As. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
Klinika TRN, FN a LF, Plzeň
chronická obstrukční plicní nemoc • prevence • diagnostika • terapie
Souhrn
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jednou z nejčastějších příčin nemocnosti a úmrtnosti v dospělé populaci na celém světě, především v rozvinutých zemích. Přesto – nebo právě proto – že nejdůležitější příčina této nemoci, kouření, je dlouho známa, je očekáván další vzestup významu CHOPN. Pesimizmus v prevenci byl v minulosti provázen i pesimizmem v terapeutických možnostech. Smyslem článku je sumarizovat dosavadní znalosti o CHOPN a s důrazem na nové poznatky v patogenezi poukázat na moderní přístup k této nemoci, tj. především na časnou diagnózu a racionální léčbu.
Úvod, definice
a obsah pojmu
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je pojem zahrnující dříve samostatně pojednávaná onemocnění – chronickou bronchitidu (s obstrukcí) a emfyzém.
Definice chronické bronchitidy (WHO) i emfyzému jsou víceméně pouze popisné (7). U chronické bronchitidy se týká jen vnějších projevů nemoci a slouží spíše pro epidemiologická sledování (chronická bronchitida jako onemocnění manifestující se kašlem s expektorací po většinu dní nejméně tří měsíců minimálně během dvou po sobě jdoucích let).
Definice emfyzému je naopak především patologicko-anatomická a definuje jej jako alteraci plicní architektury s abnormálním rozšířením vzdušných prostor distálně od terminálních bronchiolů. Obě definice jsou však pro klinickou potřebu špatně použitelné.
Pro pacienta s chronickou bronchitidou (a jeho lékaře) není podstatné, zda kašle a vykašlává, ale skutečnost, zda jsou tyto symptomy spojeny s progredující bronchiální obstrukcí.
Morfologická definice emfyzému rovněž pomíjí funkční důsledky a navíc vyžaduje rozsáhlejší (reprezentativní) plicní biopsii.
Je dlouho známo, že v naprosté většině případů obě nemoci koexistují a u jednotlivých pacientů je proměnlivý pouze poměr, ve kterém dominují ty či ony změny.
Dnes je zřejmé, že etiopatogeneze stejně jako patofyziologické důsledky obou onemocnění jsou v mnohém společné.
To vyústilo v pojem CHOPN a ve snaze o její definici převládá klinická upotřebitelnost.
CHOPN je definována jako nemoc, charakterizovaná kombinací chronické bronchitidy a emfyzému. Vzájemný poměr obou procesů je obtížné definovat in vivo, oba však vedou k pozvolna progredující obstrukci dýchacích cest, která zpomaluje vyprazdňování plic a vede k poruchám výměny krevních plynů. Většina změn (morfologických, a tím i funkčních) je ireverzibilních a terapeuticky špatně ovlivnitelných (9).
Pro osud pacienta je především rozhodující závažnost obstrukce dýchacích cest a s ní spojené následky a komplikace (obstrukce dýchacích cest – zvýšená dechová práce – respirační insuficience – plicní hypertenze – cor pulmonale – kardiorespirační selhávání – smrt).
Pozvolnost progrese bronchiální obstrukce je příčinou časté klinické zkušenosti, že pacienti přichází pro obtíže (dušnost) až v pokročilých stadiích nemoci.
Přitom dnešní terapeutické možnosti dokáží pacientovi s CHOPN radikálně pomoci pouze v začátcích a koncích jeho nemoci.
V začátcích nemoci tehdy, přestane-li kouřit – pouze v iniciálních stadiích jsou změny plně reverzibilní.
V konečných stadiích nemoci pak dlouhodobou domácí oxygenoterapií, která zamezí či oddálí nástup respirační insuficience a následných komplikací s kardiorespiračním selhá(vá)ním.
V období mezi těmito stadii máme jen omezené terapeutické možnosti ke zlepšení kvality pacientova života, nedokážeme však ovlivnit vlastní progresi nemoci
Epidemiologie
Prevalence chronické bronchitidy (manifestující se chronickým produktivním kašlem) ve vyspělých zemích dosahuje v populaci nad 40 let věku cca 33 % u mužů a 10 % u žen – do značné míry kopíruje kuřácké návyky (1).
Spolehlivé údaje o prevalenci emfyzému (pro obtížnost stanovení diagnózy) chybí. Post mortem studie prokazují emfyzém u 65 % dospělých mužů a 15 % žen (1).
Pouze u části pacientů s chronickou bronchitidou se vyvine bronchiální obstrukce, tedy CHOPN (viz dále patogeneze).
Prevalence CHOPN pak závisí na stanovených kritériích používaných k de tekci bronchiální obstrukce (v epidemio logických studiích se používá nej častěji poměr FEV1/VC pod 88 % náležité hodnoty nebo FEV1 pod 65 % náležité hodnoty) (1).
Studie provedené WHO odhadují celo světovou prevalenci na 934/100 000 u mu žů a 733/100 000 u žen, tj. celosvětová prevalence nedosahuje ani 1 % populace (5).
Avšak v Evropě, kde je velmi vysoká prevalence kouření, dosahuje prevalence CHOPN 8 –10 % populace (5)!!!
Spolehlivé celosvětové údaje o mortalitě na CHOPN neexistují v důsledku velkých rozdílností mezi zeměmi ve způsobech hlášení příčin smrti. Ve vyspělých zemích je CHOPN 4. nejčastější příčinou smrti (po ICHS, nádorech a iktech) a činí téměř 5 %.
Odhady vývoje přitom předpokládají, že úmrtnost na kardiovaskulární nemoci i nádory se bude v příštích desetiletích snižovat, u CHOPN naopak zvyšovat (1).
Nemocnost i mortalita na CHOPN vzrůstá s věkem a je vyšší (cca 3x) u mužů (5).
