České prvenství, které stálo za to provést

Kdy vůbec začali lékaři o splitu jater uvažovat?

O splitu jako takovém se v literatuře uvažovalo od 60. let 20. století. Poprvé byl proveden v 80. letech a od poloviny 90. let začal program expandovat hlavně proto, že dětští příjemci jater na čekací listině mají daleko vyšší morbiditu a mortalitu a bohužel často umírali, protože se jater adekvátní velikosti od dětského dárce nedočkali. Klasický split, kdy je druhý a třetí segment levého laloku voperován dítěti a zbytek dospělému, je dnes ve světě běžně používaná technika. Řeší nedostatek jater pro dětské příjemce a současně umožňuje ošetřit dospělého, který také čeká na listině na transplantaci.

V případě nabídky jater k transplantaci, která jsou velmi dobré kvality, je velká škoda postupovat formou redukce. Tento postup totiž znamená zmenšení jater pro jednoho příjemce, často dítě, zbylou část po zmenšení ovšem již nelze použít k další transplantaci. Programově jsme techniku splitu zavedli letos od ledna. U každých jater, která splní kritérium pro rozdělení, vždy uvažujeme o splitu pro dospělého a dítě. Nikoli ale pro dva dospělé.

Povede v budoucnu cesta právě k dělení dárcovských jater mezi dva dospělé?

V literatuře je tato metoda zmiňována od roku 2000. V řadě zemí a hlavně ve Spojených státech amerických se na čekací listinu dostávají příjemci ve velmi závažném zdravotním stavu, mnoho z nich čeká relativně dlouho a jater se často ani tak nedočkají. Proto je v principu výhodné ošetřit dva příjemce jedněmi játry. Ale má to svá úskalí, například vyšší výskyt některých komplikací, podmínkou jsou játra excelentní kvality.

Dalším problémem je small-for-size syndrom (SFSS), proto ve chvíli, kdy játra rozdělíme, musí jejich objem příjemci svou jaterní funkcí stačit. Je třeba pečlivě kalkulovat váhu příjemců a očekávaný nutný objem transplantované části jater, a to u obou z nich. Játra také mají poměrně značný výskyt anatomických anomálií, tepenných i žilních. U splitu jater je třeba pečlivě vyhodnotit rizika žilní anomálie. Pokud jaterní štěp nemá zajištěn adekvátní žilní odtok, nezačne dobře fungovat nebo zafunguje jen na omezenou dobu. Výskyt cévních anomálií lze u dárců někdy velmi těžko podchytit a tím pádem i správně ošetřit.

Hraje zde svou roli i technika odběru jater?

Ano. V tomto případě jsme zvolili split in situ. Výhodou odběru v těle dárce je kratší studená ischemie jater, což zvyšuje naději na dobrou funkci transplantátu. Na druhou stranu jde o technicky náročný výkon, který může být zatížen krevní ztrátou, jež může kompromitovat jednak samotná játra, ale i ostatní orgány vhodné k transplantaci. Relativně mladý dárce je často schopen darovat více orgánů, na to se musíme při zákroku ohlížet. Druhá technika ex vivo více šetří ostatní orgány, ale je nevýhodná ve smyslu přesného poznání anatomie jater a ošetření struktur při jejich rozdělení.

Je zde vyšší pravděpodobnost krvácení po transplantaci, eventuálně i vyšší pravděpodobnost úniku žluči z plochy po rozdělení. Volba techniky navíc není vždy na chirurgovi. V řadě zemí je to logistický problém. Například ve Velké Británii či USA překonávají játra nebo jejich části značné vzdálenosti a není dost dobře možné provést odběr i transplantaci v jednom centru. V tom máme relativní výhodu, protože ve chvíli, kdy se játra rozhodneme rozdělit, se snažíme, aby odběr proběhl v IKEM. Pouze v jednom případě jsem, s ohledem na kvalitu plic, jel rozdělovat játra do FN Motol.

Jak konkrétně rozdělení jater pro dva dospělé pacienty probíhá?

Je to technicky zásadně odlišná operace oproti dělení orgánu mezi dítě a dospělého; játra je nutné rozdělit v podstatě symetricky tak, aby byl dostatek jaterní tkáně pro oba příjemce. Navíc ani literatura, ani jednotlivě popsané techniky nejsou jednotné v tom, kde například ponechat střední jaterní žílu nebo na straně kterého štěpu ponechat dolní dutou žílu, případně na straně které části štěpu po rozdělení ponechat hlavní kmen žlučovodu či tepny.

