Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Endokrinologický ústav a Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha
Klíčová slova
struma • jodopenie • tyreotoxikóza • hypotyreóza • tyreoiditida
Úvod
Nemoci štítné žlázy patří od samých počátků klinické endokrinologie k hlavním tématům zájmu. Již v dobách, kdy endokrinologie byla považována za obor, kterým se zabývají sběratelé medicínských kuriozit, patřily mezi těch několik endokrinopatií, kterým byl přisuzován praktický klinický význam.
V posledních desetiletích se potvrzuje, že nemoci štítné žlázy patří mezi hromadně se vyskytující choroby. Existují rozsáhlé regiony (nejen mimoevropské), kde zvětšená štítná žláza postihuje 80 % žen a o něco méně mužů. Tyto masově se vyskytující tyreopatie jsou podmíněny nedostatkem jódu. V minulosti naše země patřily mezi oblasti, kde se vyskytovaly i nejtěžší formy chorob z nedostatku jódu. I když v současné době není u nás dosud jodopenie definitivně vyřešeným problémem, dostávají se do popředí zájmu kliniků tyreopatie vzniklé na podkladě autoimunitního procesu. Ty postihují podle literárních údajů (přesná statistická data pro naší populaci nejsou zatím k dispozici) 15–20 % žen ve středním a vyšším věku. Zároveň se ukazuje, že autoimunitně podmíněné tyreopatie jsou spojeny s dalšími chorobami hromadného výskytu, jako je ateroskleróza, diabetes, osteoporóza, systémové autoimunitní choroby atd. Nově zaváděné diagnostické a léčebné metody mohou vést k závažným poruchám štítné žlázy. Iatrogenní tyreopatie jsou problémem při používání jódu v diagnostice (rtg kontrastní látky) i v terapii (kardiology oblíbená léčba amiodaronem).
Dalším podstatným důvodem pro zvýšení zájmu o tyreopatie v posledních dobách je propracovaná, dostupná a ekonomicky nepříliš náročná diagnostika, která umožňuje racionální a ve většině případů vysoce efektivní léčbu.
Klasifikace
nejdůležitějších tyreopatií
Každá klasifikace a následné dělení chorobných stavů je vždy schematické a existuje řada klinických případů, které nelze jednoznačně zařadit. Rovněž kritéria dělení mohou být různá (morfologická, etiopatogenetická, klinická atd.)(5, 14). Pro běžnou praxi používáme toto základní schéma (Tab. 1):
1. Vrozené defekty štítné žlázy jsou předmětem zájmu pediatrů. Může jít o agenezi, poškození během nitroděložního vývoje a geneticky podmíněné enzymatické poruchy různého typu. Projevují se již během časného vývoje po narození a je důležité je zachytit co nejdříve, dokud neohrozí vyvíjejícího se kojence hypotyreózou. K tomu slouží u nás povinný screening kongenitální hypotyreózy.
2. Choroby z nedostatku jódu postihují celosvětově asi 1,6 miliardy lidí. Byly v minulosti nejčastějšími tyreopatiemi i u nás(10,12). Podle závažnosti nedostatku jódu a doby, ve které během života působí, vzniká široké spektrum postižení od endemického kretenismu až po mírné snížení kvality celkové populace, poruchy plodnosti, zvýšený výskyt komplikací v těhotenství, zvýšenou novorozeneckou a kojeneckou úmrtnost atd.
Nejčastějším projevem nedostatku jódu je struma (viz dále).
3. Eufunkční struma: označuje se tak zvětšení objemu štítné žlázy bez poruchy její funkce, dnes hodnocené především na podkladě ultrasonografického vyšetření. Dříve používaná palpace je málo přesná a spolehlivá. Příčinou strumy je nejčastěji nedostatek jódu, mohou k ní vést i parciální enzymatické defekty, v některých oblastech světa i nadbytek látek, které blokují využívání jódu pro tvorbu hormonů štítné žlázy (tzv. tyreostatika nebo strumigeny). Zvětšení štítné žlázy může být projevem řady dalších chorob např. autoimunitních tyreopatií, nádorů, tezaurizmóz atd.
4. Autoimunitní tyreopatie jsou v současné době nejčastějšími chorobami štítné žlázy u nás, v celé Evropě a v Severní Americe. Jako u všech autoimunitních chorob není přesný etiopatogenetický mechanismus do detailu znám. Jejich výskyt přibývá spolu s ostatními chorobami imunitního systému. Postižení štítné žlázy se může sdružovat s dalšími imunopatiemi(8,11). Zásadně se dělí na:
A) autoimunitně podmíněnou tyreotoxikózu (Gravesova-Basedowova choroba).Podkladem choroby je tvorba abnormálních imunoglobulinů, které se váží na receptory pro TSH (tyreotropní hormon hypofýzy), aktivují je a vedou ke zvýšené činnosti – tyreotoxikóza, hypertyreóza. Tato forma tyreotoxikózy je často spojena s postižením oka (endokrinní orbitopatie), vzácněji s tvorbou podkožních infiltrátů (tyreoidální dermatopatie, pretibiální myxedém) a vzácně se zduřením distálních článků prstů (akropachie);
B) autoimunitní tyreoiditidy. Tvoří komplex chorob, které se mohou projevovat změnami volumu štítné žlázy (struma, nebo na opak atrofie), poruchami tyreoidální funkce (z počátku hlavně hyperfunkce, v pokročilejších fázích obvykle hypotyreóza) a vzácněji zánětlivými projevy (teploty, laboratorní známky zánětu, lokální bolestivost).
