Klíčová slova
chronická pankreatitida • karcinom pankreatu • typy operačních výkonů • komplikace
Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní doznala v posledních dvou desetiletích velkých změn. Výrazně se snížila perioperační mortalita, která u resekčních výkonů prováděných v centrech s vysokou frekvencí operací nepřevyšuje 4-5 %(1, 2).
Na základě postupů evidence based medicine (EBM) je možné stanovit typ chirurgického výkonu u chronické pankreatitidy již před operací. Vždy se jedná o výkon paliativní, tj. nepostihující příčinu onemocnění.
U nemocných s karcinomem pankreatu je v současné době radikální resekční výkon jedinou léčebnou metodou, která prodlužuje život pacienta. Probíhající kontrolované studie by měly ukázat optimální terapeutický model.
Více než 90 % indikací k chirurgické léčbě slinivky břišní spadá do dvou výše uvedených oblastí. Endokrinní tumory, úrazy pankreatu a některá vzácně se vyskytující onemocnění jsou méně častou indikací k operaci.
Transplantace pankreatu je indikována u nemocných s diabetem prvního typu, většinou v kombinaci s přenosem ledviny. Pankreas nemocného při transplantaci zůstává nedotčen in situ.
Cílem sdělení je seznámit čtenáře se současnými možnostmi a postavením chirurgie pankreatu v léčbě nejčastěji se vyskytujících onemocnění slinivky břišní v rámci postgraduálního vzdělávání.
Chronická pankreatitida
Chronická pankreatitida (CHP) je progredující zánětlivá destrukce parenchymu slinivky břišní s rozvojem fibrotických změn, která je spojena s poruchou zevně sekretorické činnosti a později i vnitřně sekretorické činnosti se sníženou tvorbou inzulínu. Klinicky se onemocnění nejčastěji projevuje recidivujícími bolestmi, které jsou nejčastější indikací k chirurgické léčbě.
Onemocnění, které jednou vzplane, progreduje a regenerace vzniklých změn je ojedinělá. Eliminací etiologického faktoru (např. abstinence či odstranění obstrukce vývodu) nezabráníme postupné destrukci parenchymu žlázy(3).
Vedle konzervativní a endoskopické léčby je i chirurgický výkon léčbou paliativní, která pouze úspěšně či méně úspěšně řeší komplikace CHP.
Optimální chirurgický výkon má být proveden s ohledem na morfologické změny žlázy zjištěné při zobrazovacích vyšetřeních (CT, ERCP, MR/MRCP).
Jeho cílem je trvale odstranit nebo výrazně zmírnit bolest, ošetřit přítomné komplikace (obstrukci duodena či žlučových cest) a současně zachovat co největší část funkčního parenchymu v prevenci poruchy endokrinní a exokrinní funkce žlázy. Podmínkou chirurgické léčby je nízká peroperační mortalita výkonu.
Indikace k operační léčbě
Podobně jako akutní pankreatitida, ani CHP není primárně chirurgickým onemocněním. Nemocní s CHP jsou léčeni gastroenterologem, který se obrací na chirurga až v případě neúspěchu dlouhodobé konzervativní léčby nebo při vzniku komplikací. Chirurgický výkon je, až na výjimky, výkonem elektivním.
Indikován k operaci je pacient s algickým syndromem nebo komplikací CHP:
* se symptomatickou pseudocystou či abscesem,
* s obstrukcí duodena a žlučových cest,
* s interní a externí pankreatickou píštělí,
* se symptomatickou levostrannou portální hypertenzí při trombóze vena lienalis,
* s podezřením na karcinom pankreatu.
Přetrvávající neztišitelná bolest - hlavní důvod, proč se nemocný dostane k chirurgovi - je výslednicí širokého spektra patologických změn ve žláze s konkrétní převahou té či oné složky. Podílí se na ní přetlak ve vývodném systému a parenchymu slinivky, tkáňová hypoxie a acidóza s uvolněním volných kyslíkových radikálů či zánětlivá infiltrace nervových pletení.
Někteří nemocní jsou indikováni k operaci pro komplikaci CHP. Z tohoto důvodu nelze očekávat, že bude pro všechny nemocné nejvhodnější pouze jeden operační postup. Morfologické změny nemusí korelovat s obtížemi nemocného. Za tzv. pacemaker CHP je označována zánětlivě zvětšená hlava pankreatu.
Typy operačních výkonů
Chirurgické výkony pro CHP lze v zásadě rozdělit na drenážní a resekční. Historicky původní rozhodnutí o typu výkonu záviselo na klinickém obraze a vyjádřených morfologických změnách žlázy.
Zjednodušeně bylo možné říci, že nemocný s dilatací hlavního pankreatického vývodu více než 7-8 mm bez zvětšení hlavy pankreatu, známek stenózy duodena a žlučových cest byl indikován k drenážnímu výkonu, v ostatních případech byl upřednostňován výkon resekční.
Duodenum zachovávající resekce či excize hlavy pankreatu s pankreatikojejunoanastomózou (PJA) podle Begera či Freye(4, 5) byla považována za přechod mezi výkonem drenážním a resekčním.
Obr. 1 - Podélná pankreatikojejunoanastomóza, a - schéma provedení, b - fáze během operace po podélném protětí ductus pancreaticus
Laterální pankreatikojejunoanastomóza (PJA)
Preferovaným a široce klinicky užívaným drenážním výkonem byla laterální side-to-side PJA na exkludovanou jejunální kličku podle Rouxe. Jedná se o Partington-Rochellovu modifikaci distální Puestowy drenáže(6).
