Odb. as. MUDr. Ladislav Tóth, MUDr. Bohuš Švagr
Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha
a degenerativních změn v oblasti páteře
Obr. 1 – Princip relativní foraminální stenózy (podle Nettera)
Obr. 2 – Absolutní stenóza bederní páteře (podle Nettera)
Obr. 3, 4, 5, 6 – Degenerativní spondylolistéza L3/L4 ošetřena PLIF-RAMPS a transpedikulární fixace L3/L4 naším fixatérem
Klíčová slova
spondylolýza • spondylolistéza • spondylodéza • segmentální instabilita • stenóza páteřního kanálu • intradurální fibróza
Bolesti v oblasti páteře a zejména v oblasti L/S přechodu jsou jedním z nejčastějších bolestivých syndromů vůbec. Epidemiologické studie prokázaly, že celá jedna třetina dotázaných, bez ohledu na rasu, etnickou příslušnost, barvu pleti, pohlaví, zaměstnání či kterýkoliv jiný znak trpí bolestmi v oblasti dolní bederní páteře či L/S přechodu. Ještě zajímavější je fakt, že všechny zkoumané léčebné metody závažných bolestí v oblasti bederní páteře mají zhruba stejnou účinnost a ovlivňují délku trvání těchto bolestí stejným způsobem – ať již jde o tradiční způsoby léčby, či nejmodernější metody současné medicíny.
Neznáme rovněž účinné metody prevence těchto bolestivých stavů. Důkazem tvrzení je fakt, že v USA byl u pacientů po záchvatu bolestí dolních beder zaveden, na popud pojišťoven, přesně vymezený pětitýdenní rehabilitační program, tzv. Back School. Ukázalo se, že ani takovýto program nedokáže odvrátit další bolesti.
Zdá se, že bolest v oblasti bederní páteře je nevyhnutelnou daní za trvale vzpřímenou polohu lidské páteře.
Další kapitolu tvoří degenerativní změny v oblasti páteře. Tyto změny jsou běžným projevem stárnutí. Pravidelně kolem 30 let věku se začínají objevovat první známky degenerace plotének C5/C6, C6/C7 a posléze přicházejí degenerativní změny i v dalších etážích. Ve věku nad 60 let jsou takové změny již u každého z nás. Tyto změny se mohou, ale i nemusí projevovat bolestí. Samotné degenerativní změny nejsou důvodem pro bolestivé stavy. K bolestem vede až dekompenzace stavu s rozvojem akutních obranných reflexů. Rovněž tak dekompenzovaná artróza drobných kloubů páteře ve stadiu synovitidy. Běžné bolestivé stavy v oblasti bederní páteře nejsou vhodnou indikací pro operační léčbu a tyto stavy se léčí většinou konzervativně. Výjimkou je spondylolýza, tj. přerušení pars interarticularis oblouku páteře, a spondylolistéza, kde se navíc posouvá tělo obratle ventrálně. Tyto dvě klinické jednotky mohou vést k tak závažným a opakovaným obtížím, že v asi 25 % případů je operační reparace a spondylodéza jedinou možností pomoci těmto nemocným.
Operační léčba je indikována a přináší obrovskou úlevu všude tam, kde degenerativní změny vedly ke stenóze páteřního kanálu a meziobratlových otvorů a kde došlo k útlaku míchy či míšních kořenů s iritačními či zánikovými projevy.
Relativní stenózu lze definovat jako dočasný útlak nervové tkáně při zátěži v daném místě za daných anatomických podmínek. Synonyma jsou lumbální segmentální instabilita či vertebrogenní klaudikace jako klinický projev nemoci. V určité poloze či v klidu se tyto příznaky vytrácejí. Nemocný má nepravidelné a po nepravidelně velké zátěži ataky svíravé až ischemické bolesti, nejčastěji v oblasti dolních končetin. Tyto bolesti nemají přísně kořenový charakter. Projevují se nejčastěji v širokém pruhu na zevní straně stehna a lýtka jako tzv. lampasové bolesti.
Absolutní stenóza je definována jako úplný nedostatek rezervního prostoru pro nervovou tkáň v zúženém páteřním kanálu. Nervová tkáň je tak trvale stlačena a dochází k výpadkům její funkce. Objevují se hypestézie, parestézie, anestézie, paréza nervu anebo léze kaudy. K příčinám vzniku patří akutní výhřez meziobratlové ploténky nebo její ruptura s dislokací do kanálu páteře a jsou dobře známy již desetiletí. K dalším příčinám patří a na útlaku nervové tkáně se při pokračující degeneraci podílejí všechny okolní tkáně jako osteofyty, hypertrofovaná ligamenta flava, protrudovaná degenerovaná ploténka, spondylolistetický obratel atd. Predispozicí k tomuto stavu je kongenitální stenóza páteřního kanálu. Známá je endemická náchylnost japonské populace ke stenóze v oblasti dolní krční páteře. Absolutní stenóza je klinicky závažné stadium degenerativního onemocnění páteře, které hrozí trvalou invalidizací pacienta, a takový stav je plně indikován k operační léčbě.