5. Tyreotoxikózy jiného (neautoimunitního) původu vznikají u nás nejčastěji na podkladě tyreoidální autonomie. Část tkáně se vymaní z regulačních mechanismů a funguje nezávisle na potřebách organismu. Patří sem zejména tyreotoxikóza při independentním adenomu a tyreotoxikóza při polynodózní strumě. Klinicky se tyto formy často manifestují po zátěži jódem (rtg kontrasty, amiodaron). Vzácné jsou tyreotoxikózy z destrukce parenchymu štítné žlázy. Vznikají např. po ozáření, léčbě radiojódem a v průběhu některých forem zánětů (silentní a poporodní tyreoiditida). Raritní je tyreotoxikóza při rozměrných metastázách karcinomu štítné žlázy a při struma ovarii.
6. Hypotyreóza: snížená funkce štítné žlázy vzniká nejčastěji na podkladě auto imunitní tyreoiditidy, dále po operaci a po léčbě radiojódem. Vzniká obvykle plíživě, klinické projevy mohou být necharakteristické a připomínat projevy řady jiných chorob (např. ateroskleróza, revmatické procesy, primární anémie, neuropatie atd.).
7. Ostatní záněty štítné žlázy: jde o nehomogenní skupinu chorob s různým průběhem a prognózou. Akutní hnisavé záněty jsou vzácné, v současné době dobře léčitelné a nevedou k trvalé poruše funkce štítné žlázy. Tak zvaná subakutní tyreoiditida (synonyma jsou epiteloidní, granulomatózní, obrovskobuněčná, deQuervainova) je nejasného původu, nasedá na infekce dýchacích cest a může přecházet v trvalou poruchu funkce štítné žlázy různými mechanismy, např. aktivací autoimunitního procesu. Vzácná je Riedelova (fibrózní) tyreoiditida.
8. Tumory štítné žlázy(5) se projevují obvyk le vznikem uzlu. Mezi nepravé patří vzácné cysty a častější pseudocysty, obvykle hemoragického původu. Skutečné nádory vycházejí nejčastěji z parenchymu štítné žlázy (z tyreocytů). Dělí se na benigní adenomy a maligní karcinomy, histologicky typu papilárního, folikulárního a anaplastického. Prognózu výrazně ovlivňují histologický obraz, věk a z části pohlaví. Méně časté jsou karcinomy vycházející z parafolikulárních C buněk (medulární karcinom štítné žlázy). Ten se může vyskytovat izolovaně nebo je součástí širších syndromů (mnohočetná endokrinní neoplazie). Vzácně se ve štítné žláze vyskytují lymfomy a metastázy karcinomu ledvin, plic, mamy, žaludku atd.
Epidemiologie nejdůležitějších tyreopatií(4, 5, 7)
Výskyt některých tyreopatií je striktně závislý na obsahu jódu, eventuálně i strumigenů v prostředí. Proto se choroby z nedostatku jódu vyskytují endemicky v horských oblastech vzdálených od moře, jako jsou Andy, horské oblasti střední Afriky, Tibet, Nepál a další horské oblasti v Asii. Tam mohou postihovat více než 80 % populace. U nás jsou v současné době projevy nedostatku jódu pouze mírné (výskyt strumy, poruchy psychosomatického a sexuálního vývoje, snížení psychické kvality některých skupin populace, výskyt tyreotoxikózy ve vyšším věku). Tyto choroby se vyskytují častěji u žen.
Celosvětově, zejména v rozvinutých zemích, stoupá výskyt autoimunitních tyreopatií.
Pohlavní závislost prevalence a incidence je 4–6krát vyšší u žen než u mužů.
U obou pohlaví stoupá s věkem. Přesná data o naší populaci nejsou zatím k dispozici. Různé studie prokazují výskyt auto imunitních tyreopatií až u 15–20 % žen středního a vyššího věku. V některých populacích (např. v Izraeli) je výskyt ještě častější. Některé formy jsou vázány na regiony bez zatím vysvětlitelných příčin, známý je např. častý výskyt poporodní a silentní tyreoiditidy v oblasti Velkých kanadských jezer. Nejpravděpodobnějším vysvětlením se zdá být zvýšená pozornost lékařů a dostupné moderní diagnostické metody. Protože hypotyreóza vzniká nejčastěji na podkladě autoimunitních tyreopatií, je její výskyt rovněž podstatně častější u žen a stoupá s věkem.
