Pooperační sledování pacienta po náhradě jícnu žaludkem
Silvie Szlachtová, Jarmila Partyková, Chirurgická klinika, FNsP Ostrava-Poruba
Jícen je svalová trubice vystlaná dlaždicovým epitelem. Umožňuje transport potravin a tekutin z hltanu do žaludku. Nemá sekreční, ani resorpční funkci (kromě sekrece hlenu). Jícen je u dospělého člověka dlouhý přibližně 26 cm a široký průměrně 2 cm. Dělí se na tři úseky: krční, hrudní a břišní.
Indikace k náhradě jícnu
Nejčastější indikací k náhradě jícnu žaludkem bývá karcinom jícnu. Tato malignita postihuje častěji muže než ženy, a to ve vyšším věku. Karcinom jícnu patří mezi rychle rostoucí nádory. Jeho etiologie je neznámá, jsou však známé rizikové faktory:
exogenní vlivy (kouření, alkohol)
endogenní vlivy (karcinogen v potravě)
prekancerózy (achalázie, divertikly, benigní striktury aj.).
Karcinom jícnu
Karcinom jícnu se léčí především chirurgicky. Pokud je možná radikální operace, provádí se resekce jícnu podle lokalizace s náhradou jícnu tenkým střevem, tlustým střevem nebo žaludkem. Karcinom jícnu je dlouho asymptomatický. Projevuje se obvykle až v pokročilém stadiu při zúžení průsvitu jícnu na jednu třetinu. Hlavními příznaky jsou polykací obtíže ve formě retrosternální bolesti způsobené spasmem jícnu, dysfagie (pocit zastavení polknutého sousta), regurgitace jídla, bolesti v zádech. Rychle nastupuje hubnutí až kachexie.
Vyšetřovací metody
Diagnóza je velmi suspektní už na základě klinických příznaků a věku pacienta. Provádí se rentgenologické, endoskopické a bioptické vyšetření a počítačová tomografie. Rentgenologické vyšetření patří mezí základní vyšetření s použitím kontrastní látky. V místě maligního procesu nám ukáže nepřítomnost peristaltiky, stenózu apod.
Velkou hodnotu má endoskopická biopsie, která potvrdí karcinom. Počítačová tomografie umožňuje poměrně přesně určit lokalizaci nádoru, jeho rozsah, infiltraci do okolí a rozsah invaze nádoru už před operací a jeho operabilitu.
Komplexní vyšetření je doplněno rentgenologickým vyšetřením srdce a plic, sonografií jater, případně endosonografií.
Při indikaci k chirurgickému řešení je nutné mimo běžné předoperační přípravy ovlivnit pacientovu malnutrici plnohodnotnou parenterální výživou aplikovanou centrálním žilním katetrem, případně upravit vnitřní prostředí. Korekce výrazné hypoalbuminémie si vyžádá obvykle několik dní.
Volba operačních technik
Podle lokalizace nádoru se provádí resekce kardie a distální třetiny jícnu, resekce jícnu v proximální třetině nebo totální ezofagektomie a náhrada jícnu žaludkem. Přístup k distálnímu jícnu je z levostranné torakotomie, případně torakofrenolaparotomie (kombinovaný břišní a hrudní přístup s protětím bránice) v VII. mezižebří. K jícnu ve střední třetině je výhodnější přístup pravostrannou posterolaterální nebo anterolaterální torakotomií v V. mezižebří a k hornímu jícnu z incize na krku. Oblíbená je ezofagektomie bez torakotomie prováděná tupou preparací jícnu současně z laparotomie a incize na krku. Je výhodná hlavně proto, že nezatěžuje pacienta torakotomií. Osvědčila se u rizikových pacientů s karcinomem kardie a distálního jícnu, protože při této lokalizaci je možné odstranit i regionální lymfatické uzliny.
Totální ezofagektomie a retrosternální náhrada žaludkem jsou indikovány při karcinomu jícnu ve všech úsecích. Náhradu jícnu lze provést také tlustým střevem, případně část jícnu nahradit segmentem tenkého střeva.
