence bezplatný pobyt v LDN zneužívat. S návrhem nepochodili a jejich obava se potvrdila.
Podobná nerovnost se týká i dalších zdravotnických a sociálních služeb. Ukazuje se však, že navzdory všem reformním snahám vítězí opatrnost a nechuť k radikálním změnám.
Při plánované reformě zdravotnictví by bylo možná lepší začít odstraňováním těchto zřejmých nesrovnalostí. Zavést úhradu části nákladů obslužných činností, které nejsou přímo zdravotní péčí. Prověřit nezbytnost úhrad z veřejného zdravotního pojištění za doplňkové činnosti jako je lázeňství, doprava nebo rehabilitace.
O všech těchto reformních možnostech se již vloni diskutovalo a jsem přesvědčená, že se k tomu vrátíme.Teprve poté by mělo smysl zvažovat zavedení zdravotního připojištění.
Obdobné úvahy mimo jiné vyplynuly ze závěrů Světové banky, jejíž experti se zabývali v minulém roce situací v českém zdravotnictví. Občané totiž nejsou reformě zdravotnictví příliš nakloněni, jsou opatrní a bojí se změn.
Systém zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je velmi široce založen nejen na straně poptávky, ale i nabídky, a tu zatím nikdo neomezuje. Při koncipování reformy by bylo dobré to mít na zřeteli.
Ekonom, SVĚTLANA RYSKOVÁ
MUDr. Václav Volejník, ředitel Hamzovy léčebny
Každé nesystémové řešení je řešením špatným. Mimo nemocnic je též skupina zařízení tzv.následné péče, tedy odborné léčebné ústavy specializované i léčebny dlouhodobě nemocných.V těchto zařízeních je cca 22 000 lůžek !!! Nelze zde ale snížit objem poskytovaných výkonů,či zbrzdit výdaje odkládáním operací.Zřejmě neumím číst, ale jak v nich zajistit zvýšení platů lékařů? Žádný lékař při smyslech neoznačí požadavek na odpovídající vážnost a tím i ohodnocení lékařů, ale i všech ostatních zdravotníků a nezdravotníků v nemocnicích a léčebnách za nesprávný.Chybí ale silná politická vůle a ochota do kyselého jablka řízení systému tzv. hrazené péče kousnout.