Z dalších tyreopatií existují doklady o vazbě výskytu subakutní tyreoiditidy na virózy postihující dýchací cesty, zejména působené adenoviry a orphan viry. Pohlavní rozdíly jsou přitom málo výrazné, stejně jako věková závislost. Nádory štítné žlázy patří mezi vzácnější malignity, vyskytují se téměř stejně často u mužů jako u žen, u většiny typů s věkovým nárůstem. Věk výrazně zhoršuje prognózu onemocnění.
Některé vybrané údaje jsou v Tab. 2.
Diagnostika tyreopatií
Štítná žláza je v současné době poměrně snadno přístupná diagnostickým postupům, které jsou běžně dostupné v terénní praxi. Diagnózu lze prakticky vždy stanovit ambulantně, složitější postupy vyžadující hospitalizaci jsou výjimečné (např. diagnostika enzymatických poruch, která vyžaduje kombinaci dynamických testů). Platí obecná diagnostická pravidla, zejména nutnost klinického vyšetření počínaje rodinnou anamnézou až po fyzikální vyšetření, které nelze v žádném případě omezovat pouze na orientační palpaci štítné žlázy. Pečlivě provedená anamnéza a celkové vyšetření je východiskem pro výběr diagnostických metod. Navíc i sebepřesnější výsledky složitých laboratorních vyšetření nelze spolehlivě interpretovat bez korelace s klinickým nálezem. K tomuto postupu bohužel svádí dostupnost a spolehlivost laboratorních vyšetření(6, 7, 14).
Diagnostika tyreopatií zahrnuje tři na sebe navazující kroky:
1. Posouzení funkce štítné žlázy (Tab. 3)
Vychází z klinického nálezu a v současné době je jeho základem ve většině široce používaných schémat vyšetření tyreotropního hormonu (TSH) některou ze senzitivních metod(3, 7). Je-li hodnota TSH v normálním rozmezí a tento nález je v souladu s klinickým obrazem, stačí to k diagnóze eutyreózy u ambulantních nemocných.
Zvýšená hodnota TSH (nad 4 mIU/l) svědčí pro sníženou funkci štítné žlázy, pokud vyloučíme vzácné centrální příčiny (funkčně aktivní adenom hypofýzy produkující TSH) nebo rezistenci na hormony štítné žlázy. V těchto vzácných situacích zvýšeně platí nutnost klinických korelací, a pokud jsou laboratorní nálezy a klinický obraz v rozporu, vyžaduje to odborné endokrinologické vyšetření.
K další diferenciaci stavů se zvýšenou hladinou TSH je vhodné vyšetření volného tyroxinu (FT4), případně periferních ukazatelů funkce štítné žlázy. Pokud je hodnota TSH zvýšená (obvykle v rozmezí 4,0–10,0 mIU/l) a hodnota FT4 normální (12,5–23,0 pmol/l), jedná se o tzv. subklinickou hypotyreózu. Ta může být přechodným stadiem vzniku trvalé hypotyreózy. Subklinická hypotyreóza je často spojena se subjektivními potížemi (únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, bolesti ve svalech a kloubech atd.), takže termín „subklinická“ je do určité míry zavádějící. Daleko důležitější jsou však metabolické změny s ní spojené, nejdůležitější jsou poruchy lipidogramu spojené se zvýšeným rizikem aterosklerózy. Epidemiologické studie ukazují, že značná část nemocných hyperlipoproteinémiemi má vyšší hladinu TSH.
Je-li při zvýšené hladině TSH současně snížená hodnota FT4, mluvíme o manifestní hypotyreóze. Zde se subjektivní potíže i objektivní nález stávají výraznějšími a zapadají do obrazu hypotyreózy, jak jej běžně známe. Vzhledem k tomu, že hypotyreóza se vyvíjí obvykle postupně a v delším časovém průběhu, uniká pozornosti postižených osob i okolí a bohužel často i lékařů. Protože se jedná o chorobu středního a vyššího věku, připisuje se řada potíží (např. únava, spavost, zimomřivost, snížená výkonnost fyzická i psychická, revmatoidní bolesti) i objektivních nálezů (otoky, zpomalenost, změny lipidogramu, bradykardie a EKG změny jako nízká voltáž, oploštění až negativita T vln atd.) projevům systémové či orgánové aterosklerózy. V orientační diagnostice si ceníme vyšetření reflexu Achillovy šlachy, který je prodloužen (není výjimkou, když hypotyreózu diagnostikuje neurolog na podkladě prodloužených šlachosvalových reflexů). K verifikaci běžně plně postačuje vyšetření TSH obvykle doplněné vyšetřením FT4.
Diagnóza zvýšené činnosti štítné žlázy se rovněž opírá o anamnézu a klinický obraz. Základem laboratorního vyšetření je i zde stanovení TSH supersenzitivní metodou. Snížená hodnota u ambulantních nemocných svědčí celkem jednoznačně pro tyreotoxikózu. Při fyzickém nebo psychickém stresu (stačí běžná hospitalizace) je výpovědní hodnota sníženého TSH podstatně (uvádí se, že až 10krát) nižší. Běžně doplňujeme vyšetření FT4. Je-li jeho hladina zvýšená při současné supresi TSH, jedná se velmi pravděpodobně o tyreotoxikózu. Existují však poměrně vzácné formy, kdy je preferenčně secernován trijódotyronin (T3). Najdeme-li obraz klinicky suspektní z tyreotoxikózy, snížený TSH a normální FT4, je nutno doplnit stanovení T3 (celkového nebo volného). Tím si potvrdíme diagnózu tzv. T3 tyreotoxikózy.