Po protětí ligamentum gastrocolicum byla provedena podélná pankreatikotomie hlavního vývodu, eventuálně i dilatovaného ductus Santorinus, a po odstranění případných konkrementů byla našita podélná anastomóza stranou ke straně izoperistalticky na exkludovanou jejunální kličku protaženou do omentální burzy transmezokolicky (Obr. 1a, b).
Výhodou PJA je zachování parenchymu slinivky. Diabetes mellitus se po PJA vyskytuje de novo asi ve 20 %(7). Operační výkon obvykle nemocný snášel dobře, dehiscence PJA byly výjimečné.
Ústup bolestí časně po PJA byl pozorován u 66-82 % nemocných, operační mortalita byla udávána v 0-3 % při morbiditě 8-20 %(8). Dlouhodobé výsledky PJA jsou ve srovnání s výkony resekčními horší a v současné době je tato operace považována za výkon nedostatečný(9).
Na základě randomizovaných studií byl prokázán lepší výsledek duodenum zachovávajících resekcí hlavy pankreatu, a to jak ve srovnání s PJA, tak i s výkonem resekčním - s proximální pankreatoduodenektomií(10).
Totální pankreatektomie není u CHP primárně indikována pro vysokou incidenci časných i pozdních komplikací(11).
Duodenum zachovávající výkon je nyní hodnocen jako výkon drenážní a stává se operací volby u nemocných s CHP. Oproti původnímu provedení popisovaného Begerem a Freyem doznal v posledních letech určité modifikace (viz níže).
Operace splňuje podmínku fyziologického přístupu se zachováním okolních orgánů a maxima parenchymu žlázy současně s dostatečně účinným odstraněním obtíží nemocného.
Obr. 2 - Resekce hlavy pankreatu s ponecháním duodena podle Begera - na spodině operačního pole viditelná vena portae, po okraji ponechané části hlavy pankreatu. Krvácení z okrajů resekce je stavěno opichy.
Duodenum zachovávající excize hlavy pankreatu
Resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena je popsána ve dvou modifikacích: v Begerově a Freyeově (Obr. 2, Obr. 3 a, b).
Při operaci se odstraní zánětlivě změněná tkáň hlavy pankreatu se zachováním okolních orgánů - duodena a distálního žlučovodu. Při Begerově operaci je resekována hlava pankreatu po protětí v krčku s ponecháním úzkého lemu pankreatické tkáně při stěně duodena.
Při operaci podle Freye, která je technicky méně náročná, je excidováno maximum fibrózně změněného parenchymu hlavy pankreatu s ponecháním jeho zadního pouzdra. Výkon je vhodné doplnit o fenestraci terminálního žlučovodu do vzniklé kavity - žluč volně odtéká touto vnitřní anastomózou a nedochází k jejímu městnání.
Obr. 3 - Excize hlavy pankreatu podle Freye, a - schematické znázornění, b - stav po excizi tkáně hlavy pankreatu s provedením podélné V incise ductus pancreaticus
Obr. 4 - Stav po excizi parenchymu hlavy pankreatu podle Freye a protětí ductus pancreaticus ve tvaru V - do dilatovaného proťatého d. pancreaticus zavedena kovová sonda
Dilatovaný ductus pancreaticus podélně protínáme kaudálním směrem, okraje incize excidujeme ve tvaru V (Obr. 4). Oba typy operací jsou doplněny pankreatojejunoanastomózou na exkludovanou kličku jejuna, zajišťující drenáž pankreatického vývodu.
Operace je považována za relativně technicky nenáročnou s nulovou či velmi nízkou perioperační morbiditou a je především indikována u nemocných s lokalizací změn v oblasti hlavy slinivky. Rozsáhlé studie uvádějí až 90% pravděpodobnost odstranění bolesti. Podle Karnofského indexu došlo u 72 % nemocných po Freyově operaci ke zlepšení kvality života. Incidence pooperačních komplikací nepřesahuje 20-25 %.
Oba výkony se v randomizované srovnávací studii signifikantně neliší z hlediska dlouhodobého ovlivnění bolesti, morbidity a mortality. Při hodnocení kvality života nemocných po operaci nebyl rovněž zaznamenán signifikantní rozdíl mezi oběma typy výkonů(12). Ve srovnání s resekčními výkony mají nižší časnou mortalitu a morbiditu a v menší míře ovlivňují exokrinní a endokrinní funkci po operaci. Obvykle lze připojit podélnou pankreatikotomii.
Resekční výkony
Při proximálním resekčním výkonu je odstraněna hlava pankreatu s distální částí žlučovodu, v klasické Whippleově variantě s 2/3 resekcí žaludku a duodenem(13), v modifikaci Traversově s ponecháním pyloru a 4-5 cm orální části duodena(14, 15).
Při distální resekci pankreatu je odstraněn ocas slinivky, ocas a tělo slinivky nebo je provedena subtotální levostranná resekce(16). Resekce je většinou spojena se splenektomií.
Resekční výkon by měl být zvažován v současné době v následujících případech:
1. Při podezření na karcinom slinivky. Pacient s dlouhotrvající CHP má 10% riziko rozvoje karcinomu slinivky. Podezření budí zejména nález fokální CHP. Předoperačně provedené endosonografické vyšetření s biopsií ložiska a uzlin toto podezření může potvrdit, ale nevyloučí v případě negativního histologického vyšetření.
2. V některých případech těžké stenózy duodena. Duodenum i po provedené excizi hlavy pankreatu přetrvává zúžené.
3. Předchozí drenážní výkon nevedl k odstranění obtíží nemocného.
4. Maximum změn je lokalizováno do oblasti těla a ocasu slinivky. U části nemocných v této skupině jsou vyjádřeny příznaky levostranné portální hypertenze.