Etiologie a patogeneze
V klinické praxi je na CHOPN často nahlíženo jako na hůře ovlivnitelné astma a mnoho pacientů s CHOPN je léčeno jako astmatici.
To je však špatně, neboť dle dnešních znalostí mají obě nemoci
různé příčiny,
různé mechanizmy zánětu a bronchiální obstrukce,
a tím i různé potřeby a odpovědi na léčbu (2).
CHOPN není primárně žádné infekční a už vůbec ne alergické onemocnění (3).
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku CHOPN je kouření cigaret – nemoc se však vyvine jen u části silných kuřáků (5).
CHOPN je projevem dysbalance mezi obrannými faktory dýchacích cest a škodlivými vlivy zevního prostředí. Nadměrné zatížení dýchacích cest zevními iritancii přesáhne kapacitu normální (nezánětlivé) bronchopulmonální očišťovací schopnosti (clearance) a objevuje se patologická symptomatologie – kašel s expektorací, jako výraz zánětlivých změn průdušek. Příznaky této tzv. prosté chronické bronchitidy se objeví u téměř každého silnějšího kuřáka.
Avšak jen u části exponovaných tyto zánětlivé změny dále progredují, zužují lumen průdušek (chronická bronchitis s obstrukcí) a/nebo destruují plicní parenchym (emfyzém) a vzniká CHOPN.
Důvody, které u jednoho kuřáka vedou jen ke vzniku prosté chronické bronchitidy, u jiného ke vzniku převážně emfyzému a u dalšího převážně k remodelaci průdušek, nejsou exaktně známy – spočívají nejspíše ve vrozených dispozicích (genetickém polymorfizmu) vedoucích k odlišnostem ve stupni a typu zánětu (dále patogeneze).
Vrozené dispozice
Nejlépe známou, ale v praxi pro svůj výskyt relativně málo významnou vrozenou dispozicí pro vznik CHOPN je vrozený deficit sérového alfa-1-antitrypsinu. Gen pro tento enzym je vysoce polymorfní, vyskytuje se ve více než 75 odlišných alelách, v populaci nejčastější jsou typy M (93 %), S (5 %) a Z (2 %). Fyziologicky „normální“ je homozygot MM, který je také v populaci nejčastější (více než 90 % populace), naopak „nejpatologičtější“ je homozygot ZZ (méně než 1 % populace) (1).
Jednotlivé varianty AAT mají stejnou antiproteázovou aktivitu, liší se však schopností uvolňovat se z jater do séra, což u heterozygotů a non–MM homozygotů vede k nižším až nízkým koncen tra cím v séru a plicích. Těžká deficience (homozygot ZZ) vede k vývoji emfyzému i u mladších nekuřáků, lehčí deficience (heterozygoti) zvyšuje riziko vzniku emfyzému (i rakoviny plic) u kuřáků.
Je velmi pravděpodobné, že i řada dalších genetických produktů různými cestami (odchylky ve spektru mediátorů, varianty receptorů dýchacích cest atp., vedoucí k různé zánětlivé odpovědi či bronchiální hyperreaktivitě) ovlivňuje dispozici ke vzniku CHOPN. Exaktní důkazy, obdobné jako u deficience AAT, však dosud chybí (1).
Zevní vlivy
Kouření
Aktivní kouření
Kouření je hlavní (a téměř nezbytnou) příčinou CHOPN (5) – navzdory skutečnosti (kterou ve své argumentaci využívají kuřáci i tabákové monopoly), že jen u menší části silných kuřáků se tato nemoc vyvine.
Ačkoliv není exaktně znám řetězec kauzálních změn, které v geneticky disponovaném terénu navodí vznik CHOPN, z nesčetné řady epidemiologických studií je patrná přímá úměra mezi množstvím vykouřených cigaret v populaci a incidencí, prevalencí a mortalitou na CHOPN (1). Naopak řada studií prokázala velmi nízký výskyt CHOPN u nekuřáků (10 – 30x nižší).
Má se za to, že odstraněním kuřáctví by CHOPN byla téměř kompletně eradikována.
V ČR přitom kouří cca 40 % dospělé populace (9) a CHOPN se vyskytuje u 5 – 10 % populace!
Nejvíce škodí aktivní kouření cigaret, kuřáci dýmek a cigár mají riziko CHOPN nižší.
Pasivní kuřáctví a kuřáctví těhotných
Kauzální význam pasivního kuřáctví a vzniku CHOPN je prokázán – ve srovnání s aktivním kuřáctvím je však jeho význam dle dosavadních studií (velmi) malý, významněji se uplatňuje u dětí (1).
Kouření během těhotenství negativně ovlivňuje růst a zrání plic a má se za to, že takto nepřímo zvyšuje riziko vzniku CHOPN v dalším průběhu života (1).
Škodliviny pracovního prostředí
Dostatečně dlouhá a intenzivní expozice některým škodlivinám pracovního prostředí (anorganické i organické prachy, dýmy, výpary a plyny) může sama o sobě, nezávisle na kouření, vést ke vzniku CHOPN. Riziko expozice profesním škodlivinám pro vznik CHOPN však zdaleka nedosahuje významu kouření (1).
Znečištění zevního a domácího ovzduší
Dnes se má za to, že znečištění zevního prostředí může způsobit vznik prosté chronické bronchitidy, přispívá k progresi již (jinými příčinami) vzniklé CHOPN, samo o sobě však není schopno CHOPN vyvolat (5).
Naproti tomu znečištění domácího ovzduší spalováním fosilních paliv při vaření a topení ve špatně větraných prostorách je považováno za nezávislý rizikový faktor vzniku CHOPN. To je zřejmě příčinou skutečnosti, že v rozvojových zemích s nízkou prevalencí kouření často převažuje výskyt CHOPN u žen (5).