Poznámka: Pokud používáme v diagnostice celkový tyroxin (TT4), musíme brát v úvahu změny hladiny bílkovin, na které se T4 váže. Přenosové bílkoviny výrazně zvyšují estrogeny, snižují androgeny a glukokortikoidy (např. prednizon), klesají u onemocnění jater, mohou být zvýšeny u některých forem obezity. Proto při mírně či středně zvýšené hladině TT4 u žen vždy pátráme po údajích o léčbě estrogeny (antikoncepční preparáty, hormonální substituční léčba po klimakteriu). Při pozitivním anamnestickém údaji považujeme hodnoty do 180,0–190,0 nmol/
ještě za normální. Za spolehlivější však považujeme vyšetřování volného tyroxinu (FT4), jehož hladina není extratyreoidálními vlivy změněna.
2. Posouzení lokálního nálezu (Tab. 4)
Choroby štítné žlázy mohou ohrožovat nemocného nejenom změnou funkce, ale i lokálním syndromem. Uzlově zvětšená štítná žláza často tlačí na okolní struktury a vede k deviaci a kompresi trachey(5, 13) (v zanedbaných případech až k tracheomalacii s následnou sufokací), tlakem na jícen vyvolává polykací potíže, tlakem na rekurenty parézu hlasivek s následnou poruchou hlasu. Výjimečně, obvykle pouze u maligních procesů, komprimuje nervově cévní svazek s následným vznikem Hornerova syndromu, poruchami funkce vagu atd.
Palpační nález na krku zůstává i nadále výchozím bodem k posouzení lokálního syndromu. Všímáme si při něm velikosti žlázy, tvorby uzlů, retrosternální propagace, fixace ke spodině a ke kůži (ta svědčí obvykle pro maligní proces), deviace trachey a laryngu, citlivosti žlázy. U některých forem tyreotoxikózy můžeme hmatat vír (a slyšet šelest) jako známky zvýšené vaskularizace. Všímáme si hmatných uzlin, jejich citlivosti a eventuální fixace. Zvýšenou náplň krčních žil až syndrom horní apertury pozorujeme dnes již vzácně, spíše u maligních strum.
Standardní metodou pro vyšetření štítné žlázy je v současné době ultrasonografie. Umožní stanovení velikosti žlázy, vyšetření jejího vztahu k okolí, včetně závažností mechanického syndromu, a současně i posouzení struktury (nodulizace, hypo echogenita, tvorba cyst, kalcifikace atd.). Zároveň upřesní výběr ložisek pro eventuální aspirační biopsii.
V minulosti populární scintigrafie pomocí technecistanu (u dětí radiojódu 123I) ustupuje v současné době do pozadí. Je indikována zejména k posouzení funkční aktivity uzlů. Většina uzlů má nižší akumulační aktivitu (studené uzly – včetně maligních), uzly se zvýšeným vychytáváním radionuklidů jsou známkou tyreoidální autonomie. Jedná se o ložiska štítné žlázy, která se – pravděpodobně na podkladě mutace TSH receptorů – vymkla z běžné regulace funkce štítné žlázy a mohou vést k obrazu tyreotoxikózy. Ta se často klinicky manifestuje po zátěži jódem (rtg kontrasty, amiodaron atd.) u starších osob s polynodózní strumou.
K posouzení lokálního nálezu dále využíváme ORL vyšetření (pohyblivost hlasivek), počítačové tomografie (zejména při retro sternální propagaci strumy) a výjimečně další specializovaná vyšetření.
3. Etiopatogenetická diagnostika (Tab. 5)
Výsledky vyšetření uvedených v bodě 1 a 2 jsou východiskem pro určení biologické povahy choroby. Pro další léčbu je nezbytné získat základní informace o etiopatogenetických mechanismech, které ke vzniku chorob vedly. Nejčastěji se jedná o tyto faktory:
A) Nedostatek jódu – jodopenie(10, 12)
Projevuje se u nás nejčastěji vznikem strumy. I když současná úroveň suplementace jódem jodací jedlé soli, obohacováním prostředků novorozenecké a kojenecké výživy, jodací dalších potravin a přísunu jódu ve formě multivitaminózních a minerálních tablet výrazně zlepšila situaci v České republice, existuje dosud 5–7 % dětí a 10–15 % dospělých s nedostatečným zásobením jódem.
K posouzení saturace jódem slouží podle doporučení Světové zdravotnické organizace, respektive její expertní Komise pro řešení jódového deficitu (ICCIDD), vyšetřování koncentrace jódu v moči – jodurie. Pro epidemiologické účely je nejspolehlivější koncentrace jódu v ranním vzorku moči. Její hodnota nad 100 mg jódu/
moče svědčí pro dostatečnou saturaci. Vyšetření jodurie je u nás bohužel málo dostupné pro náročnost metodiky a neúplné hrazení tohoto vyšetření pojišťovnami, které se z nepochopitelných důvodů společným úsilím několika odborných společností JEP a Komise pro řešení jódového deficitu při SZÚ zatím nezdařilo odstranit.