Distální pankreatektomie znamená levostranný resekční výkon. Duodenum je ponecháno intaktní. Je vhodné, abychom při resekci označili, jakou poměrnou část slinivky resekujeme.
Zda pouze její ocas, ocas s tělem, či zda provádíme resekci pankreatu subtotálně. U více než 50 % nemocných indikovaných k distální resekci je resekční linie vedena v oblasti krčku pankreatu.
Distální pankreatektomie je také vhodná po selhání původně provedené laterální pankreatikojejunoanastomózy, kdy maximum vzniklých změn pozorujeme v oblasti ocasu slinivky nebo tehdy, kdy nález vede k podezření na malignitu.
Proximální pankreatoduodenektomie
Výkon byl do širší klinické praxe zaveden na základě práce Whipplea po roce 1935. V současné době existují 2 varianty pankreatoduodenektomie:
A - klasická operace s resekcí žaludku podle Whipplea a Trimble(13),
B - pylorus šetřící pankreatoduodenektomie, poprvé provedena Watsonem v roce 1944, byla do praxe zavedená v modifikaci podle Traverso-Longmire(14).
Při resekčním výkonu postupně en block odstraňujeme žlučník, ductus hepaticus communis discidujeme nad ústí ductus cysticus, resekujeme antrální část žaludku (klasická resekce) nebo protínáme duodenum 4-5 cm aborálně od pyloru (pylorus zachovávající modifikace) a protínáme krček pankreatu. Resekce tenkého střeva zasahuje až k první kličce jejunální.
Po vyjmutí resekátu je prováděna rekonstrukce v řadě modifikací, které se principiálně neliší a spíše závisí na zkušenostech a zvyklostech pracoviště. Ústup bolestí po proximální pankreatoduodenektomii udává více než 70 % nemocných.
Perioperační mortalita nepřevyšuje 5 %. Pozdní mortalita se pohybuje od 0-50 %, i když není zřejmé, zda všechna úmrtí souvisejí s operační léčbou CHP.
Opožděná evakuace žaludečního obsahu v časném pooperačním období u pylorus zachovávající pankreatoduodenektomie je pozorována asi u 1/3 nemocných.
Nově vzniklý diabetes mellitus po proximální pankreatoduodenektomii je oproti distální resekci zaznamenán méně často, asi u 36-64 % nemocných. Přesto Rossi doporučuje u subtotálních resekcí pankreatu doplnit výkon o autotransplantaci části parenchymu(11).
Pankreatoduodenektomie pro CHP vzhledem k zánětlivé infiltraci a fibróze tkání bývá mnohdy technicky obtížnější než resekce pro nádor hlavy pankreatu.
Srovnat výsledky klasické resekce a pylorus zachovávající resekce u CHP je obtížné, existují pouze ojedinělé studie. Většinou pracovišť je z fyziologického hlediska upřednostňována pylorus zachovávající modifikace.
Obr. 5 - Distální pankreatektomie se splenektomií
Distální pankreatektomie
Distální pankreatektomie je indikována u malé skupiny nemocných s CHP (10 %) s nálezem maxima změn v těle a ocasu pankreatu či levostrannou portální hypertenzí. Je výkonem bezpečným s udávanou perioperační mortalitou 0-3,8 %(16). Zpravidla je spojena se splenektomií (Obr. 5). Zachovat slezinou žílu a slezinu při distální resekci v terénu CHP lze zřídka.
Pahýl pankreatu po resekci lze ošetřit suturou nebo našitím pankreatikojejunoanastomózy při pochybnostech o volné drenáži pankreatické šťávy hlavním pankreatickým vývodem do duodena.
Dlouhodobé ovlivnění bolestí udává Rattner pouze ve 31 %(16). Větší úspěšnost patrně závisí na přísné selekci nemocných. Celková morbidita nepřevyšuje 15-30 %, nicméně výkon je spojen s poruchou endokrinní a exokrinní funkce až u 47 % nemocných(17).
Totální pankreatektomie
Totální pankreatektomie (TP) je mutilující výkon spojený s vysokou pooperační morbiditou (rozvoj inzulíndependentního diabetu, peptického vředu a pooperační malabsorpce). U malé skupiny nemocných poskytuje možnost jak ovlivnit perzistující a rekurentní bolesti po předchozím neúspěšném operačním výkonu.
Nicméně Stone udává odstranění bolestí po TP pouze u 27 % nemocných a přetrvávající potíže u 33 % nemocných(18).
Méně zatěžujícím výkonem je subtotální levostranná resekce pankreatu se zachováním duodena(19). Při přetrvávajícím algickém syndromu je vhodné indikovat neuroablativní výkon(20). Jeho dlouhodobý efekt je však diskutabilní.
Závěr
Hlavní indikací chirurgické léčby CHP je algický syndrom, neovlivnitelný konzervativně či endoskopicky. Limitujícím faktorem úspěšnosti chirurgické léčby je povaha CHP: pokud jednou patologický proces započne, nadále progreduje. Chirurgický výkon je léčbou paliativní, která ovlivňuje komplikace CHP, nikoliv její příčinu.
Měřítkem úspěšnosti chirurgické léčby CHP je vedle nízké morbidity, mortality a dlouhodobého ovlivnění algického syndromu, především zlepšení celkové kvality života se sociální a profesní rehabilitací nemocných.
Indikace k chirurgické léčbě u nemocného s CHP je závažným rozhodnutím, které by mělo být učiněno ve spolupráci s gastroenterologem na základě výsledků dosavadní léčby nemocného, laboratorních a zobrazovacích vyšetření a dobré znalosti problematiky.