Postup není jednotný jednak proto, že každá játra mají jedinečné cévní anomálie, ale také se liší orgány jednotlivých lidských ras. Pokud budeme mluvit o střední jaterní žíle, lze ji teoreticky ponechat jako součást levostranného štěpu i jako součást pravostranného štěpu, nebo ji dokonce lze rozdělit na dvě části a pomocí plastiky ji za pomoci žilní náhrady uchovat na obou stranách. Velmi však záleží na anatomických poměrech konkrétních jater.

Byly v tomto ohledu nějaké komplikace u vašich pacientů?

Případné komplikace mohou nastat ze strany transplantátu i ze strany příjemce, respektive příjemců. U štěpu je zásadní kvalita rozdělení a množství tkáně obou částí jater. Velikost jater dárce byla na hraně požadavků pro naše dva pacienty. V cestě navíc stály cévní anomálie, a to především u žilní části, tedy výtoku jaterního štěpu. Odchylky jsme navíc rozpoznali nikoli na předoperačních vyšetřeních, ale až při samotném dělení jater. Na druhou stranu mi připadalo, že to za pokus stojí, nedokázal jsem si představit jak rozhodnout, koho z nich transplantovat, když oba byli v tak těžkém stavu a bez transplantace by záhy zemřeli.

Oba pacienti byli v natolik pokročilém stadiu jaterního selhání, že jim zbývaly pravděpodobně jen hodiny života. Tento případ byl o to složitější, že jeden z příjemců měl jinou krevní skupinu než dárce. Bylo tedy nutné během několika hodin provést odstranění protilátek vůči krevní skupině jaterního štěpu. Toto ošetření jsme neprovedli plasmaferézou, kterou jsme doposud u AB0 inkompatibilních příjemců pro fulminantní jaterní selhání několikrát použili. V tomto případě jsme tedy provedli takzvanou neselektivní imunoadsorpci. Tato metoda je pro některé případy tohoto typu asi vhodnější, protože nám navíc dovolí uchovat některé složky, jež výměna plasmy zachovat nedovolí.

I to proběhlo úspěšně díky kolegům, kteří měli tuto část zákroku na starosti, titry protilátek se podařilo snížit a zůstaly nízké i nadále, adsorpce jsme opakovali několik dnů po transplantaci. Zmíněná metoda dovoluje opakovat adsorpce s užitím stejné kapsle po dobu jednoho roku, pokud by si to stav pacientky vyžádal, v tuto chvíli však není třeba v této léčbě pokračovat. Oba pacienti jsou úspěšně transplantováni, zhojeni a v nejbližších dnech budou propuštěni domů.

Skutečně je tento split první operací svého druhu na světě?

Je to tak. Studoval jsem odbornou literaturu, abych se před operací poučil, a skutečně jsem nenašel popsaný split jater pro dva dospělé pro fulminantní jaterní selhání. Ale nenašel jsem ani split jater, kde by byl příjemce orgánu ošetřen touto metodou přes inkompatibilitu v krevních skupinách.

Co split jater mezi dva dospělé v naší transplantologii otevřel?

Zatím jsme tento případ nepublikovali. Chceme o tom napsat, až budou oba pacienti doma. Rád bych v Česku otevřel diskusi na téma transplantace jater parciálními štěpy. Částečně jsme již začali, řadu pacientů transplantujeme játry po redukci, kdy pro ně játra před transplantací zmenšíme ještě v těle dárce. Jak už jsem zmínil, od letošního roku jsme také zavedli jako program techniku dělení jater mezi dospělého a dítě. U mladého zemřelého dárce, který splňuje kritéria pro dělení jater, tak v IKEM vždy tuto možnost zvažujeme.

Už nejsme v situaci, kdy děti umírají na čekací listině, ba ani nečekají déle než dospělí. Díky této technice jsme naopak většinou v situaci, kdy nemáme na čekací listině jediné dítě. To je pro Českou republiku nová situace, která mě osobně velmi těší. Zda pokročit dál a programově také zvažovat transplantaci dvou dospělých jedněmi játry je téma k velmi vážné diskusi. Muselo by se jednat o čekatele na transplantaci jater, kteří na játra vzhledem ke své nízké váze čekají relativně déle než dospělí vyšších váhových kategorií.

Na druhou stranu musíme pečlivě spočítat, jestli pro ně delší čekání znamená horší stonání nebo jiná rizika. Je také nutné zvážit rizika takto složitého výkonu, protože teoreticky nemusí dopadnout vždy ideálně. Může se stát, že jednu, nebo dokonce obě části jater během dělení poškodíme a nebudou tak transplantovatelná, je to výkon s enormní zodpovědností. Musíme mít jistotu, že v takových případech ošetříme čekatele z listiny, kteří budou ze splitu profitovat víc, než kdyby čekali na celá játra. Otvíráme tak řadu otázek, na něž budeme muset hledat odpovědi.