Operační léčba akutní protruze či výhřezu meziobratlové ploténky patří mezi zavedené neurochirurgické metody. Dlouhodobé statistiky operovaných pacientů však říkají, že přes 60 % těchto nemocných má 30 a více let po této operaci závažné obtíže. V časném pooperačním období představují neúspěchy u těchto výkonů zhruba 15 %, a to i na věhlasných klinických pracovištích s velkým počtem operací ročně. Toto procento dále narůstá během prvního roku po operaci. Díky tomuto faktu vznikla nová klinická nozologická jednotka, tzv. Failed Back Surgery Syndrome (FBSS). Tato jednotka je definována jako selhání normální funkce páteře v souvislosti s operačním výkonem, které vede k výraznému omezení možnosti zátěže a invalidizaci pacienta. Příčin selhání operační léčby je celá řada, často to bývá již rozvinutá degenerace v operovaném segmentu bederní páteře, kde pouhé odstranění meziobratlové ploténky neodstraní příčinu útlaku, ale naopak prohloubí instabilitu a jizva, která se v místě operace vytvoří, se chová stejně jako původní hernie disku, tedy tlačí na nervový kořen. Další revizní operace řešení obtíží nepřinášejí a mohou dokonce přinést další komplikace a zhoršení stavu. K jizvení však může dojít i uvnitř durálního vaku mezi jednotlivými nervovými vlákny. Tato intradurální fibróza se nazývá arachnoiditis a dochází k ní u cca 6 – 8 % operovaných. Je popsána rovněž kategorie „pro spinální výkony psychicky nevhodný pacient“. Takovémuto psychickému typu žádný operační výkon nepřinese úlevu, a je tedy předem kontraindikován k výkonu v oblasti páteře. Takový typ osobnosti pacienta však nelze spolehlivě určit ani při psychologickém odborném vyšetření. Varovným signálem je psychosomatická choroba, projevy psychastenie a neurastenie, stresové stavy, anxiozita, bolest hlavy, nespavost atd. Naše operační indikace musí být tím opatrnější, čím více takovýchto znaků v pacientově osobnosti shledáváme.
Chirurgie páteře zaznamenává v posledních letech celosvětový rozmach. Například v USA se v období 1990 – 1995 zdesetinásobil počet spondylochirurgických výkonů. Dnes je již možné konstatovat, že se jedná o standardní a vyzkoušené operační metody, které mají podobnou úspěšnost a efekt jako například implantace totálních náhrad velkých kloubů dolních končetin.
Indikace výkonů při degenerativních změnách meziobratlových plotének
Pouhá resekce meziobratlové ploténky je indikována pouze tam, kde jde o jasnou rupturu ploténky a její sekvestraci do páteřního kanálu. Tento sekvestr tlačí na nervový kořen. Páteřní segment je v tomto úseku bez další strukturální patologie. Zde můžeme očekávat, že pouhou exstirpací části ploténky sice vyvoláme arteficiální degeneraci, ale páteř v této oblasti zůstane stabilní.
V terénu výhřezu ploténky do oblasti degenerativně změněné páteře musíme volit radikálnější deliberaci nervových struktur spojenou se spondylodézou (fúzí) páteře v postiženém segmentu. Novotvořená fibrózní tkáň v oblasti ztuženého a nepohyblivého segmentu páteře nemůže působit další dráždění. Nález vertebrogenní klaudikace, bez trvalého poškození nervů, umožňuje provedení pouhé spondylodézy bez přímého otevření páteřního kanálu a manipulace kolem nervové tkáně. V tomto případě volíme resekci ploténky zepředu, většinou retroperitoneálním přístupem. Metodu někdy doplňujeme zadní instrumentací. Pouhá zadní instrumentace a zadní déza je méně spolehlivá. V případě trvalé léze nervových struktur volíme rozsáhlou dorzální deliberaci segmentu s odstraněním ploténky, obnovením výšky meziobratlového prostoru pomocí implantátu PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) plus RAMPS (karbonové rozpěrky), obložením kostními štěpy a fixací pomocí vnitřního fixatéru. Toto je nejspolehlivější a zároveň nejběžněji užívaná metoda deliberace nervových struktur a pevné spondylodézy v daném segmentu páteře. V pooperačním průběhu je nutný 1 – 2denní klid na lůžku a předpokládaná doba hospitalizace je 7 – 10 dní. Pooperační fixace bederní páteře elastickou bederní ortézou je spíše aktivní fixací a pohodlí nemocného omezuje minimálně. Doba nošení této ortézy je 3 měsíce do úplného zhojení a remodelace spondylodézy. Doba omezení zátěže a tělesné aktivity je též shodná s dobou hojení spondylodézy, tedy 3 měsíce. Takto ošetřená bederní páteř je po 14 – 16 týdnech po výkonu plně zatížitelná pracovní i lehkou sportovní aktivitou.
Spondylochirurgické výkony jsou obecně náročné a dlouhé, trvají kolem 3 a více hodin. Celkový stav pacienta musí odpovídat předpokládané zátěži. Je nutná dobrá spolupráce mezi chirurgem a internistou, který pacienta na takový výkon připravuje.
Vzhledem ke zvyšování průměrného věku populace a snaze o zvýšení kvality života pacientů ve vyšším věku lze předpokládat podstatný nárůst počtu spondylochirurgických výkonů i v České republice.
Literatura u autorů.
e-mail: ort@fnb.cz