Karcinom pankreatu
Karcinom hlavy pankreatu je nejčastějším maligním onemocněním podjaterní oblasti. Méně často nacházíme cholangiogenní karcinom distální části choledochu a ampulom Vaterské papily. Hlava pankreatu je nejčastějším místem lokalizace karcinomu pankreatu. Karcinom těla a kaudy se vyskytuje méně často.
Karcinom pankreatu představuje zhoubné devastující onemocnění, které vede během jednoho roku ke smrti u 80 % nemocných.
V našich podmínkách postihuje především silné kuřáky (> 25 cigaret denně), nemocné s alkoholickou pankreatitidou a obézní nemocné.
Nejrizikovější skupinou jsou nemocní s hereditární pankreatitidou s 50násobným výskytem karcinomu pankreatu oproti normální populaci(21).
Průměrný věk nemocného s karcinomem pankreatu je 60 let, poměr mužů a žen je 2 : 1. V roce 2000 dosáhla hrubá incidence v ČR 16,0/100 000 u mužů a 14,6/100 000 u žen, což odpovídá více než 1570 nově diagnostikovaným případům za rok(22).
Incidence v mužské populaci je 1,3krát vyšší než v ženské; hodnota incidence u mužů však v posledním desetiletí stagnuje, respektive mírně klesá, zatímco vzestupná tendence u žen trvá.
Pohlavní diference je přičítána rostoucímu zastoupení žen-kuřaček v populaci a očekává se, že kvůli němu se rozdíly ve výskytu onemocnění mezi oběma pohlavími prospektivně vyrovnají. I když trend incidence vykazuje v ČR u mužů statisticky významný pokles (p
Odhad procenta nemocných, kteří jsou indikováni k resekci, se výrazně liší.
Friess se spolupracovníky(23) udává 10 %. Pitt v případě, že kontrastní CT předoperačně neprokáže metastatické postižení jater, uvádí 75 %(26).
Při lokalizaci nádoru v těle a kaudě pankreatu je resekabilní 1/3 nemocných, nicméně nádor bývá zpravidla pokročilý.
Realistický odhad uvádí Beger -potencionálně kurativní resekci můžeme provést u 10-15 % nemocných s diagnostikovaným duktálním karcinomem pankreatu.
Kontraindikací je přítomnost vzdálených metastáz (především jaterních), diseminace po peritoneu, cirkulární nádorová infiltrace mezenterických cév, radixu mezenteria a mesocolon transversa. Velkým přínosem je provedení resekce na pracovišti s nízkou perioperační mortalitou.
Předoperační vyšetření
Ze standardních a u nás dostupných předoperačních zobrazovacích vyšetření velikosti, lokalizace a šíření nádoru pankreatu má základní význam pro chirurga ERCP a kontrastní CT vyšetření. Endoskopické ultrasonografické vyšetření s biopsií tenkou jehlou umožní s vysokou pravděpodobností stanovit správný předoperační staging nádoru(27).
Vzhledem k tomu, že drobné metastázy nemusí být nalezeny při předoperačních zobrazovacích vyšetřeních, je na některých pracovištích zdůrazňován přínos laparoskopie a laparoskopické abdominální ultrasonografie v upřesnění předoperačního stagingu.
V současné době může laparoskopické vyšetření pouze ve 13 % změnit předoperačně navržený operační postup(28).
Na straně druhé u radikálně neoperabilního nemocného můžeme laparoskopicky provést jak anastomózu biliodigestivní, tak i v případě stenózy duodena anastomózu gastrojejunální.
S narůstajícími zkušenostmi chirurg upouští od předoperačního angiografického zobrazení cév podjaterní oblasti. Výsledek selektivní angiografie předoperační staging nádoru neovlivní.
Zavedení stentu do žlučových cest při endoskopické retrográdní cholangiografii u ikterického nemocného je motivováno spíše obavou endoskopisty z následné cholangoitidy než snahou předat nemocného chirurgovi po odeznění ikteru.
Doposud nebyl prokázán rozdíl v mortalitě ikterických a anikterických nemocných operovaných pro karcinom hlavy pankreatu(29).
Proto vyčkávat na odeznění ikteru není standardním postupem. Předoperační perkutánní biopsie není indikována u potencionálně resekabilního nemocného vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nereprezentativního tkáňového odběru a nebezpečí implantace nádorových buněk v průběhu vpichu(30).
Z palety klinicky používaných tumorózních markerů je u karcinomu pankreatu nejvhodnější stanovení CA 19.9. Může pomoci v pooperačním sledování nemocného.
Pro relativně malou specificitu nemůže sloužit ani v depistáži, ani v diagnostice karcinomu slinivky(31). V předoperačním vyšetření nelze opomenout pátrání po vzdálených projevech onemocnění či po synchronním nádoru.
Předoperační staging
Stanovení předoperačního stagingu považujeme za nedílnou součást předoperačního vyšetření. V současné době jsou nejčastěji používané klasifikace dvě: americká UICC-SC a modifikovaná japonská JPN-SC.
Japonská klasifikace na rozdíl od americké přesněji hodnotí staging nádoru vzhledem k očekávanému přežití(32). Zpřesnění předoperačního stagingu hraje velkou roli ve zvýšení procenta resekabilních pacientů.
Příprava k operaci
Speciální předoperační příprava u nemocného s karcinomem pankreatu neexistuje. Je zdůrazňován význam nutrice a normalizace krevního obrazu.
Maligní onemocnění bývá spojeno s aktivací imunitního systému a vyplavením prozánětlivých cytokinů. Následné metabolické procesy vedou k nutriční depleci a kachektizaci nemocného.
