Chřipka a akutní respirační infekce (ARO)

4. 1. 1999 0:00

RNDr. Běla Tůmová, DrSc., Skupina virových respiračních onemocnění, Centrum epidemiologie a mikrobiologie SZU, Praha

K problematice syndromu

Charakteristikou ARO je sezónnost výskytu, převážně od září do června, letní výskyty jsou výjimečné. Hlavním problémem je velký počet původců (mohou to být baktérie – např. Mykoplasma pneumoniae je i letos častou infekcí dýchacích cest často končící zánětem plic), méně často jsou to parazitární původci a plísně, z 80 % jsou však příčinou ARO viry.

Nejzávažnější z této skupiny jsou bezesporu chřipka a RSV, který, zejména letos, je značně rozšířen v západní Evropě i u nás; velmi často se menší místní „epidemie“ považují za chřipkové, ačkoliv jde ve skutečnosti o RSV (příkladem jsou akutní respirace v Mostě a v Teplicích v prosinci 1998).

Zatímco chřipka postihuje nejvíce starší školní děti a dospělé, u dětí 0 – 5letých se nejčastěji vyskytuje PIV a RSV. Tento virus je doslova pohromou na odděleních kojenců a nedonošených, kde je úmrtnost na komplikace bronchiolitid a spastických bronchitid vysoká. U dospělých se může RSV objevit po transplantacích, v domovech pro seniory a LDN. Do všech těchto zařízení se dostává většinou prostřednictvím ošetřujícího personálu. Virus se přenáší nejen vzdušnou cestou, ale i kontaminovanýma rukama a předměty.

Zejména alarmující jsou právě opakované ARO u dětí. Je prokázáno (na podkladě dlouhodobě sledované nemocnosti), že každé 3. až 5. dítě ve věku 0 – 6 let onemocní v běžné sezóně dva- i vícekrát, což může mít vážné zdravotní důsledky. Podceňovat bychom neměli ani viry rýmy; úporné sinusitidy u dospělých, sinusitidy a záněty středouší u dětí, jsou poměrně časté komplikace tohoto vcelku banálního onemocnění. Popsány byly i rhinovirové pneumonie.

Jak sledujeme výskyt ARO?

V celé České republice je nemocnost a komplikace ARO sledována v rámci programu bdělosti (surveillance). Zhruba 200 – 700 pediatrů a praktických lékařů v jednotlivých okresech a krajích hlásí každý týden počet svých pacientů a tyto informace jsou pak statisticky vyhodnocovány ve Státním zdravotním ústavu v Praze. Nemocnost je sledována ve věkových skupinách 0 – 5, 6 – 14 a 15+ let a vyjadřována v absolutních i relativních číslech (v přepočtu na 100 tisíc obyvatel) a rovněž přehlednou mapkou s vyznačením stupně postižení okresu. Tento materiál mají k dipozici zdravotnické instituce (MZ ČR, epidemiologická oddělení okresů a krajů, odkud byla čísla odeslána) a podle nich je prostřednictvím médií informována veřejnost. Někdy jsou tyto informace neúplné a nepřesné; snažíme se však podávat zprávy i o situaci v Evropě, případně ve světě, protože Národní referenční laboratoř pro chřipku je zapojena do internetového hlásícího systému FLU-NET Světové zdravotnické organizace a EISS pro Evropu.

Hodnocení epidemiologické situace je prováděno podle vzestupu počtu onemocnění z předchozího týdne, celkové nemocnosti za předchozí týden a laboratorních nálezů. Epidemie je vyhlašována podle těchto ukazatelů.

Údaje úmrtí v důsledku chřipky poskytuje Statistický ústav ČR. Od roku 1990 došlo k 900 úmrtí v období chřipkové epidemie, ale 16 325 za celou sezónu ARO. Celkem 383 109 hlášených komplikací v období epidemií (většinou pneumonií) je důkazem závažnosti ARO a chřipky.