Respirační infekce
Respirační infekce jsou častou příčinou akutních exacerbací CHOPN s rizikem respiračního selhání a smrti. Avšak role respiračních infekcí na vznik a progresi CHOPN zůstává nejasná (5) – jisté je, že zdaleka nedosahuje významu kouření (1).
Patogeneze
Vznik a vývoj CHOPN je provázen, podobně jako astma, vznikem chronického zánětu dýchacích cest. Stejně jako příčiny se však buněčný a mediátorový profil tohoto zánětu od astmatu výrazně liší. Zánět u CHOPN, na rozdíl od astmatu, postihuje nejen dýchací cesty, ale i plicní parenchym a velká část změn je ireverzibilní. To má své důsledky v terapeutických možnostech a prognóze.
Prolongovaná nadměrná expozice dýchacích cest a plic škodlivinám zevního prostředí vede nejprve k insuficienci bronchopulmonální clearance – tj. především kapacity alveolárních makrofágů a mukociliárního výtahu průdušek. Je tedy překročena schopnost „normálními“ fyziologickými mechanizmy odstraňovat nepřiměřené množství zevních škodlivin.
Nedostatečně odstraněné škodliviny vedou k indukci zánětu. Jeho časnými projevy jsou nevýrazný zánětlivý infiltrát (v blízkosti) povrchového epitelu, hypertrofie mukózních žláz stěny bronchů a hyperplázie pohárkových buněk. Tyto změny, zvyšující schopnost dýchacích cest odstraňovat škodliviny, se manifestují kašlem a vykašláváním, a ač nejsou doprovázeny bronchiální ob strukcí, jsou již považovány za patologický projev, zatím ve stadiu tzv. prosté chronické bronchitidy (7). U mnohých pacientů, přes pokračující silné kuřáctví či profesní expozice, již k jiným podstatnějším změnám nedochází, objevují se pouze častější okrsky dlaždicobuněčné metaplázie normální sliznice jako prekanceróza v širším slova smyslu a různě intenzivní mikrobiální kolonizace dolních dýchacích cest.
U disponovaných, na tabák „senzitivních“ jedinců však dochází k další progresi zánětlivých změn, především v oblasti periferních bronchů (s vnitřním průměrem pod 2 mm) a plicního parenchymu (distálně od respiratorních bronchiolů) (9).
Za rozhodující buňky, které tyto další děje iniciují, jsou považovány aktivované alveolární makrofágy, neutrofily a CD8+ T lymfocyty a s nimi spojené účinky solubilních faktorů (např. inter leukinu 8, elastázy, proteináz atd.) ve doucí k typicky neutrofilnímu zánětu (2).
V oblasti periferních bronchů vede neutrofilní zánět k alteraci a následné vazivové remodelaci celé stěny – jak floridní zánět, tak především výsledná depozita vaziva a jizevnaté procesy způsobují bronchiální obstrukci – jednak ztluštěním stěny, jednak její tendencí ke kolapsu, zvláště během exspiria (6).
V oblasti plicního parenchymu vede neutrofilní zánět (např. nepoměrem aktivity elastázy aj. proteáz z aktivovaných neutrofilů vs. antiproteázy, např. AAT v séru) k destrukci tkáně, zahrnující nejen respirační bronchioly, ale i krevní kapiláry (6). Výsledkem je pak nejen redukce funkčního parenchymu, kde se odehrává výměna krevních plynů, ale i ztráta elastického tahu plicní tkáně dále usnadňující kolaps drobných bronchů.
Vzniklá obstrukce dýchacích cest a redukce alveolokapilární plochy vedou k ventilačnínedostatečnosti (objektivně měřitelné spirometrií), zvýšené dechové práci (subjektivně vnímané jako dušnost) a při dosažení určitého stupně – většinou při poklesu FEV1 pod 50 % náležitých hodnot – pak k respirační nedostatečnosti (poruchám výměny krevních plynů). Nejprve se objevuje hypoxémie (protože difúze O2 je pomalejší než difúze CO2), později, zvláště u pacientů s převažujícími bronchitickými změnami (kde vázne „odvětrávání“ relativně normálních respiračních bronchiolů), i hyperkapnie.
Vzniklá hypoxémie vede k plicní hypertenzi (která se, analogicky jako změny ve stěně bronchů, morfologicky fixuje) a vzniku kompenzatorní hypertrofie pravé komory (cor pulmonale). Cor pulmonale později selhává a vzniklá periferní stáza akcentující devastující vliv chronické hypoxémie na celý organizmus vyúsťuje v respirační kachexii.
Mimo smrt v respirační kachexii jsou pacienti s pokročilejší CHOPN kdykoliv ohroženi na životě kardiorespiračním selháním jak při exacerbaci základní nemoci, tak při zvýšení nároků na respiraci při řadě interkurentních stavů. K invaliditě a smrti mohou často přispívat i onemocnění a stavy komplikující vlastní nemoc a její léčbu – vedle již zmíněných nejčastěji trombembolická nemoc.
Diagnostika
Klinicky smysluplná diagnostika CHOPN spočívá jak v časné diagnóze nemoci, tak ve správném posouzení její tíže. Obojí vyžaduje aktivní přístup a je předpokladem racionální prevence i léčby.
Diagnóza pokročilé nemoci s vyvinutou klinickou symptomatologií (výrazná, často klidová dušnost, soudkovitý hrudník, cyanóza, projevy pravostranné srdeční nedostatečnosti – a s ní dříve často spojovaný kolorit pojmů „pink puffers“, růžoví foukači s převahou emfyzému, „blue bloaters“, modří nařvanci s převahou bronchitidy) (7) většinou nečiní obtíže. Z moderního pohledu racionální a pragmatické medicíny je však mnohem důležitější znát možnosti časné detekce nemoci (5, 6).