Tyto nemocné je třeba indikovat k adjuvantní nutriční podpoře. Na straně druhé je však prokázáno, že jak předoperační hodnoty albuminu v plazmě, tak i hodnoty hemoglobinu, hematokritu, trombocytů a leukocytů nepatří k významným prognostickým faktorům majícím vliv na délku přežití nemocného po operaci.
Operace
Po provedení laparotomie v nadbřišku stanovíme na základě lokálního nálezu a intraoperační ultrasonografie (IOUS) peroperační staging onemocnění. Přítomnost dilatovaných žil v portálním povodí a zvětšené sleziny může svědčit pro trombózu portální žíly či jejích přítoků.
Alternativou vyšetření dutiny břišní laparotomií je laparoskopie doplněná o laparoskopickou IOUS. Neumožňuje však provést palpační vyšetření. Odhadneme velikost nádoru (T) a jeho vztah k okolním strukturám.
Vyšetříme přítomnost uzlin podezřelých z nádorové infiltrace (N), a to v průběhu ligamentum hepatoduodenale a podél a. hepatica a a. lienalis až k hilu sleziny.
Pečlivé vyšetření jater je důležitou částí peroperačního stanovení stagingu. Předoperačně neprokázanou suspektní drobnou metastázu jater (M) pomůže odhalit s přesností až 95 % IOUS(33).
Obr. 6 - Peroperačně je vhodné odebrat k histologickému vyšetření uzlinu č. 9 jako představitele N2 - schéma podle Japanese Pancreas Society lymph node group - podle(32)
V této fázi operace může chirurg stanovit předběžný peroperační staging nádoru a rozhodnout o typu operace s tím, že k definitivnímu peroperačnímu stagingu dospěje až po expozici retropankreatické části portální žíly a v. mesenterica sup., po zjištění výsledku peroperační biopsie z resekční plochy pankreatu a po vyšetření N2 uzlin (Obr. 6).
Resekční výkon je v současné době indikován jako radikální při T1-3, N0-1, M0(25). Předoperačně nepoznanou infiltraci stěny portální žíly, častěji stěny v. mesenterica sup., prokážeme až po protětí krčku pankreatu.
Proximální duodenopankreatektomii musíme v tomto případě dokončit i za cenu resekce části nádorem infiltrované žíly nebo za cenu ponechání části tumoru in situ s vědomím, že resekčním výkonem v tomto případě život nemocnému neprodloužíme(25).
V případě vyššího stagingu (T3-4, N2, event. M1) volíme paliativní výkon: biliodigestivní anastomózu, v případě stenózy duodena gastroenteroanastomózu. Resekce jater nebo exstirpace jaterních metastáz není u karcinomu pankreatu indikována - tyto výkony nemají vliv na prodloužení života nemocného.
Obr. 7 - Proximální pankreatoduodenektomie
Proximální pankreatoduodenektomie
Za současný standardní chirurgický resekční výkon při lokalizaci nádoru v hlavě pankreatu, v oblasti Vaterské papily, distálního žlučovodu a přilehlé části duodena je považována proximální pankreatoduodenektomie(25).
Výkon zahrnuje cholecystektomii a blokovou resekci ductus choledochus, duodena, hlavy pankreatu s odstraněním lymfatické tkáně v průběhu ligamentum hepatoduodenale, podél a. hepatica propria a vpravo od v. portae, v. mesenterica sup. a dorzálně ležící a. mesenterica sup. až na úroveň odstupu v. renalis dx. Dáváme přednost pylorus zachovávající modifikaci (Obr. 7 a, b, c).
Pokud nádor přerůstá resekční linii, měli bychom provést totální pankreatektomii. Z onkologického hlediska se však nejedná o výkon radikálnější. Výsledek je srovnatelný s výkonem paliativním a neprodlouží život nemocného. Rekonstrukci začínáme anastomózou ponechané distální části pankreatu na trávicí trubici.
K našití anastomózy lze použít žaludek (pankreatikogastroanastomóza) nebo z fyziologického hlediska výhodněji jejunum (pankreatikojejunoanastomóza). Anastomózu lze zajistit pojistnou intraluminální drenáží či nikoliv.
Po našití hepatikojejunoanastomózy (HJA) end-to-side dokončujeme rekonstrukční fázi operace provedením end-to-side duodenojejunoanastomózy aborálně od HJA.
V případě klasické verze s resekcí žaludku provádíme gastrojejunoanastomózu na exkludovanou jejunální kličku podle Roux. Existuje řada operačních variant rekonstrukce, jejichž užití závisí na zvyklostech pracoviště.
Levostranná pankreatektomie
Ve 25-30 % případů karcinomu pankreatu je nádor lokalizovaný v oblasti těla a kaudy pankreatu. Vzhledem k tomu, že se klinicky karcinom v této lokalizaci většinou projeví pozdě, je indikováno k radikální operaci -levostranné pankreatektomii - pouze 10 % nemocných(34).
Operační postup je odlišný: při distální pankreatektomii přetínáme ligamentum gastrocolicum, mobilizujeme velkou kurvaturu žaludku a lienální flexuru tlustého střeva, ligujeme a. lienalis a provádíme disekci kaudy pankreatu široce s okolní peripankreatickou lymfatickou tkání a splenektomií.
Našití exkludované kličky na resekční plochu by mělo být provedeno v případě stenózy d. pancreaticus v oblasti hlavy slinivky nebo Vaterské papily.
Při nádorové infiltraci těla pankreatu nebo v případě multilokulární nádorové infiltrace pankreatu může být indikována totální pankreatektomie.
Totální pankreatektomie
Více než 90 % maligních nádorů pankreatu pochází z epitelu vývodů. Duktální hyperplazie je přítomna u 41 % nemocných s karcinomem slinivky. Ihse a spol. prokázali tumorózní buňky daleko od primárního ložiska karcinomu(35).