Epidemie a chřipka

Chřipka – tedy onemocnění vyvolané virem typu A nebo B (typ C se téměř nevyskytuje) se velmi podstatně liší od ostatních viróz. Epidemie většinou lokálního charakteru může v některých letech způsobit RSV i ADV, avšak chřipka je v populaci přítomna stále a epidemie se opakují v menším rozsahu či explozívním charakteru každoročně. Dobu nelze nikdy přesně určit – většinou to bývá v období od poloviny ledna do poloviny května; pouze výjimečně proběhne epidemie před koncem roku.

Příčina opakujících se epidemií spočívá ve změnách 2 povrchových antigenů, které jsou časté u typu A, méně časté a neúplné u typu B (mění se pouze 1 antigen). Protože imunita u chřipky je přísně kmenově (ale i typově) specifická, selhává při změně vlastnosti protilátková bariéra vytvořená proti předchozím kmenům. Podle rozsahu změn viru dojde pak k explozívní epidemii. Během jediné epidemické vlny nedojde obvykle k postižení a promoření celé populace, a proto se epidemie opakuje i v následujícím roce. Čím menší změny ve struktuře virionu, tím nevýraznější je i charakter epidemie. Protože však subtypy A i typ B se v populaci střídají, je kombinace možností mírných a explozívních (často i dvouvlnných) epidemií značná.

Vyhlášení epidemie chřipky musí být podloženo opakovaným průkazem viru. Chřipku nelze odlišit v době mimo epidemii podle klinických projevů od ostatních respiračních onemocnění s výjimkou nehorečnatých viróz způsobených rhinoviry. V současné době je však možné provést laboratorní rychlou diagnostiku a přesně určit, o které z nejběžnějších agens, tj. chřipka A/B, PIV 1–3, RSV, ADV, případně i Coronavirus a Mykoplasma pn. se jedná. NRL pro chřipku, resp. nechřipkové viry, vyvinuly diagnostický ELI-SET, který má v současné době k dispozici většina větších virologických laboratoří (včetně soukromých) v celé republice. Nemáme zatím možnosti k laboratornímu průkazu rhinovirů, ale i to bude, doufejme, brzy možné.

Tato laboratorní diagnostika se provádí z odebraného nasofaryngeálního výtěru a určení agens je možné za 6 – 24 hodin od předání vzorku. Výtěr nosu + výtěr faryngu (dvěma oddělenými tampony, které se pak spojí do jediné sterilní zkumavky s tkáňovým mediem nebo fyziologickým roztokem) musí být proveden velmi poctivě, aby se do roztoku dostalo co nejvíce hlenu s buňkami. Doporučujeme nechat pacienta zakašlat před odběrem faryngeálního stěru. U malých pacientů je možné odebrat nosní aspiráty tam, kde je třeba cílené vyšetření i bronchiální laváž.

Přes tyto možnosti se laboratorní vyšetření využívá málo a velmi často se zbytečně nasazují antibiotika, neúčinná na vlastní onemocnění a navíc škodlivá, zejména u malých pacientů. Tato vyšetření se však zakrátko stanou nezbytná, jakmile budou k dispozici antivirotika (RIMANTADIN, AMANTADIN, FLUMIDIN, event. RIBAVIRIN), která jsou účinná a specificky působí na chřipku, PIV a RSV.

Chřipka a vakcinace

Chřipka je v současnosti jediné respirační onemocnění, proti kterému je možné úspěšně preventivně působit aktivní imunizací. Do ČR se dováží v současné době 5 vakcín, z toho 3 štěpené a 2 subjednotkové. Jsou to vakcíny čištěné, které obsahují pouze povrchové, pro vytvoření protilátek důležité antigeny viru. Lze je použít bez obav z nežádoucích reakcí. U starých lidí je možná kombinace s vakcínou Pneumo 23 proti pneumokokovým infekcím. Protože vakcíny nebývá vždy dostatek, jsou stanoveny diagnózy, při kterých by měl být pacient očkován přednostně; některé z diagnóz jsou hrazeny pojišťovnou.