Důvody jsou následující:
Příznakem, který vede nemocného k lékaři nejčastěji, ale zároveň pozdě, protože v pokročilém stadiu nemoci, je dušnost. Dušnost je především subjektivní pocit pacienta – pocit zvýšené dechové práce, nepřiměřené okolnostem; je-li však nárůst dechové práce pozvolný, nenápadný, podobně jako si zvykáme na pomalý nárůst pracovních úkolů v zaměstnání, zvyká si (do určité, přitom individuálně značně odlišné míry) i pacient s CHOPN a „ozve se“ (přijde k lékaři) až ve stadiu, „kdy už to dál nesnese“ – často až ve stadiu velké námahové, někdy až teprve klidové dušnosti. V té době již ale bývá FEV1 kolem 1 litru!!, což značí pokročilé stadium nemoci (6) (Obr. 1).
Charakter zánětu u CHOPN (predominance neutrofilů) (2) jej činí rezistentním na stávající léčebné možnosti; jedinou možností ovlivnění přirozeného vývoje chronické bronchitidy CHOPN je proto pouze odstranění příčiny tohoto zánětu – tedy kouření; význam zanechání kouření je největší v časných stadiích nemoci; zhruba od 25. roku věku dochází k fyziologické roční redukci FEV1 o cca 20 – 30 ml (1). U „tabák senzitivních“ kuřáků, tedy pacientů spějících do CHOPN, činí tento roční pokles cca 60 až 100 ml. Pokud je vývoj CHOPN na úrovni změn prosté chronické bronchitidy, zanechání kouření (event. profesní expozice) zamezí progresi nemoci do obrazu CHOPN a další pokles FEV1 bude jen fyziologický. Je-li již u kuřáka instalován chronický neutrofilní zánět, tj. již u něj vznikla CHOPN, pak zanechání kouření výrazně zpomalí akcelerovaný průběh poklesu FEV1, a to tím více, čím dříve kouření zanechá (1, 5, 6, 8) (Obr. 2).
Pilířem časné diagnózy CHOPN je včas indikované, řádně provedené a správně interpretované funkční vyšetření plic.
Včas indikované znamená provedené již u pacientů se symptomy prosté chronické bronchitidy (kašel a vykašlávání) a/nebo expozicí rizikovým faktorům, ne až ve stadiu (byť aktivně zjištěné) dušnosti. To v běžné praxi vyžaduje cílené dotazy na kuřácké zvyklosti, pracovní prostředí a možné „banální“ symptomy, které jinak pacienti většinou sami ne sdělují.
Řádně provedené funkční vyšetření vyžaduje, více než sofistikované přístrojové vybavení, do vyšetření „angažovaný“ personál, podněcující vyšetřovaného k maximální spolupráci.
Správně interpretované funkční vyšetření vychází ze znalostí faktorů a souvislostí, které mohou jeho výsledky ovlivnit.
Pro většinu klinických situací je dostačující jednoduchá základní spirometrie s měřením a analýzou usilovného výdechu vitální kapacity.
Měří se objem vzduchu vydechnutého maximálním úsilím z plic z bodu maximálního nádechu (usilovná vitální kapacita, FVC) spolu s určením té části, vydechnuté během prvé vteřiny (vteřinová vitální kapacita, FEV1). Hodnotí se pak absolutní hodnota FEV1 a poměr FEV1/FVC. Pacienti s CHOPN vykazují typicky jak snížení FEV1, tak i poměru FEV1/FVC.
Snížení FEV1 pod 80 % náležité hodnoty a poměru FEV1/FVC pod 70 % signalizuje (při správně provedeném vyšetření) CHOPN, jsou-li vyloučeny jiné diagnózy, především astma (viz dále) (5).
Hodnocení základní spirometrie s vyslovením podezření na CHOPN by měl být schopen každý praktický lékař. S vědomím toho, že existují citlivější (event. objektivnější) parametry a metody funkčního vyšetřování (7), by pak měl odeslat ke specialistovi i ty nemocné, kde je základní spirometrie normální, ale podezření na CHOPN vzhledem k anamnéze a symptomatologii trvá.
Zatímco k diagnóze CHOPN (včetně časné diagnózy) postačuje důkladná anamnéza a základní funkční vyšetření plic, k diagnóze tíže nemoci, zvláště pokročilejších stadií, je, vedle klinického nálezu a plicních funkcí, zapotřebí dalších vyšetření, především analýzy arteriálních krevních plynů (5, 7) (Tab. 1).
Ta nás informuje o přítomnosti, závažnosti a druhu respirační insuficience a měla by být provedena u všech pacientů, jejichž FEV1 je nižší než 40 – 50 % náležité hodnoty.
Za respirační insuficienci jsou považovány hodnoty pO2 pod 8,0 kPa (60 mm Hg) a pCO2 nad 6,7 kPa (50 mm Hg) v arteriální krvi – z důvodů možné periferní stázy nejsou doporučovány odběry arterializované kapilární krve.
Vyšetřování saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO2) je zatíženo více zdroji nepřesností, lze jej použít jako hrubší screening a monitorování.
Ostatní vyšetřovací metody (EKG, měření tlaku v plicnici, prostý snímek hrudníku a ev. HRCT plic aj.) neznamenají většinou další přínos pro diagnózu přítomnosti a závažnosti CHOPN, jejich význam tkví především v diferenciální diagnóze a diagnóze komplikací (5).
Diferenciální diagnóza
Symptomatologie CHOPN může být přítomna u městnavého srdečního selhávání, tuberkulózy, bronchiektázií a obliterativní bronchiolitidy (zvláštního typu fibrotizujícího plicního procesu, někdy v rámci systémové autoimunity).
V klinické praxi však přichází nejčastěji otázka odlišení CHOPN od astmatu.
Odlišení obou nemocí vychází z odlišností příčin i mechanizmů vedoucích k bronchiální obstrukci (2, 3, 5, 7) (Tab. 2).