Mnohočetná ložiska karcinomu byla prokázána ve 33 % operačních preparátů(36). Tyto nálezy vedou k úvaze o indikaci totální pankreatektomie u nemocných s karcinomem pankreatu jako primárního výkonu.
Operační výkon spočívá v odstranění celé slinivky břišní. Resekát en bloc kromě pankreatu obsahuje žlučník, distální část žlučových cest, duodenum, slezinu, velké omentum a v případě klasické verze i část žaludku.
Lymfadenektomie je prováděna podél plexus coeliacus, a. hepatica comm., a. mesenterica sup., v. portae, v. mesenterica sup., retroduodenální a retropankreatické části aorty a v. cava inf. Výkon je ukončen provedením hepatikojejunoanastomózy end-to-side a gastrojejunoanastomózy end-to-side.
Nehledě na nízkou mortalitu, která v současné době nepřevyšuje ve specializovaných centrech 2,5-6 %, je obvykle totální pankreatektomie indikována ve výjimečných případech: při prokázané multicentrické lokalizaci karcinomu, při přerůstání nádoru přes resekční plochu při resekčním výkonu nebo při peroperačním poranění v. lienalis.
Rozšířená radikální operace
Ishikawa a kol.(37) referoval před 13 lety na základě Fortnerovy práce z roku 1973(38) o zlepšení přežívání nemocných po rozšířené radikální operaci, tj. pankreatoduodenektomii doplněné o disekci lymfatických uzlin včetně uzlin N3.
Při rozšířené resekci se odstraňují lymfatické uzliny podél obou kurvatur žaludku, uzliny paraaortální a z oblasti jaterního hilu. Důvodem je snaha o zvýšení radikality výkonu. Při tomto typu operace je udáváno delší tzv. „tumor free“ období a delší přežívání nemocných při stejné morbiditě. Některé retrospektivní práce tyto výsledky potvrzují.
„Castelfranco consensus meeting“ definoval v roce 1998 z hlediska odstranění lymfatických uzlin resekční výkony na(39):
* standardní pankreatoduodenektomii podle Kausch-Whipplea (viz výše), výkon považovaný za současný evropský standard,
* radikální pankreatoduodenektomii,
* rozšířenou radikální pankreatoduodenektomii.
Na rozdíl od japonských autorů jsou názory evropských chirurgů skeptické. Odstranění pozitivních uzlin N2-3 neovlivní 5leté přežívání těchto nemocných a tento postup je v současné době sporný(25). Je třeba dalšího klinického výzkumu a ověřování v této oblasti.
Faktory ovlivňující přežívání po resekčním výkonu
Z hlediska dlouhodobého přežití existuje vedle stadia onemocnění řada signifikantně významných prognostických faktorů. Signifikantně negativní vliv na dlouhodobé přežívání nemá ani ikterus (bilirubin > 100 mikromol/l), ani ztráta na váze převyšující 10 kg.
Nesporný negativní vliv má lokalizace nádoru (karcinom hlavy pankreatu versus ampulom), jeho velikost (T > 2 cm), přítomnost N2-3 uzlin a angioinvazivita. Horší prognóza u nemocných s karcinomem v oblasti processus uncinatus je způsobena pozdními klinickými příznaky.
Velkou roli hraje peroperační převod krve. Negativní faktory jsou doplněny o grading nádoru (nízce diferencovaný karcinom) a pozitivitu resekční plochy(40).
Pro praxi to znamená, že předoperační zavedení stentu, předoperační ztráta na váze a provedení rozšířeného operačního výkonu nemá signifikantní význam pro dlouhodobé přežívání nemocného.
Nepochybný vliv má biologická povaha nádoru: DNA ploidita, buněčná diferenciace a přítomnost mutovaných onkogenů a supresorových genů. Je prokázán vztah mezi počtem resekčních výkonů provedených na chirurgickém pracovišti a perioperační mortalitou(41).
Definitivní staging
Definitivní staging je možné určit na základě definitivního histologického vyšetření. Je důležitý jak pro stanovení další terapie, tak i pro odhad přežívání nemocného. Staging umožňuje srovnávat výsledky léčby u jednotlivých sestav nemocných na různých pracovištích.
Komplikace
Ačkoliv se perioperační mortalita v posledních letech výrazně snížila a nepřevyšuje 4-5 %, morbidita zůstává vysoká a dosahuje v některých sestavách až 60 %.
Vysoké procento morbidity je způsobeno značným rozsahem operačního výkonu a velkým množstvím potencionálních komplikací: od sekundárního hojení rány až po velmi závažné dehiscence anastomóz či pooperační krvácení.
Pooperační pankreatitida představuje jednu z nejzávažnějších komplikací po resekčním výkonu na slinivce břišní s vysokou mortalitou dosahující až 80 %.
Prevencí této komplikace je šetrná operační technika a vyloučení peroperační teplé ischémie pankreatu. Byl prokázán přínos podávání somatostatinu v prevenci rozvoje akutní pooperační pankreatitidy(42). Krvácení do GIT nebo do volné dutiny břišní se vyskytuje v 5-16 % po pankreatoduodenektomii nebo paliativní biliodigestivní spojce.
Příčinou krvácení bývá peptická ulcerace, krvácení z oblasti gastroenteroanastomózy, arodovaný arteriální pahýl s rupturou do tenkého střeva či pankreatickou šťávou natrávená stěna cévy při dehiscenci pankreatické anastomózy. Únik pankreatické šťávy (leak) se vyskytuje v 6-24 %(43).