Pokud doporučí pediatr, mohou být vakcinovány i malé děti výjimečně před 1 rokem, běžně od 3 let věku. Týká se to dětí s diagnózou astma, cystická fibróza, bronchopulmonální dysplázie a další chronické plicní a kongenitální srdeční afekce.

Doporučuje se rovněž vakcinace lidí zaměstnaných v exponovaných profesích, jako jsou zdravotníci, učitelé, policisté apod. Zejména u zdravotníků je zarážející jejich neochota a nedůvěra k protichřipkové vakcinaci, a to nejen u nás, ale i v jiných zemích. A přitom jsou to právě oni, kdo jsou nejvíce vystaveni nákaze a také sami jsou častým zdrojem infekce při výkonu svého povolání. Představme si středisko, ordinaci nebo nemocnici bez sester a lékařů v době epidemie vysoce patogenního kmene viru chřipky!

Vakcinace musí být provedena včas, aby se stačily vytvořit protilátky a udržovaly se po dobu epidemie. Optimální doba je tedy od konce října – listopadu. Očkování je účinné i v případě, že dojde pouze k nepatrným antigenním změnám. Očkovací kampaň se zastavuje s první izolací viru chřipky a s nárůstem nemocnosti.

Původci ARO

Běžně se vyskytující

Virus chřipky typ A, B, C

subtyp A(H1N1) A(H3N2)

Virus parainfluenzy (PIV) typ 1,2,3,4

Virus respiratorně syn.(RSV) 2 typy

Adenoviry (ADV) 15 typů

Coronavirus 2 typy

Rhinoviry > 100 typů

Méně často enteroviry – Herpes simplex, cytomegalovirus

Rizikové skupiny doporučené pro protichřipkovou vakcinaci

Věk nad 65 let

Chronické onemocnění dýchacích cest (včetně astmatu)

Kardiovaskulární onemocnění

Metabolická onemocnění (diabetes mellitus)

Onemocnění ledvin (dialyzovaní pacienti)

Immunosuprese (před transplantací orgánů)

HIV pozitivní (podle aktuálního stavu)

Domovy pro staré občany (každoročně)

LDN (každoročně)

Individuální přístup (rozhoduje ošetřující lékař)

Rodiny rizikových pacientů

Pacienti dlouhodobě léčení salicyláty

Těhotné ženy (v posledním trimestru)

Hemoglobinopatie

Charakteristika chřipky

Proč je chřipka stále problém?

Stále je přítomná v populaci

Jediná virová infekce, která vyvolává každoročně epidemie

Jediná virová infekce, která vyvolává pandemie (doba, místo a způsob vzniku nové varianty viru nejsou dosud spolehlivě známy)

Onemocnění má časté zdravotní komplikace ( pneumonie, aktivace chronických procesů)

Epidemie jsou provázeny vzestupem úmrtnosti (nad 65 let věku nejčastěji)

Virus má složitou morfologii a proměnlivé biologické vlastnosti (časté změny struktur virového obalu ovlivňují obranyschopnost organizmu, mění se i patogenita a virulence). Virus typu A postihuje lidi i spektrum zvířat domácích i volně žijících.

Současný výskyt u lidí: 3 typy A, B, C, 2 subtypy A(H1N1), A(H3N2)

Současný počet známých subtypů u zvířat A(H1 – H15), A(N1 – N9). Všechny subtypy se vyskytují u ptáků.

Přísně specifická imunita: protilátky chrání pouze proti témuž subtypu.

Celosvětový zdravotnický i socioekonomický problém

Celosvětové rozšíření všech typů a subtypů u lidí

Společný postup v kontrole šíření řídí: * SZO Ženeva

3 evropské organizace v Evropě

síť Národních chřipkových center

Bezpečná a účinná prevence vakcinací

Léčba: 3 antivirové preparáty (nejznámější Rimantadin) nejsou zatím v běžném použití