Bronchiální obstrukce u CHOPN má, na rozdíl od astmatu, od počátku významnou a progresivní ireverzibilní složku (kombinace ztluštění vs. jizev naté změny stěny bronchů a ztráta elastického závěsu malých průdušek). Ta část změn, analogická astmatu, která je potenciálně reverzibilní, se podílí na zúžení dechových cest relativně malou měrou (bronchokonstrikce a dyskrinie) anebo není současným terapeutickým arzenálem ovlivnitelná (neutrofilní zánět průduškové stěny u CHOPN vs. eozinofilní u astmatu). Výsledkem je skutečnost, že (mimo období akutní exacerbace) je bronchiální obstrukce u CHOPN málo reverzibilní jak při použití bronchodilatancií, tak protizánětlivých léků (inhalační glukokortikoidy ve vysokých dávkách po dobu dvou měsíců nebo p.o. Prednizon 40 mg/den po dobu 10 dnů) a nepřesahuje zlepšení 12 %, resp. 200 ml z výchozí FEV1.
Na stejném místě, kde se hovoří o odlišnosti obou nemocí, je stejně důležité připomenout, že se samozřejmě vyskytuje jistá část pacientů, v nichž se obě nemoci kombinují.
Ti vykazují větší reverzibilitu než zmiňovaných 12 % a zároveň významnou ireverzibilní složku. Při analýze bioptických vzorků sliznice či bronchoalveolární laváže pak nacházíme známky tzv. eozinofilní bronchitidy (4).
Léčba versus komplexní
péče o pacienty s CHOPN
Podobně jako u pacientů s astmatem jsou největším „hříchem” na pacientech s CHOPN opakující se situace, kdy jsou léčeny pouze akutní exacerbace nemoci, často různými lékaři na různých úrovních, bez návaznosti dlouhodobé a komplexní péče.
Komplexní péče by měla zahrnovat (5):
včasné zachycení a monitorování průběhu nemoci (viz oddíl Diagnostika),
omezení rizikových faktorů,
léčbu stabilní nemoci,
léčbu exacerbací.
U CHOPN, na rozdíl od astmatu, nemáme dosud k dispozici medikamentózní léčbu, která by byla schopna ovlivnit kauzální patofyziologický proces neutrofilního zánětu, který je podkladem progresivní ireverzibilní bronchiální obstrukce.
Vedle život ohrožujících exacerbací lze pacientovi s CHOPN radikálně pomoci – tj. prodloužit jeho život – pouze opatře ními na začátku a konci jeho nemoci.
Na začátku tím, že se nám v řídkých případech podaří odvyknout kouření. Pouze zastavení kouření je schopno u méně pokročilých onemocnění zpomalit roční pokles plicních funkcí a u iniciálních stadií i navodit návrat k normálnímu stavu (1, 5). U pokročilých onemocnění zastavení kouření většinou již významněji jeho další progresi ne ovlivní.
Druhým obdobím nemoci, kdy lze pacie n tovi s CHOPN radikálně pomoci, je období pokročilé nemoci – pouze zavedení dlouhodobé domácí oxygenoterapie (DDOT) do léčby CHOPN prodloužilo délku přežívání nemocných (1, 3, 5)!
Ostatní způsoby léčby nemoc kauzálně neovlivní, život neprodlouží, pouze jej zkvalitní – především proto, že redukují symptomy, zejména dušnost, tím, že zlepšují plicní funkce.
Včasné zachycení a monitorování průběhu nemoci je předpokladem včasných preventivních a terapeutických intervencí.
Včasný záchyt nemoci (funkční vyšetření) viz v oddíle Diagnostika.
Základem monitorování průběhu nemoci je spirometrie – měla by být provedena vždy při nárůstu symptomatologie a objevení se komplikací, jinak minimálně jednou ročně.
Analýza arteriálních krevních plynů by měla být provedena vždy při poklesu FEV1 pod 40 % náležité hodnoty.
Významnými údaji monitorujícími vývoj nemoci je frekvence a tíže exacerbací (významný vzestup potřeby bronchodilatancií, léčba antibiotiky či systémovou kortikoterapií) s analýzou jejich příčin.
Prognosticky vysoce nepříznivé jsou exacerbace spojené s globálním respiračním selháním a nutností intubace a řízené ventilace.
Omezení rizikových faktorů
Základem je zanechání kouření. Event. omezení expozice profesním příčinám má význam pouze tehdy, je-li pacient nekuřák.
Nekuřáctví zabrání v naprosté většině situací vzniku nemoci a zanechání kouření přinejmenším zpomalí její progresi.
Každému kuřákovi by měly být při každé návštěvě lékaře věnovány tři minuty osvěty a poradenství.
Pokud se pacient rozhodne pro zanechání kouření a poradenství nestačí, je vhodné mu pomoci farmakoterapií. Nejúčinnější jsou jakékoliv náhrady nikotinu (žvýkačky, transdermální systémy, nosní spreje aj.) (5). Menší efekt má užívání některých antidepresiv (bupropion, nortriptylin) (5).
Léčba
stabilizované nemoci
Ireverzibilní následky zánětu představují v čase progredující oblast terapeutického nihilizmu (pomineme-li sympto matickou léčbu kyslíkem a zatím diskutabilní mechanické intervence – redukční plicní operace a semiinvazivní ventilaci – viz dále).
Potenciálně reverzibilní zánět představuje oblast terapeutického skepticizmu. Většina zánětlivých změn u CHOPN – zvláštní druh makrofágově- -neutrofilního zánětu s velkou aktivitou proteáz – je glukokortikoidy neovlivnitelná, a kortikoidy tudíž nezabrzdí dlouhodobý pokles FEV1 (6). Kortikoidy jsou u „čisté“ CHOPN schopny ovlivnit jen malou část zánětlivých změn. V praxi se jedná o zlepšení FEV1 v průměru o cca 70 – 100 ml. Toto malé funkční zlepšení je pak u pokročilejších stadií CHOPN provázeno i nižším výskytem exacerbací, ovšem pouze tehdy, jsou-li kortikoidy podávány v inhalační formě.