Následná pooperační péče
K následné pooperační péči je pacient hospitalizován na jednotce intenzívní péče, při závažnějším průběhu na anesteziologicko- -resuscitačním oddělení. Vzhledem k náročnému a dlouhotrvajícímu chirurgickému výkonu je pacient z operačního sálu přeložen většinou uměle ventilován, a to do doby odeznění celkové anestezie. Po úplném probuzení a při dostatečné spontánní ventilaci pacienta extubujeme.
Základním sledováním je monitoring základních životních funkcí, tj. krevní tlak, puls, dech, oxygenace, tělesná teplota a bilance tekutin, nezbytná je hodinová diuréza. TK měříme v prvních dnech invazívním vstupem přes arterii radialis. Pravidelně sledujeme centrální žilní tlak, který nás informuje o celkové hydrataci pacienta. Pokračujeme v plnohodnotné parenterální výživě v podobě infúzních vaků typu All in one (směs cukrů, tuků, bílkovin, stopových prvků a vitaminů připravená v lékárně za sterilních podmínek).
Obsah aminokyselin se určuje podle odpadu dusíku ze sbírané moči za 24 hodin. Kalorická hodnota tohoto vaku je dána aktuální potřebou pacienta. Společně s parenterální výživou je preferovaná výživa enterální sondou, která je zavedena peroperačně přes všechny střevní anastomózy. Zpočátku do enterální sondy aplikujeme v malých dávkách FR 1/1, postupně dávky zvyšujeme a FR1/1 nahrazujeme přípravky určenými pro enterální výživu. Bývají to nutričně komplexně vyvážené oligomerní směsi. Tento způsob nutrice zajišťuje příjem nezbytných látek pro organizmus nejpřirozenější cestou.
Nedílnou součástí léčby je miniheparinizace, aplikace antibiotik, vazodilatancií, expektorancií a léků vyžadující aktuální stav pacienta. Důležité jsou pravidelné odběry krve na laboratorní vyšetření a korekce jejich výsledkových hodnot.
Současně s enterální sondou je zavedena, rovněž peroperačně, nazogastrická sonda do žaludku, která slouží k derivaci a má zamezit možnému zvracení. Zpravidla se odstraňuje asi 7. pooperační den podle množství sekrece a obnovení peristaltiky. Odchod větrů a stolice je třeba časně podpořit farmakologicky, případně nálevy.
Při provedené incizi na krku je do místa incize zaveden Redonův drén. Odstraňuje se rovněž podle množství sekrece od 2. pooperačního dne. V případě krční incize se může vytvořit slinná píštěl, která svědčí o insuficienci anastomózy.
Pokud byla provedena torakotomie, je do dutiny hrudní zaveden drén, který je nutný pro odsátí vzduchu, případně krve a pro rozvinutí zkolabované plíce. Hrudní drén se odsává v pravidelných časových intervalech pomocí Büllauovy drenáže (systém tří lahví). Možnost odstranění hrudního drénu závisí na množství sekrece a stavu rozvinutí plíce.
Z dutiny břišní jsou vyvedeny PVC spádové drény. Odstraňují se od 3. pooperačního dne podle množství a charakteru sekrece. Pro ověření těsnosti a průchodnosti anastomózy se provádí rtg vyšetření vodným kontrastem, obvykle 7. pooperační den. Pokud kontrastní látka prochází volně anastomózou a neuniká do okolí, můžeme pacienta pozvolně zatížit čajovou dietou. Při dobré toleranci hodnotného parenterálního příjmu odstraňujeme enterální sondu.
Nezbytnou součástí pooperační péče je včasná rehabilitace. Již první pooperační den pacient provádí dechovou rehabilitaci pod vedením rehabilitačního pracovníka. Podmínkou úspěšné mobilizace je účinná analgetizace. V prvních dnech po operaci je aplikována obvykle kontinuálním způsobem a aktuálně se přizpůsobuje stavu pacienta.
Pokud je pacient stabilizován, částečně soběstačný a celkový stav to umožňuje, překládáme ho k další péči na standardní oddělení. Prognóza karcinomu jícnu zůstává i přes zlepšení diagnostiky stále neuspokojivá. Podle statistik přežívá pouze 25–30 % chirurgicky léčených pacientů dobu 5 let.
Foto archív autorky