B) Vyšetření zaměřená na autoimunitní etiologii(8, 11)
Ve většině vyspělých zemí je tato etiopatogeneze příčinou nejčastějších tyreopatií (různé formy chronických zánětů, Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza). I když je nepochybné, že primárním defektem je porucha činnosti lymfocytů, pro diagnostickou praxi využíváme změny tvorby protilátek. Podobně jako u ostatních autoimunitních chorob se u tyreopatií tvoří protilátky proti různým antigenům tyreocytů. Pro chronické záněty štítné žlázy je typická pozitivita protilátek proti tyreoglobulinu a systému tyreoidální peroxidázy (dříve označovaný jako mikrosomální antigen). Uvedené protilátky nesporně svědčí o přítomnosti autoimunitního procesu, neinformují nás bohužel o destruktivních dějích, které mohou vést ke vzniku trvalé hypotyreózy. Některá novější data svědčí naopak pro to, že pokles titrů uvedených protilátek může být podmíněn zvýšenou aktivitou Th1 lymfocytů, které jsou cytotoxické, takže se urychluje proces destrukce tyreoidální tkáně.
Do určité míry unikátní je problematika autoimunitní tyreotoxikózy (Gravesova- -Basedowova choroba). Jedná se o typické autoimunitní onemocnění, které je podmíněno tvorbou protilátek proti TSH receptoru na povrchu tyreocytu. Tyto protilátky jsou obvykle stimulační, tzn. vedou ke zvýšené funkci štítné žlázy. Méně častá je tvorba protilátek, které se na TSH receptor naváží, ale nestimulují ho. To může vést ke klinickému obrazu hypotyreózy. Protilátky proti TSH receptoru se u nás běžně stanovují metodou TRAK.
Nejasný je vztah protilátek ke vzniku endokrinní orbitopatie, endokrinní dermatopatie (dříve označované jako pretibiální myxedém) a vzácné akropachie. V současné době převažuje názor, že protilátky proti TSH receptoru nebo látky jim příbuzné svou vazbou na struktury v orbitách a v podkoží vedou ke vzniku uvedených příznaků.
Cennou metodou k diagnostice a posouzení aktivity endokrinní orbitopatie při Gravesově-Basedowově chorobě je ultrasonografické vyšetření orbit. Informuje nás o rozšíření okohybných svalů, ale i o aktivitě autoimunitního procesu v nich.
C) Diagnostika maligních onemocnění štítné žlázy
Patří k nejzávažnějším diagnostickým rozvahám. Bohužel naděje postupně vkládané do scintigrafie (obraz studeného uzle je v dospělosti podmíněn maligním procesem jen asi v 10 %), ultrasonografického vyšetření (změny echogenity maligního uzle, jeho ohraničení vůči okolí, velikost) ani specializovaná vyšetření jako scintigrafie různými radionuklidy nejsou schopny spolehlivě určit malignitu ve štítné žláze(5).
Z laboratorních vyšetření má význam stanovení kalcitoninu (iCT) pro diagnózu medulárního karcinomu štítné žlázy. Pro tuto diagnózu svědčí výrazně zvýšená hladina. Citlivost lze zvýšit stimulačními testy (injekce kalcia nebo pentagastrinu). Pokud je přítomna tkáň štítné žlázy, není hladina tyreoglobulinu diagnostickou metodou pro odhalení diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Monitorování tyreoglobulinu je však nenahraditelné při hodnocení léčby.
Jedinou spolehlivou metodou diagnózy maligních tyreoidálních procesů je cytologické vyšetření vzorků tkáně získaných při biopsii tenkou jehlou (FNAB). Spolehlivost metody výrazně zvýší odběr vzorků pod ultrasonografickou kontrolou. I když senzitivita a specificita tohoto vyšetření se pohybuje mezi 80–95 %, nepovažujeme výsledek cytologického vyšetření za jednoznačný průkaz malignity, ale pouze za významný faktor, který indikuje chirurgickou léčbu, a tak umožní histologické vyšetření. Bohužel ani to nedokáže vždy zcela spolehlivě posoudit biologickou povahu folikulárních nádorů.
Vyšetření běžných tumorózních markerů (např. CEA) je užitečné spíše u anaplastických forem a zejména u sekundárního metastatického postižení štítné žlázy.
Screening tyreopatií
Je v současné době předmětem diskuse odborníků. Vzhledem k tomu, že tyreopatie postihují značnou část populace, zejména žen středního a vyššího věku (viz Epidemiologii nejdůležitějších tyreopatií), je logická snaha vypracovat systém jejich aktivního vyhledávání. Podle doporučení Americké tyreoidologické asociace by tento screening měl být zaměřen na celou populaci od věku 35 let a měl by být prováděn pomocí stanovení TSH některou ze supersenzitivních metod v intervalech 5 let(4).