Na základě dosud uvedeného jsou kortikoidy indikovány u CHOPN pouze u pokročilých stadií nemoci (s FEV1 pod 50 % a častými exacerbacemi), kde je i zmiňovaný malý funkční efekt velkým přínosem pro pacienty. K posouzení užitečnosti této léčby je doporučován šestitýdenní až tříměsíční pokus s vysokými dávkami inhalačních steroidů. Má se za to, že za pozitivní efekt lze považovat i jen subjektivní zlepšení stavu pacienta, neboť účinek kortikoidů (podobně jako bronchodilatancií) se u pacientů s těžkou obstrukcí může projevovat ve snížení tzv. dynamické hyperinflace (viz dále), která není měřením FEV1 postižitelná (8).
Naopak dlouhodobá léčba systémovými kortikoidy není u pacientů s CHOPN indikována (5). Subjektivní zlepšení zde může mít svůj zdroj jen v ovlivnění nálady účinkem kortikoidů na CNS a navíc přichází riziko steroidní myopatie, vedle řady dalších nežádoucích účinků.
Nesteroidní
protizánětlivé léky
Efekt kromonů, nedokromilu a antileukotrienů u CHOPN dosud nebyl dostatečně studován (5). Jediné, co nám zbývá k ovlivnění, a představuje tudíž oblast terapeutického racionalizmu, je bronchokonstrikce.
Rovněž bronchodilatační léčba CHOPN nedokáže ovlivnit přirozenou progresi této nemoci.
Její přínos pro pacienta tkví v tom, že zkvalitňuje jeho život – redukuje symptomy nemoci, především dušnost a dále frekvenci a závažnost exacerbací.
Bronchodilatancia se podávají u CHOPN stupňovitým způsobem. V zásadě se jedná o beta-2-sympatomimetika, anticholinergika a teofyliny. Preferována je inhalační forma, která neexistuje u teofylinů.
U lehčích forem nemoci se bronchodilatancia používají k úlevě symptomů jen podle potřeby, u pokročilejších stadií s trvalou symptomatologií pak v pravidelných dávkách plus podle potřeby.
V zásadě jakékoliv z uvedených skupin bronchodilatancií je schopno vykázat maximální dosažitelný bronchodilatační efekt, stoupá-li se s jeho dávkou. Limitující v tomto ohledu je narůstající pravděpodobnost nežádoucích účinků. To je důvodem kombinované léčby především u starších pacientů a pacientů s koincidencí jiných nemocí.
Nejmenším množstvím nežádoucích účinků je zatíženo podávání anticholinergik. Nejrychlejší nástup účinků mají krátkodobá beta-2-sympatomimetika.
Teofyliny mají vedle bronchodilatačního efektu další příznivé efekty (zesilují kontraktilitu bránice) a jsou nejlevnější.
K pravidelné léčbě jsou v ČR u všech skupin k dispozici (resp. u anticholinergik v brzké době budou) dlouhodobě účinné preparáty, které zvyšují complian ce pacientů.
Ostatní medikamentózní
léčba stabilizované nemoci
Antibiotika
Preventivní užívání antibiotik není u CHOPN doporučováno, v tomto názoru se však jedná více o konsenzus než o řádnými studiemi podloženou argumentaci.
Mukolytika (erdostein, ambroxolol atp.) a antioxidancia (N-acetylcystein)
Zatímco význam mukolytik pro dlouhodobou léčbu je považován za velmi malý, existují doklady, že antioxidancia jsou schopna u pacientů s častými exacerbacemi redukovat jejich frekvenci (5).
Substituce alfa-1-antitrypsinu
Lze provádět formou infúzní nebo inhalační, indikována je u nekuřáků s těžkou hereditární deficiencí (5). Výsledky této velmi nákladné léčby nejsou jednoznačné a tato u nás tč. není k dispozici (9).
Imunomodulační léčba a specifická imunizace (vakcinace)
Nespecifická imunomodulace – aktivní (bakteriální lyzáty aj.) i pasivní (transferfaktor aj.) – má význam u pacientů s častými a těžkými exacerbacemi, její příznivý efekt však není předvídatelný.
Na používání pneumokokové vakcíny nejsou jednotné názory (5), jednoznačná indikace je pouze u pacientů po splenektomii či s průkazem deficience IgG podtříd (IgG2 a IgG4).
Chřipková vakcína naopak mortalitu u pacientů s CHOPN snižuje pravidelně o cca 50 % (5).
Nefarmakologická léčba stabilizované nemoci
Zahrnuje dlouhodobou (domácí) oxygenoterapii (DDOT), metody mechanické ventilační podpory (především BiPAP), chirurgické intervence a rehabilitaci.
Dlouhodobá domácí
oxygenoterapie
Těžké formy CHOPN jsou doprovázeny respirační insuficiencí. Riziko jejího vzniku se objevuje při poklesu FEV1 pod 50 % náležité hodnoty, při FEV1 pod 40 – 30 % náležité hodnoty je již pravidlem.
Hypoxémie vede k devastaci všech orgánů a funkcí, zhoršuje prakticky všechny koincidující nemoci, spolu s polycytémií vede k plicní hypertenzi a pravostrannému srdečnímu sel há (vá)ní, které periferní stázou dále akcentuje zhoubný vliv hypoxémie.
Dlouhodobá (domácí) oxygenoterapie brání či oddaluje výše uvedené procesy a je prokázáno, že pacientům s CHOPN nejen zkvalitňuje, ale i prodlužuje život(1, 3, 5, 8).