Rizikovým faktorem vzniku dehiscence pankreatické anastomózy je především přítomnost měkké pankreatické tkáně (na rozdíl od fibroticky změněného parenchymu slinivky při chronické pankreatitidě).
Protrahované poruchy vyprazdňování žaludku můžeme sledovat u 25-70 % nemocných po standardní pankreatoduodenektomii(43).
Není rozdíl mezi klasickým či pylorem šetřícím výkonem. I když tato častá komplikace není spojena s vyšší mortalitou, je příčinou prodloužené hospitalizace, a tím i nákladů na léčbu. Jako vhodná prevence této komplikace se ukazuje časná enterální výživa.
Paliativní výkony
Všeobecně se uvádí, že 85 % nemocných s karcinomem pankreatu nelze pro pokročilost nádoru v době stanovení diagnózy indikovat k resekčnímu výkonu. Odhadovaná průměrná délka života se pohybuje v rozmezí 6-8 měsíců, 12 měsíců přežívá pouze každý pátý nemocný.
Při obstrukci žlučových cest mají nemocní často pruritus, při obstrukci duodena nauzeu nebo zvrací, bolest je vyvolána nádorovou invazí do nervových celiakálních pletení.
Cílem paliativního výkonu je odstranit nebo zmírnit tyto symptomy a zlepšit kvalitu života nemocného při minimálním riziku ohrožení jeho života.
Paliativní výkon, chirurgický nebo nechirurgický, připadá v úvahu při následujících symptomech:
- obstrukční ikterus,
- obstrukce duodena,
- konzervativně neovlivnitelná bolest.
Dispenzarizace
Každý nemocný se zjištěným karcinomem pankreatu by měl být zařazen do dispenzárního programu. Je věcí zvyklosti, zda inoperabilní nemocný, u kterého se postupuje nechirurgicky (ošetření obstrukčního ikteru endoskopicky provedeným zastentováním, chemická neurolýza apod.), bude zván ke gastroenterologovi či onkologovi a pacient po chirurgickém výkonu bude pravidelně navštěvovat chirurga, onkologa či gastroenterologa.
Z psychologického hlediska je nepřípustné, aby se pacient po stanovení diagnózy či záhy po operaci ocitl na okraji zájmu lékaře. Sociální smrt v tomto případě předchází smrti fyzické.
Zatímco pravidelné kontroly budou u radikálně resekovaného nemocného zprvu nasměrovány na zjištění rekurence nebo progrese onemocnění a na jeho začlenění do pracovního procesu či mikrokolektivu, u paliativně léčeného půjde o optimální symptomatickou terapii (analgetika, enzymatická substituce, nutrice, neuroablativní výkony apod.).
Z hlediska hodnocení progrese onemocnění, a tím i volby nejúčinnější léčby, je vhodné provádět každé 3 měsíce ultrasonografii jater a podjaterní oblasti a kontrolu hladiny tumorózních markerů (Ca 19.9). Jako po celou dobu péče o nemocného vystupuje do popředí úzká mezioborová spolupráce.
Závěr
Nehledě na pokroky v zobrazovacích technologiích, chirurgické technice a anesteziologické péči je karcinom pankreatu onemocněním s vysokou mortalitou. Resekční výkon je jedinou potencionálně kurabilní léčebnou metodou.
Proto by měl být proveden ve všech případech, kdy je tumor a N1 uzliny lokálně odstranitelné, N2-3 uzliny nejsou nádorem postižené a není přítomna angioinvaze a vzdálené metastázy a kde to dovolí celkový stav nemocného.
Chirurgický výkon by měl být prováděn na pracovišti, které se touto problematikou soustavně zabývá a neprovádí operační výkony na pankreatu nahodile. Dokončené randomizované studie prokazují signifikantní význam adjuvantní chemoterapie. Velký význam pro pacienta má soustavná dispenzární péče.
Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz
MUDr. František Bělina, CSc.
Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Chirurgické oddělení
*
Literatura
1. WARSHAW, AL., BANKS, PA., FERNANDEZ-DEL CASTILO, C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology, 1998, 115, p. 765-776.
2. DUFFY, JP., REBER, HA. Surgical treatment of chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9, p. 659668.
3. LANKISCH, PG. Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology, 2001, 1, p. 3-14.
4. BEGER, HG., KRAUTZBERGER, W., BITTNER, R., et al. Duodenum - preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery, 1985, 97, p. 467-473.
5. FREY, CF., SMITH, GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pankreas, 1987, 2, p. 701707.
6. PARTINGTON, PG., ROCHELLE, REL. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg, 1960, 152, p. 1037-1043.
7. NEALON, WH., TOWNSEND, CM. jr., THOMPSON, JC. Operative drainage of the pancreatic duct delays functional impairment in patients with chronic pancreatitis: a prospective analysis. Ann Surg, 1988, 208, p. 321-329.
8. PRINZ, RA., KAUFMAN, BH., FOLK, FA., GREENLEE, HB. Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: two - to 21-year follow-up. Arch Surg, 1978, 113, p. 520-525.
9. BRADLEY, EL. Long-term results of pancreatojejunostomy in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg, 1987, 153, p. 207-213.
10. BÜCHLER, MW., FRIESS, H., MULLER, MW., et al. Randomized trial of duodenum - preserving pancreatic head resection versus pylorus - preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1995, 169, p. 65-70.
11. ROSSI, RL., ROTHSCHILD, J., BRAASCH, JW., et al. Pancreatoduodenectomy in the management of chronic pancreatitis. Arch Surg, 1987, 122, p. 416-420.
12. IZBICKY, JR., BLOECHLE, C., KNOEFEL, WT., et al. Duodenum - preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective, randomized trial. Ann Surg, 1995, 221, p. 350-358.