Toto doporučení není pochopitelně závazné ani pro USA a je těžko proveditelné za našich podmínek. Navíc zkušenosti z diabetologických programů ukazují, že plošný celopopulační přístup má obvykle malou výtěžnost, takže ekonomický vztah „cost- -benefit“, tj. konkrétní ekonomický přínos, je malý nebo žádný. Proto by asi bylo v našich podmínkách vhodné uvažovat – alespoň v prvé fázi projektu – o cíleném screeningu v rizikových skupinách (hyperlipoproteinémie, diabetes mellitus, hypertenze a orgánové projevy aterosklerózy, poruchy plodnosti a menstruačního cyklu, srdeční arytmie, zejména fibrilace síní v mladším věku atd.) a eventuálně o vyšetřování TSH u žen nad 45 let v intervalu 5 let. Další ověření diagnózy by probíhalo standardními postupy, jak jsou uvedeny v odstavci Diagnostika tyreopatií.
Celá problematika je zatím ve stadiu diskusí, je pravděpodobné, že při zúžení screeningu na rizikové skupiny by výtěžnost byla podstatně vyšší a časná diagnóza tyreoidálních poruch by umožnila efektivní a v převážné většině účinnou léčbu zachycených tyreopatií.
Terapie nemocí štítné žlázy
Terapie nemocí štítné žlázy (Tab. 6) patří k nejefektivnějším v oboru vnitřního lékařství, pokud jsou splněny tyto předpoklady:
léčba se zahajuje na základě správné diagnózy (viz Diagnostiku tyreopatií),
je prováděna na základě současných znalostí,
je pravidelně monitorována klinicky i laboratorně.
Podle diagnózy choroby a závažnosti projevů u konkrétního nemocného je možno terapii zajišťovat na různých odborných úrovních počínaje praktickým lékařem a konče specializovanými léčebnými centry. Vždy je nutno zajistit dobrou spolupráci mezi lékaři prvého kontaktu a odbornými endokrinologickými pracovišti, aby bylo možno včas reagovat na změny v průběhu léčby(1, 2, 9).
Léčebné postupy zahrnují terapii medikamentózní, chirurgickou a radionuklidovou. Výběr jednotlivých postupů a jejich návaznost je někdy jednoduchý, jindy vyžaduje úzkou spolupráci odborníků různých oborů (endokrinolog, chirurg, otorinolaryngolog, oftalmolog, specialista nukleární medicíny).
1. Konzervativní léčba
Je výchozím postupem u většiny nemocných (kromě maligních onemocnění štítné žlázy a některých dalších speciálních indikací). Zahrnuje úpravu funkce štítné žlázy, tzn. substituci hypotyreózy, nebo zklidnění metabolické aktivity u tyreotoxikózy a další léčebné postupy.
A. Substituce hypotyreózy – používá v současné době synteticky vyráběné hormony štítné žlázy, v převážné většině tyroxin. Ten je u nás dostupný v dávkách 25–200 mg v jedné tabletce od různých výrobců. Léčbu obvykle zahajujeme nižšími dávkami, u mladších jedinců 50 mg denně, u starších osob s ischemickou chorobou srdeční 25 mg denně nebo obden a stoupáme po 4–6 týdnech o 25–50 mg do dosažení eutyreózy. Tu diagnostikujeme na základě klinického obrazu, hladiny TSH, eventuálně reflexu Achillovy šlachy. Sledujeme stav oběhového aparátu, zejména s ohledem na manifestaci ischemické choroby srdeční (klinické projevy včetně stenokardií a arytmií, EKG změny atd.).
Některé novější údaje svědčí proto, že podávání čistého tyroxinu nemusí u všech nemocných vést k plné kompenzaci hypotyreózy. Důvodem je asi snížená konverze tyroxinu na účinný trijódotyronin v periferních tkáních. Za fyziologických podmínek štítná žláza kompenzuje tyto odchylky tím, že secernuje malé množství trijódtyroninu (poměr T4 : T3 je asi 8 : 1). Při neúplném efektu léčby T4 je proto někdy vhodné přidat malé množství T3. U nás dostupné kombinované preparáty (Novothyral, Thyreotom) obsahují příliš vysoký podíl T3 (poměr 4 : 1), takže se pro tuto indikaci úplně nehodí. Je vhodné je kombinovat s preparáty obsahujícími čistý T4 (Eltroxin, Euthyrox, Letrox, L-Thyroxin) nebo k uvedeným tyroxinovým preparátům přidat malé množství čistého T3 (preparát Tertroxin) tak, aby byl zhruba zachován poměr 8 : 1.
B. Snížení metabolické aktivity (zklidnění tyreotoxikózy)
Je prvním krokem léčby tyreotoxikózy různého původu. Pouze u přechodné formy vzniklé na základě destrukce tyreoidální tkáně (např. při subakutní, silentní a poporodní tyreoiditidě, po léčbě radiojódem, eventuálně masívním zevním ozářením krku) není obvykle nutné podávat léky blokující štítnou žlázu (tyreostatika) a stačí blokovat periferní projevy hypertyreózy podáváním b-blokátorů.