Tak např. u pacientů s FEV1 pod 30 % náležité hodnoty a nekorigovanou hypoxémií činí dvouleté přežívání 44 %, jestliže je u těchto pacientů korigována hypoxémie DDOT, dvouleté přežívání se zvýší na 70 % (1). DDOT je indikována u nemocných s PaO2 pod 7,3 kPa (55 mm Hg), resp. SaO2 pod 88 %, event. již u pacientů s PaO2 pod 8,0 kPa, jsou-li přítomny známky plicní hypertenze, polycytémie (hematokrit nad 55 %) nebo pravostranného srdečního selhá(vá)ní (5).
Cílem je dosáhnout vzestupu PaO2 nad 8,0 kPa (60 mm Hg), resp. SaO2 nad 90 % v klidu.
Aby byla léčba z dlouhodobého hlediska účinná, je zapotřebí inhalovat kyslík (odstraňovat hypoxémii) minimálně 15 hodin/den.
V praxi se z bezpečnostních důvodů nepoužívá tlakových nádob. Nejčastějšími zdroji jsou koncentrátory kyslíku, které pro svoji velikost a závislost na zdroji elektřiny jsou prakticky nepřenosné a pacient je k nim „upoután“ až několik metrů dlouhým katetrem.
Tekuté přenosné zdroje kyslíku (láhve s kapalným O2) umožňují větší mobilitu pacientů, jsou však výrazně dražší a jejich indikace jsou limitovány i ekonomickými možnostmi. V našich podmínkách se jedná o pacienty zařazené do transplantačního programu a ty, kteří vyžadují průtok vyšší než 4 litry/min, který koncentrátory nejsou schopny zabezpečit (9).
Kyslík je nejčastěji aplikován tzv. „nosními brýlemi“ (hroty). Potřebný průtok je individuální, u většiny pacientů s CHOPN postačuje mezi 1 – 2 litry/min v klidu (a zvyšující se na noc a během zátěže o 0,5 – 1 litr), takže výsledná směs, kterou nemocný vdechuje, obsahuje cca 33 % ± 10 % O2. Proto není nebezpečím této léčby event. toxicita kyslíku (7, 8).
Hlavním nebezpečím DDOT jsou situace spojené s výraznou doprovodnou hyperkapnií, zvláště pak při exacerbaci nemoci(3, 7) (dále exa cer bace nemoci).
Mechanická ventilační podpora ve stadiu
stabilizované nemoci
Tč. převládají názory, že je indikována pro úzké spektrum selektovaných pacientů ve výrazně pokročilých stadiích nemoci – s těžkou globální (spojenou s výraznou hyperkapnií) respirační insuficiencí, kteří jsou ohroženi výraznými poruchami acidobazické rovnováhy spojenými s alterací kvality i kvantity vědomí, zvláště při sklonu k noční hypoventilaci (5).
Používají se neinvazivní systémy s pozitivním přetlakem (tj. nosní či obličejové masky). Konkrétní technické typy a režimy připojení se různí v závislosti na místních zkušenostech a možnostech. U nás máme pozitivní zkušenosti s metodou BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) – bifázický, časově řízený přetlak (větší během inspiria), superponovaný na spontánní dýchání pacienta. Tato forma mechanické ventilace zlepšuje výměnu krevních plynů jednak tím, že v inspiriu investuje přídatnou dechovou práci do roztažení elastických struktur plic a hrudní stěny, jednak tím, že v exspiriu brání kolapsu periferních dýchacích cest (fenomén tzv. „air trapping“) (6).
Chirurgická intervence
Chirurgická léčba je zvažována typicky ve dvou odlišných klinických situacích:
u lokalizovaného bulózního emfyzému s relativně normálním okolním (zbývajícím) plicním parenchymem,
u bulózní nemoci v přítomnosti generalizovaného emfyzému nebo u generalizovaného emfyzému bez bul (8).
K řešení prvé alternativy je indikována bulektomie, o jejímž příznivém účinku u pečlivě selektovaných pacientů (komprimovaná plíce, opakující se pneumotoraxy nebo infekce) není pochyb (8, 9).
K řešení druhé situace přichází v úvahu jednak reduktivní plicní resekce (LVRS), jednak transplantace plic (LT).
LVRS a LT představují u nemocných s CHOPN především léčbu zlepšující velmi špatnou kvalitu života u pokročilých stadií nemoci, s FEV1 pod 35 % náležité hodnoty a významnou plicní hyperinflací (5, 8).
Obě metody se navzájem nevylučují, pacienti po reduktivní operaci mohou být následně transplantováni a v tom to smyslu může LVRS představovat „most“ k překlenutí času při čekání na transplantaci.
Zatímco u izolované LVRS zatím není prokázán vliv na prodloužení života nemocných, výsledky LT u vysoce erudovaných týmů jsou i v tomto smyslu příznivé – indikováni jsou pacienti s očekáváním života 1 – 1,5 roku (9), po transplantacích zde 3 roky přežívá 60 % nemocných (5).
Rehabilitace
Lékař, který u pacienta určí diagnózu CHOPN, by měl vedle preventivních a léčebných opatření týkajících se vlastní nemoci pacientovi nabídnout podporu i v jeho doprovodných fyzických (svalová slabost), psychických (deprese) a sociálních (izolace) problémech.
K tomu je nutná edukace, týkající se, vedle již zmiňované výchovy k nekuřáctví, správné aplikace léků, možností dechových a jiných cvičení, výživy apod.
Léčba exacerbací
Exacerbace představují akutní, epizodická zhoršení do té doby stabilní nemoci.
Závažnost exacerbace u CHOPN je určována především relativními změnami výchozích hodnot plicních funkcí a krevních plynů spíše než absolutními hodnotami těchto parametrů (5, 8).