13. WHIPPLE, AO. The rationale for cancer of the pancreas and ampullary region. Ann Surg, 1941, 114, p. 612-615.
14. TRAVERSO, LW., LONGMIRE, WPJ. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. SGO, 1978, 146, p. 959962.
15. TRAVERSO, LW. The surgical management of chronic pancreatitis: the Whipple procedures. Adv Surg, 1990, 32, p. 23-39.
16. RATTNER, DW., FERNANDEZ-DEL CASTILLO, WARSHAW, AL. Pitfalls of distal pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis. AM J Surg, 1996, 171, p. 142-146.
17. PRINZ, RA., ARANHA, GV., GREENLEE, HB. Redrainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1986, 151, p. 150-156.
18. STONE, WM., SARR, MG., NAGORNEY, DM., McILRATH, DC. Chronic pancreatitis: results of Whipple's resection and total pancreatectomy. Arch Surg, 1988, 123, p. 815-819.
19. SAKORAFAS, GH., SARR, MG., ROWLAND, CM., FARNELL, MB. Postoperative chronic pancreatitis: results with distal resection. Arch Surg, 2001, 136, p. 643-648.
20. BRADLEY, EL., BEM, J. Nerve Blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis. World J Surg, 2003, 27, p. 1241-1248.
21. LILLEMOE, KD., CAMERON, JL., KAUFMAN, HS., et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg, 1993, 217, p. 447-457.
22. Novotvary 2000 ČR. Zdravotnická statistika. Praha : ÚZIS, 2004
23. FRIESS, H., KLEEFF, J., KULLI, C., et al. The impact of different types of surgery in pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol, 1999, 25, p. 124-131.
24. REGINNE, WH., JOHN, WJ., MOHIUDDIN, M. Current and emerging treatments for pancreatic cancer. Drugs Aging, 1997, 11, p. 285-295.
25. BEGER, HG., RAU, B., GANSAUGE, F., et al. Treatment of pancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg, 2003.
26. PITT, HA. Pancreatic cancer: evaluation, management from a surgical perspective. Postgr. Course AASGE, Chicago, 2000.
27. GLASBRENNER, B., SCHWARZ, M., PAULS, S., et al. Prospective comparison of endoscopic ultrasound and ERCP in the preoperative assesment of masses in the pancreatic head. Dig Surg, 2000, 17, p. 468-474.
28. FRIESS, H., UHL, W., SILVA, JC., et al. Praeoperative laparoscopy: do we need it in patients with pancreatic malignancies? Am J Surg, 1998, 175, p. 172-178.
29. PETR, WT., PISTES, MD., WAYNE, A., et al. Effect of praeoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy - associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 2001, 234, p. 47-55.
30. GOUMA, DJ., NIEVEEN VAN DIJKUM, EJM. The standard work - up and surgical treatment of pancreatic head tumours. Eur J Surg Oncol, 1999, 25, p. 113-123.
31. FURUKAWA, H., OKADA, S., KAKIZOE, T. Early diagnosis of pancreatic cancer. Hepato-Gatroenterology, 1999, 46, p. 4-7.
32. JAPANESE PANCREAS SOCIETY. Classification of pancreatic carcinoma. Kanehara. Tokyo, 2003.
33. RAUT, CHP., GRAU, AM., STAERKEL, GA., et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration in patients with presumed pancreatic cancer. J Gastroint Surg, 2003, 7, p. 118-126.
34. JOHNSON, CD., SCHWALL, G., FLECHTENMACHER, J., et al. Resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Br J Surg, 1993, 80, p. 1177-1179.
35. IHSE, I., LILJA, P., ARNESJO, B., et al. Total pancreatectomy for cancer: an appraisal of 65 cases. Ann Surg, 1977, 186, p. 675-680.
36. IHSE, I., ANDRÉN-SANDBERG, A. Surgical treatment: total pancreatectomy. In BEGER, H., WARSHAW, AL., BUCHLER, MW., et al. Pancreas. London : Blackwell Science, 1998, p. 1047-1054.
37. ISHIKAWA, O., OHHIGASHI, K., SASAKI, Y., et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearence for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg, 1988, 208, p. 215-220.
38. FORTNER, JG., KIM, DK., CUBILLA, A., et al. Regional pancreatectomy: en bloc pancreatic portal vein and lymph node resection. Ann Surg, 1977, 186, p. 42-49.
39. DERVENIS, CG., BASSI, C. Pancreatic tumors. Thieme, 2000, 178 p.
40. ALLEMA, JH., REINDERS, ME., van GULIK, TM., et al. Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer, 1995, 75, p. 2069-2076.
41. CAMRON, JL., PITT, HA., YEO, CHJ., et al. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg, 1993, 217, p. 430-438.
42. MONTORSI, M., ZAGO, M., MOSCA, M., et al. Efficacy of octreotide in the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic resections: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Surgery, 1995, 117, p. 26-31.
43. Van BERGE HENEGOUWEN, MI., GOUMA, DJ., OBERTOP, H. Postoperative complications after surgery for pancreatic cancer. In DERVENIS, CG., BASSI, C. Pancreatic tumors. Thieme, 2000, p. 216-225.
Zkratky:
CT - výpočetní tomografie
MR - magnetická rezonance
MRCP - cholangiopankreatikografie prováděná pomocí magnetické rezonance
ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie
CHP - chronická pankreatitida
CaP - karcinom pankreatu
GIT - gastrointestinální trakt
HJA - hepatikojejunoanastomóza
PDE - pankreatoduodenektomie
IOUS - intraoperační ultrasonografie
PJA - pankreatojejunoanastomóza
**