U autoimunitní tyreotoxikózy Gravesova- -Basedowova typu, u tyreotoxikózy při tyreoidální autonomii a u dalších vzácnějších forem je indikováno nasazení tyreostatik (dříve populární název strumigeny je nepřesný, protože k růstu štítné žlázy v průběhu jejich podávání nemusí vůbec dojít). V současné době jsou běžně k dispozici preparáty imidazolového typu (Carbimazol, Thyrozol) a propylthiouracil (Propycil). Při zahájení léčby nasazujeme obvykle vyšší dávku (6–8 tablet Carbimazolu či Propycilu nebo 3–4 tablety Thyrozolu). Podle poklesu metabolické aktivity snižujeme dávku tyreostatik. Tuto aktivitu hodnotíme na základě zmírnění subjektivních potíží, zastavení hmotnostního úbytku, zklidnění pulsu (toto kritérium je samozřejmě znehodnoceno léčbou b-blokátory), prodlužováním reflexu Achillovy šlachy a poklesem T4 a T3 v plazmě. Změny TSH mohou někdy nastat až za několik měsíců po zklidnění tyreotoxikózy, takže se tento parametr k monitorování nehodí.
Po iniciálním zklidnění se rozhodujeme k definitivnímu řešení tyreotoxikózy dlouhodobou léčbou tyreostatiky, chirurgickým zákrokem nebo léčbou radiojódem. Dlouhodobé podávání tyreostatik (1–3 roky) v dávkách udržujících eutyreózu má naději na dosažení dlouhodobé nebo trvalé remise u mladších osob s malou difúzní strumou a bez výrazné endokrinní orbitopatie. Podpůrným kritériem je pokles hladiny stimulujících protilátek (TRAK). Obvyklá udržovací dávka je 0,5 –2 tablety Carbimazolu či Propycilu. Někteří autoři doporučují při této udržovací léčbě přidat malou dávku T4, např. Euthyrox 25, denně. Cílem je jednak útlum aktivity autoimunitního procesu, jednak blokáda růstu štítné žlázy.
C. Léčba eufunkční strumy
Využívá účinků hormonů štítné žlázy a jódu. Jód je účinný tam, kde příčinou vzniku strumy byl nedostatek jódu a kde ve štítné žláze ještě nedošlo k pokročilé nodulizaci a k degenerativním změnám. Nehodí se tedy k léčbě uzlových strum ve vyšším věku, kde může vyvolat tzv. jódovou tyreotoxikózu. Při přítomnosti autoimunitních procesů (autoimunitní tyreoiditida, subklinická Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza) hrozí při podávání jódu jejich aktivace.
Hormony štítné žlázy – preferenčně T4 – podáváme v takové dávce, která sníží hladinu endogenního TSH k dolní hranici, tj. 0,25–0,30 mIU/l. Podávání dávek, které zcela suprimují hladinu TSH, je sice efektivní z hlediska ovlivnění strumy, ale je spojeno s riziky oběhových komplikací a zejména osteoporózy. Odborníci diskutují o účinnosti podávání T4 u různých forem strumy. Nesporný je efekt u strumy difúzní, k určitému zmenšení dochází i u 30–60 % strum polynodózních, sporný je účinek u uninodózní strumy, kde je zvlášť důležité vyloučit jiné příčiny vzniku uzlu (tumor, zánět).
D. Léčba zánětu štítné žlázy
Liší se podle typu zánětu. U akutních forem jsou lékem volby antibiotika (eventuálně v kombinaci s vyprázdněním vzniklé dutiny), u subakutní tyreoiditidy často vystačíme s pouhým podáváním antipyretik, v těžších případech jsou účinné kortikoidy, eventuálně v kombinaci s antibiotiky, nejlépe tetracyklinového typu.
U chronické tyreoididity (a také při vzniku strumy nebo hypofunkce po tyreoiditidě subakutní) zahajujeme léčbu podáváním tyreoidálních hormonů v dávce udržující TSH při dolní hranici. Při této léčbě obvykle dochází k postupné regresi strumy. Pokud je struma výrazná a regrese není dostatečně rychlá, je možno ji urychlit podáváním glukokortikoidů (např. prednizon) po dobu 6 týdnů–3 měsíců v postupně klesajících dávkách.
E. Konzervativní léčba maligních procesů štítné žlázy
Zahrnuje podávání hormonů T4, event. T3. Je nezbytnou součástí celkových léčebných algoritmů zahrnujících i léčbu chirurgickou, podávání radiojódu, eventuálně zevní ozáření a cytostatika. Jejím cílem je suprese endogenního TSH, a tudíž odstranění stimulace tumorózních buněk. Problematika je značně komplikovaná a vyžaduje specializované multidisciplinární týmy.
2. Léčba chirurgická(1, 2, 9)
Zahrnuje různě radikální výkony na štítné žláze, u maligních onemocnění operace uzlin, eventuálně vzdálených metastáz. Samostatnou kapitolou je operativní léčba závažných forem endokrinní orbitopatie, která vyžaduje spolupráci s dalšími obory (oftalmologie, ORL).