Proto u některých pacientů, adaptovaných na špatné ventilační a respirační parametry, i zhoršení FEV1 pod 1 litr a pokles PaO2 pod 6,7 kPa, resp. vzestup pCO2 nad 9,3 kPa, považované obecně za život ohrožující situaci, může být dobře tolerováno.
Stejně důležitá jako znalost aktuálních laboratorních parametrů je proto znalost výchozí situace a posouzení celkového klinického vývoje v závislosti na podané léčbě, zahrnující i sledování hůře kvantifikovatelných parametrů – vědomí a vyčerpanosti pacienta.
Existuje řada algoritmů s doporučením postupů při exacerbaci CHOPN (5, 8).
Každý konkrétní pacient a situace však vyžadují jejich modifikaci s ohledem na v algoritmech nepostižitelné zvláštnosti. V následujícím proto mohou být uvedeny pouze základní principy:
ústředním momentem je rozhodnutí, zda exacerbace CHOPN bude léčena doma, tj. bez možnosti dohledu erudovaného zdravotnického personálu,nebo v nemocnici, kde již je možnost přizpůsobení intenzity péče vývoji stavu;
východisky k tomuto rozhodnutí je nejen aktuální posouzení tíže exacerbace, ale také posouzení dynamiky vývoje exacerbace v závislosti na dosavadních léčebných opatřeních;
důvody k hospitalizaci jsou především rychle se stupňující preexistující symptomatologie (dušnost, únava), objevení se nové symptomatologie (poruchy vědomí, cyanóza, známky městnání), trvání těchto příznaků navzdory podané léčbě, významné komorbidity (ICHS, pokročilá metabolická onemocnění atp.), vysoký věk a nedostatečná domácí péče;
základem domácí i nemocniční léčby je stupňovitá bronchodilatační a protizánětlivá léčba – tj. bronchodilatancia (nejlépe v nebulizaci) (5, 8), systémové kortikosteroidy a antibiotika (při známkách bakteriální infekce);
specifikem nemocniční péče je především kontrolovaná oxygenoterapie (cave na útlum CNS včetně dechového centra a poruchy poměru ventilace/perfúze s následným vzestupem pCO2 při příliš „agresivní“ oxygenoterapii) a event. mechanická ventilační podpora;
v mechanické podpoře ventilace je třeba preferovat, existuje-li ještě možnost bazální komunikace s pacientem, nejprve neinvazivní metody;
většina i život ohrožujících exacerbací je řešitelná neinvazivními metodami ventilace, které jsou (oproti řízené ventilaci s nutností intubace) zatíženy nižší mortalitou;
invazivní (tj. s intubací spojené) formy mechanické ventilace jsou indikovány v případech existujícího či bezprostředně hrozícího respiračního selhání spojeného s výraznými poruchami acidobazické rovnováhy (pH pod 7,2) a/nebo těžkými poruchami vědomí;
exacerbace CHOPN může být imitována městnavým srdečním selháním, pneumotoraxem, pneumonií, pleurálním výpotkem, plicní embolizací;
těžší exacerbace vyžadující nemocniční péči proto pravidelně vyžadují skiagram hrudníku a elektrokardiografické vyšetření, při podezření na embolizaci (nízký systolický tlak, přetrvávající hypoxémie navzdory oxygenoterapii) je třeba indikovat angiografii nebo výkonné spirální CT a event. vyšetření D-dimerů – ventilačně-perfúzní scintigrafie nemá v této situaci význam!!
Každá proběhlá exacerbace by měla být podnětem k revizi jejích příčin a snahou o její mírnění či eliminaci. Významnou roli zde hraje edukace pacienta (je-li možná), neboť vedle špatně ovlivnitelných příčin (infekce, inverzní stavy znečištění ovzduší) bývá častou (spolu)příčinou nesprávně užívaná dlouhodobá medikace a podcenění stavu pacientem nebo jeho okolím.
1. Annesi-Maesano I., Gulsvik A., Viegi G.: Respiratory Epidemiology in Europe. Eur.Respir.Rev., 5, Monograph 5, 1997, 454 s.
2. Barnes P. J.: Mechanisms in COPD: differences from asthma. In: Abstracts „COPD: Clearing the Air“ – Meeting in Convention Center near Paris, 26-29 May, 1999
3. Bone R. C., Dantzker D. R., George R. B., Matthay R. A., Reynolds H. Y.: Pulmonary and Critical Care Medicine. Mosby, St. Louis, 1997. Volume 1-3
4. Hargreave F. E., Leigh R.: Induced Sputum, Eosinophilic Bronchitis, and COPD Am.J.Respir.Crit.Care Med., 160, 5: 553-557
5. Lenfant C., Khaltaev N.: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: NHLBI/WHO Workshop
6. Mac Nee W., Rossi A.: Chronic obstructive pulmonary disease. Workshop reports on COPD in Boston on October 17-18, 1996 and in Verona on June 23-24, 1997. Eur.Respir. Rev., 9, Rev.No.67, 1999
7. Nolte D.: Manuale pneumologicum. Diesenhofen, Dustri - Verlag Dr. Karl Feistle 1992, 1 046 s.
8. Postma D. S., Siafakas N. M.: Management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur.Respir.Mon., 3, Monograph 7, 1998, 302 s.
9. Vondra V., a kol.: Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocí v ČR. Praha, Jalna, 1996, 160 s.
e-mail: terl@fnplzen.cz
Obr. 1 – Vztah mezi usilovnou vteřinovou vitální kapacitou (FEV1) a stupněm dušnosti, měřené 100mm vizuál ní analogovou škálou (VAS) (0 mm = bez dušnosti, 100 mm = těžká dušnost) u 20 pacientů s CHOPN ve stabilizované fázi nemoci. Povšimněte si velkých rozdílů ve vnímání dušnosti, pokud se FEV1 blíží 1,0 litru (6).
Obr. 2 – Modifikovaný graf poklesu plicních funkcí podle Fletchera a Peta
Literatura