Radikalita výkonů na štítné žláze u nás v poslední době vzrůstá s pokroky ve zvládnutí techniky totální tyreoidektomie. V současné době je hlavním předpokladem dokonalé chirurgické léčby dostatečná praxe a zkušenosti operatéra. Pak je procento komplikací (paréza n. reccurens, tetanie na základě pooperační hypoparatyreózy) přibližně stejný po neradikálním (subtotálním) a radikálním (totálním) výkonu.
Totální tyreoidektomii indikujeme jednoznačně při nádorech štítné žlázy. U tyreotoxikózy Gravesova-Basedowova typu, zejména při přítomnosti endokrinní orbitopatie, se většinou přikláníme rovněž k totálnímu výkonu.
Za nejmenší indikovaný výkon na štítné žláze považujeme jednostrannou lobektomii. Ta je indikovaná u izolovaného uzlu. Jeho enukleace není dostatečným řešením, protože někdy jsme nuceni na zbytku laloku indikovat reoperaci, což je spojeno s technickými obtížemi a zvýšeným rizikem komplikací. U polynodózní strumy stačí někdy subtotální oboustranná resekce.
3. Léčba radiojódem a zevní ozáření(1, 2)
Radiojód 131I podle podaného množství utlumí zvýšenou funkci štítné žlázy (tyreosuprese) nebo vede k její plné destrukci (tyreoeliminace). U akumulujícího nádoru může destruovat jak primární tumor, tak lokální či vzdálené metastázy.
Podáním tyreosupresní dávky radiojódu je základní metodou léčby tyreotoxikózy v některých zemích (např. v USA). Tam je při mírnějších hygienických předpisech tato léčba možná ambulantně a je méně nákladná než operace. U nás je po podání radiojódu bohužel nutná hospitalizace, někdy i několikatýdenní. Lůžková kapacita pro tuto léčbu je u nás omezena. Proto se používá převážně tam, kde operace je z nějakého důvodu kontraindikovaná nebo ji nemocný zásadně odmítá (obvykle z profesionálních důvodů – např. zpěváci).
Tyreoeliminace pomocí vyšší dávky radiojódu je nezbytnou součástí léčby diferencovaného karcinomu štítné žlázy, využíváme ji i při léčbě závažných endokrinních orbitopatií.
Zevní ozáření je účinné u lymfomů štítné žlázy, u některých forem anaplastického karcinomu a u inoperabilních metastáz do štítné žlázy. Cytostatická léčba se používá spíše výjimečně u některých forem anaplastického karcinomu a u metastáz v rámci léčby základního onkologického onemocnění.
Literatura
1. AFRANEA, O., CLARK, OK. Treatment of Graves disease. Endocrinol Metab Clin A Alrer, 2000, 29, no. 4, p. 321–337.
2. BONNEMA, SY., et al. Management of non toxic multinodular goitre. Clin Endocrinol., 2000, 53, no. 1, p. 5–12.
3. DABON-ALMIRANTE, CLM., SURLES, MI. Clinical and laboratory diagnosis of thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin N Amer, 1998, 27, no. 1, p. 25–35.
4. LANDENSON, PW., et al. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Internal Med, 2000, 160, p. 1572–1575.
5. LÍMANOVÁ, Z., NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V. Nemoci štítné žlázy, Praha : Galén, 1995.
6. NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V. Diagnostika funkčních tyreoidálních poruch. Návrh doporučeného postupu. Čs. lékařská společnost JEP, 2000.
7. SARNE, DH., REFETOFF, S. Thyroid function tests. IDEGROOT, LY. (Ed.), Endocrinology. Philadelphia : W. B. Sanndels, 1995, p. 617–664.
8. ŠTERZL, I., ZAMRAZIL, V. Autoimunitní endokrinní onemocnění. INOUZA, M., NOUZA, K. (Eds), Imunologie 98. Praha : Galén, 1999, s.157–167.
9. WOEBER, KA. Update of management of hyper thyroidism and hypothyroidism. Arch Internal Med, 2000, 160, no. 3, p. 1067.
10. ZAMRAZIL, V. Současný stav zásobení jódem a jeho důsledky v České republice. Čas Lék čes, 1998,137, s. 611–618.
11. ZAMRAZIL, V., ŠTERZL, I. Choroby štítné žlázy autoimunitního původu. In NOUZA, M., NOUZA, K. (Eds), Imunologie 98. Praha : Galén, 1999, s. 152–156.
12. ZAMRAZIL, V. Jódový deficit, jeho význam a způsoby řešení. ISTÁRKA a kol. Aktuální endokrinologie. Praha : Maxdorf, 1999, s. 366–391.
13. ZAMRAZIL, V., NĚMEC, J. Diagnostika a léčba eufunkční strumy. Návrh doporučeného postupu, Čs. lékařská společnost JEP, 2000.
14. ZAMRAZIL, V., NĚMEC, J. Základy diagnostiky a léčby nejdůležitějších onemocnění štítné žlázy. Forum medicinae , 2000, č. 5–6, s. 43–50.
e-mail:vzamrazil@endo.cz